Metody farmakologiczne w leczeniu uzależnienia od tytoniu

Prezentacja na temat: "Metody farmakologiczne w leczeniu uzależnienia od tytoniu"— Zapis prezentacji:

1 Metody farmakologiczne w leczeniu uzależnienia od tytoniu
Anna Kochańska – Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca AMG

2 Palę, bo lubię! Zmiany nastroju w ciągu 10-30s po zapaleniu papierosa
Przyjemność Obniżenie napięcia Ustąpienie uczucia złości Uczucie spokoju w sytuacjach stresowych Uczucie przebudzenia szczególnie rano po pierwszym papierosie

3 Rzuć palenie! Stany depresyjne Drażliwość, frustracja ,gniew
Stany lękowe Trudności w koncentracji Niepokój Bezsenność Wzmożony apetyt i wzrost masy ciała Suchy lub wilgotny kaszel Ból głowy

4 Leki stosowane w terapii
Nikotynowa Terapia Zastępcza (NTZ) Bupropion ZYBAN 150mg Cytyzyna TABEX Wareniklina CHAMPIX 1mg Inne (preparaty ziołowe, anksjolityki)

5 Nikotynowa terapia zastępcza
W Szwecji zastosowano po raz pierwszy gumę z nikotyną w marynarce wojennej, u marynarzy pracujących na łodziach podwodnych.

6 Strategia leczenia nikotyną
Leczenie ograniczone w czasie Za cenę zaspokojenia głodu nikotynowego Izoluje się chorego od wielu bardziej toksycznych substancji dymu tytoniowego Leczenie rozłożone w czasie: Zapobieganie zespołowi abstynencji Wpływ na komponentę behawioralną (ręka-usta) Stopniowe zmniejszanie dawek nikotyny

7 Mechanizm działania NTZ
Jest agonistą receptorów cholinergicznych nikotynowych N (zwoje współczulne, przywspółczulne, motoryczne płytki końcowe w mięśniach szkieletowych i w rdzeniu nadnerczy

8 Efekt działania nikotyny
Wyrzucenie katecholamin z nadnerczy – Początkowo wzrost RR, a następnie obniżenie (blokowaniu zwojów nerwowych) Podobnie w mięśniach gładkich – początkowo skurcz, a następnie rozkurcz (podobnie w zakresie gruczołów wydzielania) Na ośrodek oddechowy działa także dwufazowo – początkowo pobudzenie oddechu, a następnie bezdech

9 Wpływ na układ sercowo-naczyniowy
↑ częstości pracy serca ↑ objętości wyrzutowej ↑ przepływu w naczyniach wieńcowych Skurcz naczyń obwodowych ↑ stężenia krążącej adrenaliny i noradrenaliny ↑ ilości krążących wolnych kwasów tłuszczowych i glicerolu

10 Wpływ na poziom hormonów
↑ poziom endorfin, prolaktyny, kortyzolu, katecholamin, wazopresyny. Ma związek z wcześniejszą menopauzą i osteoporozą

11 Wypalenie 1 papierosa To dawka 1-2mg nikotyny
Maksymalne stężenie osiągane jest po s od pojedynczego zaciągnięcia się (100ng/ml we krwi tętniczej) Średnio stężenie nikotyny wzrasta o 10ng/ml Okres półtrwania t½=2h W mózgu t½=5min Próg uzależnienia: 5-10papierosów/dobę

12 Guma nikotynowa Guma 2mg, 4mg nikotyny o smaku naturalnym i miętowym
Zalety: Szybkie wchłanianie ze śluzówki j. ustnej (po min maks. stężenie nikotyny=12ng/ml); ryzyko uzależnienia minimalne Łagodzi objawy abstynencji Rzucie gumy ma znaczenie behawioralne

13 Plaster nikotynowy Plastry 24-godzinne (7mg, 14mg, 21mg)
Szybkość uwalniania nikotyny 0,9ng/godz. Zalety: Stałe tempo wchłaniania nikotyny Proste dawkowanie Łatwe stosowanie Niski odsetek działań ubocznych Małe prawdopodobieństwo uzależnienia

14 Plastry nikotynowe Wady:
Dla osób uzależnionych stałe uwalnianie nikotyny może być zbyt wolne Brak składnika behawioralnego Dlatego skuteczniejsze jest połączenie plastra z gumą nikotynową

15 Inhalatory, Spraye, Tabletki
Spray do nosa– 1 dawka =1mg nikotyny Maks. stężenie po 5-10min. (3-5ng/ml) Stosowany 3 razy/godz. Pozwala utrzymać stężenie 6-18ng/ml Inhalator – ma znaczenie behawioralne, maks. stężenia nikotyny 9ng/ml są osiągane po 30 min. od wdechu

