CHIRURGIA ORTOGNATYCZNA Katedra i Zakład Ortopedii Szczękowej I Ortodoncji AM im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Prof. dr hab. Teresa Matthiews-Brzozowska Lek. stom. Patrycja Downarowicz

WPROWADZENIE Mianem chirurgii ortognatycznej określane są zabiegi osteotomijne wykonywane na żuchwie i szczęce, w celu uzyskania prawidłowego zwarcia łuków zębowych, wspierane przez czynnościowe leczenie ortodontyczne. Chirurgia ta nastawiona jest na osiągnięcie celów w postaci prawidłowej czynności oddychania, nagryzania, połykania, mowy oraz uzyskaniu harmonijnej proporcji w wyglądzie twarzy. Rozwój cywilizacji wizyjnej spowodował nasilenie oczekiwań estetycznych wobec zabiegów osteoplastycznych twarzy. W większości przypadków w leczeniu wad zgryzu ortodonta próbuje osiągnąć optymalne połączenie estetyki, okluzji, stabilności i funkcji. W leczeniu ortognatycznym wykazano, że przebieg leczenia jest bardzo ważny, aby w konsekwencji osiągnąć wynik wysokiej jakości. Współpraca między chirurgiem szczękowym a ortodontą powinna być kontynuowana przez cały czas leczenia. Takie współdziałanie nazywane jest leczeniem zespołowym.

ETAPY ZESPOŁOWEGO LECZENIA ORTODONTYCZNEGO: Wspólne planowane koniecznego leczenia chirurgicznego (decyzja wybrania odpowiedniego zabiegu jest uzależniona od wyników analizy cefalometrycznej). Planowanie ortodontyczne. Leczenie ortodontyczne (faza przedzabiegowa). Sprawdzenie, czy osiągnięto cele ortodontyczne, jeżeli nie – powrót do pkt 3. Ostateczne zaplanowanie zabiegu chirurgicznego, uwzględniające przewidywanie wyniku na modelach i narysach. Zabieg chirurgiczny. Leczenie czynnościowe pooperacyjne z wyciągami międzyszczękowymi.

8. Końcowe przesunięcia zębów i stabilizacja zmian kostnych. 9. Retencja położenia zębów. 10. Przegląd uzyskanych wyników (łącznie z kontrolą odległą). Wspólne planowanie wymaga udziału chirurga szczękowego, ortodonty i pacjenta. Wielkie znaczenie ma poznanie pragnień pacjenta i ocena jego motywacji do podjęcia skomplikowanego leczenia.

PLANOWANIE ORTODONTYCZNE: Podczas planowania leczenia, przede wszystkim ustala się potrzebę uzyskania: Zmian kostnych. Zadowalającego zgryzu przy pożądanej morfologii struktur kostnych.

LECZENIA ORTODONTYCZNE (FAZA PRZEDZABIEGOWA): Celem leczenia ortodontycznego jest: Dekompensacja zębowo-wyrostkowa przy użyciu aparatów stałych, średnio na 10 miesięcy przed rozpoczęciem leczenia chirurgicznego. Symulacja zabiegu operacyjnego na modelach gipsowych przy użyciu artykulatora indywidualnego. Wykonanie śródoperacyjnych szyn nagryzowych.

ZĘBOWE CELE LECZENIA: Istotnym zagadnieniem podczas orodontycznej części leczenia zespołowego jest położenie siekaczy w płaszczyżnie strzałkowej i pionowej, gdyż estetyka profilu odgrywa dużą rolę.

Dietmar Segner „Różne aspekty leczenia ortognatycznego pacjentów z II klasą Angle’a” - Ortodoncja współczesna

STABILIZACJA WYNIKÓW Nadkorekta o 1-2 mm. Wyciagi elastyczne międzyszczękowe. Kontakt w okolicy siekaczy i trzonowców obustronnie.

Zabiegi wykonywane na żuchwie Zabiegi wykonywane na szczęce Dystrakcje Inne zabiegi chirurgiczne

I. ZABIEGI WYKONYWANE NA ŻUCHWIE 1. STRZAŁKOWE ROZSZCZEPIENIE Z DOJŚCIA WEWNĄTRZUSTNEGO WEDŁUG OBWEGESERA-DAL PONTA Stosowana do cofania i wysuwania żuchwy. Zabieg ten polega na rozszczepieniu strzałkowym gałęzi i częściowo trzonu żuchwy powyżej otworu żuchwowego ze względu na obecność pęczka nerwowo-naczyniowego w kanale żuchwowym. Po obustronnej osteotomii, wykonuje się doprzednie lub dotylne przemieszczenie łuku żuchwy. Zaletą tej metody jest uniknięcie przemieszczeń mięśni.

