Inwazyjna choroba meningokokowa Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Wałbrzychu Lek med. Małgorzata Bąk

Bakteria Neisseria meningitidis

Dwoinka zapalenia opon mózgowo- rdzeniowych Naturalnym miejscem występowania meningokoków jest:  Jama ustna  Jama nosowo-gardłowa Nosicielstwo jest bezobjawowe, występuje częściej w okresie zimy. W ostatnich latach szczepy N.meningitidis coraz częściej izolowane są z cewki moczowej i odbytu, dotyczy to głównie mężczyzn homoseksualnych.

Sposób zakażania się  Wyłączny rezerwuar: człowiek  Źródło zakażenia: nosiciel lub chory  Kolonizacja: jama nosowo-gardłowa  Przenoszenie: bliski, bezpośredni kontakt lub drogą kropelkową z wydzieliną dróg oddechowych  Okres wylęgania: dni, na ogół dni  Bakteria jest wrażliwa na wysychanie, szybko ginie poza organizmem człowieka

Inwazyjna choroba meningokokowa to Sepsa = posocznica ( 5-20 % ) i / lub Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Może im towarzyszyć  zapalenie płuc  ropne zapalenie stawów  zapalenie osierdzia  zapalenie kości, szpiku kostnego  zapalenie ucha środkowego, gardła,  zapalenie spojówek

Objawy zapalenia opon mózgowo- rdzeniowych  Ból głowy  Sztywność karku i wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych  Nudności i wymioty  Światłowstręt  U niemowląt – tętniące ciemiączko, dziwny płacz, wymioty, drgawki, wygięcie ciała w łuk ku tyłowi / opistotonus /

Objawy posocznicy meningokokowej  Szybkie oddechy i szybkie bicie serca ( bradykardia jest późnym objawem)  bladość powłok  gorączka, dreszcze  wymioty, bóle brzucha, biegunka  wysypka o charakterze purpury, petechii, czasem pęcherzowa - może być nieobecna  bóle stawów, mięśni, kończyn  drgawki  zaburzenia stanu świadomości Posocznica meningokokowa bez objawów zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych może szybciej przejść w fazę wstrząsu septycznego i zakończyć się zgonem niż samo zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. O rokowaniu decyduje szybkość rozpoznania choroby i wdrożenia leczenia. Opóźnienie rozpoczęcia leczenia nawet o kilkadziesiąt minut może mieć fatalne skutki. Lekarz pierwszego kontaktu jest zobowiązany do niezwłocznego wdrożenia postępowania medycznego.

Nosicielstwo Odsetek nosicieli w populacji ogólnej wynosi 2-25%  u starszych dzieci i młodzieży %;  wyższy u bliskich kontaktów, podczas epidemii i w środowiskach zamkniętych;  długotrwałe nosicielstwo zmniejsza ryzyko zachorowania na IChM ( tylko u nosiciela );  gdy nosicielstwo w danym środowisku osiągnie 20%, rośnie ryzyko wystąpienia zakażeń o charakterze epidemicznym.

Dlaczego Neisseria meningitidis jest taka groźna?  Posiada otoczkę polisacharydową  Wytwarza proteazy aktywne wobec IgA  Dobrze przylega do komórek gospodarza ( pile )  Ma dużą zmienność antygenową  Wytwarza endotoksynę  Białka błony zewnętrznej  Wykorzystuje żelazo z komórek gospodarza

Neisseria meningitidis Klasyfikacja Jest 13 grup serologicznych - wielocukry otoczkowe (A,B,C,D,H,I,K,L,X,Y,Z,W135,29E) 90% zakażeń wywołują grupy A, B, C, Y, W135  Typy serologiczne - OMP klasy 2 i 3 (11typów, PorB)  Podtypy serologiczne - OMP klasy 1 (16 podtypów PorA)  Immunotypy - 11 klas LPS  MLST – typy ST oraz kompleksy klonalne (5811 ST i 38 CC)

Zapadalność  Kraje rozwinięte / 100 tys.  Kraje rozwijające się - 25 / 100 tys.  Epidemie w Afryce / 100 tys. (co 8-12 lat)  Europa - 1,1 / 100 tys.  Polska - 0,3 / 100 tys. (2004 r.) meningitis  Polska - 0,54 / 100 tys. (2005 r.) IChM

Zapadalność  Zachorowania najczęściej występują u dzieci w wieku od 3 do 12 miesięcy  Młodzieży w wieku od 16 do 24 lat  Częściej chorują mężczyźni.

