PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Andropauza. Fakty i mity OPRACOWAŁ: Zygmunt Zdrojewicz zygmunt@zdrojewicz.wroc.pl Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami A.M. Wrocław

Definicja Polskiego Towarzystwa Menopauzy i Andropauzy. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Co to jest andropauza: „Okres życia mężczyzny po pojawieniu się postępujących wraz z wiekiem niedoborów hormonów androgenowych, testosteronu i dehydroepiandrosteronu, a także h. wzrostu i melatoniny oraz zmniejszoną wrażliwość genomu na androgeny, które to zjawiska rozwijają się zwykle po 50-r.ż.” Definicja Polskiego Towarzystwa Menopauzy i Andropauzy.

Czym różni się menopauza od andropauzy: PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Czym różni się menopauza od andropauzy: U kobiet występuje całkowite wygaśnięcie funkcji jajników; U mężczyzn nie dochodzi do gwałtownych i nieodwracalnych zmian funkcji k. Leydiga; U mężczyzn nie dochodzi do ustania czynności rozrodczych i czynności hormonalnej jąder

Dane populacyjne: Świat: mężczyźni po 50 r.ż. 550 mln. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Dane populacyjne: Świat: mężczyźni po 50 r.ż. 550 mln. Europa: na 540mln.powyżej 65 r.ż. 122 mln, a po 50 r.ż. 170 mln. Polska: na 40mln.m.mężczyzn powyżej 65 r.ż. 2,5 mln. po 50 r.ż.ok.4 mln. Z tego ok.20% ma objawy andropauzy

Czy termin „andropauza” jest właściwy? PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Czy termin „andropauza” jest właściwy? PADAM- (Partial Androgen Deficiency in Aging Male Syndrom)- czyli „zespół częściowego niedoboru androgenów w starszym wieku” PEDAM - (Partial Endocrine Deficiency in Aging Male Syndrom)- czyli „zespól częściowych niedoborów hormonalnych w starszym wieku” Secondary hypogonadism- „wtórny hypogonadyzm” AMS- (Aging Male Syndrom) czyli „zespół starszego mężczyzny”

Najczęstsze choroby wieku podeszłego: PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Najczęstsze choroby wieku podeszłego: Choroba wieńcowa Niewydolność krążenia Choroba naczyń mózgowych Choroba nowotworowa Przewlekła obturacyjna choroba płuc Nadciśnienie tętnicze 20 – 30% Cukrzyca Choroby otępienne (depresja, choroba Alzheimera)

Najczęstsze objawy występujące w andropauzie: PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Najczęstsze objawy występujące w andropauzie: Objawy dotyczące sfery psychiki: wahania nastroju, nerwowość, lęki, depresje zmniejszenie zdolności intelektualnych; Objawy somatyczno-wegetatywne: zmniejszenie ogólnej energii życiowej, osłabienie siły mięśniowej, nadmierna potliwość, objawy tzw.” uderzenia gorąca”, problemy ze snem, zawroty i bóle głowy, nadciśnienie tętnicze, osteopenia i osteoporoza, cukrzyca, nagromadzenie (nadmiar) tłuszczu trzewiowego; Objawy dotyczące sfery życia seksualnego

Objawy dotyczące sfery życia seksualnego: PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Objawy dotyczące sfery życia seksualnego: Gorsza jakość erekcji, szczególnie erekcji nocnych; Zmiany skórne, ubytki owłosienia; Wytrysk opóźniony (32%); Spadek pożądania seksualnego (51%); Przedwczesny wytrysk (46%); Dyspareunia (bolesne stosunki seksualne)(10%)

Zaburzenia seksualne w przebiegu andropauzy (polekowe): PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Zaburzenia seksualne w przebiegu andropauzy (polekowe): - Zaburzenia erekcji (42%) często w przypadku stosowania leków: Przeciwnadciśnieniowych (sartany najmniej) Leki stosowane w psychiatrii (neuroleptyki, leki przeciwdepresyjne) Leki przeciwpadaczkowe Leki stosowane w farmakoterapii chorób układu sercowo - naczyniowego Leki stosowane w urologii - Leki stosowane w gastroenterologii

Mechanizm powodowania ED PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Mechanizm powodowania ED - Wpływ antyandrogenowy Hamowanie uwalniania gonadotropin Efekt cholinolityczny Efekt alfa i beta adrenergiczny Efekt serotoninergiczny - Hamowanie syntezy NO