16 Wskazania do NTZ Zespół fizycznego uzależnienia od tytoniu
(test Fagerströma >7 pt) Wystąpienie poważnych schorzeń u pacjentów mających trudności z zakończeniem palenia

17 TEST FAGENSTRöMA Pytanie Odpowiedź Punkty
Jak szybko zapalasz pierwszego papierosa po przebudzeniu? do 5 min 6-30 min 31-60 min Po 60 min 3 2 1 Czy masz trudności w powstrzymaniu się od palenia w miejscach zakazanych? Tak Nie Z którego papierosa najtrudniej z rezygnować? Z pierwszego rano Z każdego innego Ile papierosów wypalasz na dobę? 10 i mniej 11-20 21-30 31 i więcej Czy częściej palisz w godz. rannych niż w pozostałych porach dnia? Czy palisz nawet gdy jesteś chory i musisz leżeć w łóżku?

18 Przeciwwskazania do NTZ
Brak uzależnienia od tytoniu (<7 pt w teście Fagenströma) – w praktyce <5-10 papierosów/dobę Pozostałe przeciwwskazania są względne: Ciąża Choroby stawu skroniowo-żuchwowego Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, czynna choroba wrzodowa żołądka i XII-cy Alergie skórne i choroby skóry.

19 Zasady podawania leku Czy mamy do czynienia z fizycznym uzależnieniem?
Jeśli tak, to w jakim stopniu? oznaczenie poziomu kotyniny (t½20=20h) test Fagenströma pomiar tlenku węgla za pomocą smokolyzera

20 Etapy leczenia Po całkowitym zaprzestaniu palenia, gwałtownie spada poziom nikotyny w organizmie. NTZ pozwala w tym czasie na: minimalizowanie objawów głodu nikotynowego uczenie się panowania nad odruchami związanymi z uzależnieniem uczenie się panowania nad stresem, zdenerwowaniem, nudą bez papierosa

21 Etapy leczenia 2. Kiedy udało się pacjentowi pokonać uzależnienie o charakterze psychogennym: stopniowo zmniejszamy dawkę nikotyny aż do jej całkowitego wycofania

22 Stosowanie gumy w NTZ Każdą gumę należy żuć do chwili pojawienia się uczucia drętwienia, mrowienia w jamie ustnej- wówczas umieścić gumę miedzy zębami i policzkiem. Po ustąpieniu mrowienia ponownie zacząć żucie i powtórzyć schemat w p.1. Kontynuować przez 30 min.

23 Stosowanie gumy w NTZ 4. Unikać spożywania płynów tuż przed i w czasie żucia gumy. 5. Żucie powinno być stosowane wg ściśle określonych zasad: - u bardziej uzależnionych (>20 pap/dobę i wypalających 1 pap <30min od obudzenia się) stosować gumę co godzinę - u pozostałych w każdym momencie, kiedy pojawi się chęć na papierosa

24 Stosowanie gumy w NTZ 6. Czas stosowania gumy NTZ to co najmniej 3 miesiące (to minimalny okres w którym pacjent uczy się żyć bez papierosa) Następnie stopniowo redukuje się dawkę i kiedy pacjent będzie przyjmował 1-2 gumy po 2mg – można nikotynę odstawić

25 Stosowanie plastrów NTZ
Plaster stosuje się 1/dobę, rano na nieowłosioną skórę i zdejmuje: - wieczorem (16 godzinny) - rano (24 godzinny) 2. Pierwsze 8 tyg. - plastry o maks. Stęż 15mg(16h)/21mg(24h) następnie 2 tyg. – plastry o średnim stężeniu 10mg lub 14mg ostatnie 2-3 tyg. – plastry 5mg lub 7mg

26 Skuteczność NTZ Sukcesem w terapii jest okres abstynencji –co najmniej 1 rok - NTZ zwiększa tę szansę 2x

27 Badania skuteczności NTZ gumy z nikotyną
Grupa badanych (N=563) % niepalących po 6 tyg. po 1 roku po 2 latach c.u.* guma 4mg 56 44 33 c.u. i śr.u. guma 2mg 32 12 6 śr.u. i l.u. placebo 23 9 Ciężkie uzależnienie >7pt TF*, >20 pap/dobę

28 Badania skuteczności NTZ plastry z nikotyną – podwójnie ślepa próba, czas leczenia NTZ 3 miesiące (15mg) + 1 miesiąc (10mg/5mg) Grupa badanych (N=144) % niepalących po 12 tyg. po 52 tyg. Plastry z nikotyną 41 17 Placebo 10 4

