Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Zaburzenia nastroju – cz.II ChAD Zaburzenia lękowe i z somatyzacją Andrzej Czernikiewicz 1.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Zaburzenia nastroju – cz.II ChAD Zaburzenia lękowe i z somatyzacją Andrzej Czernikiewicz 1."— Zapis prezentacji:

1

2 Zaburzenia nastroju – cz.II ChAD Zaburzenia lękowe i z somatyzacją Andrzej Czernikiewicz 1

3 CHAD

4 3 Kto pierwszy to zauważył? „depresja bez wątpliwości jest początkiem, a nawet częścią zaburzenia nazywanego manią” Arateusz z Kappadocji (I w. AD)

5 Co to jest zaburzenie dwubiegunowe? Zaburzenie dwubiegunowe, dawniej nazywane psychozą maniakalno-depresyjną, do taka postać zaburzeń nastroju, w przebiegu którego oprócz objawów depresji pojawiają się stanu przeciwnego, manii, a więc nadmierna aktywność, poczucie wszechogarniającej radości, wrażenie, że jest się do wszystkiego zdolnym. Mania zwykle przez samych chorych nie jest postrzegana jako choroba. 4

6 5 Spektrum zaburzeń afektywnych dwubiegunowych Zaburzenie afektywne dwubiegunowe typu I. (BD I): Co najmniej jeden epizod manii +/- epizody depresyjne Zaburzenie afektywne dwubiegunowe typu II. (BD II): Co najmniej jeden epizod hipomaniakalny + epizody depresyjne Cyklotymia: Długotrwałe, niektóre objawy depresyjne i hipomaniakalne Brak epizodu depresji, manii i hipomanii

7 6 CaWyraźnie podwyższony, ekspansywny, lub drażliwy nastrój w ciągu ostatniego tygodnia (lub krócej jeśli był właściwie leczony) taknie W ciągu tego tygodnia przez większość czasu pacjent: Cb1Był wielkościowytaknie Cb2Miał zmniejszoną potrzebę snutaknie Cb3Prezentował natłok mowytaknie Cb4Miał gonitwę myślitaknie Cb5Jego uwaga łatwo ulegała rozproszeniutaknie Cb6Prezentował wzmożoną aktywność lub pobudzenie ruchowetaknie Cb7Był nadmiernie aktywny w przyjemnych czynnościach, jeśli nawet wiązały się on ze znacznym ryzykiem taknie CcJeśli Ca tak, i 3 razy tak na Cb to rozpoznaniem jest epizod maniitaknie

8 Kłopoty diagnostyczne – BD vs. UD [Goodwin i Jamison-1990] Wiek zachorowaniaBDBD Pozytywny wywiad rodzinny co do UDBD=UD Pozytywny wywiad rodzinny co do BDBD>UD Pozytywny wywiad rodzinny co do uzależnienia od substancji psychoaktywnych (w tym alkoholu) BD>UD Przewlekłość depresjiUD>BD Czas trwania pełnoobjawowej depresjiBD>UD Epizody depresji z cechami psychotycznymi (kobiety)BD>UD Poważne próby samobójcze (kobiety)BD>UD

9 Depresja : CHAD vs. F.33  Wskazówki diagnozy depresji jako CHAD –Wcześniejszy początek –Krótsze remisje –Początek w okresie połogu –Rapid cycling –Krótszy czas epizodu –Przedchorobowa osobowość hipertymiczna

10 9 Epidemiologia zaburzenia afektywnego dwubiegunowego (BD) Częstość występowania BD – 1.2% populacji w czwartej dekadzie życia [Weissman i in. 1988] BD I - 0.8%, BD II –0.5% populacji USA [APA-1994] BD – 3.3% populacji powyżej 18 r.ż. [Angst-1993] Cyklotymia – 1.4% populacji M i 4% populacji K [Hagnell i in ] Wiek pierwszego zachorowania: Średnio: 21 lat, szczyt zachorowań – lat [APA- 1994] Pierwsza terapia – śr. 22 lata, pierwsza hospitalizacja – śr. 26 lat [Egeland-198] K/M BD I – K=M BD II – K>M Rasy Brak różnic

11 Wiek ujawnienia objawów dwubiegunowych (zachorowania) LISH i in. J. Aff. Dis 1994; NDMDA Survey N=500 < % 20% 10% % 14% 12% 5% 15% 9% 16% wiek

12 %*%* CHAD— 3.4% populacji USA ma pozytywny wynik MDQ Ogólny wynik Grupy wiekoweDochód pc Hirschfeld i wsp.. J Clin Psychiatry. 2003; 64:53-59.

13 Wpływ dwubiegunowości na funkcjonowanie psychosocjalne Calabrese. J Clin Psychiatry. 2003;64: Percent * P< * * *

14 Wpływ faz na GAF Hirschled i wsp. 2003

15 Współchorobowość depresji w przebiegu ChAD i F.33 Zaburzenie współistniejące F.31F.33 Napady paniki42%22% Zaburzenia lękowe66%44% Zaburzenia odżywiania się 13%5% Frye i in. 2003

16 15 Kłopoty diagnostyczne – mania vs. hipomania Nasilenie objawów Brak objawów psychotycznych Czas trwania (7 dni v 4 dni) Brak konieczności hospitalizacji w hipomanii? Brak konieczności stosowania leków antypsychotycznych w hipomanii (?)