Częstość IChM w zależności od wieku 64r wiek inne

Neisseria meningitidis Epidemie wywołują najczęściej  grupy A i C, W135, (USA – Y), A – 1996r. – pas meningokokowy – przypadków, zgonów (dane WHO) C – np. Kanada, Czechy, USA, Hiszpania  rzadziej grupa B – np. Dania, Norwegia, Kuba, Brazylia

Neisseria meningitidis  Polska – serogrupy B i C  Czechy – serogrupa C  Region Moskiewski – serogrupa A  USA – serogrupa Y

Rozkład grup serologicznych w Polsce

Neisseria meningitidis grupy C Od 2002 roku obserwujemy wyraźny wzrost zakażeń wywoływanych przez tę serogrupę

Zmiana sytuacji epidemiologicznej w 2006 roku  W 2006 roku zaobserwowano dramatyczny wzrost zakażeń wywoływanych przez N. meningitidis grupy C, należącej do kompleksu klonalnego ST-11/ET-37  W bieżącym roku ten kompleks klonalny wyraźnie dominuje wśród izolatów grupy serologicznej C odpowiedzialnych za przypadki IChM

Inwazyjna choroba meningokokowa  W 97% zachorowania mają charakter sporadyczny  Niska zakaźność - podczas epidemii tylko u 1 na skolonizowanych osób rozwija się zakażenie  Śmiertelność 9-12% (posocznica: 20-80%)  Powikłania (głuchota) - 10% ozdrowieńców  Inne powikłania, także psychologiczne – ponad 50% ozdrowieńców

Co sprzyja zakażeniu? Czynniki podwyższonego ryzyka:  Niedobory immunologiczne  Uszkodzenie lub brak śledziony  Czynne bądź bierne palenie  Zakażenia wirusowe  Zachorowanie w środowisku ( ryzyka)  Środowiska zamknięte ( internaty, koszary, dyskoteki)  Złe warunki socjalne

Ognisko epidemiczne Jest to wystąpienie 3 lub więcej potwierdzonych lub prawdopodobnych przypadków zakażeń meningokokami tej samej grupy serologicznej w czasie ≤ 3 miesiące, gdy zapadalność wynosi co najmniej 10 / i kiedy między chorymi istnieje powiązanie epidemiologiczne

Definicje IChM wg ECDC Przypadek prawdopodobny to taki, gdy stwierdza się objawy kliniczne i związek epidemiologiczny z potwierdzonym przypadkiem zachorowania. Przypadek możliwy gdy stwierdza się 1 z 5 objawów : objawy oponowe, wysypka plamisto-rumieniowa, wstrząs septyczny, tętniące ciemiączko, ropne zapalenie stawów. Przypadki potwierdzone lub prawdopodobne powinny być zgłaszane do UE (ECDC).

Definicja IChM wg ECDC Wymagane jest potwierdzenie :  mikrobiologiczne zakażenia jako dodatni wynik preparatu barwionego metodą Grama z płynu mózgowo-rdzeniowego lub  dodatni test lateksowy z płynu mózgowo- rdzeniowego lub  izolacja meningokoka z materiału z miejsc naturalnie jałowych lub  wykrycie specyficznych dla N. meningitidis sekwencji DNA (metoda PCR) z materiału pobranego z miejsc naturalnie jałowych

Ognisko w jednostce wojskowej w Skwierzynie, marzec 2006 rok  Cztery przypadki w ciągu trzech dni w jednostce – zapadalność 266/  Trzy przypadki posocznicy  Jeden – ostre zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych  Wiek chorych to 20 i 21 lat  Wszyscy przeżyli  Jeden przypadek ciężko powikłany (przeszczepy skóry, amputacja palców) – 7 miesięcy hospitalizacji

 Pierwsze wyniki badań dotyczące ogniska (identyfikacja drobnoustroju, wstępne typowanie molekularne) wydane przez KOROUN już 7 godzin od otrzymania próbek  Wygaszenie ogniska dzięki ścisłej współpracy Państwowej i Wojskowej Inspekcji Sanitarnej z KOROUN Ognisko w jednostce wojskowej w Skwierzynie

Drugie ognisko – Bytom czerwiec 2006  W ciągu miesiąca na zomr zapadło troje nastolatków – dwie dziewczyny i chłopak – bliskie koleżeństwo  Brak izolatów od chorych, ale wszystkie izolaty z bliskiego kontaktu to N. meningitidis grupy C, ST-11/ET-37

Inne przypadki z 2006 roku  Wyłącznie w Południowej Polsce  (Górny Śląsk, Opolskie, Świętokrzyskie)  Mimo braku powiązań epidemiologicznych pomiędzy poszczególnymi przypadkami ustalono związek między ogniskiem śląskim, a jednostką wojskową  Szczep najprawdopodobniej trafił do JW ze Śląska

