dr n. med. Janina Szeląg Katedra i Zakład Ortodoncji AM we Wrocławiu Norma czynnościowa dr n. med. Janina Szeląg Katedra i Zakład Ortodoncji AM we Wrocławiu

Czynność mięśniowa dziecka Rozwój czynności ruchowych u noworodka, niemowlęcia i małego dziecka dowodzi postępującego dojrzewania układu nerwowego

Rozwój układu mięśniowego zaczyna się w 4 tygodniu życia płodowego Rozwój układu mięśniowego zaczyna się w 4 tygodniu życia płodowego. W 5 miesiącu ciąży obserwuje się ruchy płodu w łonie matki. Układ mięśniowy powiększa się bardzo szybko w życiu płodowym. Między 4 miesiącem życia płodowego, a narodzinami jego masa wrasta 50 krotnie. Tempo jego wzrostu po urodzeniu znacznie zwalnia się: od urodzenia do 25 roku życia następuje jego dalszy 50 krotny wzrost. W niemowlęctwie i pierwszej połowie dzieciństwa wzrost mięśni jest szybszy, a w drugiej połowie dzieciństwa wolniejszy i bardziej regularny. Ponownie zwiększa się tempo wzrostu mięśni w okresie dojrzewania.

Według Gilewicza okres rozwojowy pracy mięśniowej dziecka można podzielić na IV etapy okres do 3 r. ż.- przejście od ruchów nie skoordynowanych do ukierunkowanych. Dziecko opanowuje pozycję pionową, następnie chodzenie, okres od 3 r.ż. do wieku szkolnego – zwiększenie i poszerzenie ruchów dziecka, okres szkolny – zestrojenie ruchowe z zaakcentowaną siłą mięśni, okres dojrzewania – zestrój ruchów jest doskonały około 17-20 r. ż. kończy się proces rozwojowy motoryczny człowieka.

W niemowlęctwie mięśnie narządu żucia mają inny kształt, budowę, stan napięcia i siłę skurczów. Są one dostosowane do czynności w tym okresie i tak ze sobą powiązane, że wypadnięcie z pracy jednego mięśnia czy jednej grupy mięśniowej zaburza prawidłową czynność całego narządu żucia oraz narusza prawidłowy przebieg czynności współzależnych (oddychanie, mowa, mimika itp.)

Oddychanie Ruchy oddechowe stwierdza się już u 6 miesięcznego płodu Pierwszą czynnością noworodka po urodzeniu jest krzyk, z którym rozpoczyna się równocześnie oddychanie. Ośrodek regulujący oddychanie jest dojrzały w 2 dniu życia. Liczba oddechów na minutę u noworodka wynosi 42 na minutę u osoby dorosłej 15.

Prawidłowe oddychanie przez nos wpływa modelująco na rozwój przewodów nosowych, szczęki, podniebienia a pośrednio na żuchwę.

Ssanie Odruch ssania jest czynnością złożoną Ssanie Odruch ssania jest czynnością złożoną. Łączy się z czynnością połykania i oddychania. Można go wywołać przez podrażnienie okolicy ust niemowlęcia. Po zadziałaniu bodźca dziecko układa usta w dzióbek i wykonuje rytmicznie i wykonuje 40-90 ruchów na minutę. Odruch ssania jest najwcześniejszy w rozwoju ontogenetycznym – obserwowany już u 2-3 miesięcznego płodu. Dzięki wysokiemu ustawieniu krtani i nagłośni u noworodka lub niemowlęcia ssani, oddychanie i połykanie mogą odbywać się równocześnie.

Karmienie naturalne Ten sposób pobierania pokarmu wymaga najwięcej wysiłku od człowieka w całym jego życiu. Dzięki dobrze wykształconemu odruchowi ssania noworodek potrafi zaspokoić głód w ciągu 10-15 min. W pierwszym etapie dziecko rozchyla wargi, obniża, cofa żuchwę oraz język i chwyta brodawkę sutkową. W jamie ustnej wytwarza się podciśnienie, ściągające pokarm z dalszych kanalików gruczołu do brodawki. Następnie, w drugim etapie, żuchwa wysuwa się i unosi w celu nagryzienia na brodawkę, co w połączeniu z dotylnym ruchem żuchwy wyciska pokarm z sutka. obniżenie

Pokarm spływa następnie po rynience utworzonej z języka do przełyku, dzięki wysokiemu ułożeniu krtani i nagłośni u noworodka lub niemowlęcia odbywają się równocześnie, ssanie oddychanie i połykanie

Karmienie naturalne ma bardzo duże znaczenie dla tworzenia się prawidłowych stosunków zgryzowych. Korzystnie wpływa na przyszłe łuki zębowe, zapewniając im półkolisty kształt, a intensywna praca mięśni uczestniczących w akcie ssania stanowi naturalny i nieodzowny czynnościowy bodziec rozwojowy dla narządu żucia.

