Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

INTUBACJA Koło naukowe przy Katedrze Anestezjologii i Intensywnej terapii AMG Maja Freytag 5wl.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "INTUBACJA Koło naukowe przy Katedrze Anestezjologii i Intensywnej terapii AMG Maja Freytag 5wl."— Zapis prezentacji:

1 INTUBACJA Koło naukowe przy Katedrze Anestezjologii i Intensywnej terapii AMG Maja Freytag 5wl

2 - wprowadzenie rurki intubacyjnej przez usta bądź przez nos i krtań do tchawicy. Intubacja - wprowadzenie rurki intubacyjnej przez usta bądź przez nos i krtań do tchawicy. Cel: utrzymanie drożności dróg oddechowych umożliwienie wentylacji pacjenta umożliwienie wentylacji pacjenta ochrona przed aspiracją treści żołądkowej ochrona przed aspiracją treści żołądkowej ułatwiona toaleta dróg oddechowych ułatwiona toaleta dróg oddechowych

3

4

5 Wskazania: 1. Wymagana went. mechaniczna a) zniesienie napięcia a) zniesienie napięcia mięśniowego mięśniowego b) niewydolność ośrodka b) niewydolność ośrodka oddechowego oddechowego 2.Znieczulenia, w których użycie maski krtaniowej jest niemożliwe 2.Znieczulenia, w których użycie maski krtaniowej jest niemożliwe 3.Niekorzystne ułożenia na stole operacyjnym 3.Niekorzystne ułożenia na stole operacyjnym

6 a) poz. siedząca a) poz. siedząca b) ułożenie na brzuchu b) ułożenie na brzuchu c) ułożenie boczne c) ułożenie boczne d) ułożenie do nefrektomii d) ułożenie do nefrektomii 4. Operacje gardła i dróg oddechowych 4. Operacje gardła i dróg oddechowych 5. Ochrona przed aspiracją 5. Ochrona przed aspiracją 6. Odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych 6. Odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych

7 Sprzęt do intubacji 1. Laryngoskop 2. Rurki dotchawicze 3. Prowadnice 4. Kleszczyki intubacyjne 5. Urządzenie ssące 6. Strzykawka, plaster (okleina), ampułka soli fizjologicznej lub lidokaina w żelu

8 Laryngoskopy umożliwiają uwidocznienie krtani umożliwiają uwidocznienie krtani budowa: uchwyt z bateriami budowa: uchwyt z bateriami łopatka wygięta (np. Macintosha) łopatka wygięta (np. Macintosha) prosta( np. Millera) prosta( np. Millera) łopatka uciska tkanki miękkie dna jamy ustnej, żuchwa zostaje pociągnięta ku dołowi, a język przesunięty na lewo- umożliwia to oglądanie wejścia do krtani łopatka uciska tkanki miękkie dna jamy ustnej, żuchwa zostaje pociągnięta ku dołowi, a język przesunięty na lewo- umożliwia to oglądanie wejścia do krtani

9

10

11 Laryngoskopy z łopatką wygiętą wprowadzane przed nagłośnię wprowadzane przed nagłośnię po lewej stronie posiada zagiętą pod kątem prostym szynę umożliwiającą przesunięcie języka po lewej stronie posiada zagiętą pod kątem prostym szynę umożliwiającą przesunięcie języka Łopatki -wielkość: 1- dług. 9 cm- dla noworodków i dzieci Łopatki -wielkość: 1- dług. 9 cm- dla noworodków i dzieci 2- dług. 10,8 cm- 2- dług. 10,8 cm- dzieci dzieci 3- dług. 13 cm-dorośli 3- dług. 13 cm-dorośli

12 4- dług. 15,5 cm- ponadwymiarowe 4- dług. 15,5 cm- ponadwymiarowe

13 Laryngoskopy z łopatką prostą łopatka dotyka powierzchni krtaniowej nagłośni- lepsze warunki oglądania szpary głośni łopatka dotyka powierzchni krtaniowej nagłośni- lepsze warunki oglądania szpary głośni przydatna zwłaszcza u noworodków i małych dzieci przydatna zwłaszcza u noworodków i małych dzieci niestety większa możliwość uszkodzenia siekaczy, często potrzebna prowadnica niestety większa możliwość uszkodzenia siekaczy, często potrzebna prowadnica

14 Rurki dotchawicze materiał: guma naturalna, guma syntetyczna, guma silikonowa (silastic), nylon, teflon, polietylen, polichlorek winylu materiał: guma naturalna, guma syntetyczna, guma silikonowa (silastic), nylon, teflon, polietylen, polichlorek winylu budowa budowa wielkość: określana w mm - skala Fr. - średnica wewnętrzna rurki wielkość: określana w mm - skala Fr. - średnica wewnętrzna rurki - skala Ch.- Charriere- określa obwód rurki w mm - skala Ch.- Charriere- określa obwód rurki w mm

