Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Wykład IV Zaburzenia afektywne. Od anhedonii do manii. Andrzej Czernikiewicz 21.11.2011.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Wykład IV Zaburzenia afektywne. Od anhedonii do manii. Andrzej Czernikiewicz 21.11.2011."— Zapis prezentacji:

1

2 Wykład IV Zaburzenia afektywne. Od anhedonii do manii. Andrzej Czernikiewicz

3 DEPRESJA 2

4 Pacjenci z wysokim ryzykiem depresji Z przewlekłym bólem Z przewlekłymi chorobami somatycznymi Z niespecyficznymi, trudnymi do wyjaśnienia dolegliwościami somatycznymi Często odwiedzający lekarzy Kobiety w okresie po-poprodowym Doświadczający znacznego urazu psychicznego 3

5 7 koniecznych pytań do zadania osobie z ryzykiem depresji – czy w ciągu ostatnich 2 tygodni cierpiał /a Pan/i Depresja (tendencje suicydialne) 1.Niechęć do życia 2.Smutek 3.Kłopoty ze snem 4.Poczucie beznadziejności swojej sytuacji 5.Utrata zainteresowań 6.Chęć pozbawienia się życia 7.Zaburzenia apetytu

6 5 zespół depresyjny w klasyfikacjach międzynarodowa (ICD-10)amerykańska (DSM-IV) depresja anhedonia anergia negatywna samoocena lub poczucie winy samobójstwo intelekt aktywność sen apetyt i masa depresja anhedonia anergia negatywna samoocena poczucie winy samobójstwo intelekt aktywność sen apetyt i masa

7 6 Współistnienie depresji i lęku: 80-90% osób z depresją ma również objawy lęku Najczęściej depresji towarzyszą: lęk paniczny, OCD, fobia socjalna Współwystępowanie objawów lęku w przebiegu depresji wiąże się z: –Przewlekłością –Gorszą odpowiedzią na terapię –Niższą jakością życia –Wyższym ryzykiem samobójstwa

8 7 Lęk i depresja – badanie WHO Tylko lęk 5.6% Tylko depresja 7.5% Lęk&Depresja 4.6% LĘK 10.2%DEPRESJA 12.1%

9 8 Współwystępowanie zaburzeń osi I z depresją w ciągu życia chorych

10 9 W jaki sposób pacjenci z depresją informują o swoich objawach? N 1146 pacjentów z dużą depresją w opiece podstawowej Simon i in, N Engl J Med, 1999 rozmawiają tylko o objawach somatycznych 31% 69% rozmawiają o objawach psychicznych i somatycznych

11 Ból i depresja 30-60% chorych na depresję ma przewlekłe dolegliwości bólowe Pacjenci depresyjni z przewlekłym bólem mają 9x gorsze funkcjonowanie niż pacjenci depresyjni bez bólu –Większa lekooporność u chorych depresyjnych z przewlekłym bólem –Działanie przeciwbólowe skutecznego leczenia przeciwdepresyjnego

12 Depresja boli Ból jako drugi objaw somatyczny depresji – po insomnii Najczęstsze dolegliwości bólowe chorych na depresję : głowy, twarzy, szyi, pleców, klp, brzucha, kończyn Ból może maskować inne objawy depresji

13 12 Niespecyficzne dolegliwości somatyczne w depresji Niespecyficzne dolegliwości somatyczne w depresji Układ krążenia (ból i niepokój w okolicy przedsercowej) Układ oddechowy (np. płytki oddech) Przewód pokarmowy (np. zaparcia) Układ moczowo-płciowy (np. impotencja) Układ mięśniowo-szkieletowy (np. zmęczenie) Skóra i błony śluzowe (np. suchość w ustach) Inne (np. bóle głowy) W badaniu: tachykardia, zwyżki ciśnienia tętniczego

14 Kellner and Sheffield 1973 CZĘSTOŚĆ OBJAWÓW SOMATYCZNYCH U OSÓB Z DEPRESJĄ SymptomPACJENCI (%)ZDROWI (%) Zmęczenie, brak energii8540 Ból głowy 6448 Zawroty głowy6014 Uczucie osłabienia 5723 Bóle mięśni i stawów 5327 Bóle brzucha 5120 Bóle w klp4614