Wraz z opanowaniem sztuki przyjmowania pokarmów o stałej lub półpłynnej konsystencji wysiłek związany z przyjmowaniem pokarmu maleje. Jednak czynność mięśni policzków, języka i dna jamy ustnej jest nadal bardzo intensywna. Zmniejsza się natomiast aktywność warg, którym odpada konieczność hermetycznego uszczelniania brodawki sutkowej. Przyjmują one czynność przeciwdziałającą wypadaniu kęsów z ust.

Spożywany pokarm miesza się ze śliną dzięki czynności języka, który wciska kęs nasączony śliną między wały dziąsłowe lub wyrzynające się zęby dziecka. Mięśnie policzków przepychają kęs na powrót w kierunku języka, który rozciera kęs o podniebienie. Wytwarza się umiejętność żucia: aby umożliwić umieszczenie kęsa między zębami, żuchwa obniża się i przemieszcza w kierunku strony pracującej i po umieszczeniu kęsa między zębami tej strony, żuchwa silnie unosi się ku górze, aż do bocznego zwarcia.

Połykanie niemowlęce - wisceralne Silny skurcz mięśni policzkowych i warg ma na celu ustabilizowanie żuchwy, przy czym w czasie połykania wały dziąsłowe nie są ze sobą zwarte. Język dotyka bowiem powierzchni żucia wałów dziąsłowych. Pokarm przesuwany jest dzięki szybkim, jakby perystaltycznym ruchom języka do gardła, gdzie kolejne skurcze zwieraczy gardła przesuwają kęs poza nagłośnię, do przełyku. Przejście do półpłynnej i stałej konsystencji pokarmu powoduje stopniową zmianę tego mechanizmu już po 1 roku życia.

Połykanie dojrzałe - somatyczne W 3 roku życia, w pełnym zgryzie mlecznym stwierdzamy typ połykania dojrzały - somatyczny. Język spoczywa w jamie ustnej właściwej i podczas połykania pokarmów nie wsuwa się pomiędzy łuki zębowe, nie dotyka błony śluzowej warg i policzków. Łuki zębowe są zwarte. Unieruchomienie żuchwy w czasie połykania jest wynikiem skurczu mięśni przywodzących żuchwę. W wyniku przetrwałego niemowlęcego typu połykania powstają nieprawidłowości zębowo szczękowo – zgryzowe – najczęściej zgryz otwarty częściowy przedni.

Mowa podobnie jak oddychanie – nie wymaga wielkiego wysiłku mięśniowego ze strony mięśni wyrazowych. O ile żucie, połykanie i oddychanie są odruchami wrodzonymi wszystkich ssaków o tyle mowa jest cechą wyłącznie ludzką i jest czynnością wyuczoną, zależną od dojrzałości osobnika. Mowę musimy odróżniać od nieartykułowanych, odruchowych dźwięków, zależnych od stanów fizjologicznych. O ile w mowie słabo zaangażowane są mięśnie mechanizmu policzkowego, o tyle większość pozostałych mięśni związanych z narządem żucia bierze udział w mowie – mięśnie oddechowe klatki piersiowej i przepona, gardło, podniebienie miękkie, język i wargi. Mowa wymaga bardzo precyzyjnego zgrania tych wszystkich mięśni, z których wiele wykonuje inną czynność.

Oprócz mowy u człowieka rozwinęła się bardzo silnie gra mięśni wyrazowych, mimicznych. Stan tych mięśni jest doskonałym odbiciem naszego stanu psychicznego, naszego nastroju. Często gra tych mięśni idzie dalej i przyjmuje postać nawykowych skurczów, nieraz bardzo denerwujących otoczenie grymasów i tików.

Dynamika neuromuskularna narządu żucia nie rozwija się równocześnie we wszystkich składowych. U noworodka jest ona tu, tj. w narządzie żucia o wiele bardziej zaawansowana niż w innych narządach i zespołach anatomiczno-czynnościowych, ponieważ jama ustna jest centralnym punktem aktywności, koniecznej do życia: odżywiania-ssania, połykania i oddychania. Tu też realizują się życiowo ważne odruchy jak kaszel i kichanie.

Norma czynnościowa wg Orlik-Grzybowskiej Fizjologiczna równowaga mięśni żujących, mimicznych i śródustnych, zarówno w stanie spoczynku żuchwy jak i podczas każdej normalnej pracy narządu żucia.

Praca mięśni wywiera wpływ na kształt rozwijającej się kości Praca mięśni wywiera wpływ na kształt rozwijającej się kości. Wpływ ten zaznacza się wybitnie w okresie wzrostu i rozwoju kośćca, kiedy to czynność mięśni jest głównym bodźcem dla wzrostu oraz czynnikiem modelującym tkankę kostną.