17 Co wskazuje na manię i co z tego wynika? Zaburzenia zachowania wskazujące na manię Nadaktywność – 90% Wielomówność – 89% Natłok mowy – 88% Skrócenie snu – 83% –Nagość – 29% –Nadmierna religijność – 39% –Dziwna dekoracja głowy – 28% –Zanieczyszczanie się kałem – 13% Związek manii z objawami „typowymi” dla schizofrenii Objawy psychotyczne – obecnie lub w przeszłości – 61% Formalne zaburzenia myślenia – 19% FRS – 18% Goodwin i Jamison 2007

18 Rozpowszechnienie zaburzeń BP-I i II Najwyższy poziom współchorobowości psychiatrycznej i somatycznej wśród wszystkich zaburzeń psychicznych Najwyższy udział zaburzeń klasyfikowanych jako „ciężkie” ze wszystkich zaburzeń psychicznych Najczęściej nieprawidłowo rozpoznawane zaburzenie wśród ogółu chorób Kessler R, et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62: and

19 Kryteria i problemy diagnostyczne manii z cechami psychotycznymi wg DSM-IV Kryteria diagnostyczne Rozpoznanie manii ze współistniejącymi w czasie jej trwania urojeniami / halucynacjami –Kongruentnymi –Nie kongruentnymi z nastrojem Problemy diagnostyczne Mania psychotyczna może wystąpić w każdym epizodzie manii Występuje częściej niż wydaje się większości psychiatrów Czy mania psychotyczna jest postacią ciężkiej manii czy odrębnym zaburzeniem Rotchild 2009

20 Analiza czynnikowa manii Houston i wsp Nadaktywność psychomotoryczna + poczucie winy i suicydialność – dobra reakcja na LPPIIG i walproinian Euforyczno-wielkościowy Hanwella i Silva 2011 Mania drażliwa Mania radosna Mania psychotyczna

21 Azorin JM, i wsp. J Affect Disord 2006;96: ; 1090 pacjentów z manią Dlaczego stosujemy neuroleptyki w leczeniu zaburzeń dwubiegunowych ? MANIA: 1090 pacjentów

22 Częstość różnych grup objawów w manii Objawy afektywneObjawy „nie-afektywne „ Drażliwość (mania gniewna) - 71% Euforia (mania radosna) – 63% Ekspansywność – 60% Chwiejność afektywna – 49% Depresja – 46% ! Deficyty poznawcze (76-29%) ! –Gonitwa myśli – 76% –Zaburzenia koncentracji = 75% Objawy psychotyczne (53- 12%) –Urojenia – 51% –Urojenia wielkościowe – 31%! –Halucynacje słuchowe – 18% –Halucynacje wzrokowe – 12%! Goodwin i Jamison 2007

23 DSM-IV i ICD-10Podział wg H.Akiskala Zaburzenie dwubiegunowe typu I Zaburzenie dwubiegunowe typu II Cyklotymia Zaburzenia inaczej nie określone Typ I (mania + depresja) Typ I ½ (przedłużona hipomania + depresja) Typ II (hipomania + depresja) Typ II ½ (cyklotymia + depresja) Typ III (dwubiegunowość po lekach p-depr.) Typ III ½ (dwubiegunowość po substancjach psychoaktywnych) Typ IV (hipertymia + depresja) Typ V (nawrotowa depresja z dysforią) Typ VI (dwubiegunowość w psychogeriatrii) [ Typ ½ (zaburzenie schizodwubiegunowe) ] „Kandydaci”: osobowość pograniczna osobowość pograniczna [Zimmerman 2010] wielokrotnie nawracające zaburzenia jednobiegunowe wielokrotnie nawracające zaburzenia jednobiegunowe [Goodwin 2007] („miękkie spektrum zaburzeń dwubiegunowych”)

24 23 Częstość ChAD u pacjentów z epizodem depresji

25 24 Przebieg ChAD (13 lat) w cyklu życia

26 25 Problemy związane z ChAD - co wiemy na pewno Przewlekła choroba z częstym nawrotami Zaburzenia współistniejące Wysokie ryzyko samobójstwa Objawy psychotyczne Skutki psychosocjalne

27 Akiskal. J Clin Psychopharmacol. 1996;16(suppl 1):4S-14S. Predyktory samobójstwa w CHAD Impulsywność SPA Epizody mieszane Przemoc w okresie dzieciństwa Niewłaściwa terapia

28 27 Mania Hypomania Eutymia „mała” depresja „duża” depresja Faza terapii ostrego epizodu Faza leczenia profilaktycznego Fazy terapii zaburzenia afektywnego dwubiegunowego Frank E, i in. Biol Psychiatry. 2000;48(6):

29 Spektrum zaburzeń dwubiegunowych ZmianaUzasadnienie Konieczność dla rozpoznania manii/hipomanii jednocześnie wzmożonego nastroju i zwiększonej aktywności / energii Zniesienie odrębnego epizodu mieszanego – wprowadzenie oznaczenia epizod manii / hipomanii / depresji z cechami mieszanymi Uniknięcie braku trafności diagnostycznej na podstawie tylko wzmożonego nastroju lub zwiększonej aktywności / energii Nierealny wymóg w DSM-IV w epizodzie mieszanym jednocześnie pełnych cech manii/hipomanii/depresji Diagnoza zaburzenia dwubiegunowego typu II na podstawie danych z wywiadu o hipomanii z dostateczną ilością spełnianych objawów przy krótszym czasie trwania lub mniejszej ilości objawów przy dostatecznym czasie trwania (4 dni) Realistyczne podejście do typu II Oznaczenie zaburzenia dwubiegunowego z cechami lękowymi Brak dotychczasowych kryteriów lęku w zaburzeniu dwubiegunowym przy dużej częstości zaburzeń lękowych w tej grupie chorych

30 29 Zaburzenia lękowe

31 30

32 F.40 – fobie: F.40.0 – agorafobia F.40.1 – fobia socjalna F.40.2 – fobie specyficzne ZABURZENIA LĘKOWE 31

33 F.41 – inne zaburzenia lękowe F.41.0 – zespół lęku panicznego F.41.1 – zespół lęku uogólnionego F.41.2 – mieszane zaburzenie lękowo-depresyjne ZABURZENIA LĘKOWE 32

