Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

ZAPALENIA NACZYŃ WYBRANE ZAGADNIENIA Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrologii Akademii Medycznej w Warszawie.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "ZAPALENIA NACZYŃ WYBRANE ZAGADNIENIA Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrologii Akademii Medycznej w Warszawie."— Zapis prezentacji:

1 ZAPALENIA NACZYŃ WYBRANE ZAGADNIENIA Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrologii Akademii Medycznej w Warszawie

2 Heterogenna grupa chorób powstających w wyniku rozwoju zmian zapalnych w naczyniach  podłożem zapaleń naczyń jest nieprawidłowa odpowied ź immunologiczna najczęściej wywołana przez nieznany czynnik (pierwotne zapalenia naczyń) lub przez autoimmunizację, infekcję lub ekspozycję na leki (wtórne zapalenia naczyń)  proces zapalny może dotyczyć naczyń jednego narządu lub przebiegać jako choroba układowa ZAPALENIA NACZYŃ

3  obejmują błonę wewnętrzną, środkową, przydankę lub wszystkie warstwy (panarteritis)  zmiany naprawcze polegają na włóknieniu i przeroście błony wewnętrznej Zmiany zapalne w naczyniach  mogą dotyczyć każdego rodzaju naczyń (tętnic, tętniczek, żył, żyłek i włośniczek)  często występują odcinkowo lub punktowo  nacieki zapalne mogą być złożone z limfocytów, komórek plazmatycznych, granulocytów obojetno- i kwasochłonnych, histiocytów i komórek olbrzymich, mogą występować tzw. ziarniniaki zapalne

4  1886 Po raz pierwszy Kussmaul i Maier określili i potwierdzili badaniem histopatologicznym zapalenie naczyń Po raz pierwszy Kussmaul i Maier określili i potwierdzili badaniem histopatologicznym zapalenie naczyń Zespół ten został opisany jako „periarteritis nodosa” ZAPALENIA NACZYŃ kamień milowy  1852 Karl Rokitansky Pierwszy opis układowego Pierwszy opis układowego zapalenia naczyń zapalenia naczyń

5  1939 Fredrich Wegener opisał 3 przypadki choroby charakteryzującej się powstawaniem zmian ziarniniakowych w drogach oddechowych oraz zajęciem naczyń tętniczych i nerek Fredrich Wegener opisał 3 przypadki choroby charakteryzującej się powstawaniem zmian ziarniniakowych w drogach oddechowych oraz zajęciem naczyń tętniczych i nerek ZAPALENIA NACZYŃ  1948 opisano w mikroskopową formę zapalenia naczyń opisano w mikroskopową formę zapalenia naczyń  1951 Churg i Strauss opisali kolejny wariant zapalenia naczyń, w którym występuje astma oskrzelowa Churg i Strauss opisali kolejny wariant zapalenia naczyń, w którym występuje astma oskrzelowa historia

6  zapalenie dużych naczyń olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic choroba Takayasu ZAPALENIA NACZYŃ The Chapel Hill Consensus 1994  zapalenie średnich naczyń guzkowe zapalenie tętnic zespół Kawasaki  zapalenie  zapalenie małych naczyń ziarniniakowatość Wegenera zespół Churg – Straussa mikroskopowe zapalenie naczyń plamica Schönleina - Henocha leukoklastyczne zapalenie naczyń krioglobulinemia mieszana

7 Small-Vessel Vasculitis (e.g., microscopic poliangiitis, Wegener’s granulomatosis) Medium-Sized-Vessel Vasculitis (e.g., polyarteritis nodosa, Kawasaki’s disease) Large-Vessel Vasculitis (e.g., giant-cell arteritis, Takayasu’s arteritis) Arteries Arteriole Capilary Venule Veins Goodpasture’s syndrome Isolated cutaneous LCA Henoch-Schönlein purpura and cryoglobulinemic vasclitis Microscopic polyangitis, Wegener’s granulomatosis, and Churg-Strauss syndrome

