45 Zjazd psychiatrów polskich ptp 2016, Katowice Teoria wyczerpywania zasobów w schizofrenii  na podstawie analizy testów szybkości przetwarzania informacji P a w e ł K r u k o w Zakład Neuropsychiatrii Klinicznej I Klinika Psychiatrii, Psychoterapii i Wczesnej Interwencji Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Zaburzenia poznawcze w schizofrenii Badania przeprowadzone już w latach 70-tych XX wieku wykazały, że zdrowe osoby wykonują właściwie wszystkie zadania poznawcze lepiej, niż pacjenci ze schizofrenią, co więcej pacjenci ze schizofrenią wykonują te zadania gorzej, niż pacjenci z większością innych rozpoznań chorób psychicznych, takich jak CHAD i inne zaburzenia afektywne (Chapman i Chapman, 1973). Aktualnie analizy zaburzeń poznawczych w schizofrenii dotyczą głównie: Poszukiwania potencjalnych markerów poznawczych typowych dla SCH Analizy relacji między zaburzeniami poznawczymi a funkcjonowaniem społecznym i poziomem samodzielności (functional outcome) pacjentów Opracowywania metod rehabilitacji zaburzeń poznawczych typowych dla pacjentów ze schizofrenią Poszukiwaniem zróżnicowanego neuronalnego podłożona zaburzeń poznawczych typowych dla SCH

c.d. Jednocześnie już w latach 70-tych trwała dyskusja odnośnie tego, w jakim stopniu wyniki oceny neuropsychologicznej uzyskane przez pacjentów SCH odzwierciedlają skutki dysfunkcji mózgu, a w jakim wpływ objawów, takich jak brak motywacji, trudności we współpracy z osobą przeprowadzającą diagnozę, a także brak zainteresowania wynikiem i wagą kliniczną uzyskanych rezultatów, typowych dla pacjentów (Calev, 1999).

Testy „neuropoznawcze” Większość wyników eksploracji badawczych świadczących o występowaniu u pacjentów z rozpoznaniem SCH zaburzeń poznawczych, pochodzi z badań, w których wskaźnikiem funkcjonowania poznawczego są wyniki testów, najczęściej pochodzących z zaplecza metodycznego neuropsychologii klinicznej Testy te służą ocenie najczęściej modularnie traktowanych pojedynczych procesów poznawczych (np. pamięci operacyjnej, koncentracji uwagi, krótkotrwałej pamięci wzrokowo-przestrzennej etc. Niski wynik w teście (oszacowany np. w odniesieniu do norm) traktowany jest jako wynik „uszkodzonego” modułu poznawczego

Zasoby poznawcze w schizofrenii Pojęcia „zasoby poznawcze”, uruchamianie zasobów”, przydzielanie zasobów”, wyczerpywanie zasobów” mają swoją genezę związaną z teorią procesów uwagowych i wykonawczych Kahneman’a (1973), według którego uwaga jest eksploatowaniem wysiłku poznawczego, zależnego od pojemności zasobów energetycznych niezbędnych do podjęcia tego wysiłku, szczególnie wtedy, kiedy wymaga tego zadanie poznawcze („system dystrybucji energii mentalnej”). Zadania wymagające wysiłku poznawczego, aktywnego uruchamiania i podtrzymywania zasobów to przede wszystkim: - wykonywane ciągle, w których osoba badana nie powinna robić przerw od początku do końca zadania, - wymagające ciągłej kontroli wykonania od początku do końca zadania - zadania które mają być wykonane jak najszybciej - o wzrastającym poziomie trudności, obciążenia poznawczego (cognitive load) - związane z zaangażowaniem wielu procesów poznawczych jednocześnie, - w których nie można uruchomić automatycznego trybu przetwarzania informacji (Granholm i in., 2004, 2007, 2015).