Sylwester Kowalik „Chirurgia twarzy”

2. SKOŚNA OSTETOMIA GAŁĘZI ŻUCHWY Z DOJŚCIA ZEWNĄTRZUSTNEGO Stosowana do cofania i wysuwania żuchwy. Zabieg ten polega na przecięciu skośnym lub pionowym od wcięcia półksiężycowatego do kąta żuchwy. Cięcie przebiega poza otworem żuchwowym co zapobiega przecięciu pęczka nerwowo-naczyniowego. Po obustronnym rozcięciu gałęzi żuchwy, jej łuk, może być przesunięty ku przodowi lub tyłowi. W tej metodzie dochodzi do częściowego odcięcia przyczepu mięśnia żwacza. Tylną część tego przyczepu należy zachować w jego pierwotnym położeniu, bo będzie on stabilizował odłam tylny razem z głową żuchwy po wykonaniu osteotomii.

Leszek Kryst „Chirurgia stomatologiczna”

Wykonywana na trzonie żuchwy. 3. - 3. METODA DINGMANA Wykonywana na trzonie żuchwy. Metoda polega na odsłonięciu bezzębnego odcinka żuchwy, ewentualnie usunięciu zęba w miejscu osteotomii, po czym wykonuje się kortikotomię policzkową blaszki żuchwy i odsłania przebieg kanału żuchwowego. Nerw i tętnicę wyłania się ku bokowi, po czym wykonywana jest osteotomia pionowa lub schodkowa żuchwy. Powierzchnie nacięte powinny nakładać się po ustaleniu prawidłowego zwarcia łuków zębowych. Trzon żuchwy nie jest częstym miejscem osteotomii ze względu na obecność zębów i przebieg pęczka nerwowo-naczyniowego. Ponadto rozcięcie trzonu stanowi zagrożenie dla stabilizacji w przebiegu pooperacyjnym, gdyż mięśnie żwacze i skrzydłowe unoszą ku górze odłam tylny a mięśnie żuchwo-gnykowe przemieszczają ku dołowi odłam przedni.

Sylwester Kowalik „Chirurgia twarzy”

4. OSTEOTOMIA BRÓDKI Z DOJŚCIA WEWNĄTRZUSTNEGO Stosowana w zgryzie otwartym, spowodowanym wychyleniem zębów przednich dolnych ku dołowi i przodowi. Polem operacyjnym jest segment żuchwy przed otworami bródkowymi obejmujący bródkę i wyrostek zębodołowy z zębami. Symetryczne przecięcie całej grubości żuchwy pozwala ustalić prawidłowe zwarcie łuków zębowych i uzyskać korzystny profil bródki.

II. ZABIEGI WYKONYWANE NA SZCZĘCE 1. OSTEOTOMIA SZCZĘKI LE FORTE I Z DOJŚCIA WEWNĄTRZUSTNEGO Stosowana w różnych zniekształceniach szczękowo-zgryzowych, szczególnie porozszczepowych i pourazowych. Głównym wskazaniem są wady wymagające przemieszczenia szczęki ku przodowi. Linia cięć przebiega przez wszystkie ściany zatoki szczękowej poniżej otworu podoczodołowego, szwu jarzmowo-szczękowego i dolnej małżowiny nosowej. Jej ograniczeniem jest niemożność rekonstrukcji trójwymiarowej. Taka sytuacja jest możliwa tylko po rozcięciu podniebienia i wykonaniu osteotomii segmentowej szczęki. Stabilizacja czterema płytkami tytanowymi założonymi na boczne ograniczenie nosa (2 płytki) na grzebień jarzmowy (2 płytki).

Sylwester Kowalik „Chirurgia twarzy”

2. OSTEOTOMIA TYLNYCH ODCINKÓW SZCZĘKI WEDŁUG SCHUCHARDTA Stosowana w przypadku zgryzu otwartego częściowego, wybitnie zaznaczonego w przednim odcinku. Polega na podniesieniu bocznych odcinków szczęki po dokonaniu osteotomii na poziomie dna zatoki szczękowej od zębów przedtrzonowych do guza szczęki. Uzyskuje się w ten sposób linię zgryzu zbliżoną do prawidłowej.

