Leczenie przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe u kobiet w ciąży Czy korzyści przeważają nad ryzykiem? Wiktor Kuliczkowski Klinika Kardiologii Uniwersytecki Szpital Kliniczny Wrocław

Skala problemu W uprzemysłowionych krajach Zachodu 0,2– 4,0% wszystkich ciąż jest powikłanych chorobami układu sercowo-naczyniowego Ryzyko wystąpienia chorób układu sercowo- naczyniowego wzrasta z wiekiem kobiet i obecnością czynników ryzyka Choroba serca matki jest główną przyczyną śmierci kobiet w ciąży Weiss B.M. i wsp. Am. J. Obstet. Gynecol.1998; 179: 1643–1653.

Czynniki ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych u matki Skala ryzyka według badania CARPREG ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych  0 pkt – 5%  1 pkt – 27%  >1 pkt – 75% Siu S.C. i wsp. Circulation 2001

Matczyne czynniki ryzyka powikłań noworodkowych Wyjściowa klasa NYHA>II lub sinica Zwężenie wypływu z lewej komory Palenie w ciąży Ciąża mnoga Stosowanie doustnych antykoagulantów w ciąży Mechaniczna proteza zastawkowa

Zmiany układu krzepnięcia w ciąży ↑ stężenie czynników krzepnięcia ↑ stężenie fibrynogenu ↑ aktywność płytek ↓ aktywność fibrynolityczna ↑ gotowość zakrzepowa ↑ ryzyko incydentów zakrzepowo-zatorowych

Leczenie przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe u kobiet w ciąży Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Choroba wieńcowa i ostre zespoły wieńcowe Protezy zastawkowe Migotanie przedsionków Nadciśnienie płucne Wrodzone/nabyte wady serca

Leki przeciwpłytkowe i przeciwzakrzepowe w ciąży LekiKategoria FDA Przenikanie przez łożysko Przenikanie do mleka matki Działania niepożądane ASABTakNieNieznany wpływ teratogenny UFHBNie Osteoporoza, małopłytkowość LMWHBNie Osteoporoza, małopłytkowość KlopidogrelCNieznane Brak informacji na temat stosowania w ciąży AcenokumarolDTak Embriopatia, krwawienia WarfarynaDTakTak (10%)Embriopatia, krwawienia

Kardiologia Polska 2011

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ZChZZ) Częstość występowania 0,05-0,20% wszystkich ciąż Zatorowość płucna - 1,56 zgonu / ciężarnych Najczęstsza bezpośrednia przyczyna zgonu matek Łączna śmiertelność w ZChZZ - 3,5% U połowy kobiet stwierdza się trombofilię lub dodatni wywiad w przeszłości

Stratyfikacja ryzyka ZChZZ

Postępowanie Lek z wyboru LMWH – dawka dostosowana do masy ciała Ryzyko nawrotu  do 12,4% bez leczenia  do 2,4% z leczeniem

Ostra zakrzepica żył głębokich LMWH – dostosowane do masy ciała w dawkach terapeutycznych

Zatorowość płucna ESC 2009

Zatorowość płucna D-Dimer + test uciskowy + UKG Leczenie zatorowości niewysokiego ryzyka  LMWH (anty-Xa 4-6 godzin po podaniu 0,6-1,2jm/ml)  UFH (podwyższenie APTT o 1,5-2,5 x) Ryzyko nawrotu 1,15% Ryzyko krwawienia 1,98% Leczenie zatorowości wysokiego ryzyka Tromboliza  Krwawienie 8%  Utrata ciąży 6%  Przedwczesne urodzenia 6%

Choroba wieńcowa i ostre zespoły wieńcowe Nie istnieją dowody na zwiększone ryzyko powstawania wrodzonych malformacji, upośledzenia umysłowego, ograniczenia wzrostu lub utraty ciąży w przypadku dawki promieniowania dla płodu nieprzekraczającego 50 mGy

Choroba wieńcowa i ostre zespoły wieńcowe OZW w ciąży 3-6/ Standardowe czynniki ryzyka oraz  Stan przedrzucawkowy  Rzucawka  Trombofilia  Infekcje w połogu  Ciężkie krwawienie po porodzie Śmiertelność 5-10% Najczęstsza przyczyna – rozwarstwienie naczynia Najczęstsza lokalizacja - LAD

Circulation 2014

PCI LAD + 3 stenty

Postępowanie w OZW w ciąży

Leczenie OZW w ciąży ASA 300mg / 75mg Klopidogrel 600mg / 75 mg Stent metalowy (BMS) Jak najkrótsze stosowanie klopidogrelu Około zabiegowo - UFH