Zasoby poznawcze w schizofrenii

Spowolnienie przetwarzania informacji w schizofrenii

Główny problem badawczy CZY SPOWOLNIENIE PRZETWARZANIA INFORMACJI, BĘDĄCE DOMINUJĄCYM ZABURZENIEM POZNAWCZYM W SCHIZOFRENII JEST ZWIAZANE ZE SWOISTYM (mniej efektywnym) DYSPONOWANIEM ZASOBAMI POZNAWCZYMI W CZASIE ?

Osoby badane SCH (n = 44) M (SD) HCS (n = 40) t / χ2 p Wiek   SCH (n = 44) M (SD) HCS (n = 40) t / χ2 p Wiek 28.07 (6.24) 27.10 (6.13) - 0.65 .51 Lata wykształcenia 13.92 (2.53) 14.90 (2.09) 1.84 .07 Płeć (% mężczyzn) 64.28 56.66 1.33 .24 Długość trwania choroby (mies.) 67.66 (56.48) Liczba hospitalizacji 2.94 (2.34) MRI (procent pacjentów z minimalnymi zmianami) 19.04 Zaburzenia neurorozwojowa (procent pacjentów) 66.66 EEG (procent pacjentów z nieprawidłowymi cechami) 67.08 PANSS P 15.10 (3.34) PANSS N 20.67 (6.79) PANSS G 31.57 (5.04) PANSS suma 67.35 (9.50)

Metody oceny funkcji poznawczych Zastosowano 6 zadań poznawczych, związanych z pomiarem różnych funkcji poznawczych, które cechują się ograniczeniem czasowym, lub w instrukcji których zawarto konieczność wykonania tych zadań jak najszybciej: 1. Test Kodowanie Cyfr z baterii BACS 2. testy fluencji werbalnej (fluencja semantyczna, F, A, S) 3. test fluencji niewerbalnej (RFFT) (5 części o różnym materiale wyjściowym) 4. Test Schulte (5 tablic o analogicznym poziomie trudności) 5. Test Łączenia Punktów (części A i B) 6. Test AQT (3 tablice, w tym ostatnia o największym ładunku poznawczym)

Ocena zróżnicowania efektywności przetwarzania informacji w czasie W zakresie testów ciągłego wykonania (Kodowanie Cyfr, testy fluencji werbalnej i figuralnej) cały czas, w trakcie którego test ma być wykonany (np. 1 minuta, 90 s.), został podzielony na 15- sekundowe interwały, co umożliwia ocenę profilu efektywności przetwarzania informacji w czasie. Podobnie, za pomocą statystyk porównań wielokrotnych oceniono zróżnicowanie czasów wykonania kolejnych pięciu części testu Schulte. Dla testów składających się z części o różnym poziomie obciążenia poznawczego (Test Łączenia Punktów, AQT), obliczono wskaźniki obrazujące stosunek czasów wykonania mniej i bardziej obciążających poznawczo części; - dla Testu Łączenia Punktów: TMT B : TMT A - dla testu AQT: część 3 : średnią czasów wykonania części 1 i 2. Im większy wynik, tym większe trudności z aktywowaniem zasobów poznawczych w sytuacji większego obciążenia poznawczego.

W y n i k i : porównania całościowych wyników testów   SCH M (SD) HCS t (df = 82) p d Kodowanie Cyfr 40.52 (10.02) 59.64 (5.59) 8.74 < .00001 - 2.35 Test Schulte (średni czas z 5 tab.) 48.89 (12.13) 33.16 (7.68) - 6.25 1.55 Fluencja werbalna (fonemowa) 27.16 (11.52) 44.40 (12.92) 5.72 - 1.40 Średnia liczba błędów w FW 1.04 (1.59) 0.16 (0.37) - 2.96 .004 0.76 Test Płynności Figuralnej (RFTT) 78.69 (20.64) 116.00 (22.36) 7.30 - 1.73 Średnia liczba błędów w FF 9.61 (7.84) 2.80 (3.58) - 4.43 .00003 1.11 Test Łączenia Punktów A 37.85 (9.94) 24.63 (7.87) - 6.04 1.47 Test Łączenia Punktów B 103.09 (48.52) 48.70 (11.53) - 6.00 1.54 Średnia liczba błędów w TMT 0.33 (0.65) 0.06 (0.25) - 2.13 .036 0.54 AQT część 1 28.83 (8.23) 21.44 (2.83) - 4.71 .00001 1.20 AQT część 2 30.57 (6.84) 21.16 (2.58) - 7.08 1.82 AQT część 3 78.33 (18.89) 45.03 (6.86) - 9.21 2.34