Narząd żucia składa się z elementów statycznych oraz dynamicznych Narząd żucia składa się z elementów statycznych oraz dynamicznych. Statycznymi składnikami są: kościec szczęki oraz łuki zębowe, natomiast żuchwa, układ nerwowo-mięśniowy i stawy skroniowo-żuchwowe są w tej całości anatomofizjologicznej składnikami dynamicznymi. One warunkują wykonanie przez narząd żucia wszelkich funkcji zgodnie z prawami natury. Układ mięśniowy narządu żucia składa się z mięśni żujących, mimicznych oraz mięśni języka i podniebienia miękkiego, który to zespół mięśni określany jest wspólnym mianem mięśni twarzowo-ustnych.

Należy rozróżniać statyczną oraz dynamiczną pracę mięśni narządu żucia Należy rozróżniać statyczną oraz dynamiczną pracę mięśni narządu żucia. Czynność statyczna dotyczy roli mięśni w utrzymaniu równowagi między poszczególnymi elementami narządu żucia oraz równowagi narządu żucia jako całości w stosunku do twarzoczaszki. Ten rodzaj czynności jest zależny od prawidłowego napięcia mięśniowego. Czynność dynamiczna przejawia się w skurczach mięśni. Skurcz charakteryzuje się zmianą długości mięśnia, na skutek czego zostają przemieszczone tkanki, do których się on przyczepia. Skurcze mięśni żujących wywołują zmianę położenia żuchwy w stosunku do szczęki i twarzy jako całości.

Czynności dynamiczne narządu żucia przejawiają się przede wszystkim w ruchach żuchwy, dzięki którym przy współudziale innych mięśni odbywa się szereg czynności fizjologicznych jak: żucie, połykanie, mowa, mimika Mięśnie mimiczne twarzy, współdziałają ze sobą w sposób skojarzony w różnych powiązaniach. Im większa liczba mięśni kurczy się jednocześnie, tym bogatsza jest mimika twarzy.

W ujęciu Cieszyńskiego mięśnie warg i policzków stanowią zewnętrzny pierścień mięśniowy otaczający i zamykający od zewnątrz jamę ustną. Antagonistą tej grupy mięśniowej jest język działający od wewnątrz jamy ustnej. Wszystkie mięśnie działające antagonistycznie zachowują ciągle zmienną czynnościową równowagę. W strefie zrównoważenia działania mięśni zewnętrznych jamy ustnej i języka wyrasta uzębienie, formujące się w kształt łuków zębowych, których budowa prawidłowa jest uwarunkowana zachowaniem równowagi czynnościowej otaczających je mięśni. Od wewnątrz i od tyłu jamę ustną otaczają mięśnie podniebienia miękkiego i gardła, które regulują cieśń gardła oraz czasowe przerywanie łączności między nosową a ustną częścią gardła. Przerywanie łączności ma znaczenie dla tych czynności, które wymagają wytworzenia ujemnego ciśnienia w jamie ustnej, np. przy ssaniu i połykaniu. Przy tych czynnościach praca mięśni śródustnych jest zharmonizowana z mięśniami kierującymi ruchami żuchwy.

b a   Ryc. 38. Zewnętrzny (a) i .wewnętrzny (b) pierścień mięśniowy (wg Cieszyńskiego). R - raphae pterygomandibularis, M-m. mylo-hyoideus, H-m. genio-hyoideus, R. A. - ramus mandibulae, M. C. - m. constrictor pharyngis superior, M. O. - m. orbicularis oris, M. B. - m. buccinator, V - vertebra

Należy podkreślić, że dla prawidłowej budowy narządu żucia niezbędny jest pewien stopień napięcia i aktywności mięśniowej, których przekroczenie w kierunku plus lub minus zaburza budowę kości i łuków zębowych. Formującą rolę odgrywają równorzędnie mięśnie mimiczne i język, szczególnie w zakresie modelowania łuków zębowych. Na rozwój narządu żucia również ujemnie wpływa zachwianie czynnościowej równowagi w działaniu mięśni wysuwających i cofających oraz unoszących i opuszczających żuchwę. Wywołuje to nieprawidłowe ustawienie żuchwy w stosunku do twarzoczaszki. Ścisła współzależność między układem mięśniowym a kostnym i zębowym występuje zarówno w procesach biologicznych, jak i patobiologicznych. Zarówno czynność statyczna, jak i dynamiczna mięśni są regulowane przez układ nerwowy.

W narządzie żucia jedynie żuchwa, dzięki połączeniu stawowym z czaszką , jest częścią ruchomą wprowadzaną w ruch przez zespół mięśni żujących. W stanie spoczynku żuchwa jest stabilną częścią układu dynamicznego. Dla mięśni jest to specyficzny stan dynamiczny, charakteryzujący się równowagą czynnościową mięśni przywodzących i odwodzących żuchwę . Wyrazem tej równowagi jest zachowanie przestrzeni 2-3 mm między łukami zębowymi, zw. szparą spoczynkową. Jest to dowód aktywności tonicznej mięśni żujących. Stabilna spoczynkowa pozycja żuchwy ustala stosunki przestrzenne między językiem i kością gnykową oraz stosunki względem innych układów szyjnych i twarzowych.

