Hipertermia Złośliwa Malignant Hyperthermia Susceptibility - MHS Lek. Agnieszka Polak -Krzemińska

MHS : stan zagrażający życiu zespół objawów chorobowych wywołanych przez hiperkatabolizm mięśni poprzecznie prążkowanych wywołana przez ekspozycję głównie na anestetyki wziewne i sukcynylocholinę dziedziczona autosomalnie dominująco głównym objawem jest szybki wzrost ciepłoty ciała nawet o 1 st.C /5 min , temperatura może dochodzić do 43 -44 st.C.

Historia - 1962 r. - pierwsze doniesienie M.A. Denborough , R.R.H. Lovell i wsp. („British Journal of Anaesthesia”) - 1990 r. - publikacja potwierdzająca podłoże genetyczne T.V. McCarthy i wsp.( „Nature”) - Dantrolen: - 1975 r. - Gajsford G. Harrison publikacja badań w BJA - 1982 r. - potwierdzenie skuteczności u ludzi , badanie wieloośrodkowe („Anesthesjology”)

Epidemiologia - występuje na całym świecie i dotyczy wszystkich ras - częstość : 1/15 000 znieczuleń u dzieci 1/50 000 znieczuleń u dorosłych - śmiertelność : w latach 60 i 70 powyżej 80% obecnie 5 - 10 %

Genetyka - znane są 2 geny: - RYR1 (MHS1 locus 19q13.1) receptor rianodynowy typ 1 - CACNA 1S (MHS5 locus 1q32) koduje podjednostkę alfa1 receptora dihydropirydynowego -inne loci (genów jeszcze nie zdefiniowano): -MHS2 chromosom 17q11.2-q24 -MHS3 chromosom 7q21-q22 -MHS4 chromosom 3q13.1 -MHS6 chromosom 5p

Genetyka Receptor rianodynowy - kanał wapniowy w błonie siateczki sarkoplazmatycznej - uczestniczy w uwalnianiu wapnia z siateczki sarkoplazmatycznej - główny mediator CICR (Calcium Induced - Calcium Relaese) w mięśniu sercowym - mechanicznie sprzężony z receptorem dihydropirydynowym w mięśniach szkieletowych - izoformy : RYR1 - mięśnie szkieletowe RYR2 - mięsień sercowy RYR3 - głównie mózg - mutacja powoduje wzrost wrażliwości na czynniki endogenne (np.napięciowe) lub egzogenne (halotan , kofeina)

Patogeneza - substancje wyzwalające pobudzają receptor RYR1 - uwolnienie wapnia z siateczki sarkoplazmatycznej do sarkoplazmy - następuje skurcz mięśnia - proces reabsorbcji i obniżania stężenia jonów wapnia w sarkoplazmie zużywa znaczne ilości energii pod postacią ATP i generuje nadmiar ciepła - metabolizm komórki mięśniowej jest początkowo tlenowy , a następnie beztlenowy (glikogenoliza) - komórka mięśniowa ulega zniszczeniu w wyniku wyczerpania możliwości produkcji ATP oraz wysokiej temperatury - zawartość komórki mięśniowej przedostaje się do krążenia (hiperkaliemia , wzrost poziomu kreatyniny , mioglobinuria)

Czynniki wywołujące anestetyki wziewne: desfluran , enfluran , eter , halotan , izofluran , sevofluran , xenon - środki zwiotczające : sukcynyloholina

Bezpieczne - barbiturany - benzodiazepiny - ketamina - propofol - podtlenek azotu - środki znieczulenia miejscowego - opioidy - niedepolaryzujące środki zwiotczające za Malignant Hyprthermia Association of the US (www.medical.mhaus.org)

Objawy - uogólniona sztywność mięśni - sztywność mięśni żwaczy : głównie po sukcynyloholinie głównie u dzieci zaburzenia rytmu , tachykardia wzrost końcowo-wydechowego CO2 - gorączka - sinica - wzmożona potliwość tachypnoe Czas od ekspozycji do objawów od 5 - 10 min do kilku godzin

Badania laboratoryjne -kwasica -hiperkapnia -hiperkaliemia -hiperfosfatemia -wzrost poziomu kreatyniny -wzrost poziomu fosfokinazy kreatynowej -mioglobinuria

Objawy - późne - wczesne - tachykardia i inne zaburzenia czynności serca - zwiększenie końcowo-wydechowego stężenia CO2 - skurcz mięśni żwaczy po podaniu sukcynylocholiny - sztywność mięśni - późne - hipertermia - hipoksemia (gwałtowne zwiększenie zużycia tlenu) - obrzęk mózgu – drgawki - mioglobinuria - następstwa narządowe - zaburzenia rytmu serca - ostra niewydolność nerek - obrzęk płuc - powikłania neurologiczne - koagulopatia ze zużycia „Wybrane zalecenia postępowania w anestezjologii” pod red. Ewy Mayzner-Zawadzkiej

Kryteria Kryteria używane w Skali Klasyfikacji Klinicznej dla MHS Objawy Kwasica oddechowa końcowo-wydechowe CO2 >55 mmHg, PaCO2 >60 mmHg Serce niewyjaśniona tachykardia zatokowa, tachykardia komorowa lub migotanie komór Kwasica metaboliczna niedobór zasad >8 mEq/L, pH <7.25 Sztywność mięśni uogólniona sztywność, ciężka sztywność mięśni żwaczy Rozpad mięśni wzrost stężenia kreatyniny w surowicy > 20,000/L units, stężenie [K+] w surowicy>6 mEq/L, ciemny kolor moczu , obecność mioglobiny w surowicy i moczu Wzrost temperatury szybki wzrost temperatury, T >38.8° C Inne szybkie ustąpienie objawów po dantrolenie, narastające stężenie fosfokinazy kreatyny w osoczu Wywiad rodzinny dziedziczenie autosomalne dominujące From Larach et al [1994], Rosenberg et al [2002]

