Cewniki centralne wprowadzane obwodowo (PICC) Waldemar Machała Cewniki centralne wprowadzane obwodowo (PICC) Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centralny Szpital Kliniczny

Trochę historii 1945 r. – kaniula polietylenowa wprowadzana przez igłę (USA). 1952 r. – kaniulacja przezskórna ż. podobojczykowej (Aubaniac). 1960 r. – kaniulacja naczyń centralnych (OCŻ), przez żyły obwodowe kk górnych i dolnych. 1975 r. – centralna kaniula silikonowa wprowadzona przez d. obwodowy (Hoshal). 1979 r. – Broviac (dwuświatłowy z koszulką dakronową, do chemioterapii; trzyświatłowy do pobierania krwi – Hickman, Buckner, Clift). 1982 r. – port naczyniowy. Igła Hubera). 2007-2009 – porty Power i Power PICCi.

Możliwe dostępy naczyniowe Obwodowy (PIV). Obwodowy – zgięcie (dół łokciowy). Centralny przez obwód (PICC). Centralny (CVC). Port. Żyły: śródręcza, odłokciowa, odpromieniowa, środkowa łokcia. Żyła środkowa łokcia. Żyły: odłokciowa, odpromieniowa, środkowa łokcia, ramienna. Żyły: podobojczykowa, szyjna wewnętrzna. Kąt żylny, żyły: podobojczykowa, szyjna wewnętrzna.

Triada Virchowa Skład krwi. Prędkość przepływu krwi. Stan ścian naczyń.

Przepływ krwi przez żyły Siła ssąca serca: Oddech. Praca zastawek serca. Objętość krwi krążącej. Siła mięśni obwodowych (w zdrowiu) – spływ z dłoni do serca – ok. 30 sek.

Które żyły kłuć? Gdzie wprowadzać kaniule? Oczekiwania chorego Ocena stanu naczyń Czynniki związane z leczeniem Osmolarność (mOsm/l) pH Uszkodzenie śródbłonków <500 >500 <5 5-9 >9 Nie Tak Dostęp obwodowy Dostęp centralny Czas trwania terapii Czas trwania terapii < 3 dni < 4 tyg. > 4 tyg. < 4 tyg. > 4 tyg. Kaniula obwodowa. Dół łokciowy. Kaniula obwodowa (wymiana co 48-72 godz.). Dół łokciowy. PICC. CVC – ostry. PICC. CVC – tunel. Port.

Czego się boimy w PICCach? Czy to działa? Czy da się przez to leczyć? Czy nie będzie zapalenia żył? Działa. Da się i to jak… . Nie będzie – pod warunkiem dobrania odpowiedniej średnicy kaniuli i materiału. Choć naczynia mniej tramatyzują kaniule silikonowe. Ale kaniule PU – rzadziej ulegają okluzji. Kaniule SR są bardziej oporne na środki odkażające.

Czy wiemy, że? W USA – aż ¼ chorych w OIT ma PICCi. Są one wskazane, u chorych: Z tracheotomią. Z obrażeniami szyi (kręgosłupa szyjnego). W stanie wegetatywnym.

PICC - wskazania Konieczność utrzymania dostępu przez dłuższy czas. Mniejsze ryzyko związane z zakażeniem (w porównaniu z CVC). Możliwość wcześniejszego wypisu ze szpitala. Wielofunkcyjność dostępu.

Kiedy implantować PICCa? - wskazania Pierwotne. Wtórne.

Kiedy implantować PICCa? - wskazania Pierwotne: Chemioterapia. Żywienie parenteralne w przypadku pacjentów, którzy nie chcą, lub nie mogą mieć portu. Antybiotykoterapia krótsza niż 3 miesiące. Częste pobieranie krwi. Konieczność prowadzenia płynoterapii. Brak możliwości utrzymania dostępu obwodowego. Terminalne leczenie przeciwbólowe. Wtórne.

Kiedy implantować PICCa? - wskazania Pierwotne. Wtórne: Pacjenci, u których odrzucony był port. Chorzy, który mieli przezskórny dostęp centralny, a obecnie u których konieczny jest stały dostęp do żyły. Pacjenci ze zmianami skórnymi w miejscu wprowadzenia portu (reakcja na chemioterapią).

PICC - przeciwwskazania Ograniczenie ruchu kończyny po wprowadzeniu PICC. Stan po limfadenektomii po stronie implantowanego PICC. Zakażenie miejsca wprowadzenia kaniuli. Oparzenie w miejscu planowanego wprowadzenia kaniuli. Chory, u którego planowane jest wytworzenie przetoki A-V.

PICC vs CVC (średnica, długość, przepływ) PICC – śr. 3-6 Fr. (1-2 mm). CVC – śr. 2,5-12 Fr. (0,83 – 4 mm). Przepływ przez PICC 45 cm i 5 Fr. jest 4,2 wolniejszy niż przez CVC (20 cm i 7 Fr.). Rozwiązanie – zestawy ciśnieniowe (20 atm).

PICC – współczynnik średnica kaniuli/średnica żyły Optymalnie 0,3. Średnica żyły jest większa o 10% od średnicy kaniuli (C/V ratio = 0,38).

