Sytuacja szpitali powiatowych w Województwie Dolnośląskim i ich perspektywy po wprowadzeniu Narodowej Służby Zdrowia Wojewódzka Rada Dialogu Społecznego Wrocław, 26.10.2016 rok Maciej Biardzki – Konsorcjum Dolnośląskich Szpitali Powiatowych

Co to jest szpital powiatowy? Nigdy nie powstała „oficjalna” definicja takiego szpitala wbrew popularnej opinii - rzadko kiedy jest to „szpital czterooddziałowy” często posiada unikalne oddziały o wysokiej renomie Definicja własna (niekompletna ) – „szpital, dla którego organem założycielskim jest lub był powiat – dziecko reform 1999 roku i stanu sprzed 1975 roku”

Miejsce szpitali powiatowych w systemie opieki zdrowotnej szpitale te zabezpieczają mieszkańców miast poniżej 100 tys. mieszkańców i wsi, gdzie mieszka ok. 3/4 ludności Polski jeden z trzech filarów systemu obok podstawowej opieki zdrowotnej i ratownictwa medycznego największa ilość hospitalizacji najniższy koszt leczenia – największa efektywność kosztowa często w strukturach elementy niezbędne do realizacji opieki koordynowanej (POZ + AOS + SZP + (REH + SOK + ZPO + OPH + PSY)) hospitalizacja blisko miejsca zamieszkania pacjenta potrzeba istnienia szpitala w każdym powiecie

Szpitale powiatowe a szpitale wielospecjalistyczne przenikanie się kompetencji pomiędzy szpitalami: szpitale wielospecjalistyczne pełnią funkcje szpitali powiatowych dla metropolii wiele szpitali powiatowych posiada oddziały specjalistyczne o wysokiej renomie brak obligatoryjnej ścieżki przekazywania pacjentów do szpitali/oddziałów wyższego poziomu referencyjnego i w odwrotnym kierunku – relacja najczęściej jednostronna (ryzyko nasilenia się tego problemu po wprowadzeniu budżetowania!!!) znacznie lepsze finansowanie szpitali wielospecjalistycznych niż powiatowych

Podstawowe problemy szpitali powiatowych zbyt niski poziom finansowania braki kadrowe, zwłaszcza lekarzy i pielęgniarek problemy z odtwarzaniem kadry – większość rezydentur w szpitalach wielospecjalistycznych najmniej zasobne organy założycielskie – brak lub mniejsze wsparcie finansowe pomijanie przy inwestycjach centralnych „koniec łańcucha pokarmowego w systemie”

Informacja finansowa o stanie szpitali powiatowych dane według stanu ksiąg rachunkowych na 30.09.2016 roku przekazało 13 szpitali należących do Konsorcjum Dolnośląskich Szpitali Powiatowych (ok. 65%) w syntetycznej informacji ujęto: 6 spzoz-ów, 5 spółek należących w 100% do powiatów i 2 spółki pracownicze szpitale przekazujące informacje znajdą się w sieci szpitali, 2-3 jako szpitale drugiego poziomu, 10-11 jako szpitale pierwszego poziomu szpitale powiatowe nie prowadzą ksiąg rachunkowych według jednolitych zasad

Wyniki szpitali powiatowych w okresie I-IX 2016 średnio maximum minimum przychód ze sprzedaży 30 197 134 zł 71 258 204 zł 9 882 362 zł koszty działalności oper. 31 842 652 zł 75 015 823 zł 10 752 053 zł wynik na sprzedaży (-) 1 645 518 zł 1 295 837 zł (-) 5 727 942 zł wynik netto (-) 897 190 zł 1 002 113 zł (-) 3 408 741 zł amortyzacja 1 478 865 zł 5 354 459 zł 303 266 zł EBITDA (-) 166 652 zł 3 353 258 zł (-) 2 986 642 zł nadwyżka finansowa 581 676 zł 4 298 763 zł (-) 1 385 891 zł

Wyniki szpitali powiatowych w okresie I-IX 2016 - (1) ilość (+) ilość (-) wynik na sprzedaży 3 10 wynik netto EBITDA 5 8 nadwyżka finansowa 6 7

Zadłużenie szpitali dolnośląskich (spzoz-ów) XII 2005 – VI 2016 ogółem: wymagalne: XII 2005 1 488,7 mln zł 1 031,8 mln zł % zadłużenia w całym kraju 14,6% 20,9% miejsce wśród województw* 1 (!!!) VI 2016 688,0 mln zł 99,3 mln zł 6,3% 5,1% 7 9

Finansowanie szpitali powiatowych – rys historyczny płaca minimalna 2009 – 1276 zł 2016 – 1850 zł wzrost – 45,0% Copyright by Wiktor Król 2016 

Wyniki szpitali powiatowych i wielospecjalistycznych (marszałkowskich Wyniki szpitali powiatowych i wielospecjalistycznych (marszałkowskich*) I – IX 2016 wojewódzkie powiatowe wskaźniki przychód ze sprzedaży 102 484 323 zł 30 197 134 zł 3,39 koszty działalności oper. 112 901 567 zł 31 842 652 zł 3,55 wynik na sprzedaży (-) 10 417 244 zł (-) 1 654 518 zł 6,30 wynik netto (-) 7 534 506 zł (-) 897 190 zł 8,40 amortyzacja 8 910 767 zł 1 478 865 zł 6,03 nadwyżka finansowa (-) 2 539 485 zł 581 676 zł (-) 4,37

NADCHODZI NARODOWA SŁUŻBA ZDROWIA… …i co dalej, rewolucja czy petryfikacja? „trzeba wiele zmienić, aby nic się nie zmieniło” „Lampart” - Giuseppe di Lampedusa