15

16 Średnica wew..- decyduje o oporach w drogach oddechowych podczas wentylacji Średnica wew..- decyduje o oporach w drogach oddechowych podczas wentylacji Średnica zewn.- decyduje o łatwości przejścia rurki przez najwęższą część krtani Średnica zewn.- decyduje o łatwości przejścia rurki przez najwęższą część krtani Średnica zewn. rurki jest bez względu na jej rozmiar o 0.5 cm większa Średnica zewn. rurki jest bez względu na jej rozmiar o 0.5 cm większa Długość rurki cm Długość rurki cm

17 Rurki zaopatrzone są w mankiet uszczelniający połączony przewodem doprowadzającym z balonikiem kontrolnym (pozostającym po intubacji na zewnątrz). Wypełnienie mankietu powietrzem zapobiega aspiracji wydzieliny oraz uniemożliwia ucieczkę powietrza między ścianą tchawicy a rurką (powikłanie: ischemia ściany tchawicy) Rurki zaopatrzone są w mankiet uszczelniający połączony przewodem doprowadzającym z balonikiem kontrolnym (pozostającym po intubacji na zewnątrz). Wypełnienie mankietu powietrzem zapobiega aspiracji wydzieliny oraz uniemożliwia ucieczkę powietrza między ścianą tchawicy a rurką (powikłanie: ischemia ściany tchawicy)

18 Mamy 2 rodzaje mankietów uszczelniających: nisko- i wysokociśnieniowe. Mamy 2 rodzaje mankietów uszczelniających: nisko- i wysokociśnieniowe. W czasie operacji należy pamiętać, że podtlenek azotu dyfunduje do zamkniętych przestrzeni, oraz objętość gazów zwiększa się pod wpływem ogrzewania W czasie operacji należy pamiętać, że podtlenek azotu dyfunduje do zamkniętych przestrzeni, oraz objętość gazów zwiększa się pod wpływem ogrzewania

19 Rodzaje rurek 1. Rurki Oxford-non-kinking 2. Rurki Magilla 3. Rurki Kuhna 4. Rurki Woodbridgea 5. Rurki Colea 6. Rurki specjalne

20

21 Postępowanie Klinicznie ważne są: wywiad Klinicznie ważne są: wywiad przebyte operacje nosa, krtani, ust, tchawicyprzebyte operacje nosa, krtani, ust, tchawicy zaburzenia funkcji strun głosowychzaburzenia funkcji strun głosowych schorzenia nosaschorzenia nosa Stan kliniczny: Stan kliniczny: anomalie twarzyanomalie twarzy wady wrodzone głowy i szyiwady wrodzone głowy i szyi drożność przewodów nosowychdrożność przewodów nosowych

22 ruchomość w stawie żuchwowymruchomość w stawie żuchwowym wielkość języka i możliwość jego wysunięciawielkość języka i możliwość jego wysunięcia stan uzębieniastan uzębienia zachowana ruchomość szyizachowana ruchomość szyi ewentualne przesunięcie krtani lub tchawicyewentualne przesunięcie krtani lub tchawicy brzmienie głosubrzmienie głosu

23 Intubacja ustno - tchawicza Intubacji dokonuje się po indukcji znieczulenia tj. po uśpieniu (dożylne lub wziewne) i zwiotczeniu (scolina, tracrium, nimbex – w przypadku znieczulenia wziewnego nie używamy zwiotczaczy dożylnych) Intubacji dokonuje się po indukcji znieczulenia tj. po uśpieniu (dożylne lub wziewne) i zwiotczeniu (scolina, tracrium, nimbex – w przypadku znieczulenia wziewnego nie używamy zwiotczaczy dożylnych) Przed intubacją należy natleniać pacjenta przez 3 do 5 minut 100% tlenem Przed intubacją należy natleniać pacjenta przez 3 do 5 minut 100% tlenem

24 Postępowanie – cd. sprawdzić rurkę i laryngoskop sprawdzić rurkę i laryngoskop głowę pacjenta ułożyć w pozycji węszącej głowę pacjenta ułożyć w pozycji węszącej kciukiem i palcem wskazującym ręki prawej rozchylić usta pacjenta trzymając jednocześnie w lewej ręce laryngoskop kciukiem i palcem wskazującym ręki prawej rozchylić usta pacjenta trzymając jednocześnie w lewej ręce laryngoskop włożyć laryngoskop do jamy ustnej od prawego kącika ust odsuwając język całkowicie na stronę lewą włożyć laryngoskop do jamy ustnej od prawego kącika ust odsuwając język całkowicie na stronę lewą

