Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach Waldemar Machała i wsp. Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centralny Szpital Kliniczny

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach” Badanie płynowe… Patronat: Konsultant Krajowy w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. Polskie Towarzystwo Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki Medycznej. Koordynatorzy regionalni: dr hab. n. med. Mirosław Czuczwar dr hab. n. med. Łukasz Krzych dr hab. n. med. Lidia Łysenko dr n. med. Dariusz Onichimowski dr hab. n. med. Maciej Żukowski dr n. med. Józef Bojko dr n. med. Elżbieta Nowacka dr n. med. Robert Włodarski mgr Paweł Witt

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach” Badanie płynowe… Kohortowe. II tydzień marca 2017 r. Tryb planowy. Stan fizyczny wg ASA: I-III. Wiek: 18-65 rż

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach” Badanie płynowe… Zaproszenia wysłano do 200 szpitali. Udział wzięło: 178 szpitali (89%) – 3468 ankiet. Klinicznych – 29. Instytutów – 14. Wojewódzkich: 72. Miejskich – 40. Powiatowych – 23.

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach” Charakter szpitala… Ponad 40% anestezji zostało wykonanych w szpitalach wojewódzkich. Więcej niż co piąty – został znieczulony w szpitalu klinicznym.

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach” Położenie szpitala geograficzne… Najwięcej ankiet wpłynęło z województwa mazowieckiego (15,3%), następnie ze śląskiego (12,9%) i prawie po równo (nieco powyżej 8%) z województw: lubelskiego, łódzkiego i wielkopolskiego.

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach” Wiek, płeć, BMI… Badanie objęło 3468 pacjentów. Wśród nich 54% stanowiły kobiety. Prawie 40% pacjentów to osoby w wieku 50-64 lat. 27% stanowią chorzy w wieku 35-49 lat, a co piąty nie przekroczył 34 roku życia. Poziom wskaźnika BMI dla ponad 60% pacjentów wynosi powyżej 25, co oznacza nadwagę. Jedynie u co trzeciego pacjenta jego poziom wynosi on od 18,5 do 24,99, co oznacza wartość prawidłową.

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach” Stan fizyczny, a rodzaj szpitala… Wynik testu istotny statystycznie (Chi-kwadrat=56,971; df=12; p<0,001 )

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach” Rodzaj znieczulenia… Prawie 60% anestezji stanowiły znieczulenia ogólne, regionalne 34%, a zbilansowane jedynie 4%.

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach” Technika znieczulenia, a rodzaj szpitala… Zwrócenia uwagi wymaga zbyt mała liczba znieczuleń regionalnych (4%). Wykonywane one były najczęściej przede wszystkim w szpitalach klinicznych (7%) Wymagającym dalszych studiów jest mała liczba znieczuleń regionalnych w instytutach (9%) i w szpitalach klinicznych (26%). Wynik testu istotny statystycznie (Chi-kwadrat=176,331; df=8; p<0,001)

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach” Stan fizyczny wg ASA, a technika znieczulenia… Zwrócenia uwagi wymaga zbyt mała liczba znieczuleń regionalnych (4%). Wykonywane one były najczęściej przede wszystkim w szpitalach klinicznych (7%) Wymagającym dalszych studiów jest mała liczba znieczuleń regionalnych w instytutach (9%) i w szpitalach klinicznych (26%). Wynik testu istotny statystycznie (Chi-kwadrat=38,555; df=6; p<0,001 )

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach” Czas trwania znieczulenia… Ponad połowa anestezji nie przekraczała 1 godz. 42% znieczuleń mieściło się w czasie od 1-3 godz.

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach” Średnie ciśnienie tętnicze…, przed rozpoczęciem znieczulenia Badaczy interesowały wahania ciśnienia tętniczego w czasie znieczulenia. Chorzy kwalifikowani do operacji byli normotonikami (bez znaczenia czy spontanicznymi, czy też mieli wartość ciśnienia tętniczego kontrolowaną lekami); oznacza to, że za wartość prawidłową uznano ciśnienia średnie zawarte w przedziale 50-150 mm Hg, zatem takie, w przy którym zachowana jest autoregulacja. Przejęto trzy punkty czasowe: Przed rozpoczęciem znieczulenia. W momencie nacięcia skóry. Bezpośrednio po zakończeniu operacji. I tak średnia wartość MAP przed przed znieczuleniem wyniosła: 101 mm Hg.

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach” Średnie ciśnienie tętnicze…, przy nacięciu skóry Średnia wartość MAP w chwili nacięcia skóry wyniosła: 85 mm Hg.