Leszek Kryst „Chirurgia stomatologiczna”

3. ZABIEG WASSMUNDA Stosowany w zgryzie całkowitym lub częściowym. Uruchomienie szczęki całkowite lub odcinkowe za pomocą osteotomii, a następnie powolne ściągnięcie odłamu do prawidłowego zgryzu za pomocą wyciągu elastycznego międzyszczękowego. Całkowitą mobilizację szczęki wykonuje się w zgryzie otwartym całkowitym. Linie cięcia przebiegają obustronnie od otworu gruszkowatego przez ścianę zatoki szczękowej do wyrostka skrzydłowatego, przecina się kość przegrody nosa i bocznych ścian nosa.

Franciszek Bohdanowicz „Chirurgia stomatologiczna”

PRZY ZGRYZIE OTWARTYM ZAWSZE NALEŻY ROZWAŻYĆ ZABIEG NA SZCZĘCE, PONIEWAŻ ZAMYKANIE ZGRYZU TYLKO ZABIEGIEM NA ŻUCHWIE POWODUJE POWRÓT WADY Odłamy osteotomijne są łączone przy użyciu PŁYTEK TYTANOWYCH (jest to tzw. osteosynteza stabilna), których nie trzeba potem usuwać. Z płytką stosowane są 4 krótkie śruby lub 3 długie śruby bez płytki. Przeszczepy są zwykle autogenne. Do przeszczepów używana jest kość z biodra lub z gałęzi żuchwy.

III. DYSTRAKCJE Istotą dystrakcji jest pobudzenie procesów biologicznych tworzenia nowej kości pomiędzy dwoma jej segmentami poprzez stopniowe rozciąganie. Metoda ta pozwala ominąć konwencjonalną osteotomię i przeszczepienie kości oraz ułatwia leczenie wad wrodzonych i nabytych. Na podkreślenie zasługuje brak potrzeby przecinania naczyń i nerwów. Angielska nazwa (osteogenesis distraction) lepiej oddaje istotę zjawiska, stawiając na pierwszym miejscu rozwój kości jako cel główny. Czynnikiem odpowiedzialym za proces wzrostu kości są białka morfogenetyczne BMP 2,4,7.

WSKAZANIAMI SĄ: Ubytki żuchwy. Zesztywnienia w stawie skroniowo-żuchwowym. Wadu wrodzone (Aperta Crouzona, Trecher Collinsa).

DYSTRAKTORY ZEWNĄTRZUSTNE WEWNĄTRZUSTNE Dawniej były stosowane do modelowania żuchwy. Współcześnie stosowane u małych dzieci, gdzie istnieją niekorzystne warunki do założenia płyt stabilizujących wewnętrzny dystraktor. Obecnie stosowane do modelowania kości twarzoczaszki. Stosowane do wydłużania wzrostów zębodołowych.

Najczęściej spotykana metoda w dystrakcji żuchwy polega na nacięciu okostnej i warstwy korowej bez przerwania ciągłości żuchwy. Osteotomia czyli przecięcie całej grubości kości przed założeniem dystraktora, stosowana jest na nieuzębionej części żuchwy oraz na szczęce, ścianach oczodołów i kości czołowej.

Sylwester Kowalik „Chirurgia twarzy”

Sylwester Kowalik „Chirurgia twarzy”

Sylwester Kowalik „Chirurgia twarzy”

IV. INNE ZABIEGI CHIRURGICZNE ZĘBY ZATRZYMANE Dotyczą najczęściej kłów i zębów siecznych przyśrodkowych górnych oraz zębów przedtrzonowych dolnych. Przyczyną jest: nieprawidłowe ułożenie zęba, brak miejsca w łuku, obecność przetrwałych zębów mlecznych, zęby nadliczbowe atypowe, przechylenie zębów sąsiednich, przedwczesna utrata trzonowców mlecznych. Postępowanie chirurgiczne polega na usunięciu zębów nadliczbowych, przetrwałych oraz wszelkich przeszkód utrudniających wyrzynanie i ekstrudowanie zęba. Odsłania się część korony zęba zatrzymanego, a ortodonta śródzabiegowo przykleja do niej zamek z przykręconą ligaturą. Po zszyciu płata śluzowo-okostnowego wolnymi końcami ligatury łączy się ząb zatrzymany z aparatem regulującym.

