Rehabilitacja pacjentów w stanie wegetatywnym Magdalena Mackiewicz-Milewska Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum UMK.

Prezentacja na temat: "Rehabilitacja pacjentów w stanie wegetatywnym Magdalena Mackiewicz-Milewska Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum UMK."— Zapis prezentacji:

1 Rehabilitacja pacjentów w stanie wegetatywnym Magdalena Mackiewicz-Milewska Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum UMK

2 Stan wegetatywny - definicja Synonimy stan apaliczny, coma vigile, persistent, permanent vegetative state. Jest stanem zaburzonej świadomości, powstającym najczęściej po ciężkim urazie czaszkowo-mózgowym, niedotlenieniu mózgu w przebiegu nzk, utonięcia, zadzierzgnięcia itp. Dochodzi do rozległego uszkodzenia kory mózgu, struktur podkorowych, i międzymózgowia. Wystarczające funkcjonowanie pnia mózgu i podwzgórza w celu utrzymania funkcji życiowych. Klinicznie; chory jest w stanie czuwania, spontanicznie otwiera oczy, jest w stanie fiksować wzrok, nie wykonuje zupełnie lub prawie zupełnie ruchów spontanicznych, wzmożone napięcie mięśniowe odruchy prymitywne jak: ruch żucia, ziewania, Marco Mumenthaler ( Neurologia 1998), W.Kozubski i P. Liberski ( Neurologia 2006),

3 cd. brak możliwości wyrażenia uczuć, brak ewidentnych cech rozumienia mowy przerywany stan czuwania, zachowany rytm snu i czuwania brak kontroli przy oddawaniu moczu i stolca brak cech świadomości własnej i otoczenia brak możliwości kontaktowania się z otoczenie, brak cech powtarzalnych, celowych odpowiedzi na bodźce słuchowe, wzrokowe i dotykowe wystarczająco zachowane funkcje podwzgórza i pnia mózgu zapewniające utrzymanie funkcji życiowych przy pomocy opieki pielęgniarskiej i lekarskiej zachowane częściowo odruchy: reakcja źrenic na światło, odruch rogówkowy, przedsionkowo-oczny,odruchy z tylnej ściany gardła American Academy of Neurology

4 za utrwalony stan (permanent vegetative state ) uważa się stan jeśli powyższe kryteria utrzymane są powyżej 3m-cy w przypadku niedotlenienia mózgu i powyżej 1 roku w przypadku urazu – stan nieodwracalny przetrwały stan wegetatywny ( persistent vegetative state) – kryteria utrzymują się powyżej 1 miesiąca, jest to stan odwracalny przejściowy ( transient vegetative state ) - kryteria utrzymują się poniżej 1 miesiąca

5 Cele rehabilitacji ruchowej Zapobieganie i leczenie ograniczeń ruchomości w stawach Zapobieganie osłabieniu mięśni i ich zanikom Zapobieganie obrzękom Reedukacja nerwowo-mięśniowa Poprawa i pobudzenie czynności oun Poprawa czynności układu krążeniowo-oddechowego

6 Stosowanie pozycji ułożeniowych Ćwiczenia bierne Pionizacja Stymulacja polisensoryczna

7 brak określonych standardów postępowania z pacjentami w stanie wegetatywnym rehabilitacja powinna być prowadzona przez zespół terapeutyczny: lekarz, fizjoterapeuta, pielęgniarka, neuropsycholog, neurologopeda, terapeuta zajęciowy, masażysta. najważniejsza rola rodziny – istotna edukacja rodziny im wcześniej wdrożona rehabilitacja tym lepiej, tym większa szansa odzyskania sprawności we wczesnym okresie pourazowym rehabilitacja utrudniona : ciężki stan ogólny, infekcje, respiratoterapia, liczne wkłucia.

