CHOROBY TĘTNIC OBWODOWYCH

Choroby tętnic kończyn dolnych Przyczyny Miażdżyca tętnic kończyn dolnych Zakrzepowo - zarostowe zapalenie tętnic Choroba Takayasu Przerost włóknisto – mięśniowy Zespoły uciskowe Podział ze względu na przebieg Choroby ostre – ``````````````````````niedokrwienie (zakrzep, zator) Choroby przewlekłe (najczęściej miażdżyca tkd)

Choroby tętnic kończyn dolnych Definicja Miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych (PAD) jest chorobą o podłożu miażdżycowym w przebiegu której dochodzi do niedrożności lub zwężenia naczyń tętniczych w obszarze od podnerkowego odcinka aorty do tętnic stóp i przewlekłego niedokrwienia kończyn donych. Miażdżyca jest przyczyną 98% przypadków niedokrwienia kończyn dolnych Epidemiologia 3-10% częstość występowania 40 tyś na rok w Polsce 2 – 3 x wzrost śmiertelności 4 – 7 x wzrost śmiertelności - objawy Czynniki ryzyka: Wiek (do 55 – 64 r.ż. 10%; > 85 r.ż. > 50%) Płeć (k = m) Palenie tytoniu Hiperlipidemia Cukrzyca (na 1% wzrost HBa1C – o 26% rośnie ryzyko miażdżycy) Nadciśnienie tętnicze (2-3x większe ryzyko miażdżycy) PNN Predyspozycja genetyczna Mutacje genu dla ACE, APO E, MMP 3 HL, PON1, CETP

Choroby tętnic kończyn dolnych Postacie kliniczne Postać aortalno - udowa Postać udowo-podkolanowa Postać obwodowa Postać wielopoziomowa Zespół Leriche`a: Brak tętna na obu pachwinach Długotrwały powolny przebieg Chromanie przestankowe łydek Chromanie pośladkowe Zaburzenia erekcji Zaniki mięśniowe, zaniki owłosienia Zmętnienie paznokci Szmer naczyniowy (j brzuszna)

Choroby tętnic kończyn dolnych DIAGNOSTYKA Rozpoznanie opiera się na badaniu klinicznym !!! Określenie dystansu chromania z dokładnym badaniem tętna, oceną objawów i czynników ryzyka – PODSTAWA. OCENA KLINICZNA Wywiad Zaburzenia czucia Ból Choroby współistniejące Badanie przedmiotowe Oglądanie (skóra, mięśnie, owłosienie, paznokcie) Obmacywanie (ciepłota skóry, ocena tętna !!! Wypełnienie, napięcie, miarowość) Osłuchiwanie (szmery ale zazwyczaj gdy stenoza > 50%) BADANIA DODATKOWE ABI (norma 0,96– 1,5) badanie łatwo dostępne Ultrasonografia duplex -doppler Angio CT, Angio MR, arterigrafia (kwalifikacja do zabiegu) Angiografia radioizotopowa, scyntygrafia perfuzyjna Pletyzmografia segmentowa,oksymetria przezskórna, kapilaroskopia, laser doppler, termografia

Choroby tętnic kończyn dolnych ABI Obraz kliniczny > 0,96 Prawidłowy 0,71-0,96 Niedokrwienie umiarkowane >200 m 0,31-0,7 Znaczne niedokrwienie < 200m 0-0,3 Bóle spoczynkowe, martwica > 1,4 Zwapnienia tętnic KLASYFIKACJA Zmodyfikowana klasyfikacja Fontaine`a Klasyfikacja Rutheforda i SVS/ISVC Okres I II a II b III IV Dystans chromania nieograniczony > 200 m < 200 m < 100 m Ból spoczynkowy Nie Tak Martwica Stopień Kategoria (Ruthe.) Obraz kliniczny Obiektywne kryteria Brak objawów Test na bieżny prawidłowy I 1 Lekkie chromanie przestankowe Test na bieżni co najmniej 5min 2km/h, Ocena ciś. kostkowego w stosunku do ramiennego II 2 Umiarkowane chromanie Pomiędzy klasą 1-3 III 3 Ciężkie chromanie Test na bieżni co najmniej 5min 2km/h ciś. kostkowe <50mmHg IV 4 Niedokrwienny ból spoczynkowy Spoczynkowe ciś.: kostkowe < 60mmHg, na paluchu <40mmHg utrata przepływu pulsacyjnego na kostce V 5 Mniejsze uszkodzenie tkanek Spoczynkowe ciś.: kostkowe < 40mmHg, na paluchu <30mmHg utrata przepływu pulsacyjnego na kostce VI 6 Większe uszkodzenie tkanek jw.

