Dysponujemy bardzo wymyślnymi metodami monitoringu, ale czy są one potrzebne? Czy potrzeba kompasu, by powrócić do domu? Mark M. Ravitch (1910-1989)

Monitorowanie analgosedacji. Jak optymalizować proces leczenia? Waldemar Machała Monitorowanie analgosedacji. Jak optymalizować proces leczenia? Wisła, dn. 08 marca 2014 r. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW

Co nie znaczy, że nie jest podawana rutynowo nieprzytomnym. Chorzy w OIT Nieprzytomni. Co nie znaczy, że nie jest podawana rutynowo nieprzytomnym. Przytomni - zwykle cierpiący!!!, zatem wymagający: Sedacji. Uśmierzenia bólu. Analgo-sedacji. The Joint commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO): http://jointcommission.org/PatientSafety/NationalPatientSafetyGoals

Wytyczne sedacji oparte na faktach… 2012 ACCM - Accreditation Commission on Colleges of Medicine Clinical Practice Guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit

Clinical Practice Guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit Ból - pain. Pobudzenie - agitation. Majaczenie - delirium. P A D

Clinical Practice Guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit Zasady generalne dla zapobiegania PAD… . Codzienne spłycanie sedacji w porze dnia u chorych wentylowanych mechanicznie [+1B]. Sedacja oparta na lekach przeciwbólowych u chorych wentylowanych mechanicznie, jako terapia pierwszego rzutu z wyboru [+2B]. Sen w ciągu nocy (unikanie światła, hałasu itp.) [+1C]. Nie podejmowanie nowych trybów wentylacji w nocy, a jedynie w ciągu dnia. Współpraca w obrębie zespołu wielodyscyplinarnego [+1B]. PAD

Sedacja dorosłych kanony prowadzenia sedacji i jej zaprzestania… Okresowe przerywanie sedacji w ciągu np. dnia ... pod warunkiem ustępowania objawów choroby… Woods JC, Mion LC, Connor JT i wsp.: Severe agitation among ventilated medical intensive care unit patients: frequency, charakteristics and outcomes. Intensive Care Med. 2004; 30: 1066-1072. Chase JG, Agogue F, Starfinger C i wsp.: Quantifying agitation in sedated ICU patients using digital imaging. Comput Methods Programs Biomed 2004; 76: 131-141. Peterson JF, Pun BT, Dittus RS i wsp.: Delirium and its motoric subtypes. A study of 614 critically ill patients. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 479-484. Pandharipande P, Jackson J, Ely EW: Delirium: acute cognitive dysfunction in the citically ill. Curr Opin Crit Care 2005; 11: 360-368. Ely EW, Shintani A, Truman B i wsp.: Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004; 291: 1753-1762.

Sedacja dorosłych kiedy zaprzestawać podawania leków Na 2 godz. u chorych nieuzależnionych od alkoholu i opioidów. Na 6 godz. u chorych uzależnionych od alkoholu i opioidów. Korak-<eiter M, Likar R, Oher M i wsp.: Prevalence and impact of alcohol and other drug use disorders on sedation and mechanical ventilation: a retropectivae study. BMC Anesthesiol 2007; 7: 3.