25

26

27

28 Postępowanie – cd. po uwidocznieniu krtani (pociągnięcie laryngoskopu do góry, pamiętając o nie wykonywaniu dźwigni) włożyć rurkę do tchawicy prowadząc centralnie między struny głosowe po uwidocznieniu krtani (pociągnięcie laryngoskopu do góry, pamiętając o nie wykonywaniu dźwigni) włożyć rurkę do tchawicy prowadząc centralnie między struny głosowe rurkę wprowadzamy do ok. 22 cm, uszczelniamy, sprawdzamy położenie rurki osłuchując równy szmer symetrycznie nad płucami rurkę wprowadzamy do ok. 22 cm, uszczelniamy, sprawdzamy położenie rurki osłuchując równy szmer symetrycznie nad płucami

29 Intubacja nosowo - tchawicza można ją wykonać przy laryngoskopii bezpośredniej jak też na ślepo można ją wykonać przy laryngoskopii bezpośredniej jak też na ślepo rurka musi mieć średnicę mniejszą niż do intubacji przez usta rurka musi mieć średnicę mniejszą niż do intubacji przez usta jamę nosową spryskać środkiem wazopresyjnym oraz posmarować żelem ligno jamę nosową spryskać środkiem wazopresyjnym oraz posmarować żelem ligno

30 Postępowanie – cd. wybieramy większy przewód nosowy zwykle jest to prawy wybieramy większy przewód nosowy zwykle jest to prawy po podstawie przewodu nosowego wprowadzamy delikatnie rurkę do nosogardzieli, następnie do części ustnej gardła (gdy czujemy opór należy trochę wysunąć rurkę i odgiąć głowę nieco do tyłu) po podstawie przewodu nosowego wprowadzamy delikatnie rurkę do nosogardzieli, następnie do części ustnej gardła (gdy czujemy opór należy trochę wysunąć rurkę i odgiąć głowę nieco do tyłu)

31 Postępowanie – cd. gdy rurka znajdzie się w części krtaniowej gardła, wprowadzamy laryngoskop i uwidaczniamy krtań gdy rurka znajdzie się w części krtaniowej gardła, wprowadzamy laryngoskop i uwidaczniamy krtań gdy szpara głośni jest już widoczna, wprowadzamy rurkę do tchawicy bez przyrządowo lub za pomocą kleszczyków Magilla gdy szpara głośni jest już widoczna, wprowadzamy rurkę do tchawicy bez przyrządowo lub za pomocą kleszczyków Magilla Intubacja przy kontroli wzroku jest o wiele prostsza niż na ślepo Intubacja przy kontroli wzroku jest o wiele prostsza niż na ślepo

32 Postępowanie – cd. Intubacja przez nos niesie ze sobą duże ryzyko intubacji jednostronnej (rurki są długie, kontrola ich wprowadzania jest trudna), dlatego szczególnych starań należy dołożyć do dokładnego osłuchania płuc i ewentualnej weryfikacji położenia rurki (możliwe zdj. Rtg) Intubacja przez nos niesie ze sobą duże ryzyko intubacji jednostronnej (rurki są długie, kontrola ich wprowadzania jest trudna), dlatego szczególnych starań należy dołożyć do dokładnego osłuchania płuc i ewentualnej weryfikacji położenia rurki (możliwe zdj. Rtg)

33

34 Trudności w czasie intubacji - int koniec rurki trafia przed nagłośnię koniec rurki trafia przed nagłośnię rurka trafia na przednie spoidło szpary głośni rurka trafia na przednie spoidło szpary głośni rurka skierowana jest w kierunku przełyku rurka skierowana jest w kierunku przełyku rurka zbacza do zachyłka gruszkowatego rurka zbacza do zachyłka gruszkowatego masywne krwawienie z nosa masywne krwawienie z nosa martwica błony śluzowej nosa martwica błony śluzowej nosa zakażenia zatoki szczękowej i dróg oddechowych bakteriami pochodzącymi z nosogardzieli zakażenia zatoki szczękowej i dróg oddechowych bakteriami pochodzącymi z nosogardzieli

35 Trudności w czasie intubacji - int ucisk ujścia trąbki słuchowej ucisk ujścia trąbki słuchowej zranienie małżowiny nosowej, ściany gardła, migdałka gardłowego zranienie małżowiny nosowej, ściany gardła, migdałka gardłowego

36 Intubacja chorego przytomnego może być prowadzona przez usta bądź przez nos może być prowadzona przez usta bądź przez nos aby uniknąć niemiłych doznań podczas intubacji – premedykacja, środek znieczulający miejscowo do tchawicy ( wstrzyknięcie do światła dolnej części krtani 2 – 3 ml. 1% xylo), blokada nerwu krtaniowego górnego ( 2 – 3 ml. 1% xylo bezpośrednio pod róg kości gnykowej), znieczulenie powierzchowne ( 3 – 5 ml. 4% xylo na wargi, język, podniebienie i gardło aby uniknąć niemiłych doznań podczas intubacji – premedykacja, środek znieczulający miejscowo do tchawicy ( wstrzyknięcie do światła dolnej części krtani 2 – 3 ml. 1% xylo), blokada nerwu krtaniowego górnego ( 2 – 3 ml. 1% xylo bezpośrednio pod róg kości gnykowej), znieczulenie powierzchowne ( 3 – 5 ml. 4% xylo na wargi, język, podniebienie i gardło