Choroby tętnic kończyn dolnych RÓŻNICOWANIE CHROMANIA PRZESTANKOWEGO TASC II Chromanie łydki Chromanie uda i pośladków Chromanie stopy Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych Chromanie żylne Kompresja korzeni nerwowych Objawowa torbiel Bakera Zapalenie stawu biodrowego Ciasnota kanału kręgowego Zapalenie stawów stopy Inne niż miażdżyca choroby z niedokrwieniem Cukrzyca Zakrzepowo - zarostowe zapalenie tętnic (choroba Burgera) Choroba Takayasu Przerost włóknisto – mięśniowy Zespoły uciskowe, tętniak tętnicy podkolanowej Koarktacja aorty, fibrodysplazja t podkolanowej z zatorowością obwodową Zatory obwodowe Zespół biodrowy u rowerzystów Pierwotne nowotwory naczyń Przebyty uraz lub uszkodzenie popromienne Oceniane cechy Torbiel Bakera Lokalizacja Za kolanem wzdłuż łydki Częstość Rzadko Charakterystyka Obrzmienie, tkliwość Wpływ wysiłku Wywołuje dolegliwości Wpływ odpoczynku Obecne dolegliwości Wpływ pozycji Brak Inne cechy

Choroby tętnic kończyn dolnych LECZENIE Cele: eliminacja niedokrwienia kończyn; zahamowanie postępu miażdżycy Leczenie farmakologiczne Leki antyagregacyjne (ASA, Clopidogrel) Leki hipolipemizujące (statyny, fibraty ) Leki poprawiające ukrwienie (cylostazol, naftydofuryl, karnityna, pentoksyfilina) Leczenie niefarmakologicze Rehabilitacja Trening marszowy Zmiana stylu życia (zaprzestanie palenia papierosów) Leczenie interwencyjne PTA (angioplastyka balonowa, stentowanie) Przezskórna trombektomia Tromboliza celowana Leczenie chirurgiczne Pomosty naczyniowe Udrażnianie naczynia, plastyka za pomocą łaty naczyniowej Sympatektomia lędźwiowa (leczenie paliatywne, dochodzi do rozszerzenia tętnic skóry)

Choroby tętnic kończyn dolnych LECZENIE Cele: eliminacja niedokrwienia kończyn; zahamowanie postępu miażdżycy Leczenie chorób współistniejących Nadciśnienie tętnicze (wszystkie grupy, RR < 130/80 mmHg) Cukrzyca (HBa1c < 7%) Choroba wieńcowa PNN Hyperlipidemia (LDL < 100mg/dl, gdy CHD < 70mg/dl) Depresja B-blokery nie są przeciwskazane w PAD !!! Objawowa lub bezobjawowa PDA Modyfikacja czynników ryzyka miażdżycy, terapia chorób współistniejących, właściwa higiena stóp, unikanie urazów, leki p/płykowe, statyny Kategoria kliniczna SVS/ISVC 0-2 3-5 Nadzorowany trening Angiografia (wykazuje zmiany w segmencie) Aortalno – biodrowym Udowo – podkolanowym Obwodowe Zwężenie krótkie Zwężenie długie Angioplastyka Leczenie chirurgiczne Leczenie zachowawcze

Choroby tętnic kończyn dolnych LECZENIE Zator tętniczy Zakrzep tętniczy Definicja: nagłe zamknięcie naczynia przez materiał przyniesiony przez krew (85% serce) Utrudnieni przepływu lub zamknięcie światła naczynia w wyniku zmian chorobowych ściany naczynia (miażdżyca) Materiał: stare zorganizowane skrzepliny Świeża skrzeplina, narastająca do obwodu, do kolejnej dużej bocznicy Kilka godzin trwania zatoru doprowadza do ognisk martwicy. Objawy szybko narastają. Objawy narastają wolno lub szybko. Wywiad PAD i chromania przestankowego. Rzadziej dochodzi do martwicy 8-12h. Trzy stopnie ciężkości I, II, III Najczęściej t. udowa wspólna, powierzchowna i podkolanowa Najczęściej w odcinku udowo-podkolanowym, tętniak t. podkolanowej. Leczenie: embolektomia cewnikiem Fogarty`ego. Brak limitu czasu. Fassciotomia. Angioplastyka naczyniowa. Trombektomia, angioplastyka, operacja naprawcza, wszycie pomostu Farmakoterapia: p/płytkowe, heparyna, antykoagulanty Heparyna, fibrynoliza miejscowa Amputacja kończyny (18-30%) – II i III stopień Amputacja kończyny z przyczyn naczyniowych: 11-20% ryzyko zgonu