8 c.d. odpowiednie ułożenie pacjenta, jeśli jest to możliwe układanie chorego na boku – zabezpieczenie przed przykurczami, normalizacja napięcia mięśniowego, kończyny górne i dolne ustawione w pozycji fizjologicznego chodu. zmiana pozycji ułożeniowych co 2 godziny wszelkie ruchy wykonywać delikatnie, niegwałtownie odpowiednie pomieszczenie wyciszone

9 Ułożenie Natychmiast przez 24h/24h Zmiana pozycji co 2-4h Musimy adaptować do pacjenta, tak bardzo jak potrzeba, tak mało jak to możliwe Wygodnie Wykorzystać poduszki,kołdry i kliny

10 Jeśli pacjent leży na lewym boku, wówczas jego lewa kończyna dolna powinna być wyprostowana w stawach biodrowym i kolanowym, staw skokowy powinien być ustawiony pośrednio. Lewa kończyna górna może być zgięta w stawie łokciowym i powinna znajdować się na klinie lub poduszce, łopatkę należy ustawić w protrakcji. Ustawienie takie będzie zabezpieczało rotację zewnętrzną w stawie ramiennym. Jest to niezwykle ważne z punktu widzenie przyszłej rehabilitacji i sprawności kończyny górnej. W stawach kolanowym i biodrowym prawym zgięcie powinno wynosić około 60-90 stopni.

11 Ryc.1 Prawidłowe układanie pacjenta na boku.

12 Rys. 4. Obracanie pacjenta do leżenia na boku.

13

14 Ryc.2 Prawidłowe przesuwanie górnej części tułowia

15 Ryc.3 Prawidłowe przesuwanie dolnej części tułowia.

16

17 ćwiczenia bierne: wykonywane w celu utrzymania pełnego zakresu ruchu w stawie, utrzymania pamięci ruchowej, zwiększenia ukrwienia w stawie przez docisk ruchy bierne powinno się wykonywać w odpowiednich wzorcach ruchowych ( koncepcja PNF), ruch po przekątnej tak aby ruch w stawie zbliżony był do fizjologicznie wykonywanych ruchów Koncepcja PNF- metoda neurofizjologiczna, nastawiona na poprawę funkcjonalności pacjenta, analiza problemów pacjenta w codziennym funkcjonowaniu Koncepcja NDT-Bobath – ruchy bierne tylko te, które pacjent wcześniej sam wykonywała w czynnościach dnia codziennego

18 Metoda NDT-Bobath Zasadami stanowiącymi podstawę metody są: normalizacja napięcia mięśniowego, hamowanie nieprawidłowych ruchów, wyzwalanie ruchów i kontrolowanie ich przebiegu poprzez wspomaganie, wykorzystywanie zdobytych umiejętności w codziennych czynnościach.

19 Istotą metody jest dobieranie tylko takich ćwiczeń i ułożeń, które nie wywołują patologicznych, spastycznych reakcji odruchowych. W razie pojawienia się spastyczności zalecane jest cofanie się do poprzedniego etapu i stymulowanie prawidłowych odpowiedzi ruchowych

20 podczas wykonywania ruchów terapeuta powinien mówić jaki ruch wykonuje brak poczucia własnego ciała w przestrzeni oraz poczucia poszczególnych części ciała względem siebie zasada nie ruszaj a poczuj wszelkie ruchy wykonywać delikatnie, niegwałtownie pomieszczenie wyciszone, koncentracja pacjenta

21 Kolejny etap-pionizacja korzyści; lepsze samopoczucie pacjenta, lepsze ukrwienie kończyn dolny, lepsze ukrwienie narządów wewnętrznych, przygotowanie do chodzenia jeśli pacjent był długo niepionizowany – profilatyka p/zakrzepowa – kompresoterapia, kontrola RR i HR Sadzanie pacjenta : położyć pacjenta na brzeg łóżka, kończyny dolne pacjenta zgięte do kąta 70 st opierają się o uda terapeuty ( stoi przodem do pacjenta), 1 ręka terapeuty na miednicy pacjenta, druga pod bark. Sadzanie może wywołać lęk u pacjenta - terapeuta cały czas blisko chorego. Lęk zwiększa napięcie mięśniowe Pozycja siedząca – rozpoczynać od kilku minut

22 Ułożenie w siedzeniu Pozycja wyprostowana Twarde poduszki na wysokości przejścia L-Th Ramiona przynajmniej do łokci podparte na stole Stopy płasko na podłodze, kąt pod kolanami nie mniej niż 90