Ognisko w Bazie Lotniczej w Warszawie –styczeń 2007  Jeden domniemany przypadek – zapalenie stawów – (Przemyśl)  Dwa kolejne przypadki – purpura fulminans – (Warszawa)  Kolejny przypadek – posocznica – (Biała Podlaska)  Ponad 40 osób z JW hospitalizowanych i leczonych z powodu gorączki lub innych niepokojących objawów

Ognisko w Bazie Lotniczej w Warszawie –styczeń 2007 Szczepy od dwóch chorych z posocznicą oraz od jednego nosiciela z jednostki – wykryto N. meningitidis grupy C, identyczne w RAPD z ST-11/ET-37

Ognisko w Bazie Lotniczej w Warszawie –styczeń 2007  KOROUN otrzymuje blisko 50 próbek krwi od osób „podejrzanych”  Czternaście próbek dodatnich w testach serologicznych lub genetycznych  Badanie MLST przeprowadzone na trzech próbkach – ST-11/ET-37  Obydwaj chorzy z ciężką posocznicą umierają po kilkunastu dniach leczenia

Inne ogniska i klony epidemiczne  Podejrzenie „pełzającej epidemii” na Pomorzu ST-32/ET-5 (B:15:P1.7,16) – pierwsze zachorowania na Pomorzu (2004), potem rozprzestrzenienie w całym kraju.  Najczęstszy w grupie serologicznej B  Epidemiczny klon norweski  Aktualnie opracowywane jest podejrzenie wystąpienia ogniska na Opolszczyźnie.  Trzech chorych chłopców – dwaj bracia i ich kolega  Zachorowania w ciągu pięciu dni  Badania w toku…

Szczepy N. meningitidis (grupa C, ST11) izolowane w 2006 roku NOSICIELSTWO, ZACHOROWANIA, ZGONY PRZYCZYNY ZGONÓW

Przypadki, które wystąpiły w 2006 roku  Na 15 przypadków w 2006 roku 9 to posocznice (60%)  Cztery przypadki zakończone zgonem  Śmiertelność - 26,7%  Ośmiu chorych (53,3%) to mężczyźni  Średnia wieku około 21 lat

Podsumowanie  Przypadki IChM w Polsce coraz częściej wywoływane są przez epidemiczne klony meningokoków, zarówno w grupie C jak i B  Coraz częściej zakażenia mają charakter ognisk epidemicznych  Śmiertelność w IChM w Polsce znacznie przewyższa średnią europejską  Nadzieja w szczepieniach

Profilaktyka zakażeń meningokokowych  Chemioprofilaktyka  Immunoprofilaktyka

Chemioprofilaktyka  Zapobiega pojawianiu się dalszych przypadków IChM  Identyfikacja kontaktów powinna być prowadzona w sposób zdecydowany (agresywny)  Ma na celu przerwanie rozprzestrzeniania się szczepu, który spowodował zachorowanie  Powinna być podawana wyłącznie osobom z bliskiego kontaktu z chorym, a także choremu bowiem nie każde leczenie eliminuje nosicielstwo nosogardłowe

W każdym przypadku zakażenia meningokokowego  Bezwzględnie rozpocząć chemioprofilaktykę (najlepiej w ciągu 24 godz.)  Nie czekać na pobranie lub wynik wymazu  Podanie chemioprofilaktyki wydaje się uzasadnione jedynie do dni od wystąpienia zachorowania

Chemioprofilaktyka jest zalecana Osobom, które w ciągu 7 dni poprzedzających zachorowanie, miały kontakt z chorym:  Domownikom zamieszkującym / śpiącym razem z chorym  Osobom będącym w kontakcie intymnym z chorym (głębokie pocałunki)  Uczniom / studentom / osobom śpiącym w tej samej sali sypialnej, co chory  Studentom dzielącym kuchnię z chorym w jednym akademiku  Skoszarowanym żołnierzom i funkcjonariuszom  Osobom mającym krótki kontakt z chorym, jeśli miały one bezpośredni kontakt z wydzielinami chorego z dróg oddechowych tuż przed i w czasie przyjmowania chorego do szpitala.  Osobom przeprowadzającym resuscytację usta-usta, odsysanie i intubację.

Chemioprofilaktyka Rifampicyna: 600mg co 12 godz, 2 dni, dorośli 10mg/kg (maks.600mg) dzieci ≥1m-ca ż 5mg/kg dzieci < 1m-ca ż Ciprofloksacyna : 1 (jedna( dawka) 500mg (>18 r.ż) Ceftriakson : jednorazowo 250mg i.m - dorośli 125mg i.m.- dzieci< 15 r.ż

W przypadku wystąpienia pojedynczego zachorowania, ryzyko kolejnego zakażenia wśród osób mających kontakt z chorym, poza osobami mieszkającymi razem z chorym, jest niskie. W takiej sytuacji nie zaleca się chemioprofilaktyki osobom stykającym się z chorym w przedszkolu, szkole, miejscu pracy itp.