Sedacja dorosłych okresowe przerywanie sedacji w ciągu dnia 1Codzienne spłycenie sedacji i przywrócenie oddechu spotanicznego (CPAP) powodowało: Skrócenie hospitalizacji w OIT. Zmniejszenie liczby powikłań związanych w pobytem w OIT i wentylacją mechaniczną. 2. 2-5Codzienne spłycanie sedacji wiąże się z: Ryzykiem samodzielnej ekstubacji. Pobudzenie psychoruchowym. Zaburzenie komfortu chorego - stresem (PTSD). Sugestią było: nie zaprzestawać podawania leków, ale zmniejszać ich dawkę. Schweickert WD, Gehlbach BK, Pohlman AS i wsp.: Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients. Crit Care Med. 2004; 32: 1272-1276. Martin J, Franck M, Sigel S i wsp.: Cahnges in sedation management in German intensive care units between 2002 and 2006: a national follow up study. Crit Care 2007; 11: 124. Mehta S, Burry L, Fisher S i wsp.: Canadian survey of the use of sedatives, analgesics, and neuromuscular blocking agents in critically ill patients. Crit Care Med. 2006; 34: 374-380. Payen JF, Chanques G, Mantz J i wsp.: Current practices in sedation and analgesia for mechanically ventilated critically ill patients: a prospective multicenter patient-based study. Anesthesiology 2007; 106: 687-695. Patel RP, Gambrell M, Sperofff T i wsp.: Delirium and sedation in the intenive care unit: survey of behaviors and attitudes of 1384 healthcare professionals. Crit Care Med. 2009; 24: 66-73.

Sedacja dorosłych okresowe przerywanie sedacji w ciągu dnia 336 chorych: Grupa badana: 167: Protokół budzenia. Protokół wentylacji. Grupa kontrolna: 168. Wykluczenia: Niedokrwienie serca (ostatnie 24 godz.). Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe. Skutek – 14% zmniejszenie śmiertelności w ciągu roku (u chorych, u których przerywano sedację). Girard TD, Kress JP, Fuchs BD i wsp.: Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator Weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (awakening and breathing controlled tiral): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371: 126-134.

Sedacja dorosłych okresowe przerywanie sedacji w ciągu dnia Brak obrażeń OUN. Brak uzależnienia alkoholowego. Brak pobudzenia. Nie używanie środków zwiotczających mięśnie. Brak znamion niedokrwienia MS. Normalna wartość ICP Rozpoczęcie wentylacji mechanicznej Dzień 1 Codziennie Kryteria bezpiecznego zaprzestania sedacji Brak pobudzenia, bólu i niepokoju. Częstość oddechów <35/min. SpO2>88%. Brak znamion niewydolności oddechowej. Brak zaburzeń rytmu serca (świeżych). Spełnione Niespełnione Wprowadzenie w sedację, jeżeli wartości bezpieczeństwa > 50%. Rozpoczęcie bezpiecznego zaprzestania sedacji Brak pobudzenia. SpO2>88%. FiO2<0,5. PEEP< 7,5 cm H2O. Brak niedokrwienia MS. Nie używanie amin katecholowych. Brak wysiłku wdechowego. Spełnione Kryteria bezpiecznego zaprzestania wentylacji Spełnione Niespełnione Podjęcie wentylacji mechanicznej Częstość oddechów < 35/min. Częstość oddechów > 8/min. SpO2 > 88%. Brak znamion niewydolności oddechowej. Przytomność. Brak znamion ostrego niedokrwienia MS. Rozpoczęcie bezpiecznego zaprzestania wentylacji Spełnione Ekstubacja Girard TD, Kress JP, Fuchs BD i wsp.: Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator Weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (awakening and breathing controlled tiral): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371: 126-134.

Sedacja dorosłych okresowe przerywanie sedacji w ciągu dnia Bezpieczne zaprzestanie sedacji i bezpieczne zaprzestanie wentylacji Bezpieczne zaprzestanie sedacji Bezpieczne zaprzestanie wentylacji Przerwanie leczenia Mechaniczna wentylacja Sedacja Pomyślne spełnienie kryteriów 65% 82% Założenia Wydolny oddech > 2 godz. Przytomny, uspokojony chory Pomyślny wynik 52% 94% Niepowodzenia Tachypnoe (u 37%) Pobudzenie, ból i niepokój (5%). Girard TD, Kress JP, Fuchs BD i wsp.: Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator Weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (awakening and breathing controlled tiral): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371: 126-134.