15 Ohayon 2004 Pacjenci depresyjni plus co najmniej 1 CPPC (chronic painful physical condition) 43.4% osób z depresją Dłuższe fazy depresyjne vs osoby depresyjne bez CPPC 31.4 m vs m Większe ryzyko ujawnienia depresji w przeszłości vs osoby z pierwszym epizodem depresji bez CPPC 24.4% vs. 17.4%

16 American College of Rheumatology (ACR) Kryteria FM ACR kryteria diagnostyczne Autanamneza o przewlekłym, promieniującym bólu 3 miesięcy Czułe punkty 11 z 18 Czułość (88.4%) swoistość (81.1%)

17 FM a depresja U 30-50% depresja jako pierwotna współchorobowość Zaburzenia depresyjne w wywiadzie (OR = 2.0). Fibromyalgia w rodzinach z wywiadem depresyjnym (OR 1.8 [95% CI 1.1, 2.9), p=0.01). Arnold LM i wsp. J Clin Psychiatry 2006;67:1219–1225, Arnold, i wsp. Arthritis Rheum 200; 50:

18 Współchorobowość i powinowactwo genetyczne Podobne zaburzenia snu Podobne deficyty poznawcze Cechy ortostatyczne Katastroficzny styl myślenia Podobne wyniki w neuroobrazowaniu Wspólne cechy depresji i FM

19 Kryteria diagnostyczne CFS Uczucie ciągłego, przewlekłego zmęczenia, o niewyjaśnionych przyczynach, które nie ustępuje pomimo właściwego wypoczynku i którego poziom i przeżywanie są znacząco większe w porównaniu z okresem przedchorobowym 4 z 8 objawów (cech) 1.Pogorszenie koncentracji i/lub pamięci 2.Uczucie ekstremalnego wyczerpania, które nasila niewielki nawet wysiłek 3.Nierelaksujący sen 4.Bóle mięśniowe 5.Bóle stawowe bez obrzęku i i rumienia 6.Bóle głowy 7.Tkliwość węzłów chłonnych w okolicy szyjnej 8.Nawracające zapalenia gardła

20 19 Co to jest depresja maskowana? U części chorych na depresję objawy smutku, czy spadku zainteresowań mogą być niezauważalne, natomiast mogą oni cierpieć na liczne dolegliwości bólowe, czy zgłaszać inne skargi somatyczne, np. zaburzenia snu, spadek łaknienia, czy uczucie osłabienia. Jeśli dolegliwości te nie znajdują odbicia w stanie somatycznym chorych, nie reagują na leki somatyczne (np. przeciwbólowe), nasilają się w godzinach rannych, a w rodzinie chorego można zidentyfikować przypadki depresji, to mamy do czynienia z depresją maskowaną, a więc taką postacią depresji, w której typowe objawy depresyjne nie są na pierwszym planie. Depresja maskowana jest zwykle postacią depresji endogennej.

21 20 Kendler KS. The diagnostic validity of melancholic major depression in a population-based sample of female twins. Arch Gen Psychiatry 1997;54: Aby rozpoznać depresję z cechami melancholii trzeba stwierdzić: albo Anhedonię, albo Wyraźny spadek zainteresowań lub aktywności + 3 z następujących objawów: wyraźna depresja, wczesne budzenie się, spadek apetytu lub wagi, poczucie winy, gorsze samopoczucie rano, wyraźne spowolnienie lub agitację. Melancholia

22 21 Depresja atypowa Kendler KS et al. The identification and validation of distinct depressive syndromes in a population-based sample of female twins. Arch Gen Psychiatry 1996;53: Depresja atypowa to depresja, w której stwierdza się: wzrost łaknienia, hipersomnię, uczucie ciężkości w kończynach, senzytywność w odniesieniu do bliskich osób.

23 22 Co to jest depresja sezonowa? To postać zaburzenia depresyjnego, którego objawy powracają zimą, lub jesienią. Skracanie się dnia jest czynnikiem, który wyzwala objawy depresyjne, dlatego jedną z metod terapii jest terapia światłem, polegająca na ekspozycji chorego na jasne światło, o pełnym spektrum światła słonecznego. Najczęściej depresja sezonowa manifestuje się spadkiem energii, zwiększoną potrzebą snu i chęcią spożywania węglowodanów, np. słodyczy.

