Chirurgiczne leczenie chrapania i bezdechów.

Dlaczego chrapiemy? Gardło jest jedynym odcinkiem dróg oddechowych, którego ściany prawie zupełnie są pozbawione podparcia elementów szkieletowych. *  Drogi oddechowe są drożne dzięki napięciu mięśni gardła *  Napięcie mięśni gardła zmniejsza się podczas snu *  Chrapanie powstaje poprzez wibracje tkanek gardła wskutek zapadanie się jego ścian - częściowej niedrożności dróg oddechowych

Dlaczego tylko niektórzy chrapią? Predyspozycje anatomiczne: zaburzenia drożności nosa długie wąskie podniebienie przerost migdałków przerośnięty języczek przerośnięta podstawa języka niedorozwój żuchwy długa, wiotka nagłośnia

Miejsca obstrukcji dróg oddechowych.

Dlaczego tylko niektórzy chrapią?

Czynniki nasilające chrapanie pozycja ciała – na wznak alkohol, leki (nasenne, uspokajające, przeciwhistaminowe) nadwaga wiek czynniki dziedziczne – zaburzenia napięcia mięśniowego

Problemy.

Kilka faktów o chrapaniu *  30 % i mężczyzn 20 % kobiet chrapie podczas snu * W USA dostępnych jest ok. 300 przyrządów redukujących chrapanie *  Rekord księgi Guinessa - 87 decybeli (kobieta !!!!)

Obturacyjny bezdech senny. Każdy rodzaj chrapania w mniejszym lub większym stopniu podwyższa opory dróg oddechowych. Jeżeli wzrost ten jest na tyle duży, by wyraźnie obniżyć wartości przepływu powietrza, wówczas mówi się o zespole wzmożonego oporu dróg oddechowych (UARS, upper airway resistance syndrome). W przypadkach skrajnie nasilonych, klasyfikowanych jako obturacyjny bezdech podczas snu (OSAS, ob-structive sleep apnea syndrome), dodatkowo pojawiają się epizody całkowitej niedrożności dróg oddechowych, podczas których przepływ ten całkowicie ustaje.

Obturacyjny bezdech senny Bezdech definiuje się jako zanik przepływu powietrza przez drogi oddechowe, który trwa dłużej niż 10 sekund. Wyniki wskazujące na występowanie epizodów bezdechu trwających dłużej niż 10 sekund częściej niż 10 razy w każdej godzinie snu są podstawowym kryterium rozpoznania OSAS. Ocenia się, że OSAS występuje u około 2% kobiet i 4% mężczyzn po 30 roku życia oraz u około 3% dzieci. Szacunkowo można przyjąć, że w Polsce jest co najmniej 100 tysięcy chorych wymagających specjalistycznej diagnostyki i leczenia

Definicje. Średnia liczba bezdechów na godzinę – RDI (Respiratory Distress Index) RDI 0 do 5 - norma 5 to 20 – postać lekka 20 to 40 – postać średnia > 40 - postać ciężka RDI > 20 wzrasta śmiertelność Upper Airway Resistance Syndrome Podobna patofizjologia jak OSA Nie ma bezdechów, stały wysiłek oddechowy

Obturacyjny bezdech senny Chrapanie powstaje wskutek częściowej niedrożności dróg oddechowych Bezdech senny wskutek czasowej całkowitej niedrożności

Obturacyjny bezdech senny – konsekwencje Hypoxia powoduje zaburzenia ciśnienia i rytmu serca. Przeciążenie płuc – serce płucne. Zwiększa ryzyko zawału serca i udaru mózgu.

Obturacyjny bezdech senny – objawy niespokojny, przerywany licznymi wybudzeniami sen głośne chrapanie przerywane okresami ciszy uczucie stałego zmęczenia i chorobliwej senności poranne bóle głowy, zlewne poty nocne zaburzenia popędu seksualnego trudności w skupieniu uwagi, zaburzenia pamięci i wydłużenie czasu reakcji depresja.

Obturacyjny bezdech senny 10 % - śmierć w ciągu następnych 5-ciu lat jeśli nieleczone 2% populacji Częstość występowania porównywalna z cukrzycą Diagnostyka za pomocą polisomnografii

Opcje leczenia chrapania i bezdechów. *  Unikanie alkoholu , leków sedatywnych *  Leczenie nieżytów nosa *  Kontrola wagi ciała *  Unikanie spania na wznak (piłeczka ping-pongowa na plecach) *  Aparaty ortodontyczne *  NCPAP *  Chirurgia

Leczenie niechirurgiczne Mandibular Advancement Splint Przesunięcie żuchwy i języka do przodu Aparat należy używać każdej nocy Efektywne , lecz niewygodne , wymaga czasu do przyzwyczajenia się.