Sedacja dorosłych okresowe przerywanie sedacji w ciągu dnia Czy często jest to robione? Kanada u 40% chorych. Dania u 31% chorych. Niemcy u 34% chorych. Wielka Brytania u 78% chorych. Australia i Nowa Zelandia u 62% chorych. Guldbrand P, Berggren L, Brattebo G i wsp: Survey of routines for sedation of patients on controlled ventilation in Nordic intensive care units. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 944-950. Martin J, Parsch A, Franck M i wsp.: Practice of sedation and analgesia in German intensive care units: results of a national survey. Crit Care 2005; 9: 117-123. Mehta S, Burry L, Fischer S i wsp.: Canadian survey of the use of sedatives, alagesics, and neuromuscularblocking agents in critically ill patients. Crit Care Med.. 2006; 34: 374-380. Reschreiter H, Maiden M, Kapila A: Sedation practice in the intensive care unit: a UK national survey. Crit Care 2008; 12: 152. Oconnor M, Bucknall T: Sedation management in Autralian and New Zealand ICUs: doctors and nurses practice and opinions. Am J Crit Care 2010; 19: 285-295.

Sedacja dorosłych okresowe przerywanie sedacji w ciągu dnia Dlaczego nie jest robione? Obawy samego personelu. Brak nawyków (chory na OIT musi leżeć w takiej pozycji, w jakiej położył go personel). Mała liczba personelu. Ryzyko przypadkowej ekstubacji i groźby utraty np. drogi dożylnej. Guldbrand P, Berggren L, Brattebo G i wsp: Survey of routines for sedation of patients on controlled ventilation in Nordic intensive care units. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 944-950. Martin J, Parsch A, Franck M i wsp.: Practice of sedation and analgesia in German intensive care units: results of a national survey. Crit Care 2005; 9: 117-123. Mehta S, Burry L, Fischer S i wsp.: Canadian survey of the use of sedatives, alagesics, and neuromuscularblocking agents in critically ill patients. Crit Care Med.. 2006; 34: 374-380. Reschreiter H, Maiden M, Kapila A: Sedation practice in the intensive care unit: a UK national survey. Crit Care 2008; 12: 152. Oconnor M, Bucknall T: Sedation management in Autralian and New Zealand ICUs: doctors and nurses practice and opinions. Am J Crit Care 2010; 19: 285-295.

Clinical Practice Guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit Ból - pain. Pobudzenie - agitation. Majaczenie - delirium. P A D

Clinical Practice Guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit Chorzy w OIT narażeni są na odczuwanie bólu [B]. PAD

Clinical Practice Guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit Przyczyny dolegliwości bólowych u chorych w OIT. Ból umiejscowiony Rozlany ból trzewny Ból neurogenny Przyczyny złożone Rany pooperacyjne. Złamanie kości. Owrzodzenia (odleżyny). Pleurodynia. Interwencje inwazyjne. Kamica. Zapalenia wyrostka robaczkowego. Zapalenie pęcherzyka żółciowego. Ostry brzuch. Niedokrwienie mięśnia sercowego. Zapalenie płuc. Zapalenie mięśnia sercowego. Zatorowość płucna. Zapalenie żołądka. Zapalenie trzustki. Niedrożność. Krwiak wewnątrzczaszkowy. Migrena. Podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Neuropatia z ucisku. SAH. Zapalenie nerwów czaszkowych. Neuropatia cukrzycowa. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Wentylacja mechaniczna. Rozlane bóle stawów. Choroby metaboliczne. Gorączka – posocznica. Mirski MA, Lewin III JJ: Sedation and pain management in the ICU. Yearbook of intensive care and emergency medicine 2009; red. Vincent JL. Springer 2009; S. 882.