Podział Postać piorunująca - gazometria – PaCO2 > 60 mmHg - kwasica oddechowa i metaboliczna - niedobór zasad > 5 mmol/l - zwiększenie stężenia mleczanów - hipoksemia - wzrost temperatury > 1 st. C/ 5 min - niedobór ATP - zwiększenie stężenia fosfokinazy kreatyniny - hiperkaliemia - hiperkalcemia Postać poronna - objawy kliniczne i laboratoryjne wyrażone w umiarkowanym nasileniu i różnej ekspresji „Wybrane zalecenia postepowania w anestezjologii” pod red. Ewy Mayzner-Zawadzkiej

Postępowanie - natychmiast : zaprzestać podawania podejrzanego anestetyku wentylacja 100% tlenem 10 l/min wentylacja 3-4 krotnie przekraczająca minutową wymiana układu oddechowego - pogłębienie w razie potrzeby znieczulenia opioidami , barbituranami lub lekami sedatywnymi - podawanie dantrolenu - leczenie zaburzeń metabolicznych

Postępowanie DANTROLEN - działa bezpośrednio na receptory rianodynowe - hamuje niekontrolowany wzrost stężenia wapnia w sarkoplazmie - słabo rozpuszczalny w wodzie - każda 20 mg fiolka zawiera 3 g mannitolu - roztwór o pH 9 - może nasilać zwiotczenie mięśni - uwaga na blokery kanału wapniowego - zagrażająca życiu hiperkaliemia

Dantrolen Dawkowanie - podaż w dawce 2,5 mg/kg - powtarzać wlew do ustąpienia objawów (tachykardia, hiperkarbia, sztywność mięśni) - dawka max. 10mg/kg - wlew należy prowadzić około 30 minut - następnie należy kontynuować w dawce 1mg/kg co 6-8 h przez 24-48 h lub wlew 0,25mg/kg/godz. przez co najmniej 24 godz. - czas działania 5 – 8 godzin - po rozpuszczeniu nie należy przechowywać dłużej niż 6 godzin

Postępowanie - hiperkaliemia : - wlew glukozy z insuliną ( kontrola glikemii co 1 godz.) - żywice jonowymienne - leczenie zaburzeń rytmu - leki antyarytmiczne: beta-adrenolityki , lidokaina - uwaga na blokery kanału wapniowego - leczenie kwasicy: - dwuwęglany 1-2 mEq/kg lub pod kontrolą gazometrii

Postępowanie - ochładzanie : - zimne infuzje - okłady z lodu : pachwiny , pachy , szyja - płukanie żołądka oraz pęcherza moczowego schłodzonymi płynami - zaprzestać schładzania przy temperaturze 38,5 st.C.

Postępowanie - wymuszona diureza: - minimum 2 ml/kg/godz. - płynoterapia - furosemid - mannitol aminy katecholowe płynoterapia

Postępowanie - zwiększony zakres monitorowania: kaniulacja tętnicy, założenie cewnika do żyły centralnej , cewnikowanie pęcherza moczowego - kontrola gazometrii , elektrolitów oraz poziomu kinazy kreatyny co 6-12 godzin - kontrola układu krzepnięcia co 12 godz. (DIC) - monitorowanie w OIT przez minimum 36 godzin - powiadomienie pacjenta i rodziny o wystąpieniu hipertermii

Zapobieganie - na 3 doby przed znieczuleniem : - dantrolen p.o. w dawce 1-1,5 mg/kg 4 razy na dobę - przed znieczuleniem : - 2-4 mg/kg we wlewie trwającym 3-4 godziny - premedykacja – benzodiazepiny - unikanie substancji wyzwalających , jeśli możliwe znieczulenie miejscowe - po zabiegu: - podawanie dantrolenu prze 6-12 godzin - http://medical.mhaus.org/PubData/PDFs/treatmentposter.pdf

Diagnostyka - test skurczu mięśnia (in vitro) - biopsja mięśnia - mięsień obszerny uda boczny lub przyśrodkowy - wykonuje się w ciągu 5 godz. od pobrania - stosuje się różne stężenia kofeiny i halotanu - testy genetyczne - < 70% MHS powodowane przez mutację RYR1

Różnicowanie - nieadekwatna anestezja lub analgezja - niewłaściwie podłączony układ oddechowy , przepływ gazów lub wentylacja - sepsa - przegrzanie podczas zabiegu - przełom w guzie chromochłonnym - encefalopatia niedokrwienna - przełom tarczycowy - złośliwy zespół neuroleptyczny - zespół serotoninowy - dystrofie mięśniowe - zespoły miotoniczne

Podsumowanie Wywiad rodzinny Penetracja kliniczna 33% - wcześniejsze niepowikłane znieczulenie nie wyklucza MHS Skurcz mięśni żwaczy po sukcynylocholinie – ważny czynnik prognostyczny rozwinięcia MHS (ok. 50%) Pierwsze objawy: tachykardia i wzrost końcowo – wydechowego stężenia CO2 Natychmiastowe podjęcie leczenia , dostępność dantrolenu.

Dziękuję za uwagę