Ostre i przewlekłe zapalenie trzustki prof. dr hab. Zbigniew Puchalski Rak trzustki dr n. med. Mieczysław Wasielica

Ostre zapalenia trzustki (ozt) Definicje (?) ostre zapalenie trzustki - stwierdzenie procesów zapalnych o różnej etiologii lub/i odpowiedzi komórek trzustkowych, które w rezultacie wywołują aktywację endogennych enzymów i autodestrukcję tkanki gruczołowej Rys historyczny - Hipokrates, Rufus z Efezu - trzustka pan kreas, Aleksander Wielki Senn-Chicago1883, Fitz –Boston1889; Geokas” A 10 minutes surgical discussion on acute pancreatitis should be include 9 minutes of silence „ Badania doświadczalne- nie wnoszą wielu nowych informacji do wy patogenezy ch Epidemiologia - 80% kamica żółciowa i nadużycie alkoholu, dislipidemie, czynniki idiopatyczne, jatrogenne, leki, urazy Klasyfikacje - Marsylia 1963 r. - Klasyfikacja Zapalenia Trzustki; Atlanta 1982r.- wyodrębnienie postaci ciężkiej Postacie ozt - łagodna -80%; ciężka -20% Skale ciężkości procesu - Ranson , APACHE II, Balthazar

Objawy kliniczne - silne promieniujące bóle w nadbrzuszu, nudności, wymioty, niedrożność porażenna , w ciężkiej postaci MOF Badania biochemiczne - aktywności enzymów trzustkowych - amylaza, lipaza, zaburzenia układu hemostazy białko CRP Techniki obrazowania - RTG, USG, TK- skala Balthazara . MRI - patologie dróg żółciowych Leczenie - postać łagodna, - postać ciężka a) zachowawcze - OIOM - leczenie interdyscyplinarne b) chirurgiczne, wybór terminu b1) metody otwarte - nekrosektomie - Bradley, Beger b2) techniki: radiologiczne, endoskopowe, małoinwazyjne, przezotrzewnowe, zaotrzewnowe - nekrosektomie - Imre , Bassi postacie łagodne odżółciowe - wczesna sfinkterotomia (Nowak), laparoskopowa cholecystektomia; inne możliwości w postaci martwiczej- radiologiczna nekrosektomia, Video-assisted retroperitoneal debridement. laproscopic transabdominal debridement Leczenie powikłań - torbiele, przetoki - chirurgiczne, endoskopowe . Rokowanie

Ostre zapalenie trzustki Łagodny przebieg Dieta ścisła Płyny i.v. Leki pprzeciwbólowe Odbarczenie żołądka Leczenie przyczyn Leczenie wspomagające Celowane leczenie wg wskazań Ciężki przebieg Leczenie w OIT Dieta ścisła Sonda żołądkowa Odsysanie, płyny i.v. Leki przeciwbólowe Wspomaganie funkcji życiowych Wczesne żywienie pozajelitowe TPN Leczenie wg etiologii ECPW jeśli są wskazania Antybiotykoterapia jeśli obecna martwica ocena kliniczna, skala oceny stanu chorego i prognozowanie przebigu (Ranson, Apache II, Glasgow) Odpowiedź kliniczna Pogorszenie Pogorszenie Poprawa Ocena TK, punkcja celowana pod kontrolą wizji Poprawa Wypis Martwica zakażona Martwica jałowa Leczenie operacyjne - nekrektomia Niepowodzenie leczenia Intensyfikacja leczenia Poprawa W przypadku etiologii żółciowej cholecystektomia powinna być wykonana przed wypisem ze szpitala Poprawa