GERMEKTOMIA Polega na wczesnym usunięciu zawiązków zębów stałych ze wskazań ortodontycznych przewidzianych w planie leczenia. Dotyczy zazwyczaj trzecich dolnych zębów trzonowych lub górnych zębów przedtrzonowych.

KORTIKOTOMIA Zabieg polegający na nawiercanu wiertłem warstwy korowej kości wyrostka zębodołowego w przestrzeniach międzyzębowych celem osłabienia oporu kości co powoduje szybsze przemieszczanie zębów w leczeniu ortodontycznym.

FRENULEKTOMIA Zabieg polegający na usunięciu nisko ułożonego i przerośniętego wędzidełka wargi górnej. Wykonuje się po wyrznięciu zębów siecznych bocznych stałych i kłów. Przeprowadza się dwa cięcia równoległe wzdłuż wędzidełka oraz dwa poprzeczne od wargi górnej, często aż po brodawkę przysieczną od strony podniebienia.

WESTIBULOPLASTYKA Polega na pogłębieniu przedsionka jamy ustnej. W zabiegu wytwarza się pierwotne płaty śluzówkowe bez nacinania okostnej. Jednocześnie należy zachować istniejący rąbek dziąsłowy. Płat po unieruchomieniu zsuwa się na dno przedsionka i przyszywa do okostnej pojedynczymi szwami węzełkowymi. W ten sposób zostaje poszerzony obszar dziąsła.

Leszek Kryst „Chirurgia stomatologiczna”

Do pogłębiania przedsionka stosowana jest też metoda Kazanijana Do pogłębiania przedsionka stosowana jest też metoda Kazanijana. Wskazaniem do zabiegu jest płytki przedsionek i nieprawidłowy przyczep wędzidełka wargi dolnej (objaw pociągania dodatni), zwłaszcza u dzieci. Na błonie śluzowej przedsionka prowadzi się cięcie poziome, które winno być oddalone o 6-8 mm od granicy śluzówkowo-dziąsłowej (rys. 12.3a). Następnie preparuje się płat śluzówkowy, odwarstwiając go od podłoża w kierunku dziąsła (rys. 12.3b). Na całej długości pola zabiegowego dochodzi się do okostnej, zsuwając i wycinając przyczep wędzidełka i włókna mięśnia bródkowego. Odsłoniętą okostnę pokrywa się zreponowanym wcześniej płatem śluzówkowym, który wszywa się bocznie i w pogłębione dno przedsionka (rys. 12.3c).

Tomasz Konopka „Profilaktyka chorób przyzębia”

IMPLANTY Implanty są wykorzystywane w celu wzmocnienia zakotwienia, które jest bardzo istotnym elementem w terapii zaburzeń zgryzowo-zębowych. Zakotwienie jest to opór w stosunku do niepożądanego ruchu zębów.

ZAKOTWIENIE BEZPOŚREDNIE POŚREDNIE Uzyskiwane przez zastosowanie implantów śródkostnych, które po zakończonym leczeniu zostaną wykorzystane jako podparcie dla uzupełnienia protetycznego. Stosowane u pacjentów wymagających leczenia protetycznego. Uzyskiwane przez zastosowanie mikrośrób czyli mikroimplantów, które są stosowane tylko podczas leczenia ortodontycznego, a po jego zakończeniu usuwane. Stosowane u pacjentów z pełnymi łukami zębowymi.

LOKALIZACJA Szczęka – kość wyrostka zębodołowego na wysokości korzeni między zębem drugim przedtrzonowym a zębem pierwszym trzonowym po stronie policzkowej. Żuchwa – kość wyrostka zębodołowego na wysokości korzeni między zębem pierwszym trzonowym a zębem drugim trzonowym po stronie policzkowej. Okolica szwu podniebiennego. Na kolcu nosowym przednim.

ZALETY Mały rozmiar. Możliwość szybkiego obciążenia siłami ortodontycznymi, bez oczekiwania na osseointegrację. Łatwość implantacji i usuwania. Skrócenie czasu terapii i uniezależnienie jej od współpracy pacjenta Większa skuteczność leczenia przez uzyskanie zakotwienia absolutnego i możliwość przesunięcia zębów EN MASSE bez ryzyka jego utraty. Możliwość implantacji w każdym rejonie wyrostka zębodołowego. Mała uciążliwość dla pacjenta. Zabieg zakładania i usuwania nie jest bolesny. Są niewidoczne. Niskie koszty.

DZIĘKUJEMY ZA UWAGĘ