8  Patogeneza zapaleń naczyń nie jest do końca wyjaśniona PATOGENEZA ZAPALEŃ NACZYŃ  Obecnie uważa się, że istnieją 2 mechanizmy patogenetyczne - odkładanie kompleksów immunologicznych w ścianach naczyń - zapalenie związane z obecnością przeciwciał ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibodies)

9 Objawy kliniczne a rodzaj naczyń objętych zmianami zapalnymi  obraz choroby bywa bardzo zróżnicowany, zależy bowiem od rozmiaru i lokalizacji zajętego procesem zapalnym naczynia  większość pacjentów z zapaleniami naczyń wszystkich typów skarży się na osłabienie, bóle stawów, bóle mięśni; występuje gorączka, poty, utrata masy ciała  objawy te są niespecyficzne i mogą być przypisane chorobie nowotworowej lub o podłożu infekcyjnym (gruźlica, infekcyjne zapalenie wsierdzia)  umiejscowienie i rozmiar zmienionych zapalnie naczyń znacznie różni się w poszczególnych zespołach chorobowych

10 Prawdopodobny typ zapalenia naczyń a objawy kliniczne  Objawy kliniczne: naczynia skóry, układu oddechowego, nerek, jelit, ośrodkowego układy nerwowego, nerwów obwodowych i mięśni mogą być zajęte procesem zapalnym, ale z różną częstością zależnie od typu zapalenia naczyń plamica Schönleina - Henocha krioglobulinemia mieszana ziarniniakowatość Wegenera mikroskopowe zapalenie naczyń zmiany w nerkach zmiany skórne zmiany w płucach 50% 80-90% 90% 50-90% Astma i eozynofia  zespół Churg-Straussa Zmiany w górnych drogach oddechowych  ziarniniakowatość Wegenera (zapalenie zatok, ucha środkowego)

11 ZAPALENIA NACZYŃ nieprawidłowości w badaniach dodatkowych  morfologia  biochemia  badanie ogólne moczu  immunologia  niedokrwistość  leukocytoza  trombocytoza   OB   kreatyniny, mocznika  hipoalbuminemia   CRP  białkomocz  krwiomocz  wałeczki (ziarniste, czerwonokrwinkowe)  hiperglobulinemia  kompleksy immunologiczne  czynnik RF

12 Kiedy podejrzewać zapalenie naczyń? Zapalenie naczyń należy podejrzewać w przypadku pacjenta z objawami niedokrwienia o niejasnej przyczynie, szczególnie w przypadku zmian niedokrwiennych dotyczących wielu narządów, zwłaszcza kiedy towarzyszą im objawy ogólne, bóle stawów, plamica, objawy zajęcia górnych dróg oddechowych, kłębuszkowe zapalenie nerek lub mnoga polineuropatia !

13 Czas jaki upływa od wystąpienia pierwszych objawów do rozpoznania choroby jest bardzo zróżnicowany ZAPALENIA NACZYŃ rozpoznanie - problem kliniczny Rozpoznanie ziarniniakowatości Wegenera ZW opierające się na badaniach histologicznych ustalono za życia w 30 przypadkach, rozpoznanie nastąpiło po 1 miesiącu do 4 lat, średni czas rozpoznania wynosił 10.3 miesiąca w 14 przypadkach rozpoznanie nastąpiło dopiero w wyniku badania sekcyjnego Na podstawie przeglądu opublikowanych w Polsce w latach przypadków: !

14  najczęstszy typ pierwotnego zapalenia naczyń w USA i Europie Północnej (200/mln)  dotyczy dużych i średnich tętnic: aorty i jej rozgałęzień, głównie zewnątrzczaszkowych gałęzi tętnicy szyjnej, często zajęta jest tętnica skroniowa  występuje u osób starszych powyżej 60 roku życia, częściej u kobiet ZAPALENIA DUŻYCH NACZYŃ zapalenie olbrzymiokomórkowe tętnic

15 ZAPALENIA DUŻYCH NACZYŃ zapalenie olbrzymiokomórkowe tętnic  bóle głowy, przeczulica skóry głowy, bolesność i osłabienie mięśni żwaczy  u ok. 1/3 występują zaburzenia widzenia – typowa jest nagła utrata wzroku, dotycząca części lub całego pola widzenia, bez towarzyszących objawów bólowych, może pojawić się podwójne widzenie  często towarzyszą objawy ogólne takie jak: gorączka, osłabienie, utrata masy ciała  u ok. 40% osób występują objawy polimialgii reumatycznej Objawy kliniczne: rozpoznanie: biopsja, badanie dopplerowskie tętnic skroniowych Leczenie: prednizon Przy podejrzeniu olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic, leczenie należy rozpocząć szybko, aby uniknąć utraty wzroku Opisano przypadki izolowanego zajęcia tętnic nerkowych w przebiegu olbrzymiokomórokwego zapalenia tetnic !