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Zaburzenia erekcji u pacjentów zgłaszających się do lekarza z powodu innych chorób: Nadciśnienie tętnicze 52% Dolegliwości ze strony dróg moczowych 55% Choroba niedokrwienna serca 61% Cukrzyca 64% Choroba naczyń obwodowych 86% Ciężka depresja 90%

Miłość a seks - „ośrodki seksualne” PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Miłość a seks - „ośrodki seksualne” Kora mózgowa (płat skroniowy, płat czołowy) Skrzyżowanie wzrokowe Przysadka mózgowa Podwzgórze Opuszka i pasmo węchowe Komórki BNST Współczulny układ anatomiczny Jądro półleżące - Zwoje przednie

Miłość widziana przez mózg PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Miłość widziana przez mózg - Rozpoznanie drugiej osoby- płaty skroniowe Ocena estetyczna – lewy płat skroniowy Skrzyżowanie wzrokowe – wymiana spojrzeń Opuszka i pasmo węchowe – zapach, kontakt Płat czołowy (tylko u ludzi!) - moralność i wyrzuty sumienia Komórki BNST – stosunek, erekcja, wytrysk, orgazm Układ autonomiczny – połączenie partnerów Zwoje przednie - euforia, zakochanie - Jądro półleżące (kryzys w miłości) - dopamina

Hormony a seksualność Estradiol Prolaktyna ACTH PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Hormony a seksualność Estradiol Prolaktyna ACTH Testosteron (agresja, fantazje erotyczne pożądanie) Kortyzol Beta-endorfiny

Neurotransmitery Naczyniowo czynny peptyd jelitowy i cholecystokinina PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Neurotransmitery Naczyniowo czynny peptyd jelitowy i cholecystokinina Tlenek azotu (wierność, uczucie między partnerami) Wazopresyna Oksytocyna (regulacja zachowań seksualnych) Serotonina Kwas gamma-aminomasłowy (GABA) ACTH Noradrenalina (szybsze bicie serca) Endorfiny (spokój, harmonia radość) Fenyletylamina (przywiązanie, pewność siebie) - Dopamina (miłość, faza zakochania)

Epidemiologia Zaburzenia erekcji członka PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Epidemiologia Zaburzenia erekcji członka w poszczególnych grupach wiekowych:

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Aktywność seksualna Częstość współżycia seksualnego u mężczyzn w wieku 55-60 lat:

Aktywność seksualna Spośród mężczyzn w wieku 55-60 lat orgazm osiąga: PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Aktywność seksualna Spośród mężczyzn w wieku 55-60 lat orgazm osiąga:

Masturbacja mężczyzn w wieku 51-64 lata (badania amerykańskie) PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Masturbacja mężczyzn w wieku 51-64 lata (badania amerykańskie) Codziennie 9% Kilka razy w tygodniu 23% Nie robi tego wcale 24%

Diagnostyka kliniczna i laboratoryjna andropauzy: PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Diagnostyka kliniczna i laboratoryjna andropauzy: Stan psychiczny (libido, aktywność zawodowa) Stan przedmiotowy (masa ciała rozmieszczenie tkanki tłuszczowej i osłabienie siły mięśniowej) Badania lab. ogólne Stężenia hormonów (LH, FSH, testosteron, estradiol, PRL, DHEAS, SHBG-Sex Hormone Binding Globulin, wskaźnik andropauzy T/LH –norma 1-7) Poziom PSA (normy od 0,5-4,0 ng/ml), badanie urologiczne (USG jąder gruczołu krokowego i badanie per rectum)

Kryteria laboratoryjne testosteronu w diagnostyce andropauzy: PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Kryteria laboratoryjne testosteronu w diagnostyce andropauzy: Za wartość prawidłową przyjmuje się stężenie przekraczające 11nmol/l Kryterium rozpoznania hipogonadyzmu jest stężenie poniżej 7 nmol/l Przy wartościach 7-11nmol/l konieczna jest dalsza obserwacja Interpretując obniżony poziom hormonu należy pamiętać o stanach, którym towarzyszy spadek stężenia testosteronu np. nowotwory złośliwe, przewlekła niewydolność nerek, terapia glukokortykoidami lub opioidami