34 F.42 – zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne F.43 – reakcje adaptacyjne F.44 – reakcje konwersyjne i dysocjacyjne F.45 – zaburzenia lękowe pod postacią somatyczną F.48 - neurastenia ZABURZENIA LĘKOWE 33

35 34 Wiek pierwszych objawów zaburzeń lękowych

36 35 Czynniki dziedziczne MZ > DZ concordanceMZ > DZ concordance –ogólnie 35% MZ vs 10% DZ concordance –OCD 68% MZ vs 15% DZ –Agorafobia - 39% MZ –GAD - 30% MZ

37 36 Specyficzne dla zaburzenia czynniki biologiczne GADGAD –Niski poziom GABA --> niska inhibicyjna aktywność neuronów --> podwyższona aktywność neuronów układzie rąbkowym –Wysokie pobudzenie > warunkowanie –Anksjolityki podwyższają poziom GABA > obniżają lęk

38 37 Specyficzne dla zaburzenia czynniki biologiczne Zespół lęku panicznegoZespół lęku panicznego –Nadmierna czułość ośrodka kontroli oddychania w pniu mózgu Niski poziom tlenu (wysoki CO 2 )Niski poziom tlenu (wysoki CO 2 ) --> fałszywy alarm o duszeniu się --> panika

39 38 Specyficzne dla zaburzenia czynniki biologiczne Testy wyzwalająceTesty wyzwalające –Infuzja mleczanu sodu (konwertowanego w CO 2 ) -- > »Wywiad z PD --> 54-90% napad paniki »Wywiad z PD --> 5-36% panika po placebo »Brak wywiadu z PD --> 0-25% napady paniki

40 39 Specyficzne dla zaburzenia czynniki biologiczne OCDOCD –Dysregulacja serotoninowa LPD (SSRIs) skuteczne w 50% OCDLPD (SSRIs) skuteczne w 50% OCD –MBD –Nadaktywność kory orbitofrontalnej

41 Wypadnięcie z ról Nadużywanie systemu medycznego Zbędna diagnostyka Zbędne uzależniające „leczenie” Spadek aktywności i wydolności zawodowej Izolacja w domu Samobójstwa SKUTKI ZABURZEŃ LĘKOWYCH 40

42 duszność krztuszenie się ból w klp kołatanie serca suchość w j. ustnej jadłowstręt nudności ból brzucha drżenie osłabienie fizyczne zawroty głowy pocenie się częste oddawanie moczu napięciowe bóle głowy 41 NAJCZĘSTSZE SOMATYCZNE MASKI LĘKU

43 ZESPÓŁ LĘKU PANICZNEGO 42

44 Wyraźny okres nagłego lęku, trwającego do godziny, osiągającego swój szczyt w okresie pierwszych 10 minut, charakteryzujący się wystąpieniem co najmniej 4 z wymienionych niżej 13 objawów : 1.kołatanie serca, przyspieszenie tętna 2.pocenie się 3.uczucie duszności 4.uczucie dławienia się 5.ból w klp 6.zawroty głowy, uczucie osłabienia, omdlewanie 7.dreszcze lub uczucie “oblewającego ciepła” KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE ZESPOŁU LĘKU PANICZNEGO (F.41.0) 43

45 8.drżenie 9.nudności lub niepokój w j. brzusznej 10.derealizacja lub depersonalizacja (przekonanie o “inności” otoczenia lub własnej osoby, np. “wszystko wokół mnie po napadzie lęku stało się dziwne” czy “ wydaje mi się, że po tym zastrzyku zacząłem inaczej słyszeć” 11.obawa przed utratą kontroli nad sobą 12.obawa przed śmiercią 13.parestezje (najczęściej uczucie drętwienia kończyn) KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE ZESPOŁU LĘKU PANICZNEGO - C.D. 44

46 Objawom tym towarzyszą często:  agorafobia (lęk przed znalezieniem się w sytuacji, z której będzie ciężko uciec, lub w sytuacji, w której niemożliwe jest udzielenie pomocy - prowadzi to do pozostawania chorego w domu, rezygnacji z wyjść (często rezygnacji z pracy) lęk antycypacyjny (obawa przed powtórnym napadem paniki). American Psychiatric Association: Diagnostic Criteria from DSM IV. Washington, KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE ZESPOŁU LĘKU PANICZNEGO - C.D. 45

47 10-12% populacji ogólnej ma w ciągu życia 1 napad panicznego lęku 4-5% rozwija zespół lęku panicznego 7% kobiet i 3.5% mężczyzn cierpi na agorafobię WYSTĘPOWANIE PA I PD 46

48  napady paniki rozpoczynają się zwykle między 20 r.ż. a 30 r.ż.;  napady paniki częściej dotyczą kobiet;  w czasie napadu paniki występuje zwykle więcej objawów z wymienionych w podanych wyżej kryteriach, niż w czasie epizodu tachykardii, czy bólu serca z przyczyn “organicznych” osoby z napadami paniki prawie zawsze w czasie epizodu lęku przeżywają obawę przed śmiercią RÓŻNICOWANIE CHORÓB ORGANICZNYCH SERCA I ZESPOŁU LĘKU PANICZNEGO (NAPADU PANIKI) 47