Niezła, dobra, doskonała Materiał kaniuli Właściwości Silikon Poliuretan Wytrzymałość (rozciągliwość, podatność na pęknięcie i rozerwanie). Słaba Dobra Konsystencja, sztywność. Niezła Doskonała Elastyczność po wprowadzeniu do naczynia Pamięć skrętu Niezła, dobra, doskonała Odporność na zagięcia Stabilność po wprowadzeniu Dobra, doskonała Oporność chemiczna Współczynnik średnica/przepływ Dostępność Biokompatybilność

PICC – możliwe powikłania Zatorowość powietrzna. Zakażenie. Zapalenie żył. Przemieszczenie cewnika. Zakrzepica (10-30%). Trudności z usunięciem kaniuli. Uszkodzenie nerwów. Nieszczelność. Oderwanie kaniuli.

PICC – optymalne miejsce kaniulacji Żyła odłokciowa. Żyła odpromieniowa Żyła ramienna.

PICC – warunki do nakłucia żyły Średnica naczyń: Przedramię: 1-2 mm. Ramię: do 16 mm (6-8 mm). Głębokość położenia naczyń: 0,5 – 5 cm (optymalna głębokość: 1 cm). Długość kaniuli: dłuższa po lewej stronie.

PICC – procedura, przed kaniulacją Wygodna pozycja chorego: Na wznak. Kończyna górna lekko odwiedziona i ustabilizowana. Prawidłowe oświetlenie. Wstępne badanie USG: Lokalizacja tętnicy ramiennej i nerwu pośrodkowego. Lokalizacja żyły (0-2 cm); 1 cm. (zakrzepica, kolateralie), wizualizacja t. i ż. pachowej. Założenie stazy i ponowna ocena średnicy naczynia, w odniesieniu do średnicy kaniuli (kaniula powinna zajmować maks. 2/3 naczynia. Zdjęcie stazy.

PICC – identyfikacja USG: In-plane. Out-of-plane.

PICC – nakłucie Monitorowanie czynności życiowych. Przygotowanie USG. Wybór odpowiedniego cewnika (długość). Przygotowanie pola. Pełne obłożenie barierowe. Założenie stazy. Znieczulenie miejscowe. Identyfikacja naczynia.

PICC – zapobieganie zakażeniom

PICC – identyfikacja Punkty anatomiczne (na ślepo). USG.

PICC – identyfikacja USG: In plane. Out-of-plane.

PICC – wykonanie procedury

PICC – nakłucie naczynia in-plane

PICC – wprowadzenie prowadnicy in-plane

PICC – wprowadzenie prowadnicy

PICC – wprowadzenie śluzy

PICC – wprowadzenie śluzy

PICC – wprowadzenie śluzy

PICC – wprowadzenie śluzy

PICC – wprowadzenie cewnika PICC

PICC – wprowadzenie cewnika PICC

PICC – ocena prawidłowości położenia czoła kaniuli Po zakończeniu procedury: 176 min. Niewłaściwe ułożenie cewnika – 20%. RTG klatki piersiowej. W trakcie wykonywania procedury: System nawigacji. 34 min. Rentgenoskopia (fluoroskopia). Echokardiografia: Przezklatkowa. Przezprzełykowa. EKG. Metody złożone.

PICC – wprowadzenie kaniuli Głębokość optymalna: 1/3 dolna żyły głównej górnej. Tuż nad wejściem do prawego przedsionka.

PICC – ocena prawidłowości położenia czoła kaniuli Sherlock 3CG Śledzenie elektromagnetyczne + EKG: Specjalny cewnik z prowadnicą magnetyczną. Połączony z zapisem EKG: SVC (1/3 górna): fala P (początek). SVC (1/3 środkowa): 1/3 od maksymalnego wychylenia fali P. SVC (1/3 dolna): ½ od maksymalnego wychylenia fali P. SVC (tuż nad przedsionkiem): 2/3 maksymalnego wychylenia P wave).

PICC – ułożenie modułu Sherlock 3CG

PICC – tracking czoła kaniuli Sherlock 3CG

PICC – umocowanie system bezszwowy

PICC – niedrożność kaniuli Zakrzepowe (58%): Zakrzep wokół kaniuli. Skrzep w świetle kaniuli (5-25% wszystkich kaniuli). Niezakrzepowe (42%): Leki. Przyczyny mechaniczne. CVC (14-36% chorych): Dzieci: 50% Dorośli: 66% PICC (1-5% chorych).

PICC – zakrzepowa niedrożność kaniuli Zapobieganie: Utrzymanie ciągłego wlewu przepłukującego. Okresowe przepłukiwanie z utrzymaniem korka z heparyny, taurolidyny, cytrynianu.

PICC – zakrzepowa niedrożność kaniuli Udrożnienie zatkanego cewnika: Urokinaza: 10000 jedn. w 2 ml 0,9% NaCl przez 10-30 min. Alteplaza: 2 mg w 2 ml przez 2 godz. Skuteczność: 74-90%

PICC – zapobieganie zakażeniom Higiena rąk. Pełny opatrunek barierowy w czasie wprowadzania. Ultrasonograficzna identyfikacja naczyń. Użycie 2% chlorheksydyny dla odkażenia pola. Użycie bezszwowych systemów mocowania kaniuli. Użycie przezroczystych opatrunków osłaniających. Usunięcie urządzenia, jeżeli przestało być potrzebne.