24 Depresja psychotyczna

25 Kryteria i problemy diagnostyczne depresji z cechami psychotycznymi wg DSM-IV (296.x4) Kryteria diagnostyczne Rozpoznanie epizodu depresji (MDD) ciężkiego ze współistniejącymi w czasie jego trwania urojeniami / halucynacjami –Kongruentnymi –Nie kongruentnymi z nastrojem Problemy diagnostyczne Depresja psychotyczna może wystąpić w każdym epizodzie depresji Występuje częściej niż wydaje się większości psychiatrów Czy depresja psychotyczna jest postacią ciężkiej depresji czy odrębnym zaburzeniem Rothschild AJ 2009

26 Epidemiologia depresji psychotycznej Populacje% występowania Ogólna0,4 Ogólna (wiek podeszły)< 3,1 Z epizodem depresji< 18,6 Z CHAD>18,5 Z epizodem depresji (adolescenci leczeni ambulatoryjnie) < 18,1 Z epizodem depresji (leczeni szpitalnie) < 25,1 Z epizodem depresji (leczeni szpitalnie – osoby w wieku podeszłym) <53,1 Z epizodem depresji (leczeni szpitalnie adolescenci) <45,1 Rothschild AJ 2009

27 Kliniczne markery depresji psychotycznej (vs. depresja niepsychotyczna) Cechy główne Poczucie winy Brak dobowych wahań nastroju Znaczące zaburzenia aktywności psychomotorycznej: spowolnienie / agitacja Brak wczesnego budzenia się Wysoki poziom Zaburzeń poznawczych Lęku Poczucia beznadziejności Hipochondrii Skarg somatycznych Rothschild AJ 2009

28 Długoterminowe następstwa depresji psychotycznej (vs. depresja nie-psychotyczna ) Ryzyko objawów psychotycznych w kolejnych epizodach Krótsze remisje Re-hospitalizacje Objawy rezydualne Znaczące ryzyko wyższej śmiertelności (samobójstwa i przyczyny somatyczne) Rothschild AJ 2009

29 28 depresje wśród pacjentów z chorobami somatycznymi Pużyński, 2000

30 29 o ile migrena zwiększa częstość występowania lęku i depresji? Breslau i Davis, Cephalalgia, x 10x 5x

31 depresje wśród osób ze stwardnieniem rozsianym 30 Sullivan, 1995, Sartorius 1999

32 31 Depresja – epidemiologia Dziewczęta i chłopcy w okresie adolescencji chorują równie często na depresję. Kobiety chorują dwa razy częściej niż mężczyźni. Częstość w populacji ogólnej 10-15%. Szczyt zachorowań – czwarta i piąta dekada życia. Najczęstsza choroba przewlekła w populacji ogólnej.

33 32 Czym różni się depresja od reakcji żałoby? W przebiegu normalnej reakcji na stratę bliskiej osoby, reakcji żałoby, może rozwinąć się pełny zespół depresyjny. Jednakże przedłużanie się objawów depresyjnych, które trwają ponad pół roku, oraz wyraźne cechy poczucia bezwartościowości, wyraźne spowolnienie ruchowe, a wreszcie przedłużające się złe funkcjonowanie ogólne, może świadczyć o tym, że jest to raczej początek epizodu depresji, w którym sytuacja straty była tylko czynnikiem spustowym (wyzwalającym) dla dużej depresji.

34 Jaki jest typowy przebieg zaburzeń depresyjnych? Depresja jest w dużej mierze chorobą nawracającą, wystąpienie pierwszego epizodu depresyjnego daje ryzyko około 50%, ze w przyszłości taki epizod może się powtórzyć. Z drugiej strony, u tych osób, które miały więcej, niż jeden epizod depresji, pomiędzy zaostrzeniami utrzymuje się zwykle dobra aktywność ogólna i dobre samopoczucie. 33

35 34 Zaburzenia psychiczne z depresją F.03.3 – otępienie z dominującymi objawami depresji F.06.3 – organiczne zaburzenia nastroju F.1x.54 – zaburzenie psychotyczne w przebiegu uzależnia od substancji psychoaktywnych z dominującą depresją F.20.4 – depresja po-schizofreniczna F.25.1 – epizod depresyjny w przebiegu zaburzenia schizoafektywnego F.31. – zaburzenie afektywne dwubiegunowe

36 35 Zaburzenia psychiczne z depresją F.32. – epizod depresyjny F.32.0 – łagodny F.32.1 – umiarkowany F.32.2 – ciężki bez cech psychotycznych F.32.3 – ciężki z cechami psychotycznymi F.32.x0 – bez objawów somatycznych F.32.x1 – z objawami somatycznymi