49  u osób z napadami paniki lęk antycypacyjny jest znaczny, często ogranicza ich funkcjonowanie osoby z napadami paniki “dążą” do licznych i różnorodnych badań diagnostycznych układu krążenia  w rodzinie osób z napadami paniki, szczególnie w linii kobiecej, można znaleźć osoby z historią zaburzeń lękowych, podczas gdy przypadki organicznych chorób serca znajdowane są zwykle w linii męskiej danej rodziny osoby z napadami paniki od początku swoich dolegliwości mogą przyjmować postawę roszczeniową RÓŻNICOWANIE CHORÓB ORGANICZNYCH SERCA I ZESPOŁU LĘKU PANICZNEGO (NAPADU PANIKI) - C.D. 48

50  czynnikami wyzwalającymi rozwój napadów paniki mogą być rzeczywiste dolegliwości psychofizyczne o obrazie zbliżonym do napady paniki (np. zespół Hoigneu’a – “wstrząs penicylinowy”) u mężczyzn, szczególnie młodych, napady paniki mogą być manifestacją uzyskania dłuższej abstynencji, w rozwijającym się uzależnieniu od alkoholu A. Czernikiewicz RÓŻNICOWANIE CHORÓB ORGANICZNYCH SERCA I ZESPOŁU LĘKU PANICZNEGO (NAPADU PANIKI) - C.D. 49

51 nadczynność tarczycy choroba wieńcowa nadciśnienie tętnicze pheochromocytoma uzależnienie od alkoholu narkomania, uzależnienie od BDA PROBLEMY SOMATYCZNE I PSYCHICZNE O OBRAZIE “NAPADÓW PANIKI” 50

52 A)Napady lęku w ostatnim tygodniu: A1.Częstość:  0 – brak epizodów lęku  1 – 1 napad lęku  napady lęku  napadów lęku  4 - > 6 napadów lęku A2. Nasilenie:  0 – brak epizodów lęku  1 – lekkie nasilenie  2 – umiarkowane nasilenie  3 – znaczne nasilenie  4 – krańcowe nasilenie A3. Średni czas trwania napadu:  0 – brak epizodów lęku  1 – < 10 minut  2 – minut  3 – 1-2 godziny  4 - > 2 godziny A4. Spontaniczność napadów:  0 – zdecydowana większość nieoczekiwanych  1 –większość nieoczekiwanych  2 – równa ilość oczekiwanych i nieoczekiwanych  3 – większość oczekiwanych  4 – zdecydowana większość oczekiwanych PAS

53 ZABURZENIE SOMATOPODOBNE 52

54 53 Zaburzenie somatyzacyjne. F.45.0 Co najmniej 2-letnia historia r ó żnych dolegliwości fizycznych, nie wyjaśnionych w badaniach somatycznych... Zaangażowanie w dolegliwości, lub poszukiwanie ich przyczyny w licznych konsultacjach lekarskich... Nieprzyjmowanie wyjaśnień psychicznego podłoża dolegliwości...

55 54 Zaburzenie somatyzacyjne. F Dolegliwości B ó l brzucha Nudności Uczucie pełności w brzuchu lub wzdęcia Wymioty lub zgaga Uczucie przelewania w brzuchu Duszność B ó l w klatce piersiowej Dysuria, częste parcie na pęcherz Nieprzyjemne odczucia w okolicy genitali ó w Skargi na nieprzyjemne odczucia z pochwy rumień lub blednięcie sk ó ry B ó le kończyn lub staw ó w Uczucie drętwienia lub mrowienia

56 # 1 26-letni student („trochę spóźniony”) filozofii, „zaczyna pisać pracę magisterską”. Wychowany w domu, w którym „wszystkich tylko można znienawidzieć”. Ojciec nie żyje od kilku lat „był alkoholikiem i zapił się na śmierć”. Matka jest nauczycielką na emeryturze, „myślał, że przyczyną jej nieporadności jest mąż, ale od czasu śmierci jego ojca radzi sobie ze wszystkim jeszcze gorzej”. Jest jedynakiem. W szkole uczył się dobrze, „aż do ósmej klasy, gdy zachorował na serce... był leczony przez kardiologa, który mówił, że to nerwica serca, a jego łapały ataki bólowe”. Potem w okresie licealnym „miał jedyny dobry okres w swoim życiu”. Od pierwszego roku studiów „kłopoty ze zdrowiem”. Z tego powodu trzykrotnie korzystał z urlopu zdrowotnego. Dolegliwości zaczęły się od bólu żołądka, rozpoznano mu chorobę wrzodową, „ale wrzodu nie stwierdzono”.

57 # 1 C.D. Przez ponad rok łykał leki przeciwwrzodowe, stosował dietę. Po kilku miesiącach przerwy „dolegliwości wrzodowe powróciły, tym razem ze zgagą, uczuciem pełności...okresowo miał wymioty”. Dwukrotnie hospitalizowany na oddziale gastrologicznym, „zgodził się nawet na gastroskopię...ale ta niczego nie wykazała”. Spróbował leczyć się na zasadzie „klin klinem” i zaczął pić alkohol. Głównie czerwone wino. Po kilku miesiącach przestraszył się, „że może dostać raka wątroby”. Od ok. dwu lat przyjmuje leki uspokajające. Od roku jest to estazolam. W momencie przyjęcia na oddział bierze dziennie 6-8 tabletek tego leku. Próbował go przerwać, ale „nie wychodziło... czuł się rozdrażniony”. Ostatnio bóle w okolicy jąder, zaczął obawiać się, że może to być rak, „tym bardziej, że ma częste parcie na mocz”.