Protezy zastawkowe Konieczność stosowania leków przeciwzakrzepowych zwiększa ryzyko śmiertelności i chorobowości matki i dziecka

Ryzyko matki Ryzyko skrzeplin na zastawce mechanicznej i śmiertelność  3,9% (OAC) – śmiertelność 2%  9,2% (OAC+UFH) – śmiertelność 4%  33% (UFH) – śmiertelność 15%  9% (LMWH przy anty-Xa 0,8-1,2 j/ml) Brak dowodów na przewagę UFH/LMWH nad OAC w I trymestrze Żadna LMWH nie została zarejestrowana do stosowania w ciąży u kobiet z mechanicznymi zastawkami serca

Ryzyko położnicze i ryzyko dziecka OAC przechodzą przez łożysko i powodują embriopatię (0,6-10%) gdy stosowane w I trymestrze Ryzyko ↓ warfaryna < 5mg/dobę Ryzyko ↑ warfaryna > 5mg/dobę

Postępowanie Nie zaleca się stosowania UFH/LMWH przez całą ciążę II & III trymestr  OAC INR co tydzień I trymestr  UFH APTT 2x>normy  LMWH anty-Xa 4-6 godzin po dawce 0,8-1,2 j/ml LMWH - cotygodniowe modyfikowanie dawki względem masy ciała i poziomu anty-Xa OAC przez całą ciążę gdy Warfaryna < 5 mg/dobę Acenokumarol < 2 mg/dobę

Migotanie przedsionków związane z wadą zastawkową Wysokie ryzyko zatorowości LMWH - I & III trymestr OAC - II trymestr INR 2,0-2,5

Migotanie przedsionków niezwiązane z wadą zastawkową ESC 2012

Migotanie przedsionków niezwiązane z wadą zastawkową Skala CHA 2 DS 2 -VASc Skala HAS-BLED ESC 2012

Migotanie przedsionków niezwiązane z wadą zastawkową LMWH – I & III trymestr OAC – II trymestr ASA i/lub klopidogrel - niezalecane

Nadciśnienie płucne Wrodzone i nabyte wady serca Nadciśnienie płucne Zespół Eisenmengera Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej Zwężenie zastawki mitralnej

Nadciśnienie płucne Pierwotne nadciśnienie płucne Nadciśnienie płucne związane z chorobą lewego serca Nadciśnienie płucne związane z chorobą płuc Nadciśnienie płucne zakrzepowo-zatorowe

Nadciśnienie płucne Śmiertelność matek 17-33% Przeżywalność noworodków 87-89%

Nadciśnienie płucne Kontynuować leczenie przeciwzakrzepowe jeśli było rozpoczęte przed zajściem w ciążę Indywidualna ocena pacjentki Raczej tak w pierwotnym nadciśnieniu płucnym i nadciśnieniu płucnym zakrzepowo-zatorowym

Nadciśnienie płucne W pierwszej kolejności  LMWH  UFH W dalszej kolejności  OAC

Zespół Eisenmengera Śmiertelność matek 20-50% Prawdopodobieństwo urodzenia żywego płodu <12% gdy saturacja krwi <85%

Zespół Eisenmengera Podwyższone ryzyko incydentów zakrzepowo-zatorowych Indywidualnie dobrane leczenie przeciwzakrzepowe

Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej Powikłania zakrzepowo-zatorowe do 5% przypadków Częstsze zaburzenia rytmu u pacjentek z późną/brakiem korekcji wady i >30r.ż. W przypadku dłuższego unieruchomienia wskazana profilaktyka zakrzepicy - LMWH

Zwężenie zastawki mitralnej Migotanie przedsionków występuje u <15% pacjentek Śmiertelność <3% Leczenie przeciwzakrzepowe  Umiarkowane i ciężkie zwężenie zastawki mitralnej z samo kontrastowaniem krwi w lewym przedsionku  Migotanie przedsionków (utrwalone, napadowe)  Powiększenie lewego przedsionka  Niewydolność serca

Podsumowanie Choroby serca w ciąży niosą zwiększone ryzyko dla matki i dziecka Leczenie przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe w ciąży niesie zwiększone ryzyko dla matki i dziecka Korzyści z leczenia przeważają nad ryzykiem zaniechania leczenia przeciwkrzepliwego w większości przypadków Obecne zalecenia oparte na opinii ekspertów dają jedynie wskazówki co do możliwego postępowania W ostatecznej decyzji niezbędna jest indywidualna ocena pacjentki przez ginekologa i kardiologa