Clinical Practice Guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit Chorzy w OIT narażeni są na odczuwanie bólu [B]. U chorych w OIT należy rutynowo monitorować ból (+1B). Ocenie dolegliwości bólowych służą (za wyjątkiem obrażeń OUN) [B]: The Behavioral Pain Scale (BPS). The Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT). PAD

The Behavioral Pain Scale (BPS). Opis Liczba punktów Wyraz twarzy Spokojna - rozluźniona 1 Umiarkowanie napięta (uniesione brwi; zmarszczone czoło) 2 Silnie napięta (zamknięte oczy) 3 Grymas cierpienia 4 Kończyny górne Normalne Częściowo zgięte Silnie zgięte z zaciśnięciem palców Stale wycofane Podporządkowanie się respiratorowi Toleruje wentylację Kaszel, ale toleruje wentylację przez większość czasu Walczący z respiratorem Niemożliwe prowadzenie wentylacji PAD Payen JF: Crut Care Med. 2001; 29: 2258-63.

The Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT). Wskaźnik Opis Skala Wyraz twarzy Brak znamion napięcia mięśni Odprężona, naturalny Marszczenie czoła, brwi; unoszenie brwi, zaciskanie powiek, Napięta 1 Wszystkie wcześniejsze objawy plus stale zamknięte oczy Grymas cierpienia 2 Ruchy ciała Nie rusza się Brak ruchu Powolne, ostrożne ruchy; dotykanie, lub pocieranie miejsca bólu; wykonywanie ruchu do chwili odczuwania bólu. Obrona Wyciąganie cewników, usiłowanie podnoszenia się, ruchy kończynami, nie wykonywanie komend, bicie personelu, wychodzenie z łóżka Niespokojne Napięcie mięśni (ocena przy biernym zgięciu i prostowaniu kk. górnych) Bez oporu Rozluźnione Umiarkowany opór Napięte Silny opór, z nieżmością przełamania go Silnie napięte Zgodność z respiratorem (u zaintubowanych) Łatwa wentylacja; alarmy nie ulegają załączeniu Toleruje wentylację mechaczniczą Alarmy niekiedy ulegają załączeniu; ale po uruchomieniu wyłączają się samoczynnie; Kaszlący, ale tolerujący wentylację Asynchronia; wentylacja mechaniczna ulega blokowaniu; alarmy się ciągle załączają Walczący z respiratorem Kontakt słowny (u rozintubowanego) Normalnie rozmawia Norma Wzdychający, jęczący Płaczący, szlochający PAD Gelinas C:. Am J Crit Care 2006; 15: 420-7..

Clinical Practice Guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit Chorzy w OIT narażeni są na odczuwanie bólu [B]. U chorych w OIT należy rutynowo monitorować ból (+1B). Ocenie dolegliwości bólowych służą (za wyjątkiem obrażeń OUN) [B]: The Behavioral Pain Scale (BPS). The Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT). Parametry życiowe nie są polecane dla oceny bólu [-2C]. Nie wyklucza to jednak brania ich pod uwagę obok innych „wskaźników nocycepcji”. PAD

Clinical Practice Guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit Polecane jest, aby analgezja z wyprzedzeniem była podejmowana dla łagodzenia bólu (obok czynności niefarmakologicznych) przed podejmowaniem każdych czynności medycznych, np. ekstubacji [+1C]. PAD

Clinical Practice Guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit Czynności niefarmakologiczne Zwracanie się do pacjenta (forma). Dbałość o tzw. porę doby (noc jest od spania, a nie nadrabiania zaległości z dnia). Uprzedzanie o planowanym wykonywaniu czynności (znieczulać do toalety dolnych dróg oddechowych!!!). Edukowanie chorego (ale i zespołu): Uzależnienie pacjenta (błędne przekonanie, że opioidy mogą spowodować uzależnienie). Określenie dawki (na podstawie potrzeb, a nie arbitralnie przyjętych wartości). Cisza (w czasie wykonywania czynności i w czasie nocy).