58 IS. Zaburzenie somatyzacyjne. F.45.0 IS. Zaburzenie somatyzacyjne. F.45.0

59 CECHY WSPÓLNE ZABURZEŃ SOMATOPODOBNYCH 1. Skupienie uwagi na dolegliwościach z jednego lub kilku miejsc ciała. 2. Objawy te powodują znaczące pogorszenie funkcjonowania, np. zawodowego, czy społecznego. 3. Czynniki psychiczne odgrywają znaczącą rolę w zapoczątkowaniu, nasileniu, zaostrzeniach, czy przewlekłości ww. dolegliwości somatycznych. 4. Odczucia te nie są celowo produkowane. 5. Dolegliwości te nie są efektem wyraźnych (widocznych na planie pierwszym) zaburzeń: nastroju, lękowych, psychotycznych, czy dyspareunii.

60 # 2 37-letnia pani MB została skierowana przez lekarza rodzinnego na konsultację psychiatryczną z powodu licznych, trudnych do zrozumienia dolegliwości somatycznych. Pani Maria przeszła przed 6 laty operację bariatryczną z powodu otyłości w wyniku kilkuletniego kompulsywnego objadania się. Pani Maria wręczyła psychiatrze segregator z wynikami licznych badań. Początek jej dolegliwości to nocne kurcze nóg połączone z bólami nóg w ciągu dnia. W kilka miesięcy potem wystąpiło wrażenie ciężkości głowy i czegoś co określiła jako „zamglenie mózgu”, a także „dreszcze w ciele” i „pulsowanie w oczach”, które po „złych nocach” było niemożliwe do zniesienia. W ciągu ostatnich kilku miesięcy u pani Marii wystąpiły problemy dysuryczne, zaburzenia miesiączkowania, bóle w prawym pośladku i uczucie sztywności w szyi. Wcześniejsze konsultacje pani Marii objęly: Konsultację reumatologa: mechaniczne bóle mięśni bez objawów zapalnych Konsultację neurologiczną: migrena z objawami ocznymi i obwodową neuralgią – atypowa migrena z wpisem „pacjentka nie przyjmuje wyjaśnień o czynnościowym podłożu zaburzeń … z tendencją do agrawacji” … z normą w zakresie : 3 badań eeg, emg, 3 NMR głowy i wielu badań laboratoryjnych

61 # 2 C.D. W rozmowie z psychiatrą relacjonowała brak jasnych informacji diagnostycznych i terapeutycznych od lekarzy. Od lekarza rodzinnego po konsultacji neurologicznych otrzymała gabapentin i fluoksetynę po ltórych poprawił się jej nastrój i zmniejszyły się niektóre bóle. Jednocześnie pogorszyła się jej zdolność do koncentracji, z tego powodu miała wypadek drogowy, nasiliły się jej zaburzenia miesiączkowania. Dzięki poprawie nastroju miała więcej czasu i chęci na przeglądanie internetu na temat chorób, kóre mogły jej dotyczyć. W wywiadzie rodzinnym uwagę zwracała obecność kilku osób z depresją, rakiem i nadciśnieniem. Sam pani Maria ujawnila, że w wieku 31 lat przebyla poporodową w czasie drugiego porodu. Jest mężatką z dwema córkami (10- i 6-letnią). Jej mąż przed poznaniem jej był leczony z powodu depresji, o czym dowiedziała się po drugim porodzie. Wychowała się małej miejscowości, w „szczęśliwej rodzinie”. Wywiad co do SPA negatywny. W badaniu psychiatrycznym odnotowano jedynie niewielkie obniżenia nastroju.

62 BÓL PSYCHOGENNY Ból (bóle) jako główna dolegliwość. Czynniki psychiczne odgrywają decydującą rolę w genezie i dynamice dolegliwości. Początek zaburzeń - w każdym wieku. Epidemiologia - nieznana, ale jest częstym zaburzeniem. Proporcja chorujących kobiet do mężczyzn (k/m) - 1/1. Przebieg - zróżnicowany, często przewlekły. Zaburzenia występujące w rodzinie: depresja, alkoholizm, ból psychogenny. Cechy dodatkowe zaburzenia: niesprawność, izolacja społeczna, poszukiwanie terapii. Zaburzenia psychiczne współistniejące: nadużywanie substancji przeciwbólowych i psychoaktywnych, depresja, lęk.

63 ZABURZENIE KONWERSYJNE Objawy sugerujące ogniskowe uszkodzenie mózgu w postaci zaburzeń funkcji ruchowych lub czuciowych. Czynniki psychiczne związane ze stresem odgrywają decydującą rolę w genezie i dynamice dolegliwości. Początek zaburzeń - zwykle między 10 a 35 rż. Epidemiologia - nawet do 25% populacji pacjentów ambulatoryjnych. Proporcja chorujących kobiet do mężczyzn (k/m) - k>m, nawet 10:1. Przebieg - nawrotowy. Zaburzenia występujące w rodzinie: konwersja. Zaburzenia psychiczne współistniejące: depresja, PTSD.

64 ZABURZENIE HIPOCHONDRYCZNE Obawa lub przekonanie o organicznym, nieuleczalnym podłożu dolegliwości bólowych. Czynniki psychiczne odgrywają decydującą rolę w genezie i dynamice dolegliwości. Początek zaburzeń - okres wczesnej adolescencji. Epidemiologia - 4-9% populacji pacjentów ambulatoryjnych. Proporcja chorujących kobiet do mężczyzn (k/m) - 1/1. Przebieg - zróżnicowany, często przewlekły. Zaburzenia występujące w rodzinie: częste choroby somatyczne w rodzinie w okresie dzieciństwa, probanda. Cechy dodatkowe zaburzenia: częste choroby w dzieciństwie, poszukiwanie terapii. Zaburzenia psychiczne współistniejące: depresja, lęk.