37 Intubacja chorego przytomnego – cd. przy wyborze intubacji przez nos postępowanie jest podobne, jednak znieczulamy dodatkowo błonę śluzową nosa, a nie znieczulamy warg i języka przy wyborze intubacji przez nos postępowanie jest podobne, jednak znieczulamy dodatkowo błonę śluzową nosa, a nie znieczulamy warg i języka

38 Intubacja za pomocą bronchofiberoskopu stosowana przy trudnościach w intubacji w sposób konwencjonalny lub gdy dane z wywiadu wskazują na potencjalne trudności stosowana przy trudnościach w intubacji w sposób konwencjonalny lub gdy dane z wywiadu wskazują na potencjalne trudności prosta, mało ryzykowna metoda prosta, mało ryzykowna metoda wskazania bezwzględne: wskazania bezwzględne: wady wrodzone lub choroby głowy i szyiwady wrodzone lub choroby głowy i szyi

39 Intubacja za pomocą bronchofiberoskopu – cd. guzy, uszkodzenia okolic szyi, twarzy, dróg oddechowychguzy, uszkodzenia okolic szyi, twarzy, dróg oddechowych ograniczenie ruchomości żuchwyograniczenie ruchomości żuchwy schorzenia kręgosłupa szyjnegoschorzenia kręgosłupa szyjnego trudności intubacyjne w wywiadzietrudności intubacyjne w wywiadzie wskazania względne: wskazania względne: próby intubacji zakończone niepowodzeniempróby intubacji zakończone niepowodzeniem wymiana rurki u chorych z dużym ryzykiemwymiana rurki u chorych z dużym ryzykiem

40 Intubacja za pomocą bronchofiberoskopu – cd. złamania podstawy czaszki !!!!złamania podstawy czaszki !!!! preferowana technika przez nos preferowana technika przez nos

41 Postępowanie – intubacja za pomocą bronchofiberoskopu przygotowanie sprzętu przygotowanie sprzętu znieczul skórę nosa ( 4% xylo 2 ml.) znieczul skórę nosa ( 4% xylo 2 ml.) uspokojenie (farmakologiczne ) pacjenta uspokojenie (farmakologiczne ) pacjenta natlenianie pacjenta do czasu początku działania środka znieczulenia miejscowego natlenianie pacjenta do czasu początku działania środka znieczulenia miejscowego wprowadzić fiberoskop wprowadzić fiberoskop podajemy tlen przez przewód do odsysania podajemy tlen przez przewód do odsysania podać 2 ml. 4% xylo, gdy widzimy krtań, przerwać podaż tlen, odessać nadmiar xylo podać 2 ml. 4% xylo, gdy widzimy krtań, przerwać podaż tlen, odessać nadmiar xylo

42 Postępowanie – intubacja za pomocą bronchofiberoskopu – cd. czekamy !!!!!!!! czekamy !!!!!!!! wprowadź fiberoskop dalej do poziomu strun głosowych, tu rozpylić xylo ( znieczulenie krtani i tchawicy – kaszel bardzo pożądany pozwala na rozprzestrzenienie znieczulenia ) resztę odessać wprowadź fiberoskop dalej do poziomu strun głosowych, tu rozpylić xylo ( znieczulenie krtani i tchawicy – kaszel bardzo pożądany pozwala na rozprzestrzenienie znieczulenia ) resztę odessać fiberoskop wprowadzamy praktycznie do rozdwojenia tchawicy fiberoskop wprowadzamy praktycznie do rozdwojenia tchawicy podaj anestetyk i.v podaj anestetyk i.v wprowadź rurkę, skontroluj położenie wprowadź rurkę, skontroluj położenie

43 Intubacja za pomocą bronchofiberoskopu - cd. ten rodzaj intubacji wykonywany przez usta jest dużo trudniejszy, wymaga wprowadzania fiberoskopu pod kątem prostym, wymagane jest znieczulenie ogólne ten rodzaj intubacji wykonywany przez usta jest dużo trudniejszy, wymaga wprowadzania fiberoskopu pod kątem prostym, wymagane jest znieczulenie ogólne

44

45

46 Intubacja wsteczna wykonujemy ją wtedy, gdy inne metody intubacji nie powiodły się wykonujemy ją wtedy, gdy inne metody intubacji nie powiodły się polega na wprowadzeniu cewniczka ( najlepiej nadoponowy ) do tchawicy przez więzadło pierścienno – tchawicze i wyprowadzeniu go przez usta lub nos polega na wprowadzeniu cewniczka ( najlepiej nadoponowy ) do tchawicy przez więzadło pierścienno – tchawicze i wyprowadzeniu go przez usta lub nos następnie po tym cewniku ( spełniającym rolę prowadnicy ) sprowadzamy rurkę intubacyjną następnie po tym cewniku ( spełniającym rolę prowadnicy ) sprowadzamy rurkę intubacyjną