Leczenie andropauzy: Dieta bogata w makro-i mikro-elementy PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Leczenie andropauzy: Dieta bogata w makro-i mikro-elementy (CYNK), witaminy z ograniczeniem alkoholu i papierosów Codzienna aktywność fizyczna, relaks; Unikanie przegrzewania jąder (gorące kąpiele, ciasne spodnie i bielizna, siedzący tryb życia) Zmiana rytmu aktywności seksualnej z wieczornej na poranną (wyższy ranny poziom testosteronu) Leczenie farmakologiczne Leczenie chirurgiczne

Leczenie farmakologiczne andropauzy: PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Leczenie farmakologiczne andropauzy: Iniekcje leków wazoaktywnych do ciał jamistych prącia (Alprostadil) Antagoniści receptorów adrenergicznych (johimbina, alfuzozyna, fentolamina) Inhibitory fosfodiesterazy-5 (sildenafil, tadalafil, wardenafil) Chlorowodorek apomorfiny (Uprima) Dehydroepiandosteron (Biosteron) Afrodyzjaki Leki wspomagające np.Penigra, Libido-Forte, Natursteron (resveratrol) i Red-Storm

Testosteron - działanie PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Testosteron - działanie Testosteron stanowi źródło estradiolu (stymuluje kom. kości, wpływa na mięśnie i masę tkanki tłuszczowej) Jest regulatorem normalnego wzrostu, metabolizmu kości i regulacji składu ciała (tkanka tłuszczowa) Odgrywa znaczącą rolę w procesie starzenia się (zmniejsza się wraz z wiekiem), działa na produkcję EPO, profil lipidowy u mężczyzn ma zasadniczy wpływ na libido

Co powoduje niedobór Testosteronu: PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Co powoduje niedobór Testosteronu: Zmniejszenie stężenia cholesterolu- HDL, wzrost LDL- co prowadzi do zwiększenia ryzyka rozwoju choroby wieńcowej serca Wzrost całkowitej masy tkanki tłuszczowej Zwiększoną oporność na insulinę (dlatego Testosteron jest użyteczny w leczeniu cukrzycy typu II) Nasila procesy zapalne

Testosteron- preparaty, zasady leczenia: PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Testosteron- preparaty, zasady leczenia: Aktualnie w Polsce dostępne są następujące preparaty androgenowe: W postaci doustnej np. Undestor Plastry do terapii przezskórnej: pozamosznowe (Androderm), mosznowe (Testoderm) Maść: Andraktim Transdermalne podawanie testosteronu (żel):Testogel, Androtop Striant (brak rejestracji w Polsce) 2x na dobę po 30mg dopoliczkowe (wchłanianie przez błonę śluzową j. ustnej. Analogi testosteronu (Finasteryd) - Iniekcje np. Omnandren 250, Testosteron prolongatum 100

Przeciwwskazania do stosowania testosteronu: PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Przeciwwskazania do stosowania testosteronu: Przeciwwskazania bezwzględne: rak sutka, rak i przerost gruczołu krokowego Przeciwwskazania względne: nadciśnienie tętnicze, zespół nerczycowy, migreny, padaczka, zaburzenia czynnościowe mięśnia sercowego Testosteron wchodzi w interakcje z lekami: kumaryna, rifampicyna, barbiturany, fenytoina, fenylbutazol

Działania niepożądane stosowania testosteronu: PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Działania niepożądane stosowania testosteronu: Odczyny alergiczne, przyrost masy mięśniowej Zahamowanie przedniego płata przysadki Zanik jąder, ginekomastia, bezdech senny Uszkodzenie wątroby, wystąpienie niewydolności krążenia (szczególnie przy stos.b. dużych dawek) Przyspieszenie procesu nowotworowego w przyp. raka gruczołu krokowego Czerwienica prawdziwa, obniżenie poziomu cholesterolu zawierającego HDL oraz wzrost LDL Stosowanie więc terapii testosteronem powinno być prowadzone pod stałym nadzorem urologa i endokrynologa.