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach” Średnie ciśnienie tętnicze…, po zakończeniu znieczulenia Po zakończeniu znieczulenia średnia wartość MAP wyniosła: 89 mm Hg. Co to oznacza, że przez całe znieczulenie chory był stabilny hemodynamicznie i pomimo obniżenia średniej wartości MAP o ok. 11% - wartość ciśnienia zawarta była w granicach normy. WARTOŚĆ ŚREDNIA: 88,84

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach” Płyny śródoperacyjnie… Najczęściej używanymi płynami infuzyjnymi były krystaloidy. Otrzymało je prawie 92% chorych. W tej grupie aż 1/5 miała otrzymała 0,9% NaCl. W większości przypadków nie był to jedyny krystaloid (tzn. 0,9% NaCl). Koloidy otrzymało 11% chorych. To chyba dobrze, że podstawowym płynem używanym w czasie znieczulenia są krystaloidy.

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach” Płyny śródoperacyjnie… objętość przetoczonego 0,9%NaCl Jeżeli decydowano się na przetoczenie 0,9% NaCl – to w większości przypadków było to kolejny (tzn. nie jedyny) krystaloid użyty w czasie znieczulenia. Jeżeli był już dawany to jego objętość nie przekroczyła 500 ml. 9% chorym przetaczano więcej niż 500 ml 0,9% NaCl. U tych chorych 0,9% NaCl był również jedynym przetoczonym krystaloidem. WARTOŚĆ ŚREDNIA: 896 ml

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach” Płyny śródoperacyjnie… objętość przetoczonego 0,9%NaCl (ml/kg/godz.) Zatrzymajmy się na chwilę nad 0,9% NaCl. Pamiętamy, że jego przetoczenie powinno zostać zarezerwowane dla wybranej grupy chorych. Duża zawartość sodu i chloru, oraz wynikające z tego konsekwencje. Pamiętamy również, że 0,9% NaCl otrzymywało 21,8% chorych. Spośród tej grupy 9% chorych przetoczono objętość >500 ml. Pamiętamy, że podstawowe zapotrzebowanie na płyny wynosi 1,4-2 ml/kg/ godz. Niestety w żadnej anestezji nie spotkano się w okolicznością w której chory w czasie operacji otrzymałby należną objętość. Do 4 ml/kg/godz. przetaczano w ¾ anestezji w szpitalach klinicznych, w ponad 60% anestezji w szpitalach wojewódzkich i instytutach. Niestety w szpitalach powiatowych objętość przetaczanych płynów osiągała wartość 10-15 ml/kg (u 41% chorych); podobna sytuacja była obserwowana w szpitalach miejskich (u prawie 30% chorych). W 7 i więcej % chorych przetoczono powyżej 20 ml/kg/godz.!!! – rodzi się pytanie. Dlaczego takie duże objętości???

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach” Płynoterapia…, rodzaj krystaloidu zbilansowanego Zajmijmy się w takim razie krystaloidami zbilansowanymi. Te pamiętamy (razem z 0,9%NaCl) przetaczano u prawie 92% chorych. Najczęściej używanym krystaloidem zbilansowanym był: Optilyte. Otrzymało go 55,6% chorych. Później Płyn Ringera: 41,7%. I Sterofundin: 20,9%

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach” Płynoterapia…, objętość krystaloidu zbilansowanego Krystaloidy podawano 91,7% chorych Mała pociecha, ale jakaś tam pociecha. Jeżeli decydowano się na przetaczanie dużych objętości krystaloidów – to wybierano krystaloidy zbilansowane. Jeżeli je już jednak przetaczano to w ogromnej objętości. Znacznie przekraczającej „magiczne” 1,4-2 ml/kg/godz. WARTOŚĆ ŚREDNIA: 895 ml

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach” Płynoterapia…, objętość krystaloidu zbilansowanego (ml/kg/godz.) Krystaloidy podawano 91,7% chorych Mając na względzie współużycie 0,9% NaCl – objętość całkowita przetoczonych krystaloidów zbilansowanych jedynie u połowy chorych poddanych anestezji nie była wyższa niż 5 ml/kg/godz. 30% chorych w instytutach, 1nieco ponad 1/5 w szpitalach wojewódzkich powiatowych miała przetaczane krystaloidy w objętości 10-15 ml/kg/godz. Gwoli przypomnienia: 1,4 – 2 ml/kg/godz.