Staw skroniowo-żuchwowy Odrębności budowy anatomicznej stawu skroniowo-żuchwowego wyrażają się w tym, że staw jest podzielony przez krążek stawowy na 2 części : górno-przednią, leżącą ponad krążkiem, której sklepienie stanowi kość skroniowa, dlatego zwana jest komorą stawową czaszkową i dolno-tylną, położoną poniżej krążka, zwaną komorą stawową żuchwową. Krążek stawowy oddziela wyrostek kłykciowy, a ściślej mówiąc: głowę żuchwy (caput mandibulae) od dołu stawowego. Dół stawowy nie odpowiada ani wielkością, ani kształtem głowie żuchwy. Niedopasowanie elementów stawowych jest wyrównane przez budowę krążka, który posiada wgłobienie zarówno na górnej, jak i dolnej powierzchni. Wgłobienie dolne odpowiada kształtem głowie żuchwy, stanowiąc dla niej przenośną panewkę stawową. Zagłębienie górnej powierzchni krążka odpowiada guzkowi stawowemu. W związku z tym krążek wykazuje znaczne przewężenie w swej środkowej części. Znamienną cechą jest to, że do krążka (czyli w obrębie stawu) przyczepia się mięsień skrzydłowy boczny oraz torebka stawowa.

Podział stawu na 2. komory rzutuje na specyfikę funkcji stawu skroniowo-żuchwowego i na mechanizm jego pracy. Charakterystyczną cechą funkcjonalną jest możliwość odbywania się innego ruchu w górnym piętrze stawu, a innego w dolnym. Przy każdym ruchu żuchwy pracują obydwa stawy równocześnie. Staw skroniowo-żuchwowy jest więc stawem sprzężonym, tzn. że ruch w jednym stawie jest współzależny i ściśle związany z ruchem w drugim stawie. Ten charakter ruchów w stawie warunkuje możność żucia.

Krążek stawowy Głowa żuchwy M. Skrzydłowy boczny prawy M. Skrzydłowy przyśrodkowy prawy Gałąź żuchwy M. żwacz Krążek stawowy Głowa żuchwy M. Skrzydłowy boczny cz. górna M. Skrzydłowy boczny cz. dolna

Prawidłowości budowy i funkcji stawu skroniowo-żuchwowego można prześledzić, za pomocą różnych technik zdjęć rentgenowskich Budowa stawu skroniowo-żuchwowego jest przystosowana do zadań funkcjonalnych. Wyrażają się one w ruchu opuszczania, podnoszenia, wysuwania i cofania oraz w ruchach bocznych żuchwy.

Czynność stawu skroniowo-żuchwowego Stawy skroniowo-żuchwowe są wyraźnym przykładem wzajemnego oddziaływania kształtu i czynności. W pozycji maksymalnego zaguzkowania głowa żuchwy w normalnych warunkach czynnościowych znajduje się na tylnej części dolnej powierzchni krążka stawowego, bezpośrednio pod dołem żuchwowym. W czasie zaciskania, w maksymalnym zaguzkowaniu zębów, staw w fizjologicznych warunkach czynnościowych nie podlega obciążeniu. Energia wyzwolona w mięśniach unoszących żuchwę zostaje przeniesiona jako siła nacisku żuchwy poprzez łuki zębowe na dźwigary czaszki w kierunku sklepienia czaszki, gdzie się rozprasza. Kształt i funkcja są tak dostrojone, że zaangażowane tkanki nie mogą zostać uszkodzone.

  W czasie odgryzania bądź zgrzytania czy zaciskania, z kontaktem brzegów siecznych żuchwa opiera się tylko na przedniej części i na stawach skroniowo­żuchwowych. Przenoszenie siły odbywa się w tym przypadku przez te trzy strefy. Głowa żuchwy i krążek stawowy są nieco przesunięte do przodu, ale nie w takim samym stopniu. Głowa żuchwy przesuwa się do przodu dalej niż krążek stawowy. W tych warunkach ucisk z głowy stawowej przenosi się przez środkową, cieńszą, a przy tym ubogą w naczynia i nerwy część krążka stawowego na krążek stawowy. Zarówno guzek stawowy, jak i głowa żuchwy mają strukturę dobrze przystosowaną do przenoszenia sił w takich warunkach czynnościowych. Krążek stawowy w prawidłowej pozycji tworzy wtedy korzystnie ukształtowany i stabilizujący element wyścielający .

W maksymalnym opuszczeniu żuchwy krążek stawowy ślizga się z powrotem na wtórną powierzchnię stawową grzbietowej powierzchni głowy żuchwy. W tych warunkach nie następuje przeniesienie sił. Również warunki strukturalne nie są do tego odpowiednie. W czasie zamykania ust ponownie ślizgają się ku tyłowi zarówno głowy żuchwy, jak i krążki stawowe. Krążek ślizga się nieco wolniej niż głowa żuchwy i przemieszcza się powoli do swojego pierwotnego położenia na powierzchni stawowej głowy żuchwy. Ruch krążka stawowego jest wolniejszy niż głowy żuchwy, i to w czasie zarówno opuszczania, jak też unoszenia żuchwy Tylko w ten sposób kształt i forma znajdują się w harmonijnej zgodności.