29 NTZ zwiększa wielokrotnie szansę na rzucenie palenia
Zwłaszcza w połączeniu z : wsparciem psychologicznym i behawioralnym odpowiednio dobraną metodą NTZ w połączeniu z innymi metodami farmakologicznymi (Zyban) Korzystne może być połączenie plastra z gumą do żucia (dodatkowy wzrost skuteczności o 10%)

30 Interakcje z lekami U palaczy następuje zmiana metabolizmu wielu leków. Po rzuceniu nałogu wydłuża się t½: teofiliny (>36%) imipraminy, oxazepamu, paracetamolu, pentazocyny, propranololu, insuliny!!!! (ponadto obserwuje się wzrost wchłaniania insuliny podskórnej) prazosyny, labetalolu

31 Koszt leczenia Opakowanie 76 gum – ok zł Plastry 7 sztuk w opakowaniu- ok. 100zł Tygodniowa kuracja ok.100 zł Miesięczna ok zł 3 miesiące 1300 zł. Paczka papierosów (8zł)/dobę = 56zł; 252zł; 756 zł.

32 Bupropion SR® ZYBAN Tabl . 150mg
Dawkowanie: 2x1tabl co 12 godzin, przez 7 tygodni Koszt miesięcznej terapii: ok. 350zł Nie zawiera nikotyny Działa bezpośrednio na CUN Łagodzi objawy głodu nikotynowego i Osłabia psychiczną potrzebę zapalenia papierosa

33 ZYBAN – dr Linda Ferry Od 1997r zarejestrowany do leczenia uzależnienia od nikotyny
Jest słabym lekiem p/depresyjnym Jest selektywnym inhibitorem wychwytu zwrotnego katecholamin (dopaminy i noradrenaliny) oraz posiada minimalny hamujący wpływ na wychwyt indoloamin (serotoniny)

34 Zyban SR Wpływa na szlak układu limbicznego , a szczególnie na nucelus accumbens, które są odpowiedzialne za efekt euforii po podaniu każdej kolejnej dawki substancji uzależniającej (nikotyna, kokaina, amfetamina, kofeina). Jest metabolizowany w wątrobie i głównie w stanie nieaktywnych metabolitów wydalany z moczem Nie wiąże się silnie z białkami

35 Interakcje z innymi lekami
Brak interakcji z preparatami nikotynowymi Może powodować wzrost stężenia leków metabolizowanych przez CYP2D6 (orfendrine, cyklofosfamid, ifosfamid) Oraz CYP2D6 (imipramina, paroxetyna, prozac, propafenon, flekainid, B-blokery –metoprolol, antypsychotyczne-risperidon) Karbamazepina i fenobarbital ↑ poziom Zybanu iMAO A i B podane z bupropionem mogą szybciej ujawniać swoje działania niepożądane (przełom nadciśnieniowy)

36 Działanie niepożądane
Bezsenność, bóle głowy Suchość w ustach Reakcje alergiczne 1/1000 przypadków drgawki

37 Skuteczność leczenia Zybanem podawany 2x1tabl przez 7 tygodni
Badana grupa (N=900) % niepalących po 4 tyg. po 1 roku Przyrost masy ciała po 7 tyg. Bupropion SR 7 tyg. 60,2 30,3 1,7 kg Plaster nikotynowy 21mg*/d 9tyg. 48 16,4 1,6 kg Bupropion +plaster 66,5 35 Placebo – 9 tyg. 33,8 15,6 2,1 kg *Dawkę od 8 tyg. zmniejszona do 14mg, a w 9 tyg. do 7mg

38 Cytyzyna - TABEX Naturalny alkaloid wyodrębniony z
rośliny Złotokap Zwyczajny Zwana fałszywym tytoniem Pionierskie badania przeprowadzono w ZSRR Zdominowała kraje RWPG (>40 lat stosowania)

39 TABEX -Cytyzyna Podobna do nikotyny
Różnice działania w zestawieniu z nikotyną są raczej ilościowe niż jakościowe Jest kompetycyjnym, częściowym agonistą tych samych receptorów nikotynowych (α4β2) Antagonizuje jednocześnie podawaną nikotynę blokując dostępność do jej receptorów

40 TABEX- cytyzyna T1/2=200min
Wydalana jest z moczem (głównie), drogami żółciowymi i kałem (6%) Największe stężenia osiąga w wątrobie, nadnerczach i nerkach Słabiej od nikotyny zwiększa objętość wyrzutową i minutową serca Stymuluje chromochłonne komórki części rdzeniowej nadnerczy i zatoki tętnicy szyjnej, pobudzając ośrodek oddechowy i zwiększając ilość amin katecholowych we krwi.