65 FOBIA SOCJALNA 64

66 Fobia socjalna jest trzecim, pod względem częstości występowania, po depresji i uzależnieniu od alkoholu, zaburzeniem psychicznym w populacji ogólnej (Kessler i in,1994). Wczesny początek, zwykle ok r.z.powoduje, że zaburzenie nie jest traktowane jako odrębna jednostka nozologiczna (Schneier i in. 1992). Do lat 80-ch fobia socjalna nie była w ogóle uwzględniana w systemach diagnostycznych. Było to odbiciem braku zauważania ludzi z tym problemem, którzy zwykle unikają kontaktów z terapeutami. Lęk w FS nie ustępuje w czasie stresującej aktywności. FOBIA SOCJALNA - NAJMNIEJ ZNANE ZABURZENIE LĘKOWE ?! 65

67 F. Fobia socjalna. F.40.1 F1aW ciągu ostatniego miesiąca pacjent obawiał się znalezienia w ośrodku uwagi lub kompromitacji w sytuacjach społecznych...nie tak bTa obawa była nadmierna lub nieuzasadniona nie tak cPacjent unika takich sytuacji lub cierpi w ich toku... nietak dPogorszyło to jego zwykłe funkcjonowanie zawodowe lub socjalne lub powoduje znaczny dyskomfort... nie tak jeśli F1a, F1b, F1c i F1d tak – to rozpoznanie – fobia socjalna KRYTERIA DIAGNOZY FOBII SOCJALNEJ WG ICD-10 (MINI). 66

68 Częstość w populacji ogólnej - ok. 7% (life prevalence), ok.. 2% (time prevalence) (3-14%) - w USA objawy FS (zgodnie z kryteriami DSM-IV mln). Dwukrotnie częściej u kobiet. Typowy początek - pierwsza i druga dekada życia, bardzo rzadko początek po 25 r.ż.. U dzieci - ok. 9% populacji dziecięcej - najczęściej w postaci: mutyzmu wybiórczego, reaktywnego utrudnienia nawiązywania kontaktów socjalnych w dzieciństwie. FOBIA SOCJALNA - PODSTAWOWE FAKTY 67

69 68 PODSTAWOWE INFORMACJE O FOBII SOCJALNEJ (c.d.):  FS JEST ZABURZENIEM WIĄŻĄCYM SIĘ Z LICZNYMI CHOROBAMI WSPÓŁISTNIEJĄCYMI;  FS MA SZCZEGÓLNIE DUŻY WPŁYW NA ZŁE FUNKCJONOWANIE SPOŁECZNE;  W OGROMNEJ WIĘKSZOŚCI PRZYPADKÓW FS JEST BŁĘDNIE DIAGNOZOWANA I LECZONA.

70 69 Współistniejące z fobią socjalną zaburzenia psychiczne Zaburzenie (%) Depresja35.8 PD 5.9 ZUA 11.3 Uzależnienie inne3.4 Jakiekolwiek 44.0

71 70 Współistniejące z fobią socjalną zaburzenia psychiczne Co pierwsze? W tym samym czasie 15% Comorbidity 15% Fobia socjalna 71% Katzelnick et al, 1998

72 71 CO OZNACZA DLA KONKRETNEJ OSOBY MIEĆ FS: BYĆ SAMOTNYM BYĆ SŁABO WYKSZTAŁCONYM BYĆ FINANSOWO ZALEŻNYM BYĆ UBOŻSZYM NIE MIEĆ STAŁEJ PRACY LUB NIE MIEĆ PRACY W OGÓLE CIERPIEĆ NA INNE ZAB. PSYCHICZNE BYĆ SPOŁECZNIE IZOLOWANYM BYĆ ALKOHOLIKIEM LUB BYĆ TRAKTOWANYM JAK ALKOHOLIK CZĘSTO MYŚLEĆ O SAMOBÓJSTWIE MIEĆ WIĘKSZE RYZYKO POPEŁNIENIA SAMOBÓJSTWA

73 72 NAJCZĘSTSZE W FS SYTUACJE PRECYPITUJĄCE LĘK  PRZEDSTAWIANIE SIĘ  SPOTKANIA Z PRZEŁOŻONYM  TELEFONOWANIE DO KOGOŚ  GOSZCZENIE KOGOŚ  BYCIE OBSERWOWANYM PRZY JAKIEJŚ CZYNNOŚCI  JEDZENIE W TOWARZYSTWIE  PISANIE BĘDĄC OBSERWOWANYM  PRZEMAWIANIE PUBLICZNE  Spotkanie z osobą płci przeciwnej  w celu romantycznym  lub  seksualnym

74 73 FOBIA SOCJALNA A:  CYWILIZACJA - CZĘŚCIEJ W SPOŁECZEŃSTWACH ZACHODU  STATUS EKONOMICZNY - PONAD 20% OSÓB Z FS NIE PRACUJE  ZWIĄZKI MAŁŻEŃSKIE - 49% OSÓB Z FS NIGDY NIE BYŁO W ZWIĄZKACH MAŁŻEŃSKICH (POPULACJA OSÓB BEZ FS - 21%)  POZIOM EDUKACYJNY - ZNACZNIE NIŻSZY POZIOM OSÓB Z FS

75 GAD 74

76 75 I. Zespół leku uogólnionego. F Pacjent martwił się lub obawiał o co najmniej dwie sprawy w ostatnich 6 miesiącach... Nie potrafił kontrolować swoich zmartwień lub przeszkadzały mu w tym co robił... W tym czasie odczuwał (poza napadami lęku)... Niepok ó j, uczucie „ bycia na krawędzi ”... Napięcie wewnętrzne... Zmęczenie, osłabienie, wyczerpanie... Kłopoty w koncentracji lub zapominanie... Drażliwość... Zaburzenia snu...