Choroby tętnic kończyn dolnych PODSUMOWANIE

Choroby tętnic szyjnych i kręgowych Definicja Miażdżyca jest złożonym procesem zwyrodnieniowo-zapalnym. W zaawansowanych stadiach prowadzi do zwężenia światła naczynia w wyniku pogrubienia błony wewnętrznej wskutek: odkładania się chlesterolu, rozwoju przerostowych zmian włóknistych, pojawienia się wtórnych zwapnień Epidemiologia >60 000 nowych udarów w Polsce u ok. 20% przypadków udarów stwierdza się zwężenia 70% udarów niedokrwiennych, 1/3 z powodu zwężeń <50% u 4,8% (M) i 2,2% (K) <70rż i 12,5% i 6,9% >70rż (populacja ogólna) Czynniki ryzyka i etiologia: Czynniki ryzyka miażdżycy (90% przypadków) Stan po radioterapii Urazy Restenoza po CAS i CEA Naturalny przebieg choroby W 5 letniej obserwacji udar wystąpił u 11% z bezobjawowym zwężeniem (60-99%) W przypadku objawów ryzyko zgonu sięga 26% w ciągu 2 lat Udar kończy się śmiercią u 40% leczonych zachowawczo ze zwężeniem tętnicy szyjnej

Choroby tętnic szyjnych i kręgowych Postacie kliniczne Miażdżyca opuszki Niedrożność tętnicy szyjnej wew. Niedrożność tętnicy szyjnej wspólnej Zespół łuku aorty Częstość umiejscowienia się stenozy 56% - opuszka ICA 9% - CCA 10% - tętnica kręgowa 16% - tętnica podobojczykowa 9% - pień ramienno-głowy

Choroby tętnic szyjnych i kręgowych DIAGNOSTYKA Większość pacjentów nie prezentuje objawów. Chorobę wykrywa się przypadkowo wysłuchując szmer, w USG z innych przyczyn, w czasie diagnostyki choroby wieńcowej, nadciśnienia tętniczego, PAD, tętniaka aorty. OCENA KLINICZNA Wywiad Przejściowe niedowidzenie (amaurosis fugax) Drgawki kloniczne jednej kończyny, niepełny niedowład połowiczy z osłabieniem dłoni Przemijająca afazja jeśli zmiana jest w po stronie lewej Badanie przedmiotowe Szmer ale gdy zwężenie > 60%, nad t podobojczykową w 80% po stronie lewej Różnica ciśnienia skurczowego > 20mmHg Odchylenia w badaniu neurologicznym BADANIA DODATKOWE Ultrasonografia duplex-doppler Angio CT, Angio MR, arterigrafia (kwalifikacja do zabiegu) Angiografia radioizotopowa, scyntygrafia perfuzyjna

Choroby tętnic szyjnych i kręgowych ULTRASONOGRAFIA Ocena morfologii zmian miażdżycowych, pomiar IMT Pomiary wg ECST i NASCET Pomiary prędkości PSV i EDV Kontrola co 3 miesiące w zmianach granicznych, co rok w zwężeniach nieistotnych Kryteria istotności zwężenia > 70% światła u pacjentów po TIA, RIND i PRIND > 70% z jednoczesnym zwężeniem w przeciwległej ICA 50-69% z objawami niedokriewnnymi, lub jeśli objawy oczne w ciągu 3m + czynniki CHD >70-80% u bezobjawowych jeśli planowana jest CABG, lub operacja tętniaka aorty LECZENIE Niefarmakologicze Farmakologiczne Interwencyjne (CAS i CEA)

LECZENIE INTERWENCYJNE Choroby tętnic szyjnych i kręgowych LECZENIE INTERWENCYJNE Świeży udar Niedrożność tętnicy Zmiany po radioterapii Ostra niewydolność: serca, oddechowa Tętniaki tętnic wewnątrzczaszkowych CEA ? CAS ? Świeży udar Niestabilna blaszka miażdżycowa Masywne, koncentryczne uwapnione zmiany Zwężenie na całej długości CCA Brak dostępu naczyniowego