Robert J. Gil 1,2, MD, PhD, FESC 1- Mossakowski Medical Research Centre, Polish Academy of Sciences 2- Invasive Cardiology Dept., Central Hospital of the Internal Affairs and Administration Ministry, Warsaw, Poland Leki w Polsce: Dostępność do leczenia w wybranych obszarach terapeutycznych - kardiologia Konferencja Rynku Zdrowia, , Warszawa Wykład dzięki wsparciu firmy AstraZeneca

Agenda 1.Zauważone problemy z finansowaniem leczenia -Długi czas oczekiwania na uzyskanie refundacji -Zbyt krótki czas refundacji -Brak refundacji na nowe leki 2. Opis sytuacji na przykładzie leczenia p/płytkowego po Ostrym Zespole Wieńcowym (OZW)

Długi czas oczekiwania na refundację 1.Oczekiwanie na pojawienie się leków odtwórczych – w przypadku rejestracji leku w trybie europejskim czas oczekiwania na wejście leków odtwórczych może oznaczać kilka/kilkanaście lat 2.Brak refundacji dla leków nawet w przypadku otrzymania pozytywnej rekomendacji AOTM. Na przykład jeden z nowoczesnych leków p/płytkowych posiada rekomendację AOTM dla wybranej grupy pacjentów, ale w dalszym ciągu brak jest decyzji zrefundowania tego leku (!).

Aktualna refundacja na „złoty standard” leczenia p/płytkowego wygląda następująco: 12 m-cy - 75 mg dziennie dla pacjentów z DES 12 m-cy - 75 mg dziennie dla pacjentów NSTEMI 6 tyg mg dziennie dla pacjentów BMS 30 dni - 75 mg dziennie dla pacjentów STEMI W zaleceniach jest mowa o 12 miesiącach dla każdego pacjenta po OZW niezależnie od strategii leczenia. W Polsce ponad 60% pacjentów nie ma zapewnionej terapii po dostępnej cenie zgodnie z zaleceniami ze względu na krótki czas refundacji leku. Zbyt krótki czas refundacji

Gold Standard

JAMA.JAMA Feb 6;299(5): clopidogrel Incidence of death and acute myocardial infarction associated with stopping clopidogrel after acute coronary syndrome. Ho PM, Peterson ED, Wang L, Magid DJ, Fihn SD, Larsen GC, Jesse RA, Rumsfeld JS.Ho PMPeterson EDWang LMagid DJFihn SDLarsen GCJesse RARumsfeld JS PATIENTS: Retrospective cohort study of 3137 patients with ACS discharged from 127 Veterans Affairs hospitals between October 1, 2003, and March 31, 2005, with posthospital treatment with clopidogrel. RESULTS: Mean (SD) follow-up after stopping treatment with clopidogrel was 196 (152) days for medically treated pts with ACS without stents (n = 1568) and 203 (148) days for pts with ACS treated with PCI (n = 1569). Among medically treated pts, mean (SD) duration of clopidogrel treatment was 278 [corrected] (169) [corrected] days and death or AMI occurred in 17.1% (n = 268) of pts, with 60.8% (n = 163) of events occurring during 0 to 90 days, 21.3% (n = 57) during 91 to 180 days, and 9.7% (n = 26) during 181 to 270 days after stopping treatment with clopidogrel. In multivariable analysis including adjustment for duration of clopidogrel treatment, the first 90-day interval after stopping treatment with clopidogrel was associated with a significantly higher risk of adverse events (incidence rate ratio [IRR], 1.98; 95% confidence interval [CI], vs the interval of days). Similarly, among PCI-treated pts with ACS, mean (SD) duration of clopidogrel treatment was 302 [corrected] (151) [corrected] days and death or AMI occurred in 7.9% (n = 124) of pts, with 58.9% (n = 73) of events occurring during 0 to 90 days, 23.4% (n = 29) during 91 to 180 days, and 6.5% (n = 8) during 181 to 270 days after stopping clopidogrel treatment. In multivariable analysis including adjustment for duration of clopidogrel treatment, the first 90-day interval after stopping clopidogrel treatment was associated with a significantly higher risk of adverse events (IRR, 1.82; 95% CI, ). CONCLUSIONS: We observed a clustering of adverse events in the initial 90 days after stopping clopidogrel among both medically treated and PCI-treated patients with ACS, supporting the possibility of a clopidogrel rebound effect. Additional studies are needed to confirm the clustering of events after stopping clopidogrel, including associations with cardiovascular mortality and reasons for stopping clopidogrel, as well as to determine the mechanism of this phenomenon, and to identify strategies to reduce early events after clopidogrel cessation