47 Intubacja dzieci intubacja dzieci powyżej 10 roku życia jest taka sama jak u dorosłych intubacja dzieci powyżej 10 roku życia jest taka sama jak u dorosłych u noworodków i dzieci młodszych istnieje natomiast szereg przeszkód: u noworodków i dzieci młodszych istnieje natomiast szereg przeszkód: trudności w ustaleniu osi intubacjitrudności w ustaleniu osi intubacji trudności w uniesieniu nagłośnitrudności w uniesieniu nagłośni język i głowa dziecka są duże, szyja bardzo krótkajęzyk i głowa dziecka są duże, szyja bardzo krótka krtań położona wyżej, ma kształt litery ukrtań położona wyżej, ma kształt litery u

48 Intubacja dzieci – cd. najwęższe miejsce to okolica podnagłośniowa (okolica chrząstki pierścieniowatej)najwęższe miejsce to okolica podnagłośniowa (okolica chrząstki pierścieniowatej) u dzieci do lat 8 – 10 używa się rurek bez mankietu uszczelniającego u dzieci do lat 8 – 10 używa się rurek bez mankietu uszczelniającego noworodki i niemowlęta – lepsze uwidocznienie krtani przy użyciu łopatki prostej noworodki i niemowlęta – lepsze uwidocznienie krtani przy użyciu łopatki prostej średnica wew.. rurki w mm.= (wiek \ 4) + 4 średnica wew.. rurki w mm.= (wiek \ 4) + 4 koniec rurki w środk. części tchawicy= (wiek \ 2) + 12 koniec rurki w środk. części tchawicy= (wiek \ 2) + 12

49 Intubacja dzieci – cd. przy krótkotrwałej intubacji wybieramy drogę intubacji przez usta – można zaintubować szerszą rurką, co daje mniejsze opory przy przepływie powietrza przy krótkotrwałej intubacji wybieramy drogę intubacji przez usta – można zaintubować szerszą rurką, co daje mniejsze opory przy przepływie powietrza przy długotrwałej intubacji wybieramy drogę intubacji przez nos, jest to sposób lepiej tolerowany, pozwala na lepsze umocowanie przy długotrwałej intubacji wybieramy drogę intubacji przez nos, jest to sposób lepiej tolerowany, pozwala na lepsze umocowanie

50 Ekstubacja w głębokim znieczuleniu ogólnym korzystna gdy pacjent nie kaszle i nie ma kurczu krtani korzystna gdy pacjent nie kaszle i nie ma kurczu krtani warunki wykonania : warunki wykonania : czynność oddechowa wydolna czynność oddechowa wydolna nie zagraża aspiracjanie zagraża aspiracja postępowanie: postępowanie: przygotować sprzęt do powtórnej intubacji!!!przygotować sprzęt do powtórnej intubacji!!! odessaćodessać

51 Ekstubacja w głębokim znieczuleniu ogólnym odblokować mankiet uszczelniającyodblokować mankiet uszczelniający usunąć rurkęusunąć rurkę podać tlen, dokładnie kontrolować czynność oddechową i drożność dróg oddechowychpodać tlen, dokładnie kontrolować czynność oddechową i drożność dróg oddechowych

52 Ekstubacja u pacjenta obudzonego gdy istnieje możliwość aspiracji gdy istnieje możliwość aspiracji pułapka : wzmożone parcie tłoczni brzusznej – możliwość uszkodzenia zespoleń operacyjnych pułapka : wzmożone parcie tłoczni brzusznej – możliwość uszkodzenia zespoleń operacyjnych przy silnym kaszlu należy szybko usunąć rurkę i podać środek uspokajający przy silnym kaszlu należy szybko usunąć rurkę i podać środek uspokajający

53 Powikłania powikłania lekkie tzn. ból gardła, obrzęk głośni pojawia się u prawie wszystkich pacjentów, którzy byli zaintubowani 48 godzin lub dłużej powikłania lekkie tzn. ból gardła, obrzęk głośni pojawia się u prawie wszystkich pacjentów, którzy byli zaintubowani 48 godzin lub dłużej zwężenie krtani lub\i tchawicy zwężenie krtani lub\i tchawicy obrzęk błony śluzowej dróg oddechowych- często u dzieci gdy używamy zbyt dużych rurek obrzęk błony śluzowej dróg oddechowych- często u dzieci gdy używamy zbyt dużych rurek