Dehydroepiandrosteron (DHEA): PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Dehydroepiandrosteron (DHEA): 1. Niedobór DHEA powoduje: Osłabienie pamięci, zdolności koncentracji Pogorszenie samopoczucia i depresję Zmniejszenie siły mięśniowej, zespół przewlekłego zmęczenia Zmniejszenie odporności na stres Spadek libido i zmniejszenie sprawności seks. Zaburzenia snu, spadek odporności organizmu na zakażenia wirusowe i bakteryjne Miażdżyca, otyłość, cukrzyca, osteoporoza

DHEA cdn. 2. Przeciwwskazania do stosowania DHEA: PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) DHEA cdn. 2. Przeciwwskazania do stosowania DHEA: Nadwrażliwość na DHEA lub którykolwiek z jego składników Rak sutka, jajnika lub inne nowotwory estrogenozależne Rak prostaty, łagodny przerost prostaty, rak sutka u mężczyzn Ciężka niewydolność wątroby Ciężka niewydolność nerek Ciąża i okres karmienia piersią

DHEA cdn. 3.Działania niepożądane: PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) DHEA cdn. 3.Działania niepożądane: Objawy androgenizacji u kobiet (trądzik, hirsutyzm) zaburzenia miesiączkowania U mężczyzn nie są znane 4. Zalecane środki ostrożności Kobiety stosujące HTZ nie powinny przyjmować preparatu Mężczyźni nie powinni łączyć preparatu z testosteronem Osłabia działanie leków przeciwdrgawkowych i psycholeptycznych 5. Dawkowanie 5,10,25 mg- Biosteron, 50,100mg DHEA

Leczenie-inhibitory PDE-5: PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Leczenie-inhibitory PDE-5: Viagra (sildenafil czas działania od 20 min.do 24godz) Dawki 25,50,100mg. Levitra (wardenafil) czas działania 16 min- 5 godz. Dawki 5,10,20,mg. Maxigra (odp.polski Viagry 50,100 mg) Cialis (tadalafil) czas działania 16 min- 36 godz. Dawki 10, 20 mg. Istotną zaletą jest brak interakcji z pokarmem bogatotłuszczowym i alkoholem Stymulacja seksualna jest niezbędnym warunkiem skutecznego działania leków. Producenci nie zalecają dzielenia leku.

Inhibitory PDE-5 –mechanizm działania: PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Inhibitory PDE-5 –mechanizm działania: Stymulacja seksualna powoduje uwalnianie tlenku azotu (NO) w zakończeniach nerwowych i śródbłonku naczyń zatoczek ciał jamistych prącia Tlenek azotu powoduje aktywację enzymu – cyklazy gauanylowej, która przekształca guanozynotrójfosforan (GTP) w drugi przekaźnik czyli cykliczny guanozynomonofosforan (cGMP) Cykliczny GMP poprzez aktywację kinazy białkowej powoduje poprzez rozszerzenia tętniczek ciał jamistych prącia, prowadząc do erekcji Zablokowanie fosfodiesterazy typu 5 przez selektywne i odwracalne inhibitory powoduje utrzymanie erekcji, wystarczającej do odbycia satysfakcjonującego stosunku

Przeciwwskazana do stosowania leków z grupy inh. PDE-5: PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Przeciwwskazana do stosowania leków z grupy inh. PDE-5: Przyjmowanie azotanów i molsydaminy w każdej postaci Przebyty zawał mięśnia serca (do 90 dni) Niestabilna ch. wieńcowa, silne bóle dławicowe podczas aktywności seksualnej Niewyrównane zaburzenia rytmu serca Niewyrównane nadciśnienie tętnicze Niewydolność krążenia (wg.NYHA-2) Niedociśnienie tętnicze (mniej 90/50mm Hg) Przebyty udar mózgu (do 6 mies.) Kardiomiopatia

Cdn. Leki należy stosować ostrożnie u pacjentów PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Cdn. Leki należy stosować ostrożnie u pacjentów z anatomicznymi zniekształceniami członka (np. wygięcie, zwłóknienie ciał jamistych, choroba Peyroniego) U pacjentów ze schorzeniami mogącymi powodować wystąpienie priapizmu (szpiczak mnogi, białaczki, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa) Ostrożnie należy postępować również w przypadku min. stosowania leków przeciwdepresyjnych (tradozonu -Trittico), a także neuroleptycznych które również mogą powodować priapizm

Działania niepożądane leków z grupy PDE-5: PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Działania niepożądane leków z grupy PDE-5: Bóle głowy, zawroty głowy Zaczerwienienia twarzy Przekrwienie śluzówek nosa Bóle mięśniowe Dyspepsja Wszystkie inhibitory PDE-5 ulegają metabolizmowi wątrobowemu z udziałem izoformy CYP3A4 cytochromu P450. Leki hamujące ten enzym to np.: erytromycyna, ketokonazol, itrakonazol, inhibitory proteazy HIV, rifampicyna, cimetydyna.