Leczenie niechirurgiczne Mandibular Advancement Splint

Leczenie chirurgiczne Ocena skuteczności. Eliminacja chrapania Redukcja RDI o 50% Spadek RDI poniżej 20

Leczenie chirurgiczne Tracheotomia. Pierwszy zabieg wprowadzony do leczenia chirurgicznego OSAS. Bardzo dobre rezultaty nawet w ciężkich postaciach OSAS Znaczne obniżenie komfortu życia pacjenta

Adenotonsillectomia Tonsillectomia Bardzo efektywna u dzieci u których chrapanie jest najczęściej spowodowana przerośniętymi migdałkami podniebiennymi i/ lub gardłowym W wybranych przypadkach ze znacznym przerostem migdałków podniebiennych bardzo efektywna również u dorosłych

Grupa zabiegów na podniebieniu miękkim Usunięcie nadmiaru tkanek podniebienia miękkiego by ograniczyć wibracje Zwiększenie przestrzeni gardła środkowego

i Chirurgia podniebienia miękkiego Ikematsu 1952 – częściowa palatouvulectomia Fujita 1981 – UvuloPalatoPharyngoPlastyka (UPPP, UP3) 1993 - Palatoplastyka laserowa (LAUP) 1997 - Radio-frequency Palate stiffening (Somnoplastyka) i

Uvulo-Palato-Pharyngo-Plasty UPPP, UP3, Full PPP Opisane po raz pierwszy przez Fujitę w 1981 75% - nie chrapie 15 % - chrapie mniej 10% - bez poprawy 70% skuteczności w lekkich i średnich postaciach OSAS W ciężkich postaciach OSAS tylko 10%

Uvulo-Palato-Pharyngo-Plasty UPPP, UP3, Full PPP

Uvulopalatopharyngoplastyka Wymaga znieczulenia ogólnego Procedura szpitalna UP3 Powikłania Mniejsze Przemijająca VPI Krwawienie <1% Większe Zwężenie nosogardła VPI

Palatopharyngoplastyka boczna. Cahali (2003) zaproponował boczną pharyngoplastykę dla pacjentów z „wąskim” gardłem. Cahali MB. Lateral pharyngoplasty: a new treatment for obstructive sleep apnea hypopnea syndrome. Laryngoscope. 113(11):1961-8, 2003 Nov.

Palatopharyngoplastyka boczna

Laser Assisted UvuloPalatopharyngoplaty LAUP Uvulopalatoplastyka laserowa Znieczulenie miejscowe Dobre wyniki w chrapaniu – 80% pogarszają się z upływem czasu Złe wyniki w ciężkich postaciach OSAS

Laser Assisted Uvulo-Palato-Plasty LAUP. Różne techniki LAUP (kilka sesji ) Większość z nich wytwarza bolesne owrzodzenie, który po wygojeniu usztywnia podniebienia lecz wygojenie wymaga ok. miesiąca. LAUP I etapowy – obejmuje wycięcie języczka oraz wibrującej części podniebienia miękkiego .

Laser Assisted Uvulo-Palato-Plasty LAUP.

Radio-Frequency" Palato-Plasty Usztywnienie podniebienia za pomocą termokoagulacji nazywane także "Somnoplasty" We wrześniu 1997 Stanford University podało wyniki odnośnie pierwszych 20 pacjentów Powodzenie u 60% pacjentów (chrapanie, oraz lekkie i średnie postacie OSAS, złe wyniki w ciężkich postaciach OSAS). Lokalne znieczulenie Metoda zwykle wymaga powtórzeń

Radio-Frequency" Palato-Plasty Jest to mało inwazyjny i bezkrwawy zabieg wykonywany ambulatoryjnie. Dzięki użyciu bipolarnej elektrody uzyskuje się efekt koagulacji niskotemperaturowej (około 80° C) falami wysokiej częstotliwości (radiofrequency) Zabieg wykonuje się po wcześniejszym miejscowym znieczuleniu podniebienia miękkiego, wprowadzając w nie kilkakrotnie specjalną końcówkę i pozostawiając ją na kilka sekund.

Bipolar radiofrequency induced thermotherapy (RFITT)                                                                               

Injection - snoreplasty Sotradecolâ, - sodium tetradecyl sulfate. Pierwsze wyniki opublikowano we wrześniu 2002. Wymaga powtórzenia podobnie jak RFITT. W 25 % przypadków stwierdzano owrzodzenia na podniebieniu , które goiły się ponad miesiąc – ryzyko perforacji podniebienia Mniejsza kontrola niż RFITT i większa bolesność po zabiegu

Redukcja podstawy języka Chirurgiczne usunięcie nadmiaru tkanek z użyciem lasera lub bez Termokoagulacja RFITT *

Redukcja podstawy języka. Lingualplasty Chabolle, et al 77% RDI<20, 50% reduction Powikłania - 25%krwawienie, zaburzenia smaku dysfagia, obrzęk

Hyoidopexia. Hyoid Myotomy and Suspension Przesunięcie kości gnykowej do dołu i do przodu Przesunięcie podstawy języka do przodu Zwykle jako uzupełnienie innych procedur Powikłanie: dysfagia

Bimaxillary Osteotomies Bardzo dobre rezultaty nawet w ciężkich postaciach OSAS Bardzo rozległy zabieg

Strategia postępowania. Rozpoznanie choroby Ocena lokalizacyjna przyczyn choroby Leczenie chirurgiczne bezpieczniej zaczynać od procedur najmniej inwazyjnych . W razie niepowodzenia pozostaje CPAP Udrożnienie nosa i usztywnienie podniebienia poprawia tolerancję pacjenta na CPAP