Przebieg czynności żucia, zaczynający się od fazy zwarcia łuków zębowych, jest dalej kierowany przez stosunki zgryzowe w obrębie zębów przednich. Okluzja siekaczy jest nadrzędnym czynnikiem określającym ruchowe mechanizmy żuchwy. Staw żuchwowy jest wrażliwy na wszelkie zmiany zachodzące w narządzie żucia (np. starcie guzków zębowych, utratę zębów powodującą obniżenie zgryzu, odtwarzanie braków w uzębieniu itd.), reagując na nie przez mechanizmy adaptacyjne. Zdolności przystosowawcze stawu wyjaśniają jego ciągłą zmienność i indywidualność jego budowy. Staw dostosowuje się do zmian pojawiających się w zgryzie. Z tych powodów badania nad morfologią stawu skroniowo-żuchwowego doprowadziły do wniosku, że nie ma on ustalonego wzorca strukturalnego takiego, który by można uznać za "normę". Jedynie na podstawie średnich wartości przy uwzględnieniu biologicznego "rozrzutu" pojedynczych wartości został określony pewien przeciętny jego kształt. Przyjmuje się, że prawidłowa struktura stawu pod względem anatomofizjologicznym wyraża się w miernie wysokim i niezbyt stromym guzku stawowym, w umiarkowanym dole stawowym, w nieznacznym przegięciu w szyjce wyrostka kłykciowego, w pozycji głowy naprzeciw skłonu guza stawowego w stanie spoczynku żuchwy, pośrodku dołu w fazie zwarcia oraz w ułożeniu na szczycie guza stawowego przy maksymalnym rozwarciu żuchwy .

Badanie czynnościowe narządu żucia zawiera następujące elementy: Badanie mięśni żucia Obserwację swobodnych ruchów żuchwy Badanie stawu skroniowo-żuchwowego Analizę czynnościową zgryzu Badanie szpary spoczynkowej

Badanie napięcia i siły mięśni Bilans mięśniowy Badanie napięcia i siły mięśni Badanie to wprowadził w 1912 roku Lovett. W 1956 roku Cauhepe i Netter zmodyfikowali tę metodę i zastosowali dla celów ortopedii szczękowej. Wartość napięcia i siły mięśni oznacza się liczbami od O do 5. Od testu 3 wzwyż ocenia się siłę o wartości funkcjonalnej; 3 oznacza, że mięsień wykonuje ruch w pełnym zakresie, lecz bez oporu; 4 oznacza, że mięsień wykonuje ruch jak poprzednio, przy czym może pokonać pewien opór; 5 oznacza, że siła mięśnia jest normalna i ruch jest możliwy mimo przeciwdziałania. Przez pojęcie oporu rozumie się taką pozycję dziecka, która wymaga większej siły do wykonania danego ruchu. Natomiast przeciwdziałanie oznacza stawianie oporu ręką badającego. -Badanie ogólnej sprawności mięśni dziecka: Przeprowadza się je polecając dziecku wykonać kilka ćwiczeń. Na przykład dotknięcie palcami rąk podłogi, siad bez podparcia z pozycji leżącej, uniesienie kończyn z pozycji leżącej na brzuchu, w tej samej pozycji uniesienie tułowia.

-Badanie mięśni zginających głowę: pozycja wyjściowa -leżenie tyłem, głowa zwisa poza powierzchnię stołu. Badający trzyma barki dziecka i poleca mu unieść głowę. Uniesienie głowy do poziomu stołu - ocena 3. Uniesienie głowy powyżej powierzchni stołu - ocena 4. Uniesienie głowy powyżej powierzchni stołu mimo przeciwdziałania - ocena 5. -Badanie mięśni prostujących głowę: przeprowadza się u dziecka leżącego na stole na brzuchu z barkami na krawędzi stołu. Głowa dziecka zwisa swobodnie w dół, poza płaszczyznę stołu. Ręce badającego przytrzymują barki dziecka. Polecamy unieść głowę powyżej powierzchni stołu. Ocenę przeprowadzamy tak samo, jak dla mięśni zginających głowę. -Badanie części wargowej mięśnia okrężnego ust: Dziecku poleca się ułożyć usta w dziobek. Prawidłowe wykonanie symetrycznego dziobka ocenia się jako 4. Następnie polecamy dziecku rozluźnić wargi, wprowadzając dwa palce wskazujące w kąciki ust, przeciwdziałając ponownemu zwężeniu szpary ust. Prawidłowe wykonanie testu z przeciwdziałaniem - ocena 5.  