41 TABEX- cytyzyna W Polsce na rynku od 40 lat
Pierwsze badanie Tabexu w Polsce (2003r., - Centrum Onkologii w Warszawie) Badana grupa (N=436) % niepalących po 3 miesiącach po 1 roku TABEX 27 14

42 Nie obserwowano w tej grupie żadnych niebezpiecznych dla życia objawów niepożądanych

43 TABEX- cytyzyna tabl. 1,5mg cytyzyny
Czas leczenia: dni Rzucenie palenia między 1-5 dniem Dawkowanie: 1-3 dzień: tabl. co 2h (6 tabl./dobę) 4-12 dzień: 1tabl. co 2,5h (5 tabl.) 13-16 dzień: 1tabl. co 3h (4 tabl.) 17-20 dzień: 1tabl. co 4h (3 tabl.) 21-25 dzień: 1tabl. co 6h (2 tabl.)

44 TABEX- cytyzyna Przeciwwskazania: Choroby rdzenia nadnerczy
Niewyrównane nadciśnienie tętnicze Choroby rdzenia nerek oraz wątroby Ostra choroba wrzodowa żołądka i XII-cy Ciąża i okres karmienia

45 TABEX- cytyzyna Działania uboczne (rzadko): Nudności, wymioty
Zawroty głowy Częstoskurcz, wzrost ciśnienia krwi Osłabienie mięśni Można kojarzyć z NTZ oraz psychoterapią

46 CHAMPIX- Wareniklina Specjalnie zaprojektowana i utworzona chemicznie substancja naśladująca cytozynę O działaniu centralnym, wiążąca selektywnie receptory nikotynowe, o wysokim powinowactwie Częściowy, kompetencyjny agonista nikotynowych receptorów cholinergicznych (α4β2)

47 CHAMPIX- Wareniklina Działanie agonistyczne:
Osłabia objawy głodu nikotynowego i zespołu abstynencyjnego Działanie antagonistyczne: Blokuje wiązanie się nikotyny – zmniejsza satysfakcję z palenia

48 CHAMPIX- Wareniklina Skuteczność: 6 badania z randomizacją (2006r.): n=4924 Dawkowanie: 2x1mg przez 6-52 tyg. W porównaniu z placebo potwierdzono większą szansę na trwałą abstynencję w ciągu 52 tyg. obserwacji, w grupie leczonej (OR:3,22, 95% CI: 2,43-4,274 badania; n=2023; ).

49 CHAMPIX- Wareniklina Skuteczność: Wareniklina vs Bupropion Wareniklina zwiększa szansę na potwierdzoną, trwałą abstynencję w ciągu 52 tyg. obserwacji. (OR: 1,66, 95% CI: 1,28-2,16; 3 badania, n=1622)

50 CHAMPIX- Wareniklina tabl. 1mg
Czas leczenia: 12 tygodni …..(dłużej?) Początek leczenia 1-2 tyg. przed zaprzestaniem palenia: 1-3 dzień: ½ tabl. 4-7 dzień: 2x½ tabl. >7 dnia: x1tabl. Po 12 tyg. – jeśli chory przestał palić – rozważyć kontynuację o kolejne 12 tyg. Jeśli pali – przerwać leczenie

51 CHAMPIX- Wareniklina tabl. 1mg
U pacjentów z częstymi nawrotami do nałogu – lek odstawiać stopniowo Wareniklina nie redukuje przyrostu masy ciała (w przeciwieństwie do Zybanu) U kobiet w ciąży i karmiących (kategoria C) – rozważyć korzyści i ryzyko. Nie określono bezpieczeństwa leku u pacjentów <18 r.ż.

52 CHAMPIX- Wareniklina tabl. 1mg
Interakcje z lekami: Nie wpływa na farmakokinetykę bupropionu Z NTZ - obserwuje się zmniejszenie wartości skurczowego ciśnienia tętniczego krwi oraz częstsze objawy uboczne.

53 CHAMPIX- Wareniklina tabl. 1mg
Działania niepożądane (najczęściej w 1 tyg. leczenia, o małym nasileniu): Nudności (17-52%), bezsenność, koszmary nocne, Ból głowy, wzmożone łaknienie, senność, Zmęczenie, zawroty głowy, zaburzenia smaku, wymioty, zaparcie, biegunka, wzdęcia, suchość w jamie ustnej.

54 Dziękuję za uwagę