37 36 Zaburzenia psychiczne z depresją F.33. – nawracające zaburzenie depresyjne F.34.1 – dystymia F.41.2 – mieszane zaburzenie lękowo- depresyjne F.43.20/21 – zaburzenie adaptacyjne depresyjne

38 DEPRESJA, BÓL, SUD (AUD), SAMOBÓJSTWA

39 Częstość prób samobójczych rośnie, gdy Czynnik ryzyka Kokaina Epizod depresji AUD Separacja lub rozwód NIMH/NIDA Razy ECA

40 Co było pierwsze? 80% chorych z AUD miało depresję w ciągu życia Przetrwałe objawy uzależnienia indukują depresję 39

41 Niezależne zaburzenie depresyjne Poprzedza wystąpienie uzależnienia od alkoholu i/lub występuje w okresie utrwalonej abstynencji Częstszy wywiad rodzinny z zaburzeniem depresyjnym 15% uzależnionych od alkoholu ©AMSP

42 Alkohol indukuje zaburzenie depresyjne Nasilenie depresji w czasie picia –Czas trwania depresji ~ 4 tygodnie Ustępowanie depresji w okresie utrwalonej abstynencji Rzadszy wywiad rodzinny co do zaburzeń depresyjnych 26% uzależnionych od alkoholu ©AMSP

43 Uzależnienie od alkoholu i epizod depresyjny ©AMSP Epizod depresji Uzależnienie od alkoholu Depresja zależna 26% Niezalezna 15%

44 Depresja + uzależnienie od alkoholu ryzyko samobójstwa depresja niezależna ryzyko proby samobójczej vs. depresja indukowana alkoholem Późniejszy wiek ryzyko obu depresji i obu uwarunkowań samobójstwa Depresja i / lub uzależnienie od alkoholu ~65% wszystkich samobójstw ©AMSP

45 Depresja i samobójstwa AMSP Depresja Samobójstwa ~40%

46 AUD i samobójstwa AMSP AUD Samobójstwa ~25%

47 46 Samobójstwa / Shaffer i in.2002 wiek (lata) 4- 5x 10x

48 47 Depresja - śmiertelność 15% pacjentów z depresją ginie śmiercią samobójczą. Rocznie zgonów na świecie spowodowanych samobójstwami. Depresja pogarsza rokowanie w chorobach somatycznych.

49 48 What to Say to the Depressed Patient and How to Say It Risk Factors for Suicide: "Sad Persons" Scale S -- Sex: More than three males for every one female kill themselves A -- Age: Older > younger, especially Caucasian males D -- Depression: A depressive episode precedes suicide in up to 70% of cases

50 49 Risk Factors for Suicide: "Sad Persons" Scale P -- Previous attempt(s): May seem counterintuitive; most people who die from suicide do so on their first or second attempt. Patients who make multiple (4+) attempts have increased risk of future attempts rather than suicide completion E -- Ethanol use: Recent onset of ethanol or other sedative- hypnotic drug use; may be a form of self medication R -- Rational thinking loss: Profound cognitive slowing, psychotic depression, pre-existing brain damage, particularly frontal lobes S -- Social support deficit: May be result of the illness which can cause social withdrawal, loss of job O -- Organized plan: Always need to inquire about presence of a plan when treating a depressed patient N -- No spouse: Again, may be a result rather than a cause of the depressive disorder S -- Sickness: Intercurrent medical illnesses

51 Czynniki wysokiego ryzyka samobójstwa Demograficzne –M –Adolescenci lub osoby w wieku podeszłym –Bezrobotni –Samotni –W separacji/rozwiedzeni –Bez wsparcia środowiskowego Kliniczne –Z wywiadem (poważnej) aktywności samobójczej –Z rodzinnym obciążeniem depresją i/lub samobójstwem –Z poczuciem beznadziejności –Z impulsywnością lub agitacją –Z cechami psychotycznymi –Z nadużywaniem alkoholu lub SPA –Z cechami pogranicznymi lub antysocjalnymi –Z przewlekłymi chorobami somatycznymi 50