-Część brzeżną mięśnia okrężnego ust: badamy polecając dziecku wypełnić policzki powietrzem. Swobodne trzymanie powietrza w jamie ustnej oceniamy jako 4. Jeżeli mimo wywierania łagodnego i stopniowego ucisku na policzki pozostają one wydęte, stawiamy ocenę 5. . -Badanie mięśni policzkowych: Dziecku poleca się wciągnąć policzki między rozwarte łuki zębowe. Przeciwdziałanie polega na uchwyceniu policzków między palce i odciągnięciu ich ku tyłowi (nie na zewnątrz). Jeżeli dziecko nie potrafi wykonać tego testu, stawiamy ocenę 3. Prawidłowe wykonanie testu ocenia się jako 4, z przeciwdziałaniem jako 5.

Badanie mięśni języka  Polecamy dziecku przy szeroko rozwartych ustach dotknąć językiem bródki, prawego, lewego policzka oraz unieść koniuszek języka w kierunku nosa (bez przymykania ust), obserwując symetrię ruchów. Ocena zależy od tego, czy dziecko potrafi wykonać te ruchy i czy pokonuje przeciwdziałanie. Przeciwdziałanie dla mięśni unoszących koniuszek języka polega na poleceniu dziecku dociskania do fałdów podniebiennych palca wskazującego lekarza. Palec badającego przeciwdziała temu ruchowi. Badanie mięśni wydłużających język z przeciwdziałaniem przeprowadzamy polecając dziecku wypchnąć koniuszkiem języka, poza jamę ustną, kciuk badającego, oparty o dolne siekacze. Przeciwdziałanie dla ruchów bocznych języka polega na tym, że badający kładzie palec wskazujący na powierzchniach żucia zębów bocznych. Dziecku polecamy bocznymi częściami języka odsunąć palec w kierunku policzka. Wykonanie ruchów języka z przeciwdziałaniem- 5. Wykonywanie testów i ocena są ściśle uzależnione od rozwoju psychomotorycznego dziecka.  

Test dla mięśnia okrężnego ust.   Test dla mięśni unoszących koniuszek języka.    

Badanie sposobu oddychania Klinicznie bada się przez zbliżenie dłoni do nosa. U dziecka z nosowym torem oddychania badający czuje w czasie wydechu strumień ciepłego powietrza uderzający o dłoń. U dzieci z ustnym torem oddychania badający czuje falę wydychanego powietrza po zbliżeniu dłoni do ust dziecka.   Badanie sposobu połykania Badający układa kciuk jednej ręki na mięśniu żwaczu, a pozostałe palce na krtani i mięśniu żuchwowo-gnykowym. Dziecku poleca się przełknąć ślinę lub małą ilość płynu. W momencie uniesienia krtani i skurczu mięśnia żuchwowo­gnykowego palcem wskazującym drugiej ręki badający szybkim ruchem obniża wargę dolną w okolicy kąta warg. Przez powstałą w ten sposób szparę obserwuje się zachowanie języka. Może on znajdować się poza zwartymi łukami zębowymi w dorosłym typie połykania lub tkwić między łukami zębowymi w niemowlęcym typie połykania.

Kciuk ułożony na mięśniu żwaczu wyczuwa skurcz tego mięśnia w chwili zwarcia zębów bocznych, co również świadczy o dorosłym typie połykania. Inny, kliniczny sposób badania typu połykania polega na uchwyceniu wargi górnej i dolnej i rozwarciu szpary ustnej w momencie przełykania. Przez powstałą w ten sposób szczelinę obserwuje się zachowanie języka.   Badanie wymowy Ortopeda szczękowy bada wymowę tylko w sposób orientacyjny. Szczegółowe badania wymowy przeprowadza foniatra lub logopeda. Wymowę bada się słuchowo i wzrokowo, a to dlatego, że nieprawidłowy układ warg i języka nie zawsze powoduje zaburzenia wymowy uchwytne uchem. Bada się następujące spółgłoski: t, d, n, s, c, z, sz, cz, ż, dz, dź, w testach ta, ata, at, da, ada, ad, na, anal, an oraz w takich słowach, w których zgłoski te występują na początku, w środku i na końcu. Dla ułatwienia obserwacji języka wybiera się takie słowa, w których szpara ustna jest szeroka, np. salamandra, kasa, madras. W podobny sposób bada się wymowę w czasie swobodnego czytania wybranego tekstu.

Bilans mięśniowy ma istotne znaczenie dla wyboru metody leczenia Bilans mięśniowy ma istotne znaczenie dla wyboru metody leczenia. W przypadkach zaburzenia równowagi antagonistycznie działających mięśni lub hipotonii mięśni, metodą leczenia z wyboru powinna być mioterapia. W przypadkach zaburzeń oddychania, połykania i wymowy należy stosować reedukację. Poza tym, opierając się na wynikach bilansu mięśniowego, można kontrolować przebieg i wyniki leczenia mioterapią i reedukacją. Wzrokowe badanie wymowy. Dziecko mówi tata z językiem między łukami zębowymi.   Badanie typu połykania.  