54 Powikłania – cd. u kobiet częściej występują powikłania – węższe drogi oddechowe, cieńsza błona śluzowa u kobiet częściej występują powikłania – węższe drogi oddechowe, cieńsza błona śluzowa częstość i ilość powikłań jest proporcjonalna do czasu trwania intubacji częstość i ilość powikłań jest proporcjonalna do czasu trwania intubacji ciśnienie panujące w mankiecie uszczelniającym ściśle koreluje z występowaniem poischemicznego zwężenia tchawicy ciśnienie panujące w mankiecie uszczelniającym ściśle koreluje z występowaniem poischemicznego zwężenia tchawicy

55 Powikłania – cd. zakażenia dróg oddechowych !!! zakażenia dróg oddechowych !!! uszkodzenia traumatyczno – mechaniczne podczas intubacji: uszkodzenia traumatyczno – mechaniczne podczas intubacji: wyłamania górnych siekaczywyłamania górnych siekaczy uszkodzenie podstawy językauszkodzenie podstawy języka uszkodzenie rogówkiuszkodzenie rogówki krwawienie z nosakrwawienie z nosa perforacja przełyku lub gardła związane z użyciem prowadnicyperforacja przełyku lub gardła związane z użyciem prowadnicy

56 Powikłania – cd. oderwanie części krtanioderwanie części krtani zwichnięcie chrząstki nalewkowatejzwichnięcie chrząstki nalewkowatej aspiracjaaspiracja uszkodzenie rdzenia kręgowegouszkodzenie rdzenia kręgowego intubacja do przełyku intubacja do przełyku intubacja do oskrzela głównego intubacja do oskrzela głównego wyzwalanie odruchów : wyzwalanie odruchów : wzrost RRwzrost RR

57 Powikłania – cd. tachyarytmietachyarytmie bezdechbezdech kurcz krtanikurcz krtani spadek RR, bradykardiaspadek RR, bradykardia wymiotywymioty kaszelkaszel ruchy tułowia i kończynruchy tułowia i kończyn

58 Powikłania – cd. powikłania u chorych zaintubowanych : powikłania u chorych zaintubowanych : niedrożność rurkiniedrożność rurki pęknięcie tchawicypęknięcie tchawicy aspiracjaaspiracja powikłania podczas ekstubacji: powikłania podczas ekstubacji: kurcz krtanikurcz krtani aspiracjaaspiracja obrzęk krtani z chrypką, świstem krtaniowym, dusznościąobrzęk krtani z chrypką, świstem krtaniowym, dusznością

59 Powikłania – cd. powikłania wczesne i późne: powikłania wczesne i późne: ból gardłaból gardła martwica przegrody i małżowiny nosowejmartwica przegrody i małżowiny nosowej zakażenie zatok przynosowychzakażenie zatok przynosowych owrzodzenia, perforacje, przetokiowrzodzenia, perforacje, przetoki zwężenie tchawicyzwężenie tchawicy porażenie strun głosowychporażenie strun głosowych

60 Powikłania – postępowanie praktyczne możliwie jak najkrótszy czas intubacji możliwie jak najkrótszy czas intubacji ograniczenie do minimum ruchów głowy pacjenta ograniczenie do minimum ruchów głowy pacjenta ułożenie głowy w lekkim uniesieniu i przygięciu ułożenie głowy w lekkim uniesieniu i przygięciu stosowanie rurek z tworzywa sztucznego stosowanie rurek z tworzywa sztucznego chrypka utrzymująca się dłużej niż tydzień po ekstubacji wymaga laryngoskopii diagnostycznej chrypka utrzymująca się dłużej niż tydzień po ekstubacji wymaga laryngoskopii diagnostycznej

61

62 Trudna intubacja - postępowanie Trudna intubacja jest to zabieg trwający dłużej niż 10 minut i \ lub wymagający więcej niż 3 prób, gdy wykonuje je doświadczony Anestezjolog Trudna intubacja jest to zabieg trwający dłużej niż 10 minut i \ lub wymagający więcej niż 3 prób, gdy wykonuje je doświadczony Anestezjolog Intubacja jest trudna, gdy nie udaje się w sposób typowy wprowadzić rurki intubacyjnej do tchawicy mimo prawidłowo wykonanej laryngoskopii Intubacja jest trudna, gdy nie udaje się w sposób typowy wprowadzić rurki intubacyjnej do tchawicy mimo prawidłowo wykonanej laryngoskopii częstość: % częstość: %

63 Skala Mallampatiego

64 Trudna intubacja - postępowanie laryngoskopia optymalna : laryngoskopia optymalna : odpowiednie doświadczenie wykonującegoodpowiednie doświadczenie wykonującego optymalne ułożenie głowyoptymalne ułożenie głowy odpowiednie zniesienie napięcia mięśniowegoodpowiednie zniesienie napięcia mięśniowego odpowiednie ułożenie krtani na zewnątrzodpowiednie ułożenie krtani na zewnątrz jedna zmiana rodzaju łyżki laryngoskopujedna zmiana rodzaju łyżki laryngoskopu jedna zmiana rozmiaru łyżki laryngoskopujedna zmiana rozmiaru łyżki laryngoskopu