23

24 Ryc.6 Prawidłowe przesiadanie pacjenta.

25

26

27

28 Ryc. 7 Prawidłowa pionizacja pacjenta.

29 Przyczyny trudności w rehabilitacji Brak kontaktu werbalnego z pacjentem Obecność rurki tracheostomijnej, wkłuć dożylnych Wzmożone napięcie mięśniowe Przykurcze stawowe Skostnienia pozaszkieletowe Osteoporoza Infekcje

30 wzmożone napięcie mięśniowe wzmożone napięcie mięśniowe Spastyczność – wzmożone napięcie mięśniowe narastające podczas trwania ruchu i nagle ustępujące Sztywność – wzmożone napięcie mięśniowe trwające przez cały czas trwania ruchu Przykurcz- utrwalony stan napięcia mięśniowego z wtórnymi zmianami w mięśniu ( zwłóknienie, zwapnienia), aparacie stawowym Powikłania spastyczności: odleżyny, zakrzepica żylna, infekcje dróg moczowych i oddechowych, trwałe przykurcze, osteoporoza, zaniki mięśniowe

31 Postępowanie w spastyczności kinezyterapia- ćwiczenia bierne we wzorcach ruchowych, stosowanie pozycji ułożeniowych zmniejszających napięcie mięśniowe, pionizacja Fizyko i hydroterapia – masaże podwodne, ćwiczenia w basenie, tonoliza Tonoliza; impulsowe prądy małej częstotliwości :2- kanałowa stymulacja mięśni porażonych kurczowo i ich antagonistów. W czasie gdy mięśnie spastyczne uzyskują krótkotrwałe rozluźnienie, impuls w 2 obwodzie pobudza antagonistyczne osłabione i rozciągnięte mięśnie.

32 Leczenie farmakologiczne spastyczmości Benzodwuazepiny i barbiturany – działają przez receptor GABA-ergiczny, pobudzając go, zwiększają uwalnianie endogennego GABA. Ograniczenie stosowania to: działanie nasenne, p/lękowe, uczucie znużenia, depresja ośrodka oddechowego. Może powodować uzależnienie

33 Cd. Baclofen- strukturalny analog GABA, hamujące działanie na motoneurony alfa i gamma. Hamuje uwalnianie aminokwasów pobudzających, hamuje przewodnictwo mono i polisynaptyczne na poziomie rdzenia Dobrze obniża napięcie mięśniowe, dobrze udowodnione działanie w spastyczności pochodzenia mózgowego, słabo w spast. pochodzenia rdzeniowego. Dawka 40-100mg/d. Objawy uboczne – senność, znużenie, osłabienie siły mięśniowej, hipotensja, halucynacje, psychozy

34 cd. Tizanidyna ( Sirdalud) – ośrodkowy agonista receptora alfa 2 adrenergicznego. Działa w spastyczności mózgowej i rdzeniowej Objawy uboczne: senność, męczliwość, suchość w ustach, zawroty głowy, hipotonia. Dawkowanie 6-24mg/d

35 cd. Dantrolen – zwiotcza mięśnie blokując uwalnianie wapnia w sarkoplazmie Nie zaburza przewodnictwa w nerwach ani w płytce nerwowo-mięśniowej. Stosowany w spastyczności pochodzenia mózgowego i rdzeniowego oraz w anestezjologii w hipertermii złośliwej. Obj.uboczne-hepatotoksyczność. W Polsce nie zrejestrowany do leczenia spastyczności

36 cd. Baclofen w pompie infuzyjnej Pompa baklofenowa wszczepiana pod skórę, najczęściej w mięśnie brzucha. Cewnik połączony z pompą umieszcza się w przestrzeni wewnątrzkanałowej kręgosłupa. Elektronicznie zaprogramowane podawanie leków Ograniczenie metody - koszt

37

38

39 Toksyna botulinowa Leczenie miejscowe Wytwarzana przez laseczki jadu kiełbasianego Clostridium botulinum Powinowactwa toksyny do zakończeń cholinergicznych w obwodowym ukł. nerwowym. Brak danych potwierdzających działanie w ośrodkowym ukł. nerwowym. Botulina poraża mięśnie przez zablokowanie uwalniania acetylocholiny presynaptycznie, wywołując blokadę płytki nerwowo- mięśniowej Pierwszy toksyne wykorzystał w 1973 r Alan Scott do leczenia zeza u małp. U ludzi stosuje się od poczatku lat 80-tych (połowicze porażenie mięśni twarzy i kurcz powiek)

