Badania przeciwciał antyfosfolipidowych w praktyce klinicznej Dr hab. Jakub Swadźba Kraków, 03.06.2016

DIAGNOSTYCZNE KRYTERIA ZESPOŁU ANTYFOSFOLIPIDOWEGO Kliniczne Zakrzepica: żylna, tętnicza lub drobnych naczyń (bez cech zapalenia) Niepowodzenia położnicze Laboratoryjne Antykoagulant toczniowy Przeciwciała antykardiolipinowe klasy IgG lub IgM, powyżej 99 percentyla lub powyżej 40 GPL/MPL Przeciwciała aß2GPI powyżej 99 percentyla - oznaczone co najmniej 2 x w odstępie co najmniej 12 tygodni Zespół Antyfosfolipidowy

KRYTERIA KLINICZNE ZESPOŁU ANTYFOSFOLIPIDOWEGO Zakrzepica żylna: Najczęściej typowa lokalizacja – DVT, PE Czasami nietypowe lokalizacje (kończyna górna, żyła wrotna, żyły wątrobowe, zatoki żylne CSN) Nawrotowy charakter Niekoniecznie rodzinne występowanie Wykluczona zakrzepica żył powierzchownych ? Zespół Antyfosfolipidowy

ZAKRZEPICA TĘTNICZA Predylekcja do CSN (udary niedokrwienne). Zawał mięśnia sercowego Zakrzepica tętnicza kończyn dolnych, tętnicy środkowej siatkówki, tętnicy nerkowej. TIA, naczyniowopochodne uszkodzenie CSN ? choroba wieńcowa ? Nasilona miażdżyca ? Zespół Antyfosfolipidowy

MIKROZAKRZEPY Zmiany mają być potwierdzone w badaniu hist.-pat. Owrzodzenia żylne bez zakrzepicy CSN (bóle głowy, zmiany zachowania, nagła utrata słuchu) ? Nefropatia ? Avascular necrosis ? Ch Raynauda ? Livedo reticularis ? Zespół Antyfosfolipidowy

NIEPOWODZENIA POŁOŻNICZE Trzy lub więcej poronienia samoistne przed 10 tygodniem ciąży Jedna lub więcej niewyjaśniona śmierć płodu po 10 tygodniu ciąży Ciężki stan przedrzucawkowy lub niewydolność łożyska - poród przed 34 tygodniem ciąży Przypadki niespełniające kryteriów: 1-2 utraty do 10 tygodnia 1 x urodzenie powyżej 34 z problemami Zespół Antyfosfolipidowy

OBJAWY ZWIĄZANE Z OBECNOŚCIĄ PRZECIWCIAŁ ANTYFOSFOLIPIDOWYCH (NIE UJĘTE W KRYTERIACH ZESPOŁU ANTYFOSFOLIPIDOWEGO) – „APL ASSOCIATED” wady zastawkowe serca livedo reticularis trombocytopenia nefropatia Zespół Antyfosfolipidowy

ZESPÓŁ ANTYFOSFOLIPIDOWY najczęstsza przyczyna nadkrzepliwości krwi ? najczęstsza przyczyna późnych niepowodzeń położniczych? (dająca się leczyć) najczęstsza uogólniona choroba autoimmunologiczna ? Zespół Antyfosfolipidowy

PRZECIWCIAŁA ANTYFOSFOLIPIDOWE Antykoagulant toczniowy (met . koagulometryczna) Przeciwciała antykardiolipinowe w klasie IgG lub IgM (ELISA) Przeciwciała przeciw β2glikoproteinie I w klasie IgG lub IgM (ELISA) DODATNIE 2 X W ODSTĘPIE CO NAJMNIEJ 12 TYGODNI TRIPLE POSITIVITY !!! Zespół Antyfosfolipidowy

TESTY LABORATORYJNE, KTÓRE NIE ZOSTAŁY UJĘTE W KRYTERIACH ZESPOŁU ANTYFOSFOLIPIDOWEGO aCL IgA aB2 GPI IgA aPS aPE aPT aPS/APT Przeciwciała przeciw aneksynie V Zespół Antyfosfolipidowy

ANTYKOAGULANT TOCZNIOWY Testy wykluczone z kryteriów: dPT KCT SCT Sensitive/insensitiv aPTT ratio LA beta 2 dependent Zespół Antyfosfolipidowy

Zespół Antyfosfolipidowy 2009 2011 Zespół Antyfosfolipidowy

Wszystkie metody przesiewowe są porównywalne pod względem przydatności klinicznej, a technika oparta na metodologii z wykorzystaniem rozcieńczonego odczynnika do oznaczania czasu protrombinowego (ang. diluted prothrombin time, dPT) wykrywała LA nawet lepiej niż rekomendowane testy. Z powyższych badań wynika, że dla ujednolicenia procedur można zawęzić możliwości diagnostyczne, ale w pewnych przypadkach warto dysponować innymi testami, które również mogą mieć duże znaczenie kliniczne. Zespół Antyfosfolipidowy