Clinical Practice Guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit Polecane jest, aby analgezja z wyprzedzeniem była podejmowana dla łagodzenia bólu (obok czynności niefarmakologicznych) przed podejmowaniem każdych czynności medycznych, np. ekstubacji [+1C]. Opioidowe leki przeciwbólowe środkami pierwszego rzutu w leczeniu bólu ostrego [+1C]. Wszystkie znane leki opioidowe mają zbliżone działanie, pod względem siły [C]. Podawanie nieopiodowych leków przeciwbólowych pozwala na zmniejszenie dawki opioidów (także dla zmniejszenia występowania objawów ubocznych), a w późniejszym okresie czasu – na ich odstawienie [+2C]. Leczenie bólu neuropatycznego polecane jest przez enteralne podawanie gabapentyny, albo karbamazepiny (obok opioidów podawanych dożylnie) [+1A]. PAD

Clinical Practice Guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit Dla leczenia bólu pooperacyjnego w obrębie KP – operacje tętniaków aorty – polecane jest ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe (TCEA) [+1B]. LCEA – nie ma przewagi nad opioidami podawanymi IV w leczeniu bólu operacji aorty zstępującej w odc. brzusznym [+1A]. TCEA nie ma przewagi nad opioidami podawanymi IV w leczeniu bólu po operacjach innych niż naczyniowe [B]. TCEA ma przewagę nad opioidami podawanymi dożylnie u chorych ze złamanymi żebrami [+2B]. PAD

Clinical Practice Guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit Sen i jego brat… Śmierć… Przyczyny niepokoju u chorych w OIT. Ból. Bezsenność. Hałas (w tym alarmy). Temperatura w OIT. Fizykoterapia. Odsysanie tchawicy. Problemy z wypróżnieniem. Podłączenie do systemów monitorowania. Unieruchomienie. Brak bliskości z rodziną. Towarzystwo śmierci. Mirski MA, Lewin III JJ: Sedation and pain management in the ICU. Yearbook of intensive care and emergency medicine 2009; red. Vincent JL. Springer 2009; S. 882.

Clinical Practice Guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit Utrzymywanie umiarkowanego poziomu sedacji: Jest związane z lepszymi wynikami leczenia (krótszy czas wentylacji mechanicznej/ krótsza hospitalizacja w OIT) [B]. Podwyższa ryzyko wystąpienia fizjologicznej odpowiedzi stresowej, ale nie jest związane z częstszymi incydentami niedokrwienia m. sercowego [B]. Związek pomiędzy głębokością sedacji u tych chorych, a stresem jest niejasny [C]. Polecane jest prowadzenie sedacji umiarkowanej w miejsce głębokiej (chyba, że istnieją przeciwwskazania) [+1B]. PAD

Clinical Practice Guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit Monitorowanie poziomu sedacji: Polecane jest użycie [B]: The Richmond Agitation-Sedation Score (RASS). Sedation-Agitation Scale (SAS). PAD

Clinical Practice Guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit RASS – The Richmond Agitation-Sedation Scale Punkty Stan pacjenta Opis + 4 Agresywny Nadmiernie agresywny lub gwałtowny; stanowi niebezpieczeństwo dla personelu. + 3 Bardzo wzburzony Szarpie lub wyrywa rurki/cewniki, lub wykazuje agresję. + 2 Wzburzony Częste nieumyślne ruchy lub brak współpracy pacjenta z respiratorem + 1 Niespokojny Zaniepokojony lub lękliwy, lecz bez agresywnych, silnych ruchów. Czujny i spokojny - 1 Senny Nie w pełni czujny, lecz świadomy > 10s, kontakt wzrokowy, reakcja na głos. - 2 Lekka sedacja Krótkie momenty rozbudzenia (<10s), kontakt wzrokowy, reakcja na głos. - 3 Umiarkowana sedacja Poruszenie (lecz bez kontaktu wzrokowego) w reakcji na głos. - 4 Głęboka sedacja Brak reakcji na głos, poruszenie w reakcji na stymulację ruchową. - 5 Bez reakcji Brak reakcji na głos i na stymulację ruchową. Sessler i wsp.: AJRCCM 2002; 166: 1338-1344. Ely EW, Truman B, Shintani A i wsp.: Monitoring sedation status overtime in ICU patients. Reliability and validity of the Rchmond agitation-sedation scale (RASS). JAMA; 2003; 289: 2983-2991.