Szpitale powiatowe w sieci szpitali (publicznych?) projekt ustawy o sieci szpitali publicznych z 2007 roku – nieaktualny projekt ustawy z 26 września 2016 roku o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (konsultacje do 27 października !!!): wprowadzenie PSZ (podstawowe szpitalne zabezpieczenie?) wprowadzenie sieci szpitali wprowadzenie budżetowania szpitali brak precyzyjnych zapisów ustawowych niejasne kryteria włączenia do sieci niejasne zasady kategoryzowania szpitali niejasne zasady kształtowania budżetów

Szpitale powiatowe a sieć szpitali Wątpliwości do wyjaśnienia: projekt rozporządzenia MZ ustalającego kategorie szpitali Rozporządzenie MZ z 05.08.2016 r o kryteriach oceny ofert nieprecyzyjne mapy potrzeb zdrowotnych Zagrożenia wynikające z rozporządzeń: wyłączenie z finansowania budżetowego oddziałów specjalistycznych wykraczających poza ustalony poziom szpitala poddanie tych oddziałów procedurze konkursowej ryzyko utraty tych oddziałów = utraty przychodów zagrożenie bytu szpitali powiatowych zakwalifikowanych do pierwszego poziomu

Szpitale powiatowe a budżetowanie Korzystne strony budżetowania szpitali: przewidywalne i stałe przychody szpitala w kolejnych miesiącach brak podziału na rodzaje i zakresy świadczeń – brak konieczności bilansowania umów. Wątpliwości do wyjaśnienia: sposób ustalania wysokości budżetów szpitalnych sposób negocjacji budżetów na lata kolejne sposób finansowania dotychczasowych świadczeń nielimitowanych sposób finansowania tzw. „świadczeń ratujących życie” - OIOM sposób dystrybucji wzrostu nakładów na opiekę zdrowotną sposób zapłaty za ewentualne „wirtualne nadwykonania”

Sposób ustalania budżetów – „budżety startowe” Poziom: sfinansowane wykonanie 2015r.- umowa LSZ - informator o umowach NFZ (stan na 24.10.2016) Szpital 2014 2015 2016* Milickie Centrum Medyczne sp. z o.o. 17 487 744 17 754 509 18 778 084 Szpital im. Św. Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy 24 943 312 26 021 608 26 465 148 Szpital Powiatowy w Dzierżoniowie sp. z o.o. 26 922 215 27 139 936 28 645 620 ZOZ w Oławie 25 271 635 27 699 297 28 980 242

„budżety startowe” – jak je ustalić? brak przewidzianych środków na podwyżki dla pielęgniarek w wysokości kroczącej brak środków na podwyżki wynagrodzeń minimalnych, umów-zleceń i wynikających z tego ew. aneksów do umów outsourcingowych Alternatywy do rozważenia: Wersja I – Wartość kontraktu na 01.01.2016 powiększona o minimum wzrost Planu Finansowego NFZ 2017/2016. Na 27.10.2016 jest to w umowie LSz – 7,4% Wersja II – wartość kontraktu na 31.12.2016 roku (wraz z niesfinansowanymi nadwykonaniami)

„budżety startowe” a budżety docelowe cechy „budżetów startowych”: wysokości oparte na kontraktach historycznych wysokości zależne od polityki lokalnego płatnika luźno związane z kosztami działalności różnicujące szanse podmiotów w nowym systemie pożądane cechy budżetów docelowych: w wysokości min. pokrywającej ustandaryzowane koszty działalności odpowiadające wysokością wymaganym standardom, związanym z poziomami referencyjnymi oddziałów powiązane z ilością wykonywanych świadczeń zdrowotnych (sprawozdawanych grup, TISS, osobodni, porad, etc) wzrastające wraz z zewnętrznymi czynnikami kosztotwórczymi (np. wynagrodzenia) posiadające „marże” powyżej kosztów, pozwalającą na dokonywanie nieplanowanych napraw, części inwestycji i zakupów kosztów trwałych, premiowanie, itp..

Budżety szpitalne a taryfy świadczeń obecnie kontrakt szpitala jest rozliczany jako iloczyn wykonanych świadczeń i ich odpowiednich taryf przy budżetowaniu świadczenia mają być sprawozdawane, jako potwierdzenie wykonania czynności, których wartość ma odzwierciedlać wysokość przyznanego budżetu wady obecnych rozwiązań: ułomne finansowanie gotowości brak zróżnicowania finansowania oddziałów o różnych wymaganych standardach próby kompensowania wad powyżej opisanych przez wskaźniki – zróżnicowanie finansowania w różnych podmiotach czynności, wymagających zaangażowania podobnej ilości zasobów Potrzeba zmiany sposobu kształtowania taryf

Finansowanie inwestycyjne szpitali powiatowych „najbiedniejsze” organy założycielskie w przypadku właścicieli publicznych preferowanie szpitali wielospecjalistycznych przy dotychczasowych inwestycjach centralnych brak nadwyżki finansowej obecnie i prawdopodobnie w przyszłości dla realizacji większych inwestycji ze środków własnych → pożądany kierunek przeniesienie części centralnych programów inwestycyjnych na szpitale powiatowe centralny zakup aparatów TK i cyfrowych aparatów RTG dla szpitali powiatowych wraz z utworzeniem węzłów teleradiologicznych odnowienie i uzupełnienie systemów informatycznych w szpitalach program budowy nowych szpitali powiatowych o innowacyjnej strukturze (oddziały wieloprofilowe, zintegrowane bloki operacyjne, laboratoria, pracownie radiologiczne, itp.)

Dziękuję za uwagę