52 CHAD

53 Co to jest zaburzenie dwubiegunowe? Zaburzenie dwubiegunowe, dawniej nazywane psychozą maniakalno-depresyjną, do taka postać zaburzeń nastroju, w przebiegu którego oprócz objawów depresji pojawiają się stanu przeciwnego, manii, a więc nadmierna aktywność, poczucie wszechogarniającej radości, wrażenie, że jest się do wszystkiego zdolnym. Mania zwykle przez samych chorych nie jest postrzegana jako choroba. 52

54 53 Kto pierwszy to zauważył? depresja bez wątpliwości jest początkiem, a nawet częścią zaburzenia nazywanego manią Arateusz z Kappadocji (I w. AD)

55 Kłopoty diagnostyczne – BD vs. UD [Goodwin i Jamison-1990] Wiek zachorowaniaBDBD Pozytywny wywiad rodzinny co do UDBD=UD Pozytywny wywiad rodzinny co do BDBD>UD Pozytywny wywiad rodzinny co do uzależnienia od substancji psychoaktywnych (w tym alkoholu) BD>UD Przewlekłość depresjiUD>BD Czas trwania pełnoobjawowej depresjiBD>UD Epizody depresji z cechami psychotycznymi (kobiety)BD>UD Poważne próby samobójcze (kobiety)BD>UD

56 Depresja : CHAD vs. F.33 Wskazówki diagnozy depresji jako CHAD –Wcześniejszy początek –Krótsze remisje –Początek w okresie połogu –Rapid cycling –Krótszy czas epizodu –Przedchorobowa osobowość hipertymiczna

57 56 CaWyraźnie podwyższony, ekspansywny, lub drażliwy nastrój w ciągu ostatniego tygodnia (lub krócej jeśli był właściwie leczony) taknie W ciągu tego tygodnia przez większość czasu pacjent: Cb1Był wielkościowytaknie Cb2Miał zmniejszoną potrzebę snutaknie Cb3Prezentował natłok mowytaknie Cb4Miał gonitwę myślitaknie Cb5Jego uwaga łatwo ulegała rozproszeniutaknie Cb6Prezentował wzmożoną aktywność lub pobudzenie ruchowetaknie Cb7Był nadmiernie aktywny w przyjemnych czynnościach, jeśli nawet wiązały się on ze znacznym ryzykiem taknie CcJeśli Ca tak, i 3 razy tak na Cb to rozpoznaniem jest epizod maniitaknie

58 57 Epidemiologia zaburzenia afektywnego dwubiegunowego (BD) Częstość występowania BD – 1.2% populacji w czwartej dekadzie życia [Weissman i in. 1988] BD I - 0.8%, BD II –0.5% populacji USA [APA-1994] BD – 3.3% populacji powyżej 18 r.ż. [Angst-1993] Cyklotymia – 1.4% populacji M i 4% populacji K [Hagnell i in ] Wiek pierwszego zachorowania: Średnio: 21 lat, szczyt zachorowań – lat [APA- 1994] Pierwsza terapia – śr. 22 lata, pierwsza hospitalizacja – śr. 26 lat [Egeland-198] K/M BD I – K=M BD II – K>M Rasy Brak różnic

59 58 Spektrum zaburzeń afektywnych dwubiegunowych Zaburzenie afektywne dwubiegunowe typu I. (BD I): Co najmniej jeden epizod manii +/- epizody depresyjne Zaburzenie afektywne dwubiegunowe typu II. (BD II): Co najmniej jeden epizod hipomaniakalny + epizody depresyjne Cyklotymia: Długotrwałe, niektóre objawy depresyjne i hipomaniakalne Brak epizodu depresji, manii i hipomanii

60 Wiek ujawnienia objawów dwubiegunowych (zachorowania) LISH i in. J. Aff. Dis 1994; NDMDA Survey N=500 < % 20% 10% % 14% 12% 5% 15% 9% 16% wiek

61 60 Kłopoty diagnostyczne – mania vs. hipomania Nasilenie objawów Brak objawów psychotycznych Czas trwania (7 dni v 4 dni) Brak konieczności hospitalizacji w hipomanii? Brak konieczności stosowania leków antypsychotycznych w hipomanii (?)