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach” Śródoperacyjne przetaczanie płynów w poszczególnych województwach… Wynik testu dla Krystaloidów: istotny statystycznie (Chi-kwadrat=135,827; df=14; p<0,001) Wynik testu dla Koloidów: istotny statystycznie (Chi-kwadrat=109,026; df=14; p<0,001) Wynik testu dla 0,9% NaCl: istotny statystycznie (Chi-kwadrat=134,945; df=14; p<0,001) )

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach” Płynoterapia…, objętość krystaloidu zbilansowanego w odn. do województwa Krystaloidy podawano 91,7% chorych Zadaliśmy sobie trud przełożenia objętości przetaczanych krystaloidów zbil. na terenie poszczególnych województw – Najczęściej były one używane w objętości <5 ml/kg/godz. w: Woj. podkarpackim: 80%. Kujawsko-Pomorskim: 77,8% Warmińsko-Mazurskim: prawie 70% Pomorskim i Świętokrzyskim – po 66,7% Drugi biegun – objętości >20 ml/kg/godz.: Łódzkie: 6,3% Zachodniopomorskie: 4%

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach” Płynoterapia…, rodzaj koloidu Koloidy podawano 11,2% chorych Hmmm…, pamiętamy używane były w 11,2% anestezji. Najczęściej podawano Gelaspan 25,6% Nieco rzadziej Tetraspan: 16% Mając na uwadze hydroksyetylowaną skrobię – podawana była w 50,3% Odnosząc się do żelatyn: w 36,7%

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach” Płynoterapia…, objętość koloidu W większości zdarzeń (85%) przetaczano < 500 ml koloidów. Jedynie w 12% zaszła konieczność przetoczenia 500 – 1000 ml. WARTOŚĆ ŚREDNIA: 560 ml

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach” Płynoterapia…, objętość koloidu (ml/kg/godz.) w odn. do województwa Koloidy podawano 11,2% chorych.

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach” Śródoperacyjne użycie leków wazoaktywnych Użycie leków wazoaktywnych dotyczyło 1/5 chorych. 19% stanowiła efedryna; 1% noradrenalina.

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach” Technika znieczulenia, a użycie leków wazoaktywnych 19% otrzymywało leki wazoaktywne. W połowie przypadków do znieczuleń regionalnych/ 41% do ogólnych. Wynik testu istotny statystycznie (Chi-kwadrat=143,331; df=2; p<0,001

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach” Technika znieczulenia, a użycie leków wazoaktywnych Noradrenalina Wynik testu istotny statystycznie (Chi-kwadrat=24,811; df=2; p<0,001) Użycie NA i efedryny było podobne w odniesieniu do techniki znieczulenia. Efedryna Wynik testu nieistotny statystycznie (Chi-kwadrat=173,661; df=2; p<0,001)

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach” Śródoperacyjna podaż płynów, a charakter szpitala… Wynik testu dla Krystaloidów: istotny statystycznie (Chi-kwadrat=92,29; df=4; p<0,001) Wynik testu dla Koloidów: istotny statystycznie (Chi-kwadrat=39,505; df=4; p<0,001) Wynik testu dla 0,9% NaCl: istotny statystycznie (Chi-kwadrat=40,88; df=4; p<0,001) Większość przetaczanych płynów w czasie operacji stanowią krystaloidy. Otrzymuje je ponad 4/5 chorych. Wyjątek stawnowią pacjenci szpitali powiatowych (3/4 chorych).   Koloidy podawane są mniej niż ¼ chorym. Wyjątek stanowią szpitale powiatowe otrzymuje je więcej niż 1/3 chorych.

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach” Śródoperacyjna podaż płynów, a wiek chorego… Wynik testu dla Krystaloidów: nieistotny statystycznie (Chi-kwadrat=2,215; df=4; p=0,696) Wynik testu dla Koloidów: istotny statystycznie (Chi-kwadrat=43,462; df=4; p<0,001) Wynik testu dla 0,9% NaCl: nieistotny statystycznie (Chi-kwadrat=8,458; df=4; p=0,076) Wiek nie miał znaczenia w odniesieniu do objętości przetaczanych krystaloidów (w tym 0,9% NaCl). Młodsi (<49 rż) rzadziej otrzymywali koloidy.

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach” Śródoperacyjna podaż płynów, a płeć… Wynik testu dla Krystaloidów: istotny statystycznie (Chi-kwadrat=4,066; df=1; p=,044) Wynik testu dla Koloidów: nieistotny statystycznie (Chi-kwadrat=3,204; df=1; p=0,073) Wynik testu dla 0,9% NaCl: nieistotny statystycznie (Chi-kwadrat=0,275; df=1; p=0,6)

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach” Śródoperacyjna objętość płynów, a stan fizyczny wg ASA… Wynik testu dla Krystaloidów: nieistotny statystycznie (Chi-kwadrat=3,183; df=3; p=0,364) Wynik testu dla Koloidów: istotny statystycznie (Chi-kwadrat=95,972; df=3; p<0,001) Wynik testu dla 0,9% NaCl: nieistotny statystycznie (Chi-kwadrat=5,603; df=3; p=0,133) Stan fizyczny wg ASA nie miał znaczenia w odniesieniu do objętości przetaczanych krystaloidów (w tym 0,9% NaCl). Stan fizyczny miał znaczenie w odniesieniu do objętości przetaczanych koloidów (ich objętość uległa zwiększeniu wraz z gorszym stanem).

