Śmierć mózgu i etyka: rekonstrukcja sporu prof.. WUM dr hab. Marek Wichrowski Kierownik Zakładu Historii Medycyny i Filozofii Warszawski Uniwersytet Medyczny

Pominięcia w przedłożeniu: metafizyka śmierci Śmierć nie jest zdarzeniem w życiu. Śmierci się nie przeżywa. Ludwig Wittgenstein, Tractatus logico–philosophicus 6.431

Definicje śmierci Klasyczna (do 1968) Śmierci mózgu jako całości (Harvard, Deklaracja z Sydney) Śmierć pnia mózgowego Śmierć „wyższych funkcji” Ontologiczne

Stany analizowane w kontekście śmierci: źródła nieporozumień Przetrwały stan wegetatywny Syndrom apalliczny Syndrom „locked-in” Stan minimalnej świadomości Stany powiązane z respiracją permanentną w jednej z dostępnych form

Warunki konieczne poprawnej definicji śmierci Uzgodnienie kulturowe Nieodwracalność bezwyjątkowa „Locus” śmierci Medyczne kryteria dostosowane do „locusa” Testy medyczne do kryteriów Procedury i standardy Formalizacja: „Instrukcja …”

Metafory medyczne: „Locus” – „umiejscowienie śmierci” Centralny-nadrzędny system, który odpowiada za integracje wszystkich innych systemów w organiźmie. Kiedy wzrost entropii-chaosu w centralnym systemie przekroczy pewną granicę i stanie się nieodwracalnym, wtedy organizm jako zbiór systemów podporządkowanych przestaje istnieć jako całość. Poszczególne systemy mogą jednak funkcjonować niezależnie przez jakiś czas po zniszczeniu nadrzędnego.

Definicja harvardzka „Locusem” śmierci ustanawia mózg pojmowany jako całość = „nieodwracalna śpiączka”

Modyfikacja harvardzkiej: śmierć pnia mózgu Zdysocjowanie – destrukcja mózgu jako proces Poszukiwanie systemu, który integruje i aktywizuje mózg Nowy „locus” – pień mózgu

„W śmierci mózgu jako całości czynnikiem kwalifikującym jest śmierć pnia mózgowego. Jej stwierdzenie jest warunkiem koniecznym, ale i wystarczającym, aby uznać śmierć mózgu jako całości, a tym samym śmierć człowieka.” Stanowisko Krajowych zespołów Specjalistycznych …w sprawie kryteriów śmierci mózgu, Warszawa 1990 „Zdysocjowany charakter (…) ujawnia się w sposób szczególny w sytuacjach, gdy śmierć objęła już mózg, podczas gdy krążenie krwi jest jeszcze zachowane. W tych przypadkach to stan mózgu determinuje życie lub śmierć człowieka.” Kryteria i stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu ustalone przez specjalistów z dziedzin medycyny: anestezjologii i intensywnej terapii, neurologii, neurochirurgii oraz medycyny sądowej, Ministerstwo Zdrowia, Warszawa 2007

Kryterium śmierci człowieka jako całości = destrukcja pnia mózgu = destrukcja całego mózgu

Testy do kryterium oraz procedury Rozpoznanie Wykluczenia Stwierdzenia Pacjent zatruty lub pod wpływem niektórych środków farmakologicznych W stanie hipotermii Z zaburzeniami metabolicznymi i endoktrynologicznymi Noworodki poniżej 7 dnia Pacjent jest w śpiączce Sztucznie wentylowany Rozpoznano przyczynę śpiączki Mózg został uszkodzony Uszkodzenie mózgu jest nieodwracalne

Badania kliniczne 1. Nieobecność odruchów pniowych 2. Trwały bezdech - brak reakcji źrenic na światło - brak odruchu rogówkowego - brak spontanicznych ruchów gałek ocznych - brak powyższego przy próbie kalorycznej - brak reakcji na bodźce bólowe - brak odruchów wymiotnych i kaszlowych - brak odruchu oczno-mózgowego 2. Trwały bezdech