-zakres bocznych ruchów żuchwy - z uwzględnieniem normy- 8-12 mm. Norma dla ruchów swobodnych żuchwy: zakres ruchu odwodzenia (opuszczania żuchwy) - z uwzględnieniem normy maksymalnego otwarcia ust przeciętnie w granicach 40-50 mm, symetryczny tor ruchu odwodzenia i przywodzenia żuchwy (otwierania i zamykania) - z uwzględnieniem normy odchylenia bocznego 1,5­2 mm podczas opuszczania żuchwy, -wielkość szpary spoczynkowej, tj. odległość między maksymalnym zaguzkowaniem a położeniem spoczynkowym żuchwy w granicach 2,0-4,0 mm, -zakres bocznych ruchów żuchwy - z uwzględnieniem normy- 8-12 mm.

Test podatności (reziliencji) i tzw. test prowokacyjny zaciskania: -w normie występuje równomierny kontakt zębów bocznych z równoczesnym brakiem kontaktu, tzw. monookluzją zębów przednich wynoszącą ok. 3,0 mikronów - ruchomość żuchwy (w normie przy odległości międzysiecznej 10,0 mm mogą być wykonywane ruchy boczne i ruch doprzedni na odległość minimum 7,0 mm). Test podatności (reziliencji) i tzw. test prowokacyjny zaciskania: -Test podatności wg Gerbera pozwala (na podstawie badania wewnętrznego) stwierdzić, czy istnieje zwężenie lub poszerzenie szpary stawowej. W warunkach prawidłowych, dzięki elastyczności krążka stawowego, umieszczenie folii cynowej o gr. 0,3 mm pomiędzy zębami przedtrzonowymi jednej strony nie uniemożliwia osiągnięcia kontaktu zębów po stronie przeciwnej w trakcie zaciskania zębów do pozycji maksymalnego zaguzkowania .

-Test zaciskania prowokacyjny - umożliwiający określenie związku przyczynowego między objawami bólowymi a zaburzeniami zwarcia prowadzącymi do parafunkcji - polega na maksymalnym zaciskaniu zębów przez 20-40 s w takim położeniu żuchwy, w którym ściśle przylegają do siebie stałe powierzchnie zębów siecznych i kłów. Może to być boczne lub przednio-boczne położenie parafunkcjonalne żuchwy z pełnym kontaktem zębów strony pracującej i balansującej. Jeżeli przy mocnym docisku występują bóle mięśni lub (i) stawów skroniowo-żuchwowych, to test ten określa się jako dodatni - przy czym ból może wystąpić w czasie zaciskania (ból z napięcia) lub utrzymywać się po zwolnieniu ucisku (ból w fazie odprężenia).

Norma maksymalnego rozwarcia żuchwy Wiek w latach: Zakres rozpiętości max. rozwarcia: 3-4 4-6 6-8 8-12 13 27-37 32-42 36-46 40-50 43-59

Badanie S.S.Ż. Badanie palpacyjne stawów skroniowo-żuchwowych i mięśni żwaczowych Mięśnie żwaczowe bada się palpacyjnie pod względem siły i kolejności kurczu oraz występowania okolic bólu. Palpację mięśni żwaczowych i SSŻ, Bohla i Knapa, prowadzi się wewnątrz- i zewnątrzustnie w określonej kolejności. -Badanie palpacyjne zewnątrzustne. Stawy SSŻ bada się obustronnie pod względem bolesności oraz symetrii ruchu głów stawowych. W czasie palpacji badający umieszcza opuszki piątych palców w przewodach słuchowych zewnętrznych, kciuki układa w okolicy głów stawowych, a badany zwiera i rozwiera łuki zębowe. -Część głęboką mięśnia żwacza bada się palcem wskazującym w obrębie trójkątnej okolicy położonej l cm do przodu od SSŻ. Badanie to prowadzi się w zwarciu nawykowym.

-Część powierzchowna mięśnia żwacza dostępna jest palpacji od dolnej krawędzi łuku jarzmowego do kąta żuchwy. Bada się ją czterema palcami obu rąk w zwarciu nawykowym oraz w położeniu spoczynkowym żuchwy. -Mięsień skroniowy bada się czterema palcami obu rąk w okolicy powyżej małżowiny usznej oraz do tyłu i do dołu od zewnętrznego kąta oka. Badanie prowadzi się w zwarciu nawykowym i w położeniu spoczynkowym żuchwy. -Mięsień skrzydłowy przyśrodkowy dostępny jest zewnątrzustnemu badaniu palpacyjnemu w okolicy kąta żuchwy. Badanie prowadzi się przy odwiedzionej głowie pacjenta opuszkami palców drugiego, trzeciego i czwartego, które przykłada się od wewnętrznej powierzchni trzonu żuchwy w okolicy kąta , wewnątrzustna palpacja m. przyśrodkowego może dać wynik fałszywie pozytywny