1.Brak refundacji dla nowoczesnych leków obniżających śmiertelność sercowo-naczyniową np.: - p/zakrzepowych - p/płytkowych 2.Brak refundacji dla leków złożonych – zwiększających compliance pacjentów a tym samym skuteczność terapii (np. w nadciśnieniu tętniczym). Brak refundacji dla nowych leków

Przykład: leczenie p/płytkowe po OZW STEMI NSTEMI UA TnT (+/-) ng/ml

Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 329–34. Płytki niepobudzone Pobudzone, agregujące płytki Krążące, niepobudzone płytki Kontakt ze ścianą naczynia (vWF-gpIb) Odwracalne przyleganie Trwałe przyleganie aktywacja Czynność płytek krwi

o Inhibitor COX-1 o Antagonista receptora dla ADP – aktualnie 99% to lek starszej generacji „Złoty standard” leczenia p/przeciwpłytkowego

Implantowanie stentu typu BMS i powikłania… Pre Post stent SAT

Lek p/płytkowy starszej generacji Ograniczenia: 1. Zmienność osobnicza w poziomie reakcji na lek: tzw. oporność, określana w przypadku leku p/płytkowego starszej generacji na 20-40% 2.Możliwe interakcje z innymi lekami: statynami, inhibitorami pompy protonowej 3.Brak możliwości indywidualizacji terapii 4. Lek powinien wg wytycznych być stosowany jedynie w przypadku gdy pacjent nie może stosować nowszych leków p/płytkowych

Leczenie p/płytkowe wg Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego Lek starszej generacji Leki nowej generacji

Leki p/płytkowe nowej generacji 1. Zastosowanie nowych leków p/płytkowych redukuje liczbę incydentów sercowo-naczyniowych o kilkanaście procent w porównaniu do obecnie stosowanego „złotego standardu” bez lub z niewielkim wzrostem (w zależności od leku) całkowitej liczby ciężkich krwawień. 2.Nowe leki p/płytkowe nie powodują oporności - działanie leku jest skuteczne praktycznie u wszystkich pacjentów. 3.Nowe leki p/płytkowe mają szybszy początek działania, co u pacjentów z OZW jest kolosalna przewagą – „czas to mięsień”. 4.Mogą być stosowane jako leki pierwszego wyboru wg najnowszych wytycznych europejskich (2011 NSTEMI) oraz nowego modelu B leczenia zawałów STEMI (stanowisko PTK). 5.Możliwość indywidualizacji terapii.

Wiviott S et al. NEJM 2007 Chorzy z ACS – cała populacja n = Lek p/płytkowy starszej generacji Lek p/płytkowy nowej generacji Lek p/płytkowy starszej generacji

Skumulowna częstość występowania (%) Klopidogrel Tikagrelor 4,84,8 5,45,4 (HR 0,88; 95% CI, 0,77-1,00; P=0,045) Klopidogrel Tikagrelor Dni od randomizacji Klopidogrel Tikagrelor 5,35,3 6,66, Dni od randomizacji * (HR 0,80; 95% CI, 0,70-0,91; P<0,001) *Wyłączono pacjentów, u których doszło do zdarzenia w ciągu pierwszych 30 dni Wallentin L. Prezentacja w czasie Kongresu ESC 2009, Barcelona, Dzień 0-30Dzień Lek p/płytkowy starszej generacji Lek p/płytkowy nowej generacji Lek p/płytkowy starszej generacji

Lek p/płytkowy nowej generacji

Lek p/płytkowy nowej generacji w hemodynamice Lek p/płytkowy starszej generacji (600 mg) w karetce

Schemat wyboru antagonisty receptora P2Y12 w zależności od charakterystyki klinicznej chorego z OZW (model B) D. Dudek i wsp.: Nowy model optymalnego doustnego leczenia przeciwpłytkowego pacjentów z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST w Polsce. Stanowisko PTK. Kardiol Pol 2011,69,9, – ze zmianami Lekiem p/płytkowym starszej generacji Lek p/płytkowy starszej generacji Preferowany jeden z leków p/płytkowych nowej generacji Jeden z leków p/płytkowych nowej generacji

Podsumowanie Warto pomyśleć o szybkim procesie refundacji nowych leków w trosce o dobro naszych pacjentów. Polska będąc członkiem Unii Europejskiej powinna przestrzegać zaleceń optymalnego leczenia swoich pacjentów zgodnie z zaleceniami europejskimi. Społeczeństwo starzeje się, czas produkcyjny musi się zatem wydłużyć i musimy jak największą liczbę pacjentów przywracać do normalnego, produktywnego życia. Refundacja nowych leków pomoże nam w tym procesie.

Dziękuję za uwagę