62 Co wskazuje na manię i co z tego wynika? Zaburzenia zachowania wskazujące na manię Nadaktywność – 90% Wielomówność – 89% Natłok mowy – 88% Skrócenie snu – 83% –Nagość – 29% –Nadmierna religijność – 39% –Dziwna dekoracja głowy – 28% –Zanieczyszczanie się kałem – 13% Związek manii z objawami typowymi dla schizofrenii Objawy psychotyczne – obecnie lub w przeszłości – 61% Formalne zaburzenia myślenia – 19% FRS – 18% Goodwin i Jamison 2007

63 Rozpowszechnienie zaburzeń BP-I i II Najwyższy poziom współchorobowości psychiatrycznej i somatycznej wśród wszystkich zaburzeń psychicznych Najwyższy udział zaburzeń klasyfikowanych jako ciężkie ze wszystkich zaburzeń psychicznych Najczęściej nieprawidłowo rozpoznawane zaburzenie wśród ogółu chorób Kessler R, et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62: and

64 DSM-IV i ICD-10Podział wg H.Akiskala Zaburzenie dwubiegunowe typu I Zaburzenie dwubiegunowe typu II Cyklotymia Zaburzenia inaczej nie określone Typ I (mania + depresja) Typ I ½ (przedłużona hipomania + depresja) Typ II (hipomania + depresja) Typ II ½ (cyklotymia + depresja) Typ III (dwubiegunowość po lekach p-depr.) Typ III ½ (dwubiegunowość po substancjach psychoaktywnych) Typ IV (hipertymia + depresja) Typ V (nawrotowa depresja z dysforią) Typ VI (dwubiegunowość w psychogeriatrii) [ Typ ½ (zaburzenie schizodwubiegunowe) ] Kandydaci: osobowość pograniczna osobowość pograniczna [Zimmerman 2010] wielokrotnie nawracające zaburzenia jednobiegunowe wielokrotnie nawracające zaburzenia jednobiegunowe [Goodwin 2007] (miękkie spektrum zaburzeń dwubiegunowych)

65 64 Częstość ChAD u pacjentów z epizodem depresji

66 65 Przebieg ChAD (13 lat) w cyklu życia

67 66 Kryteria epizodu mieszanego wg DSM-IV A. U jednej osoby występują zarówno objawy (pełnego) epizodu maniakalnego i depresyjnego, jednocześnie prawie codziennie, przez co najmniej tydzień B. Objawy obu ww. epizodów powodują albo: A. Znacząco gorsze funkcjonowanie zawodowe lub szkolne B. Gorsze funkcjonowanie interpersonalne C. Konieczność hospitalizacji celem ochrony zdrowia lub życia D. Mają cechy psychotyczne C. Objawy te nie są wynikiem: A. Nadużywania SPA B. Choroby somatycznej Jeśli są związane z terapią antydepresyjną (LPD, ELD, terapią światłem) to nie należy ich klasyfikować w ramach CHADI

68 Psychiatryczna współchorobowość Kessler RC, et al. Psychol Med 1997;27: Zab. lękowe Wszyst. subst. ps-aktyw. alkohol leki Zab. Zachow. młodzieży Zab. Antysocj. dorosłych Patients (%) 29% 59% 41% 61% 71% 93%

69 68 Problemy związane z ChAD - co wiemy na pewno Przewlekła choroba z częstym nawrotami Zaburzenia współistniejące Wysokie ryzyko samobójstwa Objawy psychotyczne Skutki psychosocjalne

70 Akiskal. J Clin Psychopharmacol. 1996;16(suppl 1):4S-14S. Predyktory samobójstwa w CHAD Impulsywność SPA Epizody mieszane Przemoc w okresie dzieciństwa Niewłaściwa terapia

71 Wpływ dwubiegunowości na funkcjonowanie psychosocjalne Calabrese. J Clin Psychiatry. 2003;64: Percent * P< * * *

72 %*%* CHAD 3.4% populacji USA ma pozytywny wynik MDQ Ogólny wynik Grupy wiekoweDochód pc Hirschfeld i wsp.. J Clin Psychiatry. 2003; 64:53-59.

73 72 Mania Hypomania Eutymia mała depresja duża depresja Faza terapii ostrego epizodu Faza leczenia profilaktycznego Fazy terapii zaburzenia afektywnego dwubiegunowego Frank E, i in. Biol Psychiatry. 2000;48(6):

74 MR JONES DOM Z PIASKU I MGŁY 73


Pobierz ppt "Wykład IV Zaburzenia afektywne. Od anhedonii do manii. Andrzej Czernikiewicz 21.11.2011."

Podobne prezentacje


Reklamy Google