16  zespół łuku aorty  przy zajęciu aorty brzusznej może dochodzić do niedokrwienia lub zawałów jelit, nadciśnienia naczyniowo-nerkowego, czasami rozwija się niewydolność nerek ZAPALENIA DUŻYCH NACZYŃ choroba Takayasu Objawy kliniczne:

17  najczęściej między 40 a 50 rokiem życia  na wystąpienie choroby mają wpływ niektóre leki, infekcje bakteryjne i wirusowe  u ok. 30% chorych stwierdzany jest HbsAg ZAPALENIA ŚREDNICH NACZYŃ guzkowe zapalenie tętnic (PAN) w tętnicach średnich jak też i małych obecny odcinkowy stan zapalny, szczególnie w miejscach podziału naczyń, następstwo: martwica włóknikowata błony środkowej, osłabienie ściany naczyń mięśniowych  powstawanie tętniaków lub rozwarstwienia ściany naczynia  gojenie zmian doprowadza do guzkowego włóknienia przydanki (wzdłuż zajętej tętnicy są wyczuwalne guzki podskórne)

18 ZAPALENIA ŚREDNICH NACZYŃ  objawy ogólne  objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego: bóle głowy, drgawki, psychozy  zmiany w naczyniach wieńcowych są przyczyną niedokrwienia mięśnia sercowego i zawału Objawy kliniczne: -gorączka (36-65%), -utrata masy ciała (16-66%), -bóle mięśni (30-73%) -bóle brzucha, -obwodowe polineuropatie, -zmiany skórne -zapalenie stawów guzkowe zapalenie tętnic

19 ZAPALENIA ŚREDNICH NACZYŃ  guzki podskórne  owrzodzenia  sinica marmurkowata  obrzęki odsiebnych części kończyn Zmiany skórne: guzkowe zapalenie tętnic

20 ZAPALENIA ŚREDNICH NACZYŃ zmiany w nerkach:  zmiany w nerkach dotyczą 60-80% chorych  stopniowo rozwija się niewydolność nerek.  u większości chorych obecne nadciśnienie naczyniowo-nerkowe  epizody niedokrwienia prowadzą do powstania ognisk zawałów mogących przebiegać klinicznie bezobjawowo lub powodując ból w okolicy lędzwiowej i krwiomocz guzkowe zapalenie tętnic  pęknięcie tętniaków może prowadzić do krwotoku zaotrzewnowego lub wewnątrzotrzewnowego  w przypadku samoistnego krwawienia okołonerkowego śmiertelność jest wysoka – 50%, może dojść do rozwoju pozanerkowej niewydolności nerek; leczenie – arteriografia z wybiórczą embolizacją, nefrektomia

21 ZAPALENIA ŚREDNICH NACZYŃ Rozpoznanie: Główna przyczyna zgonu - zakażenia, udary mózgu, zawał mięśnia sercowego i niewydolność nerek.  nie ma swoistych oznaczeń serologicznych  biopsja zajętego procesem zapalnym mięśnia lub nerwu  angiografia - tętniaki w naczyniach średniego kalibru guzkowe zapalenie tętnic Biopsja, której celem jest udowodnienie występowania cech martwiczego zapalenia naczyń powinna być pobrana z obszaru z czynnym stanem zapalnym, w przeciwnym razie jej wynik może być ujemny z uwagi na ogniskowy charakter zmian