77 76 GAD Kłopoty w kontroli zmartwień – „Co będzie jeśli?”Kłopoty w kontroli zmartwień – „Co będzie jeśli?” Autonomiczne pobudzenieAutonomiczne pobudzenie Pogorszenie funkcjonowaniaPogorszenie funkcjonowania 6.6% kobiet3.6% mężczyzn6.6% kobiet3.6% mężczyzn

78 OCD 77

79 78 H. OCD. F.42. W okresie ostatniego miesiąca zajmowały pacjenta powracające myśli, impulsy lub wyobrażenia, kt ó re były niechciane, niesmaczne, niewłaściwe, przeszkadzające, czy stresujące... Utrzymywały się pomimo pr ó b porzucenia ich lub zignorowania... Były to własne myśli, nie były one narzucone z zewnątrz... Pacjent w ciągu ostatniego miesiąca wykonywał czynności przed, kt ó rymi nie m ó gł się powstrzymać... Pacjent rozpoznaje swoje natręctwa jako nadmierne i nieuzasadnione... Natręctwa przeszkadzają w podstawowych rolach życiowych, lub zajmują dziennie więcej niż 1 godzinę...

80 2.5% w populacji ogólnej K=M Początek w dzieciństwie lub adolescencji OCD 79

81 PTSD 80

82 Shell shock Soldiers heart Combat neurosis Operational fatigue Traumatic neurosis PTSD KZ syndrom OD SHELL SHOCK DO PTSD 81

83 82 O. Zespół stresu pourazowego (PTSD) F Pacjent doświadczył urazowego lub stresującego wydarzenia... (jakiego: W ciągu ostatniego miesiąca powtórnie przeżywał to zdarzenie i jego efekty (wyobrażenia, resentymenty koszmary nocne)... W ciągu ostatniego miesiąca powtórnie przeżywał to zdarzenie i jego efekty (wyobrażenia, resentymenty koszmary nocne)...

84 83 O. Zespół stresu pourazowego (PTSD) F Usiłował nie myśleć o tym wydarzeniu, lub unikać obiektów przypominających je... Miał kłopoty w przypomnieniu ważnych szczegółów tego zdarzenia... Wykazywał mniejsze zainteresowanie w codziennych zajęciach... Miał uczucie oszołomienia... Doświadczał „odrętwienia”... Miał wrażenie, że jego życie będzie krótsze... Podsumowanie O3: Czy są co najmniej 3 tak na O3...

85 Bycie ofiarą: 1.Poważnego wypadku lub katastrofy żywiołowej 2.Gwałtu lub napadu 3.Przemocy seksualnej lub fizycznej w dzieciństwie lub krańcowego zaniedbania opiekuńczego 4.Tortur 5.Przymusowego przesiedlenia Uwięzienie, bycie zakładnikiem Bycie świadkiem urazowego wydarzenia Nagła śmierć kochanej osoby JAKIE ZDARZENIA MOGĄ SPOWODOWAĆ PTSD? 84

86 EPIDEMIOLOGIA URAZÓW I ZWIĄZANEGO Z NIM PTSD 85

87 URAZ = PTSD? 86 URAZ FIKSACJA KOBIETY 20% MĘŻCZYŹNI 10% ADAPTACJA KOBIETY 80% MĘŻCZYŹNI 90%

88 1/3 ludzi doświadcza ciężkiego urazu psychicznego 10-20% ludzi, którzy doświadczyli silnego urazu psychicznego doświadcza również PTSD 3-6% ogólnej populacji choruje na PTSD 1-2% ma objawy PTSD w 10 lat po urazie Większość ludzi z PTSD nie wymaga terapii EPIDEMIOLOGIA 87

89 TYPY PRZEBIEGU PTSD m 3m 6m Ostre Zab. stresowe Ostry PTSD Przewlekły PTSD PTSD o opóźnionym początku URAZ

90 Objawy lękowe są powszechne w depresji Depresja jest częstym następstwem zaburzeń lękowych Pojawienie się po raz pierwszy w życiu objawów lękowych po 40 r.ż. przemawia raczej za początkiem depresji Powtarzające się epizody monosymptomatycznej fobii lub obsesji to najczęściej ekwiwalenty depresji LĘK I DEPRESJA – ZNACZENIE DIAGNOSTYCZNE KATON I ROY-BRYNE 1991

91 Spektrum zaburzeń lękowych ZmianaUzasadnienie Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne – przesunięcie ze spektrum zaburzeń lękowych do grupy: zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne i pokrewne PTSD i ostre zaburzenie stresowe – przesunięcie do grupy: zaburzenia związane ze stresem i pokrewne Większa spójność diagnostyczna obu grup Zniesienie wymogu traktowania lęku w fobiach jako nadmiernego i nieracjonalnego Zespół lęku panicznego – podział na nieoczekiwane i oczekiwane; dołączenie występowania napadów paniki jako znaczniki jakiekolwiek zaburzenia w DSM-5 Rozdzielenie zespołu lęku panicznego i agorafobii Lęk musi być nieproporcjonalny do aktualnego zagrożenia Podejście pragmatyczne; duża częstość występowania napadów paniki w zaburzeniach nastroju i schizofrenii Znacząca liczba chorych z agorafobią bez napadów paniki Ujednolicenie kryterium czasu trwania zaburzeń do co najmniej 6 miesięcy Spójność diagnostyczna grupy zaburzeń lękowych

92 Spektrum zaburzeń obsesyjno- kompulsyjnych ZmianaUzasadnienie Wyodrębnienie nowej grupy z dodaniem nowych diagnoz Zwiększająca się frekwencja zaburzeń z kręgu zaburzeń kontroli impulsów z opracowaniem obsesyjno- kompulsyjnym Wyodrębnienie postaci OCD i dysmorfofobii (BDD) z: dobrym wglądem, słabym wglądem, bez wglądu / urojeniowej Wyodrębnienie postaci OCD i BDD z cechami tików Przekonanie o różnym wglądzie w OCD i BDD Przekonanie o tym, że brak wglądu / urojeniowa postać OCD i BDD są zaburzeniami psychicznymi z kręgu OCD i BDD, a nie schizofrenii Często przetrwałe tiki u osób z OCD i BDD