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach” Śródoperacyjna podaż płynów, a technika znieczulenia… Wynik testu dla Krystaloidów: nieistotny statystycznie (Chi-kwadrat=2,467; df=2; p=0,291) Wynik testu dla Koloidów: istotny statystycznie (Chi-kwadrat=50,861; df=2; p<0,001) Wynik testu dla 0,9% NaCl: istotny statystycznie (Chi-kwadrat=12,224; df=2; p=0,002) Znieczulenie ogólne nie wymuszało zmian w objętości przetaczanych krystaloidów (za wyjątkiem 0,9% NaCl, którego objętość była 1,5 większa w znieczuleniu zbilansowanym). Przetoczenie większej objętości koloidów było konieczne w znieczuleniu regionalnym (o 1,7x ) i 2,8x w zn. zbilansowanym (w stos. do znieczulenia ogólnego).

„Płynoterapia śródoperacyjna w polskich szpitalach” Śródoperacyjna objętość płynów, a czas trwania operacji… Wynik testu dla Krystaloidów: istotny statystycznie (Chi-kwadrat=26,158; df=3; p<0,001) Wynik testu dla Koloidów: istotny statystycznie (Chi-kwadrat=180,75; df=3; p<0,001) Wynik testu dla 0,9% NaCl: istotny statystycznie (Chi-kwadrat=10,279; df=3; p=,016) Czas operacji nie miał wpływu na objętość przetoczonych krystaloidów z wyjątkiem 0,9% NaCl (którego objętość rosła wraz z czasem znieczulenia. Im dłuższy zabieg tym większa objętość koloidów użytych do znieczulenia.

Wnioski Chorzy poddani anestezji mają przetaczane duże objętości płynów. Krystaloidy są najczęściej przetaczanymi płynami w okresie śródoperacyjnym; aż 1/5 ich objętości stanowi 0,9% NaCl. Koloidy mają znaczny udział w uzupełnianiu zapotrzebowania podstawowego na płyny w okresie śródoperacyjnym; w większości szpitali podawane były nawet u ¼ chorych poddanych anestezji; ich przetaczanie było wyraźnie w znieczuleniach regionalnych oraz zbilansowanych oraz wprost proporcjonalne do czasu operacji. Większość przetaczanych płynów w czasie operacji stanowią krystaloidy. Otrzymuje je ponad 4/5 chorych. Wyjątek stanowią pacjenci szpitali powiatowych (3/4 chorych).   0,9% NaCl podawany jest w 1/5 przypadków. Koloidy podawane są mniej niż ¼ chorym. Wyjątek stanowią szpitale powiatowe otrzymuje je więcej niż 1/3 chorych. Wiek nie miał znaczenia w odniesieniu do objętości przetaczanych krystaloidów (w tym 0,9% NaCl). Młodsi (<49 rż) rzadziej otrzymywali koloidy. Stan fizyczny wg ASA nie miał znaczenia w odniesieniu do objętości przetaczanych krystaloidów (w tym 0,9% NaCl). Stan fizyczny miał znaczenie w odniesieniu do objętości przetaczanych koloidów (ich objętość uległa zwiększeniu wraz z gorszym stanem). Znieczulenie ogólne nie wymuszało zmian w objętości przetaczanych krystaloidów (za wyjątkiem 0,9% NaCl, którego objętość była 1,5 większa w znieczuleniu zbilansowanym). Przetoczenie większej objętości koloidów było konieczne w znieczuleniu regionalnym (o 1,7x ) i 2,8x w zn. zbilansowanym (w stos. do znieczulenia ogólnego). Czas operacji nie miał wpływu na objętość przetoczonych krystaloidów z wyjątkiem 0,9% NaCl (którego objętość rosła wraz z czasem znieczulenia. Im dłuższy zabieg tym większa objętość koloidów użytych do znieczulenia. Wiek nie miał wpływu na dobór płynu infuzyjnego (w odniesieniu do koloidów, krystaloidów i 0,9% NaCl) Leki wazoaktywne były używane w 41% zn. Ogólnych, 52%regionalnych i 7% BA. Użycie NA i efedryny było podobne w odniesieniu do techniki znieczulenia. Na objętość przetaczanych krystaloidów nie miały wpływu: wiek, stan fizyczny wg ASA, czas operacji. Leki wazoaktywne używane są jedynie dla przywrócenia ciśnienia perfuzyjnego, a nie ograniczenia objętości przetaczanych płynów.