22 ZAPALENIA ŚREDNICH NACZYŃ Leczenie:  sterydoterapia (przedłuża 5-letnie przeżycie z 13% w przypadkach nie leczonych do 60-80%)  wyniki badań dotyczących skuteczności skojarzonego leczenia sterydami i lekami immunosupresyjnymi ( cyklofosfamid) są sprzeczne  leczenie skojarzone:  leczenie chirurgiczne guzkowe zapalenie tętnic -ciężkiego stopnia zajęcia serca, ośrodkowego układu nerwowego lub przewodu pokarmowego -postępujący przebieg choroby pomimo leczenia sterydami

23 ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ  wczesne objawy choroby niespecyficzne: gorączka, utrata masy ciała, bóle stawów oraz bóle mięśni ( objawy grypopodobne)  w przypadku utrzymywania się tego typu dolegliwości wskazane: Wczesne rozpoznanie niezwykle istotne, ponieważ włączenie leczenia stwarza szansę na powstrzymanie rozwoju zagrażających życiu zmian narządowych w obrębie płuc i nerek ! - oznaczenie OB, CRP przeciwciał przeciw cytoplazmie granulocytów (ANCA) - wykonanie badania ogólnego moczu (krwiomocz, białkomocz – rozpoznanie bezobjawowego kłębuszkowego zapalenia nerek !)

24  heterogenna grupa przeciwciał  podział za pomocą pośredniej immunofluorescencji (IF) lub ELISA PRZECIWCIAŁA PRZECIWKO ZIARNISTOŚCIOM CYTOPLAZMATYCZNYM GRANULOCYTÓW OBOJĘTNOCHŁONNYCH (ANCA) IF - 2 podstawowe rodzaje świecenia ELISA – wykrywanie przeciwciał ANCA przeciw danemu białku- mieloperoksydaza (MPO), proteinaza 3 (PR3) i innym (elastaza,katepsyna,laktoferyna, lizozym, azurocydyna) Typ c-ANCA proteinaza 3 BPI (bactericidal permeability increasing protein) Typ p-ANCA mieloperoksydaza elastaza,katepsyna,laktoferyna, lizozym, azurocydyna) Typy flourescencji ANCA a rodzaj białek wykrywanych metodą ELISA - cytoplazmatyczny (c-ANCA) -podgrupa przeciwciał specyficzna dla WG - okołojądrowy (p-ANCA)

25  Częstość występowania ANCA w poszczególnych zespołach zapaleń naczyń jest bardzo zróżnicowana ROLA ANCA W DIAGNOSTYCE ZAPALEŃ NACZYŃ Typ zapalenia naczyń WGMPACSSPAN RPGN z półksiężycami c-ANCA (PR3) 80-90%15%5%10%25-36% Błędem jest rozpoznanie zapalenia naczyń tylko na podstawie stwierdzenia obecności ANCA, konieczna jest ocena całokształtu obrazu klinicznego, wykonania badań histologicznych i serologicznych (HbsAg, HCV, dopełniacz, krioglobuliny) c-ANCA (MPO) 5-15%50-60%20%5%20-60%  u ok. 10% chorych z typowym przebiegiem ziarniniakowatości Wegenera i mikroskopowego zapalenia naczyń oznaczenie ANCA jest ujemne Nieobecność ANCA nie wyklucza rozpoznania zapalenia naczyń!

26 OBJAWY KLINICZNE ANCA-ZALEŻNYCH ZAPALEŃ NACZYŃ mięśnie i stawy skóranerki układ oddechowy układ nerwowy układ pokarmowy bóle mięśni i stawów plamica, pokrzywka białkomocz, krwiomocz, NN, KZN martwicze duszność, kaszel, krwioplucie, zagęszczenia miąższowe, śródmiąższowa choroba płuc, cienie okrągłe obwodowa neuropatia, szczególnie mononeuropatia krew w stolcu, podwyższona aktywność enzymów wątrobowych, biegunka, nudności, wymioty, bóle brzucha

27 1.Ziarniniakowatość Wegenera 2.Mikroskopowe zapalenie naczyń 3.Zespół Churg - Strauss ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ ANCA (+)