Clinical Practice Guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit SAS = 2-4 PUNKTY Riker SAS (Riker Sedation Agitation Scale) 7 - niebezpiecznie pobudzony. 6 - bardzo pobudzony. 5 – pobudzony. 4 - spokojny, współpracujący. 3 – uspokojony. 2 - silnie uspokojony. 1 - brak kontaktu.

Clinical Practice Guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit Monitorowanie poziomu sedacji: Użycie: Monitora BIS – analiza bispektralna. Słuchowych potencjałów wywołanych (AEP). Narcotrend Index (NI). Wskaźnika stanu pacjenta (PSI). Entropii. Nie jest polecane u chorych nie będących w śpiączce i nie otrzymujących środków zwiotczających mięśnie [-1B]. Jest polecane u chorych otrzymujących środki zwiotczające [+2B]. Użycie monitora EEG jest u chorych z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym [+1A]. PAD

Clinical Practice Guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit Wybór leku do sedacji: U chorych wentylowanych mechanicznie polecane jest użycie [+2B]: Propofolu. Deksmedetomidyny. PAD

Clinical Practice Guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit Majaczenie - delirium: Wiąże się z: Ze wzrostem śmiertelności [A]. Dłuższą hospitalizacją [A]. Wystąpieniem zaburzeń poznawczych (po opuszczeniu OIT) [A]. PAD

Clinical Practice Guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit Majaczenie - delirium: Polecane jest rutynowe monitorowanie delirium u chorych leczonych w OIT [+1B]. Wykorzystanie [A]: The Confusion Assessement Method for the ICU (CAM-ICU). The Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC). PAD

Clinical Practice Guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit CAM-ICU Confusion Assessment Method for the ICU: Nagłe pojawienie się zaburzeń stanu psychicznego. Brak uwagi. Chaotyczne myślenie. 3A: Pytania Tak/Nie (stosować zestawy pytań na zmianę) Zestaw A Czy kamień będzie pływał po wodzie? Czy ryby są w morzu? Czy jeden kilogram waży więcej niż dwa kilogramy? Czy do wbicia gwoździa można użyć młotka? Zestaw B Czy liść będzie pływał po wodzie? Czy w morzu żyją słonie? Czy 2 kg ważą więcej niż 1kg? Czy do ścięcia drzewa można użyć młotka? Zmiany w stanie świadomości. Peterson JF, Pun BT, Dittus RS i wsp.: Delirium and its motoric subtypes. A study of 614 critically ill patients. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 479-484. Pandharipande P, Jackson J, Ely EW: Delirium: acute cognitive dysfunction in the citically ill. Curr Opin Crit Care 2005; 11: 360-368. Ely EW, Shintani A, Truman B i wsp.: Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004; 291: 1753-1762. Cook IA. Guidline watch: Practice guideline for the treatment of patients with delirium. Availabe at: www.psychiatryonline.com, Accessed September 14, 2008. PAD

Clinical Practice Guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit The Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC). 0: norma. ≥4: delirium. Zaburzony poziom świadomości: 1 Nieuwaga 1 Dezorientacja 1 Halucynacje, urojenia, psychoza 1 Pobudzenie, lub spowolnienie psychomotoryczne 1 Niespójna mowa, zmienność nastroju 1 Zaburzenia cyklu dobowego (snu/ czuwania) 1 Wahania objawów 1 PAD Bergeron. Intensive Care Med. 2001; 27; 859.