Immunoprofilaktyka  Podawana w ramach powszechnych szczepień ochronnych  Podawana w wybranych rejonach  Podawana wybranym grupom  Podawana w przypadku wystąpienia ogniska/epidemii

Szczepionki Polisacharydowe - czterowalentna - A, C, Y, W135 - dwuwalentna - A, C - monowalentna - C słabo immunogenne u dzieci poniżej 2 r.ż. zalecane u osób z grup ryzyka Koniugowane p/C p/A,C,Y,W135 (wiek ) –dostępna tylko w USA Brak szczepionki p/B

Sytuacja epidemiologiczna w Europie  Większość krajów wprowadziła masowe szczepienia przeciwko C  W Hiszpanii po wprowadzeniu szczepień zaobserwowano wzrost liczby zakażeń wywoływanych przez ST-11/ET- 37 grupy serologicznej B  Brak szczepionki przeciwko grupie B, w wielu krajach najczęstsza serogrupa  Szczepionka koniugowana C okazała się skuteczna u 90% dzieci 5 r. ż. Zapobiega nosicielstwu  W Anglii i Walii zaszczepiono 12mln < 18r.ż

Szczepionki w Polsce  Zarejestrowana szczepionka polisacharydowa A+C (stosowana u wyjeżdżających w tereny endemiczne/epidemiczne np.w Afryce)  Zarejestrowana szczepionka koniugowana przeciwko zakażeniom gr C (dwóch producentów). W kalendarzu szczepień ma status „rekomendowana”

W sytuacji wystąpienia zakażenia meningokokowego szczepionka jest zalecana  Osobom mającym bezpośredni kontakt z chorym potwierdzonym ( typ C ) - podać szczepionkę koniugowaną pomimo wcześniejszej chemioprofilaktyki  Osobom > 2 mies. mającym bezpośredni kontakt z chorym potwierdzonym (typ A ) - podać szczepionkę polisacharydową A +C.  Osobom > 2 lat, mającym bezpośredni kontakt z chorym potwierdzonym ( typ W135 lub Y) - podać czterowalentną szczepionkę polisacharydową A, C, W135, Y.

W przypadku wystąpienia 2 lub więcej zakażeń meningokokowych w tym samym przedszkolu, szkole, uczelni, rodzinie itp.  Jeśli można ustalić, że zachorowania dotyczą określonej grupy osób / klasy to chemio- i immunoprofilaktyka powinna objąć tę właśnie grupę.  W przypadku, gdy nie jest to możliwe, zależnie od wielkości instytucji i różnicy wieku osób chorych, należy zastanowić się nad decyzją podania profilaktyki wszystkim osobom w danej placówce.  Zamykanie instytucji, a zwłaszcza dezynfekcja obiektu (meningokoki nie utrzymują się w środowisku) nie wpływa na zmniejszenie ryzyka zachorowań.

Jak ograniczyć zagrożenie zakażeniami meningokokowymi?  Jak najszybsze podać właściwy antybiotyk  Pobrać materiał do badania mikrobiologicznego (krew, płyn m-rdz., materiał ze zmian skórnych, wymaz z nosogardła, inne materiały)  Jak najszybciej powiadomić inspekcję sanitarną o przypadku, celem przeprowadzenia dochodzenia epidemiologicznego.

Działalność Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. zakażeń w ośrodkowym układzie nerwowym (KOROUN) Monitorowanie czynników etiologicznych bakteryjnych zakażeń OUN i ich charakterystyka :  tworzenie kolekcji polskich szczepów  określanie lekowrażliwości metodami ilościowymi i oznaczanie mechanizmów oporności  grupowanie, typowanie i subtypowanie serologiczne  molekularne typowanie dla celów epidemiologicznych (RFLP,  MLST) niezbędne gdy zachodzi podejrzenie ogniska (interwencje)  wykrywanie swoistych sekwencji DNA Neisseria meningitidis w płynach ustrojowych i materiale post mortem

Działalność KOROUN Działania te są niezbędne do:  Prowadzenia prawidłowej polityki szczepień  Oceny skuteczności szczepień  Śledzenia zmian w populacji bakterii po szczepieniach - wolna nisza, zmiany serologiczne  Śledzenie szczepów niebezpiecznych (tworzenie bazy danych do systemów wczesnego ostrzegania )

KOROUN Warszawa ul. Chełmska 30/34 tel ; fax