Przewlekłe zapalenie trzustki (pzt) Klasyfikacje – 1963 - Marsylia Henri Sarles 1983 - Marsylia, Cambridge 1984 - Marsylia 1988 – Rzym - przewlekły łagodny proces zapalny w trzustce, który prowadzi do postępującej i nieodwracalnej utraty czynności tkanki gruczołowej z przemianą w proces włóknienia i metaplazji w przewodach trzustki Epidemiologia - w Europie od 7 do 28 zachorowań/100000; w Azji – do 14/100000 z tendencją wzrostu (M. Bűchler i wsp. 2010 – w druku) Etiologia – przewlekłe nadużywanie alkoholu (?) Zadrożny i wsp. 2009 Gen CTFR zakodowany w białku komórek egzokrynnej części gruczołu Histologia - w zaawansowanej postaci pzt- nacieki zapalne, atrofia komórek gruczołowych, metaplastyczne zmiany w przewodach trzustkowych (własne badania), rozległe włóknienie, ogniskowa martwica, zwapnienia, torbiele. zapalne nacieki okołonerwowe - przyczyna bólu

Objawy kliniczne - bóle w nadbrzuszu, objawy dyspeptyczne, egzo i/lub endokrynna niewydolność trzustki – cukrzyca - w wyniku włóknienia gruczołu Diagnostyka - obraz kliniczny; ERCP - obecnie rzadziej - we wczesnych stadiach procesu; USG, EUS, MRI i MRCP - ostatnio - wczesne stadium procesu czynnościowe trzustkowe testy - znaczenie komplementarne w wyspecjalizowanych ośrodkach biopsja Leczenie - zachowawcze Substytucja z powodu egzo i- endokrynnej niewydolności; ESWL -w postaci bólowej zapalenia ze zwapnieniami gruczołu - poprawa po roku , nawrót dolegliwości po 2 latach w 38%; niekiedy w połączeniu ze sfinkterotomią

Rekomendacje do endoskopowego vs chirurgicznego leczenia pzt zwężenie bliższego odcinka przewodu bez zwapnień i bez zapalnego guza - endoskopia; niepowodzenie – chirurgia zwężenie dystalnego odcinka przewodu, zwapnienia, guz zapalny - chirurgia we wczesnym okresie rzekome torbiele - endoskopia; niepowodzenie – chirurgia Leczenie endoskopowe - Podstawowe wskazania - zwężenia głównego przewodu trzustkowego ; - Usuwanie złogów w celu dekompresji systemu przewodów trzustkowych; - Drenaż rzekomych torbieli (przezskórny drenaż u chorych w złym ogólnym stanie) - Blokada splotu trzewnego - przezskórnej endosonografii – alkohol lub sterydy; torakoskopowa spalnchnicektomia. - Dwie randomizowane próby wykazały wyższość zabiegów chirurgicznych nad endoskopowymi w minimalizowaniu bólu i jakości życia w zwężeniach bliższego odcinka przewodu trzustkowego . - U chorych z rzekomymi torbielami, ale bez zwężenia przewodu trzustkowego endoskopowe zabiegi są podobnie skuteczne jak chirurgiczne (Buchler ).

Leczenie chirurgiczne Operacje drenażowe, wskazania : sfinkterotomia - poszerzony przewód trzustkowy - zwężenie brodawki Vatera- mała skuteczność w obniżeniu dolegliwości bólowych izolowane, rzekome torbiele - uprzednie epizody ozt - cysto-jejunostomia, zespolenie Roux-en-y; duże torbiele w ogonie - resekcja drenaż przewodowo- jelitowy wg Puestowa - szeroki przewód - zespolenie z jelitem - Roux-en-y; liczne doniesienia - >5 letnie zmniejszenie dolegliwości 30-50% - głównie u chorych z zapalnym guzem głowy trzustki Operacje resekcyjne : zaawansowany proces zapalny - głowa trzustki, rozległe zwapnienia wąski przewód trzustkowy, silne bóle olbrzymie rzekome torbiele podejrzenie zmiany nowotworowej postępująca zewnątrzwydzielnicza niewydolność gruczołu niepowodzenia po operacjach drenażowych

Zabiegi resekcyjne: częściowa pankreato-duodenektomia - Kaysch- Whipple resekcja głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy - DPPHR - wg Begera (Ryc.)

resekcja głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy wg Freya, modyfikacja DPPHR- technika - Brger- Partigton-Rochelle ( Ryc.)

resekcja głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy DPPHR- Bern modyfikacja wg Buchlera (Ryc.) obwodowa resekcja trzustki całkowita resekcja trzustki Ocena jakości życia