65 Trudna intubacja - postępowanie Aby umieścić rurkę intubacyjną w tchawicy należy zidentyfikować struktury anatomiczne gardła i krtani, przesunąć nasadę języka, odsunąć ją od krtani oraz ustawić w jednej linii oś gardła, krtani i jamy ustnej Aby umieścić rurkę intubacyjną w tchawicy należy zidentyfikować struktury anatomiczne gardła i krtani, przesunąć nasadę języka, odsunąć ją od krtani oraz ustawić w jednej linii oś gardła, krtani i jamy ustnej Problemy spotykane podczas intubacji podzielić możemy zasadniczo podzielić na dwie duże grupy: Problemy spotykane podczas intubacji podzielić możemy zasadniczo podzielić na dwie duże grupy:

66 Trudna intubacja – postępowanie 1.Gdy łatwo uwidocznić struktury gardła i krtani, jednak z powodu patologii toczącej się w tej okolicy nie jest możliwa ich identyfikacja lub samo wprowadzenie rurki 2.Gdy struktury anatomiczne nie są zmienione chorobowo, lecz nie jest możliwe ich uwidocznienie co uniemożliwia ich identyfikację lub samo wprowadzenie rurki podczas standardowej laryngoskopii

67 Trudna intubacja - postępowanie Przyczyny trudnej intubacji Przyczyny trudnej intubacji 1. Zniekształcenie : czynniki zewnątrzpochodne: guz krtaniguz krtani obrzęk krtaniobrzęk krtani czynniki wewnątrzpochodne: czynniki wewnątrzpochodne: wole, guzy nasady językawole, guzy nasady języka krwiak szyikrwiak szyi

68 Trudna intubacja - postępowanie 2. Dysproporcja 2. Dysproporcja 3 \ 4 w skali Mallampatiego3 \ 4 w skali Mallampatiego z. Pierrea Robinaz. Pierrea Robina z. Downaz. Downa niedorozwój żuchwyniedorozwój żuchwy mała odległość tarczowo – bródkowamała odległość tarczowo – bródkowa mała odległość gnykowo - bródkowamała odległość gnykowo - bródkowa

69 Trudna intubacja - postępowanie 3. Ograniczona ruchomość w stawach 3. Ograniczona ruchomość w stawach z. Klippla i Feilaz. Klippla i Feila zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupazesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa reumatoidalne zapalenie stawówreumatoidalne zapalenie stawów

70 Trudna intubacja - postępowanie 4. Wystające górne siekacze (zwiększona trudność zabiegu, zwłaszcza w połączeniu z 3\4 klasą w skali Mallampatiego ) 4. Wystające górne siekacze (zwiększona trudność zabiegu, zwłaszcza w połączeniu z 3\4 klasą w skali Mallampatiego )

71 Trudna intubacja - postępowanie w wywiadzie zwracamy uwagę przede wszystkim na przebyte urazy szczękowo twarzowe, zabiegi chirurgiczne w obrębie twarzy, szyi, krtani, gardła, choroby jamy ustnej, zębów, tarczycy i innych struktur szyi oraz na dane dotyczące radioterapii narządów szyi w wywiadzie zwracamy uwagę przede wszystkim na przebyte urazy szczękowo twarzowe, zabiegi chirurgiczne w obrębie twarzy, szyi, krtani, gardła, choroby jamy ustnej, zębów, tarczycy i innych struktur szyi oraz na dane dotyczące radioterapii narządów szyi

72 Trudna intubacja - postępowanie wygląd ogólny pacjenta – czynniki ryzyka trudnej intubacji: wygląd ogólny pacjenta – czynniki ryzyka trudnej intubacji: otyłość otyłość ciąża ciąża krótka szyja krótka szyja nieproporcjonalnie duży język nieproporcjonalnie duży język mała przestrzeń żuchwowa ( odległość tarczowo – bródkowa, odległość gnykowo – bródkowa, długość żuchwy ) mała przestrzeń żuchwowa ( odległość tarczowo – bródkowa, odległość gnykowo – bródkowa, długość żuchwy )

73

74 Trudna intubacja - postępowanie należy także ocenić ruchomość w stawach należy także ocenić ruchomość w stawach staw skroniowo – żuchwowy staw skroniowo – żuchwowy stawy szyjnego odcinka kręgosłupa stawy szyjnego odcinka kręgosłupa staw szczytowo – potyliczny staw szczytowo – potyliczny ocenić stan uzębienia ocenić stan uzębienia zwykle nie ma konieczności wykonywania badań dodatkowych w celu oceny trudności w intubacji zwykle nie ma konieczności wykonywania badań dodatkowych w celu oceny trudności w intubacji