Erekcja, andropauza- MITY: PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Erekcja, andropauza- MITY: Erekcja członka jest czułym wskaźnikiem pożądania i podniecenia mężczyzny Erekcja członka musi być pełna przez cały czas trwania stosunku Erekcja członka jest związana z wytryskiem nasienia Mężczyzna powinien mieć erekcję członka „na zawołanie” Zaburzenia erekcji mogą mieć podłoże psychogenne lub organiczne (zawsze współistnieje czynnik psychogenny, niezależnie od przyczyny!)

Literatura uzupełniająca: PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Literatura uzupełniająca: Zdrojewicz, Z. (2006). Testosteron - znaczenie kliniczne, zasady terapii. W: Przegląd Seksuologiczny 2, 1, 5, 13-15. Douglas, A.S.; Redmon, B. Prygor, J. (1998). Andropauza- jak ją zdefiniować, jak leczyć. Med. po Dypl. 7, 3, 82-90. Rabijewski, M. (2003). Andropauza problem XXI W: Endokrynologia Starzenia 2, 2, 5-10. Klentze, M. (2006). Testosteron: Zależności hormonalne u mężczyzn. Med. Estet. i Przeciwstarzeniowa 5, 2, 53-60.

Zdrojewicz, Z. (2005). Miłość, hormony i seks. Wrocław: Wyd. Continuo. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Lew-Starowicz, Z., Zdrojewicz, Z., Dulko, S. (2002). Leksykon seksuologiczny. Wrocław: Wydawnictwo Continuo. Zdrojewicz, Z. (2005). Miłość, hormony i seks. Wrocław: Wyd. Continuo. Gomuła, A.(2006). Wpływ hormonów płciowych i neurotransmiterów na funkcje i zachowania seksualne. W: Seksuologia Polska 4,1,21-23. Kuczyński, W., Rzewuska, M., Luks, M. (2003). Wpływ leków przeciwpsychotycznych na funkcje seksualne. W: Seksuologia Polska 1,1,23-29. Woroń, J., Kostka-Trąbka, E. (2005). Zaburzenia erekcji jako wynik niepożądanego działania leków. W: Seksuologia Polska 3,1,18-22.

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Lew-Starowicz, Z. (2006). Leczenie zaburzeń erekcji za pomocą inhibitorów PDE-5- skuteczność, satysfakcja i preferencje pacjentów. W: Przegląd Seksuologiczny 6, 8, 16-21. Zdrojewicz, Z., Kęsik, S. (2001). Dehydroepiandrosteron (DHEA)- hormon młodości? W: Wiadomości Lekarskie 1, 54, 11-12, 693-703. Zdrojewicz, Z., Wiśniewska, A. (2005). Rola cynku w seksualności mężczyzn. W: Adv.Clin.Exp.Med. 14, 6, 1295-1300. Zdrojewicz, Z., Matusiak, M. (2006). Afrodyzjaki – rola w leczeniu zaburzeń seksualnych. W: Przegląd Seksuologiczny 8, 5 – 10. Lew-Starowicz, Z. (2004). Zaburzenia seksualne w praktyce ogólnolekarskiej. Poznań: Wyd. TerMedia.

Mędraś, M., Bablok, L.(2002). Andropauza. Warszawa: Wyd.Lek. PZWL. Krysiak, R. ,Okopień, B., Gdula- Dymek, A. (2007). Terapia testosteronem u pacjentów z andropauzą. W: Wiadomości Lekarskie 60,7-8, 356-364. Mędraś, M., Bablok, L.(2002). Andropauza. Warszawa: Wyd.Lek. PZWL. Zdrojewicz, Z.: Andropauza-fakty i mity. W: (red.). A. Steciwko, A. Masztalerz – Migas. Wybrane zagadnienia z praktyki lekarza rodzinnego.2008 t . 15 Wyd. Continuo . W druku Zdrojewicz, Z.(2007). Najczęstsze problemy w seksuologii. W: A. Milewicz (red.). Endokrynologia kliniczna. Wrocław: Wyd. Akademia Medyczna. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)

„Pożądaj życia zmysłowo, rozkosznie i namiętnie” PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) „Pożądaj życia zmysłowo, rozkosznie i namiętnie” „Narząd seksualny nie tkwi między nogami, a między uszami”

Facts and myths Andropause. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Andropause. Facts and myths Zygmunt Zdrojewicz zygmunt@zdrojewicz.wroc.pl Endocrinology, diabetology and radio-isotope treatment clinic. Medical Academy Wroclaw