Szczegółowe okoliczności Anoksja (niedotlenienie mózgu) wywołana np. przedawkowaniem narkotyków lub utonięciem Ischemia mózgu tzn. niedokrwienie mózgu będące wynikiem blokady arterii, ataku serca czy krwawieniem w mózgu Wewnątczaszkowy krwiak w wyniku rany głowy czy pęknięcia tętniaka Postrzał w głowę Wewnątrzczaszkowy krwiak blokujący dopływ krwi Guz mózgu, który niszczy tkanki

Argumentacja w związku z definicją śmierci pnia mózgowego Zalety Wady domniemane Przekładalność definicji na kategorie diagnostyczne Spełnienie warunku nieodwracalności Przejrzystość i łatwość w dopracowaniu kryteriów i testów medycznych Uznawanie za żywych pacjentów w przetrwałym stanie wegetatywnym i stanach zbliżonych (argument zwolenników definicji ontologicznych) Redukowanie człowieczeństwa do funkcji mózgowych (argument konserwatywnych zwolenników definicji klasycznej)

Główny argument przeciwników definicji śmierci mózgu – Główny argument przeciwników definicji śmierci mózgu – kontekst transplantologiczny Serce dawcy jeszcze bije, ciało jest ciepłe, inne kluczowe organy jeszcze działają, nawet jeśli nie są podłączone do aparatury wspierającej życie… dr n. med. Paul Byrne

Stanowisko Urzędu Nauczycielskiego Kościoła To lekarz musi dać jasną i precyzyjną definicję śmierci i momentu śmierci pacjenta. Pius XII, W sprawie sztucznego utrzymania pacjenta przy życiu , 1957r. Śmierć osoby jest pojedynczym wydarzeniem i polega na całkowitym zerwaniu mocno związanej i zintegrowanej całości, jaką stanowi osoba (…) Śmierć rozumiana w tym zasadniczym sensie jest wydarzeniem, którego nie można określić żadną metodą naukową. Jan Paweł II, Przesłąnie do uczestników Międzynarodowego Kongresu Transplantologicznego, 2000r.

Definicje śmierci „wyższych funkcji” mózgu i definicje ontologiczne Śmierć człowieka jest śmiercią osoby. Osoba umiera wtedy, gdy w sposób nieodwracalny przestają funkcjonować partie mózgu odpowiedzialne za świadomość. Partie mózgu (półkule) odpowiedzialne za świadomość mogą przestać funkcjonować, gdy pień mózgu jeszcze działa. Zatem należy uznać, że martwymi są pacjenci, którzy utracili w nieodwracalny sposób świadomość (tożsamość osobowa + intencjonalność + pamięć scalająca + sfera emocjonalna i wolicjonalna).

Definicja śmierci pnia mózgu versus definicje ontologiczne Pień mózgu = locus Osoba = locus David Lamb, Death, Brain Death and Ethics, London 1985 Wspólne stanowisko neurologów, neurochirurgów, anestezjologów (z wyjątkiem zwolenników def. klasycznej) Karen G. Gervais, Redifining Death, New Haven 1986 M. Lockwood R.M.Veatch M.B. Green D.Wikler P. Singer

Argumenty przeciwko definicjom ontologicznym Brak uzgodnienia kulturowego Niespełnienianie warunku nieodwracalności Nieprzekładalność na kategorie diagnostyczne Arbitralność decyzyjna lekarza Brak spójnego zespołu obiektywnych kryteriów Argument równi pochyłej Argument braku wiedzy neurofizjologicznej

Neurolodzy nie mają pewności w materii tego, czy przerwanie działania wyższych partii mózgu rzeczywiście oznacza utratę świadomości i tożsamości osobowej. Trudno dowieść całkowitego zniknięcia świadomości , gdy pień mózgu nadal funkcjonuje wraz z innymi głęboko ukrytymi systemami. D. Lamb, Death, Brain Death and Ethics, London 1985, s. 43 Zdolność pnia mózgowego do tworzenia warunków dla świadomości i procesów poznawczych jest często niedostrzegana przez zwolenników definicji ontologicznych - szczególnie przez tych, którzy nie odrobili swojej pracy domowej z neurofizjologii. D. Lamb, s. 48

Dziękuje za uwagę!