75 Trudna intubacja - postępowanie opierając się na wyżej przedstawionych aspektach opracowano skalę trudności związanych z drogami oddechowymi – ADS – Airway Difficulty Score opierając się na wyżej przedstawionych aspektach opracowano skalę trudności związanych z drogami oddechowymi – ADS – Airway Difficulty Score przedstawia ona sumę punktów przyznawanych w 5 kategoriach przedstawia ona sumę punktów przyznawanych w 5 kategoriach gdy suma jest 8 spodziewamy się problemów w intubacji gdy suma jest 8 spodziewamy się problemów w intubacji

76 Trudna intubacja - postępowanie cecha 1 pkt. 2 pkt. 3 pkt. Odl. tarcz.- bródkowa > 6 cm. > 6 cm. 5 – 6 cm. < 5 cm. < 5 cm. Klasa wg.Mallampatiego Klasa I Klasa II Klasa III \ IV Otwarcie ust 4 cm. 2 – 3 cm. 1 cm. Ruchomość szyi W normie obniżona Usztyw. zgięcie Górne siekacze brak W normie wystając e

77 Trudna intubacja - postępowanie 1. Przewidywana trudna intubacja należy utrzymać spontaniczną wentylację do czasu zabezpieczenia dróg oddechowych Złoty standard: Złoty standard: intubacja chorego przytomnego przy użyciu bronchofiberoskopu lek obniżający wydzielanie śliny lek obniżający wydzielanie śliny lek obkurczający naczynia krwionośne błony śluzowej nosa lek obkurczający naczynia krwionośne błony śluzowej nosa

78 Trudna intubacja - postępowanie znieczulić 4% xylo + blokada n. krtaniowego górnego + blokada przeztchawicza znieczulić 4% xylo + blokada n. krtaniowego górnego + blokada przeztchawicza w razie niepowodzenia : w razie niepowodzenia : chirurgiczny dostęp do dróg oddechowych chirurgiczny dostęp do dróg oddechowych odłożenie w czasie i ponowna próba odłożenie w czasie i ponowna próba maska twarzowa maska twarzowa powtórna próba intubacji po indukcji znieczulenia powtórna próba intubacji po indukcji znieczulenia

79 Trudna intubacja - postępowanie zastosowanie znieczulenia powierzchniowego, nasiękowego, blokad nerwów zastosowanie znieczulenia powierzchniowego, nasiękowego, blokad nerwów 2. Trudna intubacja u pacjenta, u którego możliwa jest wentylacja płuc Można wentylować na maskę, sytuacja nie jest więc nagląca, należy podjąć kolejne próby intubacji

80 Trudna intubacja - postępowanie trzeba przestrzegać 3 złotych zasad: właściwe natlenienie przed każda z prób właściwe natlenienie przed każda z prób przy każdej próbie zmieniamy jeden element w postępowaniu przy każdej próbie zmieniamy jeden element w postępowaniu ograniczamy liczbę prób do 3 – 4 przy metodzie klasycznej intubacji ograniczamy liczbę prób do 3 – 4 przy metodzie klasycznej intubacji może zastosować maskę krtaniową? może zastosować maskę krtaniową? może intubacja wsteczna? może intubacja wsteczna? może intubacja za pomocą fiberoskopu podczas CMV? może intubacja za pomocą fiberoskopu podczas CMV?

81 Trudna intubacja - postępowanie 3. Kiedy intubacja i wentylacja są niemożliwe wezwać pomoc!!!!!! wezwać pomoc!!!!!! jeśli uważa się że pierwsza próba intubacji była niedoskonała, można pokusić się o drugą ale i ostatnią próbę jeśli uważa się że pierwsza próba intubacji była niedoskonała, można pokusić się o drugą ale i ostatnią próbę nie udało się? – pozostają 3 wyjścia: nie udało się? – pozostają 3 wyjścia: maska krtaniowamaska krtaniowa combitubecombitube wentylacja przeztchawiczawentylacja przeztchawicza

82 Trudna intubacja - postępowanie żadna ze skal nie jest doskonała żadna ze skal nie jest doskonała lepiej sytuację przecenić niż nie docenić! lepiej sytuację przecenić niż nie docenić!

83 Myśl końcowa Intubacja ma w sobie bowiem coś szczególnego; jej realizator staje się jakby wysłannikiem Opatrzności, który albo wprowadzi rurkę w odpowiedni otwór, albo nie, co może zdecydować o egzystencji intubowanego pacjenta raz na zawsze. I tak jak we wszystkich podobnych działaniach o dużym ryzyku tylko perfekcyjny trening, powtarzanie tej samej czynności w różnych warunkach, zapewnia właściwą jakość postępowania prof. dr hab. Andrzej Kűbler prof. dr hab. Andrzej Kűbler


Pobierz ppt "INTUBACJA Koło naukowe przy Katedrze Anestezjologii i Intensywnej terapii AMG Maja Freytag 5wl."

Podobne prezentacje


Reklamy Google