93 Spektrum zaburzeń obsesyjno- kompulsyjnych ZmianaUzasadnienie Zaburzenie dysmorficzne (BDD; dysmorfofobia) : Wyodrębnienie postaci bez wglądu / urojeniowej i Postaci z dysmorfią mięśniową Brak potrzeby podwójnego kodowania: zaburzenie urojeniowe i BDD Możliwość kodowania dotychczasowej bigoreksji w jej właściwym miejscu diagnostycznym Zaburzenie ze zbieractwem jako nowego zaburzenia, dystynktywnego z OCD Zaburzenie ze skubaniem skóry Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne i pokrewne związane z innymi chorobami Wiele dowodów klinicznych, terapeutycznych i neurostrukturalnych o dystynktywnych cechach tego zaburzenia vs OCD Dystynktywne cechy vs trichotillomania Rosnąca częstość zaburzeń typu OCD wprzebiegu chorób somatycznych i SPA

94 Spektrum zaburzeń pourazowych i stresowych ZmianaUzasadnienie Ostre zaburzenie stresowe: Wprowadzenie wymogu określenia urazu: bezpośredni, pośredni, bycie świadkiem Konieczność stwierdzenia 9 z 14 objawów w pięciu obszarach: intruzywność, unikanie, dysocjacja, pobudzenie, negatywny nastrój Duża heterogenność obrazu klinicznego, ale i rodzajów traumy Zaburzenie adaptacyjne: Heterogenne spektrum reakcji na stresujące lub niestresujące traumy Przewlekłość reakcji na stres nie jest istotna w obrazie klinicznym i dynamice tego zaburzenia PTSD Określenie w kryterium A sposobu przeżywania traumatycznego wydarzenia Rozdzielenie kryterium A2: unikanie / odrętwienie na dwa objawy: unikanie i przetrwałe wahania poznawcze i nastroju Wyraźniejsze wskazanie na zachowania destruktywne i autodestruktywne Rosnąca liczba danych o neurostrukturalnym podłożu PTSD

95 Spektrum zaburzeń z objawami somatycznymi i pokrewnych ZmianaUzasadnienie Zaburzenie z objawami somatycznymi: Decydujący styl myślenia, przekonania i uczucia a nie objawy somatyczne W diagnozie zaburzenia somatopodobnego nadreprezentacja złożonych objawów somatycznych, które mogły, ale nie musiały wiązać się z tym zaburzeniem Hypochondria: Usunięcie kategorii Ból psychogenny: Praktyczne usunięcie kategorii Pejoratywne brzmienie, utrudniające terapię Rozpoznanie pragmatyczne: zaburzenie z objawami somatycznymi z dominującym bólem

96 „Mógłbym umrzeć” Jerzy obudził się krytycznej nocy z dusznością, obfitymi potami i kołataniem serca. Usiłował zmierzyć sobie tętno, ale nie było to możliwe - na sekundę przypadały co najmniej dwa uderzenie serca. Pomyślał „Mógłbym umrzeć”. Był to już trzeci tego typu atak w tym tygodniu i co najmniej 10-y w tym miesiącu - wszystkie z nich zdarzały się zaraz po zaśnięciu. Problem zaczął się przed dwoma laty, gdy skończył 50 lat, i budził lęk przed zasypianiem. Po każdym tego typu napadzie czuł się zmęczony przez następny dzień. Z powodu „ataków serca” leczył się u kardiologa, który rozpoznał u niego „chorobę wieńcową” i „niedotlenienie mięśnia sercowego”. Do psychiatry zgłosił się z powodu zaburzeń snu, prosząc o jakiś proszek nasenny. Wywiad ujawnił, że pierwsze tego typu napady wystąpiły w wieku 12 lat - pierwszy atak miał miejsce w czasie wycieczki szkolnej w Tatry. Przez 2-3 lata leczył się wtedy z powodu „nerwicy serca”. Okazało się, że napady przed dwoma laty nasiliły się po tym jak odchudził się o około 15 kg. Przed dwoma laty stał się również abstynentem - poprzednio wypijał dziennie 8-10 piw. 95

97 Historia #2 Wywiad rodzinny Jedynak, matka z cechami osobowości anankastycznej, ojciec podporządkowany. Przed rokiem ciężko przebył śmierć dziadka – wystąpiły wtedy obawy, że jest zakażony wirusem HIV. Wywiad socjalny Mieszka w akademiku, często zmienia pokój „koledzy nie wytrzymują jak sprząta”. Od dwu lat ma dziewczynę, do której dzwoni 2-3 razy dziennie – dziewczyna mieszka innym mieście wojewódzkim. Wywiad somatyczny Bez przebytych i obecnych chorób somatycznych.

98 Historia #2 Badanie stanu neurologicznego Opisane jako dyskinezy, maskowata twarz, tiki ruchowe EEG – niespecyficzne zmiany, bez zmian ogniskowych. Odchylenia w stanie psychicznym: Słaby kontakt wzrokowy Sztywny afekt Cechy dysforii Ciągle mówi o swojej dziewczynie Chce zablokować myśli o niej i o „wacie szklanej” Badany przed dwoma miesiącami przy użyciu Y-BOSC – obsesje=17, kompulsje=20; oraz MADRS=28


Pobierz ppt "Zaburzenia nastroju – cz.II ChAD Zaburzenia lękowe i z somatyzacją Andrzej Czernikiewicz 1."

Podobne prezentacje


Reklamy Google