MIESZANIE OSOCZA BADANEGO Z KONTROLNYM APTT lub dRVVT w normie przedłużenie Brak LA MIESZANIE OSOCZA BADANEGO Z KONTROLNYM częściowa korekcja lub jej brak korekcja Brak LA DODANIE FOSFOLIPIDÓW brak korekcji korekcja INNY ANTYKOAGULANT LA Zespół Antyfosfolipidowy

Badanie LA – doświadczenia własne 2347 badań w 2015 roku dRVVT - 470 przedłużonych (20%) dRVVT Mix – 113 przedłużonych LA1 mix/LA2 Mix >1,2 (Confirmatory – 85 LA positive) (3,6%) aPTT – 304 przedłużone (13%) aPTT mix – 55 przedłużonych aPTT conf – 38 dodatnich (1,6%) Double positivity - 27 dodatnich

WNIOSKI Wyodrębnienie pacjentów wysokiego ryzyka występowania objawów klinicznych: dodatnie oba testy wykrywające LA (aPTT i dRVVt) LA dRVV LA PTT W komentarzach oznaczania LA należy informować czy jest on rozpoznany na podstawie dodatniego jednego testu czy obu testów. WYSOKIE RYZYKO Zespół Antyfosfolipidowy

PRAKTYCZNE UWAGI Materiał: świeże osocze Dwukrotne wirowanie (obniżenie ilości płytek) Wykonywanie dwóch testów przesiewowych i potwierdzeniowych opartych o aPTT i dRVVT Niekonieczne wykonywanie testów mieszania Co najmniej dwa wyniki dodatnie w odstępie 12 tygodni Problem wyników dodatnich w testach przesiewowych i ujemnych testów potwierdzenia Wiadomości o leczeniu (acenokumarol, heparyna, xarelto) Zespół Antyfosfolipidowy

PRZECIWCIAŁA ANTYKARDIOLIPINOWE Złoty standard w metodach ELISA wykrywania przeciwciał antyfosfolipidowych Standaryzacja wg „standardów Harrisa” Wyniki w jednostkach GPL i MPL Dwa punkty odcięcia 40 GPL/MPL lub 99 percentyl Problem wyników nisko dodatnich – szara strefa? – istotne dla OAPS – obstetric APS Przeciwciała przejściowo dodatnie (oznaczanie co najmniej 2 x co 12 tygodni), obniżanie się miana przeciwciał antyfosfolipidowych z czasem Kliniczne znaczenie klasy IgG większe od IgM Zespół Antyfosfolipidowy

Zespół Antyfosfolipidowy 2007 aCL 99th percentile 3,71 40 GPL/MPL 3,70 W przypadku zbadanej w pracy populacji 99 percentyl to 26 GPL/27 MPL. W efekcie, stosując te same kryteria, otrzymujemy grupę pacjentów, u których według jednej metodologii wyznaczania punktu odcięcia stwierdzamy APS, a według drugiej – nie. Zespół Antyfosfolipidowy

WNIOSKI W kryteriach APS powinno się zastąpić dwa różne możliwe do zastosowania punkty odcięcia dla wartości normalnych aCL tylko jednym punktem odcięcia opartym o 99 percentyl populacji zdrowej Zespół Antyfosfolipidowy

ß2 - GLIKOPROTEINA I Jednoznacznie zdefiniowany antygen Najczęstszy kofaktor przeciwciał antykardiolipinowych Immunogenność z wytwarzaniem przeciwciał antykardiolipinowych i przeciw ß2-glikoproteinie I Przeciwciała przeciw domenie I ß2 GPI Przeciwciała przeciw domenie V ß2 GPI Zespół Antyfosfolipidowy

PRZECIWCIAŁA PRZECIW ß2 - GLIKOPROTEINIE I Próby standaryzacji Wyraźny rozdział wyników dodatnich i ujemnych Wyższa swoistość, ale niższa czułość w porównaniu do ACL w stosunku do zakrzepicy i poronień Korelacja z objawami klinicznymi podobna do ACL Zespół Antyfosfolipidowy

WNIOSKI Wprowadzenie przeciwciał przeciw β2GPI do kryteriów rozpoznania APS, choć zasadniczo nie wpłynęło na zwiększenie jego rozpoznawalności, to pozwoliło na wyodrębnienie grupy pacjentów o szczególnym ryzyku występowania powikłań klinicznych, u których występują zarówno przeciwciała antykardiolipinowe, LA, jak i przeciwciała przeciw β2GPI tzw. ”triple positivity”. aCL LA β2GPI TRIPLE POSITIVITY Zespół Antyfosfolipidowy

Aniphospholipid antibodies 2007 Aniphospholipid antibodies OR Thrombosis LA (IIa) 4,04 Strong LA 6,37 LA and aCL IgG 5,04 LA and anti-β2GPI IgG 5,28 LA and aCL and anti-β2GPI 3,94 LA, lupus anticoagulant; aCL, aticardiolipin; β2GPI , anti beta 2 glycoprotein, Zespół Antyfosfolipidowy

szczególnie istotny laboratoryjnie APS triple positivity double postivity (LA + IgG) double LA positivity LA zależny od β2GPI. Zespół Antyfosfolipidowy

Dr hab. n. med. Jakub Swadźba jakub.swadzba@diag.pl DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ Dr hab. n. med. Jakub Swadźba jakub.swadzba@diag.pl