-Badanie palpacyjne wewnątrzustne. -Ścięgno mięśnia skroniowego bada się przy rozwartych łukach zębowych na gałęzi żuchwy. Badanie to prowadzi się jednostronnie palcem wskazującym, wykonując nim ruch od okolicy zatrzonowcowej ku górze i na boki. -Dolny brzusiec mięśnia skrzydłowego bocznego bada się jednostronnie przy rozwartych łukach zębowych. Palec wskazujący umieszcza się na przedsionkowej powierzchni wyrostka zębodołowego szczęki w okolicy trzonowców, a następnie przesuwa się go w kierunku do tyłu i na guz szczęki. Jak podają Bohl i Knap, badanie palpacyjne określa siłę i kolejność skurczu mięśni, dostarcza informacji o stanie czynności, a pośrednio o postaci zgryzu. Palpacyjne wykrycie okolic bólu w mięśniach lub stawach umożliwia różnicowanie między bezbólową a bólową postacią mioartropatii SSŻ.  

Badanie osłuchowe stawów skroniowo-żuchwowych -Badanie osłuchowe SSŻ prowadzi się za pomocą stetoskopu. Każdy staw bada się w czasie ruchów odwodzenia i przywodzenia żuchwy. Fizjologiczne zjawiska osłuchowe, słyszalne nad SSŻ, powstają w początkowej fazie odwodzenia oraz w końcowej fazie przywodzenia żuchwy. Noszą one nazwę tonów rozwarcia i zwarcia. -Między tonem rozwarcia i zwarcia mogą być słyszalne patologiczne zjawiska osłuchowe określane jako trzaski, tarcia, szmery czy chrzęsty. Są one jednym z głównych objawów bezbólowych postaci mioartropatii SSŻ.

Przedstawione wyżej metody badania umożliwiają wykrycie klinicznych objawów zaburzeń czynnościowych SSŻ. Stwierdzenie dwu lub więcej objawów zaburzeń czynnościowych SSŻ upoważnia do rozpoznania mioartropatii SSŻ. Wymaga to z kolei dalszej wnikliwej morfologicznej i czynnościowej analizy układu stomatognatycznego ze szczególnym uwzględnieniem głównych czynników etiologicznych mioartropatii, tj. formy zgryzu, obecności punktów przedwczesnych kontaktów zębów oraz parafunkcji.

Testy czynnościowe wg Orlik Grzybowskiej Test czynnościowy jest próbą poprawy rysów twarzy i zgryzu przez zmianę położenia żuchwy względem szczęki. Kryterium oceny każdego testu jest możliwość wykonania ruchu żuchwą oraz zachowanie się rysów twarzy i zgryzu w pozycji testowej żuchwy. Test czynnościowy, w zależności od wyżej wymienionych 3 kryteriów, może być oceniony jako dodatni ( + ), pośredni ( + -) i ujemny (- ). T e s t d o d a t n i stwierdza się tam, gdzie w pozycji testowej żuchwy poprawie ulegają zarówno rysy twarzy, jak i stosunki zgryzowe. T e s t p o ś r e d n i występuje wtedy, gdy pacjent nie może sam wykonać poleconego ruchu żuchwą lub wykonuje go w ograniczonym zakresie. Klinicznie można zaobserwować dwie możliwości: 1) rysy twarzy poprawiają się znacznie, a zgryz w mniejszym stopniu, 2) rysy twarzy zmieniają się w stopniu nieznacznym, a zgryz ulega poprawie. T e s t uje m n y stwierdza się, gdy pacjent: 1) nie może wykonać poleconego ruchu żuchwą, 2) w pozycji testowej żuchwy następuje pogorszenie rysów twarzy lub zgryzu, 3) w pozycji testowej żuchwy pogorszeniu ulegają zarówno rysy twarzy, jak i zgryz.

3) bocznego przemieszczenia żuchwy: Test dodatni kwalifikuje daną nieprawidłowość do zaburzeń pochodzenia czynnościowego, test ujemny do wady morfologicznej, pośredni nie pozwala na dostateczne zróżnicowanie danej wady twarzowo-szczękowej. Taki przypadek wymaga dokładniejszych badań w celu podjęcia odpowiedniego leczenia. Testy czynnościowe stosuje się w celu zróżnicowania następujących wad twarzowo-zgryzowych: 1) tyłożuchwia: a) czynnościowego (positio mandibulae posterior functionalis), b) morfologicznego, czyli retrogenii (positio mandibulae posterior mor­ phologica seu retrogenia), 2) przodożuchwia: a) czynnościowego (positio mandibulae anterior functionalis), b) morfologicznego, czyli progenii (positio mandibulae anterior morpho­ logica seu progenia), 3) bocznego przemieszczenia żuchwy: a) czynnościowego (positio mandibulae lateralis functionalis seu deviatio), b) morfologicznego (positio mandibulae lateralis morphologica seu laterogenia)