28  górne drogi oddechowe : bóle zatok z utrzymywaniem się ropnej wydzieliny, przewlekły nieżyt błony śluzowej nosa, owrzodzenia błony śluzowej nosa i jamy ustnej, zapalenie ucha środkowego, martwica przegrody nosa, stridor  nerki : gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek  płuca: kaszel, duszność, krwioplucie, bóle w klatce piersiowej możliwa prezentacja nietypowa lub postać ograniczona (podgłośniowe zwężenie krtani, guz oczodołu, guz płuca) ! - nasilenie krwioplucia może wzrastać bardzo szybko, w niektórych przypadkach rozwój choroby jest piorunujący - rtg klp: cienie okrągłe, zagęszczenia miąższowe ( krwawienie do pęcherzyków płucnych) zdjęcie Masywny krwotok z dr ó g oddechowych jest największym zagrożeniem życia pacjent ó w z WG! ziarniniakowatość Wegenera

29 ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ ANCA (+) ziarniniakowatość Wegenera zmiany płucne

30  u ok. 80% chorych z ZW wystąpi w trakcie rozwoju choroby kłębuszkowe zapalenie nerek (KZN)  w okresie wystąpienia pierwszych objawów - KZN u ok. 20% pacjentów  najwcześniej - mikroskopowy krwiomocz, często jest to jeszcze bezobjawowy okres choroby  zajęcie nerek lub płuc w chwili rozpoznania skojarzone z 3-krotnym wzrostem śmiertelności ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ ANCA (+) ziarniniakowatość Wegenera

31 Leczenie:  inne leki immunosupresyjne: metotreksat, azatiopryna, cyklosporyna.  piorunujący przebieg - plazmafereza, immunoglobuliy dożylnie  nowe metody : przeciwciała monoklonalne oraz inhibitory IL-1 i TNF-alfa  u większości pacjentów wznowa procesu chorobowego podczas redukcji dawki leków lub po zaprzestaniu leczenia, ponad 80% pacjentów - przynajmniej 1 nawrót objawów w ciągu 10 lat  trwają badania prowadzone w ramach EUVAS ( EUROPEAN VASCULITY STUDY GROUP ) „złoty standard” leczenia wg. National Insitutes of Health : 2 fazy: „złoty standard” leczenia wg. National Insitutes of Health : 2 fazy: 1.indukcja remisji : prednizolon 1 mg/kg/db, cyklofosfamid 2 mg/kg/db 2.leczenie podtrzymujące : predizolon – redukcja dawki, cyklofosfamid – dawka początkowa utrzymana przez 1 rok ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ ANCA (+) ziarniniakowatość Wegenera

32  stan zapalny w obrębie małych tętniczek, kapilar i żyłek  zmiany zapalne o podobnym stopniu zaawansowania, dotyczą różnych obszarów naczyniowych, również płuc i nerek  do zajęcia nerek dochodzi u wszystkich pacjentów (badanie ogólne moczu!), w momencie rozpoznania choroby ok. 25% wymaga leczenia nerkozastępczego  ANCA (50%-75% pacjentów), zazwyczaj p-ANCA  średni wiek chorych - 50 lat. ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ ANCA (+) Mikroskopowe zapalenie naczyń

33 ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ ANCA (+) Mikroskopowe zapalenie naczyń Objawy kliniczne: duszność, kwioplucie, gorączka, osłabienie, bóle stawów, mięśni oraz brzucha, plamica, neuropatie Leczenie: cyklofosfamid i sterydy W ciągu 2 mies. umiera 21% pacjentów, w ciągu 1 roku 30%, wystąpienie krwotoku z płuc zwiększa 8-krotnie ryzyko zgonu

34  bardzo rzadko występujący zespół chorobowy, różni się od klasycznej postaci guzkowego zapalenia tętnic częstym skojarzeniem z astmą oskrzelową oraz zmianami w górnych drogach  charakterystyczną cecha rozmazu krwi obwodowej - eozynofilia o do X 10 6 /L  ziarniniaki złożone głównie z eozynofili, powstają w łączności z naczyniami i pozanaczyniowo, w tkankach może dochodzić do powstawania nacieków eozynofilowych  u ok % pacjentów obecne ANCA.( 30% p-ANCA,15% c-ANCA)  rokowanie przy odpowiednim leczeniu dobre ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ ANCA (+) zespół Churg-Straussa