W y n i k i: porównania dynamicznych profili przetwarzania / generowania informacji Test Kodowania Cyfr: F(5, 325) = 2.73, p = .019, hp2 = .04

c.d. Fluencja werbalna: F(3, 210) = 13.10, p < .0001, hp2 = .16.

c.d. Fluencja figuralna: F(3, 210) = 70.31, p < .00001, hp2 = .50

c.d. Test Schulte: F(4, 280) = .203, p = .936, hp2 = .002

c.d. Test Łączenia Punktów: porównanie stosunków czasów wykonania zadań o różnym obciążeniu poznawczym: t(82) = - 3.57, p = .0006, d = - 0.92

c.d. Test AQT: porównanie stosunków czasów wykonania zadań o różnym obciążeniu poznawczym: t(82) = - 5.15, p < .00001, d = - 1.33

Kliniczne korelaty dynamicznych wymiarów przetwarzania informacji w grupie pacjentów ze schizofrenią Uzyskano wyniki świadczę o wystąpieniu: - istotnej umiarkowanej korelacji między pierwszym interwałem (0 - 15 sec.) w teście fluencji fonemowej a wynikiem skali G w PANSS: r = - .45, p = .004 - korelacji między występowaniem zaburzeń neurorozwojowych a pierwszym interwałem (0 - 15 s.) testu RFFT (h = .38, p = .013) i wskaźnikiem dynamicznym TMT: h = .36, p = .017 patologicznymi cechami w zapisie EEG a pierwszym interwałem w teście Kodowania Cyfr: h = .30, p = .040 Po uwzględnieniu: wieku, poziomu wykształcenia, ekwiwalentu chlorpromazyny, wskaźników psychopatologii, długości trwania choroby oraz wyodrębnionych w badaniu dynamicznych wymiarów przetwarzania informacji , jako zmiennymi niezależnymi w modelu regresji liniowej a zmienną zależną, jaką było poziom funkcjonowania społecznego i zadaniowego tylko wynik w pierwszym interwale fluencji werbalnej okazał się istotnym predyktorem: R2 = .21, b = .41, F(1, 42) = 6.72, p = .014

WNIOSKI Pacjenci z rozpoznaniem schizofrenii różnią się istotnie od osób zdrowych w zakresie wszystkich wyników zastosowanych testów szybkości poznawczej Największe wielkości efektu dotyczyły testu Kodowanie Cyfr, co jest zgodne z danymi z literatury, ale także testu AQT, co wskazuje na istotne zaburzenia szybkości operowania bodźcami językowymi Odnośnie porównania pięciu z sześciu dynamicznych profili wykorzystanych testów uzyskano różnice istotne statystycznie, a analiza krzywych czasowej organizacji wykonania zadań wskazuje przede wszystkim na: - trudnościach z inicjacją poznawczą, przede wszystkim dotyczące wszystkich zastosowanych testów fluencji i w mniejszym stopniu testu Kodowanie Cyfr - niezdolnością do aktywowania zasobów poznawczych, w sytuacji większego obciążenia poznawczego, co dotyczy testów TMT i AQT - generalnie pacjenci przetwarzają informacje w sposób bardziej jednostajny od osób zdrowych, co może dodatkowo sugerować mniejsze zdolności do uruchamiania zasobów w trakcie wykonywania zadań poznawczych.

Zastosowana metoda segmentacji przebiegu procesów poznawczych pozwoliła na zaobserwowanie swoistych cech przetwarzania informacji, istotnie różniących obie badane grupy, co nie byłoby możliwe dysponując jedynie ostatecznym wynikiem jakiegokolwiek testu

Dziękuję za uwagę, pawel.krukow@umlub.pl