40 Cd. toksyna botulinowa W Polsce rejestracja : dystonie ogniskowe (kurczowy kręcz szyi i kurcz powiek), połowiczy kurcz mięśni twarzy, dynamiczna stopa końska w przebiegu dziecięcego porażenia mózgowego, niedowład połowiczy Iniekcje wykonuje się w miejscu nagromadzenia największej ilości płytek końcowych ( kontrola emg). Efekt po podaniu to wiotkie porażenie wybranych spastycznych mięśni. Uzyskane odnerwienie mięśnia jest nieodwracalne, musi nastąpić proces reinerwacji – tworzenie nowego aksonu biegnącego do płytki końcowej

41 Zalety toksyny Możliwość selektywnego podania Brak objawów ubocznych ze strony ośrodkowego ukł. nerwowego – senność Brak zaburzeń czuciowych WADY: konieczność powtarzania zabiegu, efekt biologiczny 3-4 m-ce, nieodwracalność w czasie trwania działania toksyny, bolesność zabiegu

42 Działania niepożądane: Osłabienie siły mięśniowej z ograniczeniem sprawności ruchowej Porażenie mięśni sąsiadujących z mięśniami do których podano toksynę. Krwiak, ból Objawy grypopdobne Oporność związana z wytwarzaniem p/ciał przeciw Btx

43 Dawkowanie Botox ( 100j)- toksyna typu A maksymalnie 50j w jedno miejsce, max 300j jednorazowo. Dysport ( 500j) – toksyna typu A, w jedno miejsce mak. 250j, maks. 1000j

44 Przykurcze stawowe mobilizacje stawów, ćwiczenia bierne Seryjne gipsowane stosowane głównie przy utrwalonych przykurczach, po wcześniejszym maksymalnym odprowadzeniu przykurczu Stosowanie różnego rodzaju ortez

45 Przykłady ortez

46 Skostnienia pozaszkieletowe Neurogenne skostnienia pozaszkieletowe polegają na tworzeniu dodatkowej tkanki kostnej wokół stawów i w mięśniach Częstość występowania 20-60% Zajęte głównie duże stawy ; biodrowy, kolanowy, barkowy, łokciowy Postępowanie rehabilitacyjne: ćwiczenia bierne, mobilizacje, bez redresji, jontoforeza z kwasem octowym Leczenie w momencie tworzenia się skostnień: Etidronian 20mg/kg/d przez 10 dni, potem 10mg/kg/dobę, Indometacyna, leczenie chirurgiczne, radioterapia

47 Skostnienie pozaszkieletowe stawów biodrowych

48

49 osteoporoza Długotrwałe unieruchomienie sprzyja osteoporozie, dochodzi do zmiany mikroarchitektury kostnej. Powikłania: złamania Leczenie: brak standardów w osteoporozie z unieruchomienia, ćwiczenia, pionizacja

50 terapia dysfagii Wdrożenie terapii jak najszybciej jak to możliwe Stymulacja mięśni twarzy, okolicy stawu skroniowo- żuchwowego, masaż kostkami lodu - logopeda Terapia aparatem Vocastim – stymulacja przezskórna mięśni dna jamy ustnej i szyi w celu poprawy funkcji połykania. Poprawa funkcjonowania zwieraczy gardła Nauka połykania

51 USTNO-TWARZOWA TERAPIA REGULACYJNA WG RANDOLFO CASTILLO-MORALESA Cel: Stymulacja punktów neuromotorycznych twarzy aktywujących ruchy języka, ust, żuchwv, szczęki: pobudzających ekspresję oczu, ruchy artykulacyjne i mimiczne. Efekty: Uzyskanie kontroli nad ruchami mięśni twarzy; Usprawnianie procesu jedzenia i picia (poprawa żucia i gryzienia); Zmniejszenie nadwrażliwości okolic twarzy i jamy ustnej (poprawa czucia powierzchniowego i głębokiego); Zmniejszenie nadmiernego ślinienia się.

52

53 Stymulacja polisensoryczna Stymulacja światłem Stymulacja dotykiem – masaż, stosowanie bodźców ciepłych i zimnych Stymulacja słuchowa Stymulacja smaku Stymulacja zapachem

54 Dziękuję za uwagę