35 1.Plamica Schonleina - Henocha 2.Krioglobulinemia mieszana 3.Lekoklastyczne zapalenie naczyń ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ ANCA (-)

36  najczęściej u dzieci, szczyt zachorowań ok. 5 roku życia  w małych naczyniach: kapilarach, żyłkach i tętniczkach gromadzenie złogów IgA  typowe objawy kliniczne: zmiany rumieniowe na kończynach dolnych i pośladkach, bóle brzucha i stawów oraz biegunka - u ok. 50% pacjentów - krwiomocz i białkomocz, - u 10-20% - niewydolność nerek  rokowanie jest dobre, u ok. 5% chorych dochodzi jednak do rozwoju schyłkowej niewydolności nerek  w przypadku kłębkowego zapalenia nerek towarzyszącego plamicy Schonleina-Henocha konieczna jest sterydoterapia i leki immunosupresyjne (np. azatiopryna) ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ ANCA (-) plamica Schönleina - Henocha

37  skojarzona z występowaniem wielu chorób ( infekcje wirusowe i bakteryjne, choroby autoimmunologiczne: toczeń układowy, zespół Sjogrena, reumatoidalne zapalenie stawów i hematologiczne: szpiczak mnogi, chłoniaki)  w 95% przypadków krioglobulinemii - czynnikiem sprawczym infekcja HCV  objawy kliniczne: zmiany rumieniowe na skórze, hepatosplenomegalia, bóle stawów, bóle brzucha, stany podgorączkowe, utrata masy ciała, objaw Raynauda, obwodowa neuropatia  leczenie: w trakcie badań, stosowanie sterydów i cyklofosfamidu pozwala na zmniejszenie natężenia obwodowej polineuropatii i gwałtownie postępującego kłębkowego zapalenia nerek, jeśli podłożem infekcja HCV - wskazane rozważenie leczenia przyczynowego przy użyciu interferonu – alfa ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ ANCA (-) krioglobulinemia mieszana

38  zapalenie małych naczyń ograniczone do łożyska naczyniowego skóry  konieczna obserwacja w kierunku choroby ogólnoustrojowej  często skojarzone z reakcją nadwrażliwości na lek (aminopenicylliny, sulfonamidy, allopurinol, tiazydy, chinolony, propylotiouracyl, hydralazyna) i ustępuje po wycofaniu leku  objawy kliniczne po 7-21 dniach od rozpoczęcia leczenia  u większości chorych samoistnie ustępowanie objawów w ciągu kilku tygodni lub miesięcy  u ok. 10% pacjentów występuje kolejny epizod choroby w okresie do kilku lat  leczenie – objawowe (leki przeciwhistaminowe lub NLPZ ), w ciężkiej postaci choroby - sterydoterapia ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ ANCA (-) leukoklastyczne zapalenie naczyń

39 ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ diagnostyka różnicowa WGMPACSS Zapalenie małych naczyń ANCA (+) ANCA (-) HSPKrioglobulinemia Ziarniniaki zapalne? Dominują złogi IgA? Astma i eozynofilia Tak (+)Nie (-)Tak (+)Nie (-) Kroglobuliny Tak (+)Nie (-)Tak (+)Nie (-) CSSWG MPA krioglobulinemi a inne nie-ANCA zależne zapalenia naczyń HSP

40 PIERWOTNE ZAPALENIA NACZYŃ rozpoznanie Podsumowanie: 1.Objawy kliniczne 2.Badania serologiczne 3.Badania histologiczne i/lub angiograficzne Konieczne jest wykluczenie: chorób przypominających obrazem klinicznym zapalenie naczyń wtórnych zapaleń naczyń IZW, koagulopatie, choroby rozrostowe, zatorowość cholesterolowa, zakażenia, sarkoidoza w przebiegu infekcji, SLE. RZS, polekowych, w chorobach nowotworowych


Pobierz ppt "ZAPALENIA NACZYŃ WYBRANE ZAGADNIENIA Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrologii Akademii Medycznej w Warszawie."

Podobne prezentacje


Reklamy Google