Leki przeciwkrzepliwe Materiały do ćwiczeń Opracowała Anna Wiktorowska-Owczarek

Wpływ zabiegów stomatologicznych na ryzyko krwawienia u osób przyjmujących leki przeciwkrzepliwe. Dane w tabeli oparte na informacjach przedstawionych w artykule Jankowskiego i wsp. Ryzyko krwawienia Rodzaj zabiegu stomatologicznego Małe Usunięcie kamienia nazębnego przy głębokości kieszonek przyzębnych ≤ 3 mm; Wypełnienie w całości położone naddziąsłowo; Wkłucie do znieczulenia miejscowego Średnie Usunięcie kamienia nazębnego przy głębokości kieszonek przyzębnych ≥ 4 mm; Wypełnienie sięgające pod dziąsło; Standardowe leczenie endodontyczne; Niepowikłana ekstrakcja 1 zęba; Zabieg protetyczny – szlifowanie 1 zęba; Wkłucie do znieczulenia przewodowego.   Duże Chirurgia i mikrochirurgia korzenia i wierzchołka korzenia zęba; Zabiegi chirurgii stomatologicznej w obrębie kości wyrostka zębodołowego; Ekstrakcja ≥ 2 zębów; Zabiegi implantologiczne; Zabiegi periodontologiczne; Zabieg protetyczny – szlifowanie ≥ 2 zębów.

Ocena ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z migotaniem przedsionków (skala CHA2DS2VSc). Czynniki ryzyka Punkty C – congestive heart Zastoinowa niewydolnośćserca 1 H- hypertension Nadciśnienie tętnicze A - age Wiek 65-74 Wiek ≥75 lat 2 D – diabetes mellitus cukrzyca S - stroke Przebyty udar mózgu (TIA) V – vascular disease Choroba naczyniowa (przebyty zawał serca, miażdżycowa choroba tętnic obwodowych, blaszki miażdżycowe w aorcie) Sc – sex category Płeć żeńska

Ocena ryzyka zakrzepowo-zatorowego w okresie okołooperacyjnym Kategoria ryzyka Sztuczna zastawka serca Migotanie przedsionków Incydent zakrzepowo-zatorowy Duże ryzyko zatoru tętniczego Dowolna sztuczna zastawka mitralna Niedawny udar lub TIA 5 lub 6 pkt w skali CHADS2 Choroba reumatyczna zastawek serca Niedawny incydent żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, ciężka trombofilia, niedobór białka C, białka S lub antytrombiny, obecność przeciwciał antyfosfolipidowych, mnogie inne zaburzenia układu krzepnięcia zwiększające ryzyko zakrzepicy Umiarkowane ryzyko Sztuczna dwupłatkowa zastawka aortalna + jeden z dodatkowych czynników ryzyka takich jak migotanie przedsionków, wcześniejszy udar lub TIA, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, zastoinowa niewydolność serca, wiek >75 lat 3 lub 4 pkt w skali CHADS2 Incydent zakrzepowo-zatorowy w ostatnich 3-12 miesiącach, nawracające incydenty zakrzepowo-zatorowe, nieciężka trombofilia, aktywna choroba nowotworowa Małe ryzyko Sztuczna dwupłatkowa zastawka aortalna bez czynników ryzyka udaru 0-2 pkt w skali CHADS2 (bez udaru lub TIA w wywiadzie) Przebyty incydent żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej>12miesięcy wcześniej

Biologiczny okres półtrwania Funkcja nerek Niskie ryzyko krwawienia. Wymagany odstęp między ostatnią dawką a zabiegiem 2 – 3 okresy półtrwania Wysokie ryzyko krwawienia. Wymagany odstęp między ostatnią dawką a zabiegiem 4 – 5 okresy półtrwania Dabigatran 150 mg 2 x dz.   T1/2 -14-17h GFR>50 ml/min Ostatnia dawka 2 dni przed operacją Opuścić 2 dawki Ostatnia dawka 3 dni przed operacją. Opuścić 4 dawki T1/2 = 16-18 h GFR 30-50 ml/min Ostatnia dawka 4-5 dni przed operacją. Opuścić 6-8 dawek Rywaroksaban 20 mg 1 x dziennie T1/2 -8-9h Opuścić 1 dawkę T1/2 = 9h T1/2 = 9-10h Ciężka niewydolność nerek (GFR 15-29,9 ml/min) Ostatnia dawka 4 dni przed operacją. Opuścić 3 dawki Apiksaban 5 mg 2 x dziennie T1/2 -7-8 h T1/2 = 17-18 h Ostatnia dawka 3 dni przed operacją Opuścić 6 dawek

Lek Zabieg z niskim ryzykiem krwawienia Zabieg z dużym ryzykiem krwawienia Dabigatran 24 h po zabiegu 48-72 h po zabiegu Rywaroksaban 48-72 h Apiksaban 24 h

Czas odstawienia leku przed zabiegiem Czas od podania leku do zabiegu acenokumarol 2-3 dni warfaryna 5 dni HDcz 12 h (przy podaniu 2 x dz,) lub 24 h (przy podaniu 1 x dz., ale podać 50% dawki) Heparyna niefrakcjonowana 4 h ASA 7 dni klopidogrel prasugrel

Wysokie ryzyko krwawienia / Wysokie ryzyko zakrzepowo-zatorowe Terapia pomostowa jest konieczna podczas wstrzymania leczenia warfaryną lub acenokumarolem Odstawienie warfaryny (t1/2 – 36-40h) na 5 dni przed zabiegiem Odstawienie acenokumarolu (t1/2 - 8-11 h) na 2-3 dni przed zabiegiem 24 godziny po ostatniej dawce VKA włącza się HDCz 1 dzień przed zabiegiem oznaczyć INR, jeśli >1,5 podać witaminę K1 1-2 mg p.o. Heparynę należy zaprzestać stosować na 20-24 godziny przed zabiegiem albo jeśli pacjent stosuje 2 x dz. to podać tylko dawkę poranną, a jeśli 1 x dz. to 50% dawki dobowej. Po zabiegu warfaryna lub acenokumarol może zostać włączona po 12-24 godzinach i heparynę 24 godziny lub później po zabiegu. opracowała AWiktorowska-Owczarek Odstawić heparynę HDCz 5 dni po zabiegu w przypadku warfaryny i 1-2 dni w przypadku acenokumarolu. Oznaczyć INR czy mieści się w przedziale.

Enoksaparyna Enoksaparyna [IU](mg): dostępne Polsce na 01.2014 r   Wysokie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych Niskie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych Waga 2 x dziennie s.c. 1 x dziennie s.c. <50 2000 (20 mg ) 4000(40) 50-69 Jw. 70-89 6000(60) 90-110 8000(80) >110 10000(100) Enoksaparyna [IU](mg): dostępne Polsce na 01.2014 r Clexane: 20 mg/0,2ml; 40 mg/0,4ml; 60 mg/0,6ml; 80 mg/0,8ml; 100 mg/1ml; 300 mg/3ml; Clexane forte: 120 mg/0,8ml; 150 mg/1ml