Clinical Practice Guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit Czynniki ryzyka: Zaburzenia pamięci, nadciśnienie tętnicze, alkoholizm, ciężka, długa choroba [B]. Śpiączka, jako czynnik niezależny [B]. Użycie opioidów w OIT; czas ich podawania; używanie innych leków wchodzących w interakcje z opioidami [B]. Prowadzenie sedacji benzodwuazepinami [B]. Użycie propofolu, a delirium w OIT [C]. Sedacja deksmedetomidyną u chorych wentylowanych mechanicznie – związane jest z mniejszym ryzykiem występowania delirium [B]. PAD

Clinical Practice Guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit Zapobieganie: Szybkie uruchomienie chorych [+1B]. PAD

Kiedyś dawno temu, ojciec nauczył mnie, by ludzi, gdy zachorują, kłaść do łóżka tylko wtedy, gdy to absolutnie konieczne i to na jak najkrócej. Są oni bowiem, jak ochwacony koń: gdy już raz się położą, szybko tracą siły i potem już trudno im się podnieść. Im szybciej da się zabrać chorego z przygnębiającego środowiska szpitalnego, tym szybciej ozdrowieje. Charles H. Mayo (1865-1939)

Clinical Practice Guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit Zapobieganie: Szybkie uruchomienie chorych [+1B]. Protokoły zapobiegania delirium u chorych OIT – nie są polecane [C]. Haloperidol i leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki) II generacji (tzw. atypowe) nie zapobiegają wystąpieniu delirium w OIT [-2C]. Nie jest polecane użycie deksmedetomidyny w zapobieganiu występowania delirium [C]. PAD

Clinical Practice Guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit Leczenie: Haloperidol nie ma udowodnionego działania. Leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki) II generacji (tzw. atypowe) mogą zmniejszać ciężkość objawów delirium [C] Nie jest polecane podawanie riwastygminy (Actavis) w leczeniu delirium, kaps. 1,5 mg; maks. dawka – 2x6 mg [-1B]. Podawanie deksmedetomidyny może przynieść efekt w leczeniu delirium u chorych nieuzależnionych od alkoholu i nadużywających benzodwuazepin [+2B]. PAD

Sedacja dorosłych sedacja w OIT - postępowanie Jeżeli już tyle wiemy – to może zastosować prosty schemat? A nie jest stabilny hemodynamicznie: Fentanyl – bolus: 25-100 µg, co 5-15 min., lub: Hydromorphon - bolus: 0,25 – 0,75 co 5-15 min. A jest stabilny hemodynamicznie: Morfina – bolus: 2-5 mg co 5-15 min., do dawki, która spowoduje ustąpienie dolegliwości bólowych. Użyj skali oceniających ból – dla oceny bólu. Jeżeli chory odczuwa ból? Silne pobudzenie psychoruchowe: Midazolam – bolus: 2-5 mg, co 5-15 min., aż ustąpią objawy pobudzenia. Dla rozpoczęcia sedacji: Lorazepam – bolus: 1-4 mg, co 10-20 min. do ustąpienia pobudzenia, później: co 4-6 godz. – w razie konieczności…, albo: Propofol w dawce wstępnej: 5 µg/kg/min. (0,3 mg/kg/godz.), zwiększając wlewu co 5 min. – do ustąpienia pobudzenia. Użyj skali oceniających niepokój/pobudzenie (np. Ricker sedadion-agitation scale). Jeżeli propofol utrzymywany był >3 dób (poza wsk. neurochirurgicznymi) – zmień go na: Lorazepam, ew.: Haloperidol. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB i wsp.: Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002; 30: 2124-134.

Opieka nad nieszczęsnym pacjentem, bez perspektywy sukcesu, to jedno z najcięższych zajęć jakim można obciążyć człowieka. Tylko kobiety zdolne są udźwignąć takie brzemię i zdobyć się na cierpliwość, która nie ma końca. Theodor Billroth (1829-1894)