Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Konsultacja medyczna: prof. dr hab. med. Jerzy Wordliczek dr hab. med. Jan Dobrogowski LECZENIE BÓLU POOPERACYJNEGO ZESTAW SZKOLENIOWY DLA LEKARZY Ze wsparciem.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Konsultacja medyczna: prof. dr hab. med. Jerzy Wordliczek dr hab. med. Jan Dobrogowski LECZENIE BÓLU POOPERACYJNEGO ZESTAW SZKOLENIOWY DLA LEKARZY Ze wsparciem."— Zapis prezentacji:

1 Konsultacja medyczna: prof. dr hab. med. Jerzy Wordliczek dr hab. med. Jan Dobrogowski LECZENIE BÓLU POOPERACYJNEGO ZESTAW SZKOLENIOWY DLA LEKARZY Ze wsparciem firmy

2 ZESTAW SZKOLENIOWY DLA LEKARZY – PRZEGLĄD Czym jest ból? –Ból jako „piąty parametr życiowy” –Patofizjologia Obecne postępowanie z bólem pooperacyjnym –Nasilenie bólu pooperacyjnego –Praktyki leczenia bólu pooperacyjnego: wyniki programu PATHOS Znaczenie leczenia bólu pooperacyjnego –Kluczowe zagadnienia optymalnego powrotu do zdrowia po zabiegu –Konsekwencje nie łagodzonego bólu –Korzyści skutecznego leczenia bólu pooperacyjnego –Leczenie bólu pooperacyjnego a satysfakcja pacjenta

3 ZESTAW SZKOLENIOWY DLA LEKARZY – PRZEGLĄD Kluczowe elementy leczenia bólu pooperacyjnego –Zalecenia dotyczące leczenia bólu pooperacyjnego –Ocena nasilenia bólu pooperacyjnego –Rola wielospecjalistycznego zespołu Leczenie bólu pooperacyjnego –Leczenie farmakologiczne –Techniki podawania leków przeciwbólowych –„Zrównoważone” lub „wielotorowe” leczenie przeciwbólowe –Drzewa decyzyjne w postępowanie z POP –Leczenie pacjentów „wysokiego ryzyka” –Leczenie nie-farmakologiczne Informowanie pacjentów o bólu pooperacyjnym

4 CZYM JEST BÓL?

5 DEFINICJA BÓLU „Nieprzyjemne doznanie czuciowe oraz emocjonalne, związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek, lub opisane jako tego rodzaju uszkodzenie” Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu, „Jakikolwiek by nie był według osoby, która go doświadcza, obecny gdy dana osoba mówi, że jest” McCaffery, Międzynarodowe Stowarzyszenie na Rzecz Badań nad Bólem (International Association for the Study of Pain – IASP) – Pain 6, Hazard A. Home Healthcare Nurse 2004; 22(12):

6 BÓL JAKO „PIĄTY PARAMETR ŻYCIOWY” W 1995 roku, Amerykańskie Towarzystwo Bólu uznało ból za piąty parametr życiowy 1 : „Parametry życiowe bierze się poważnie pod uwagę. Gdyby ból oceniać z takim samym zapałem jak w przypadku innych parametrów życiowych, byłoby o wiele większe prawdopodobieństwo, iż będzie prawidłowo leczony. Musimy szkolić lekarzy i pielęgniarki, by traktowali ból jako parametr życiowy. Jakość opieki polega na tym, by ból mierzyć i leczyć.” Dr James Campbell Przewodniczący Amerykańskiego Towarzystwa Bólu 11 listopada Campbell J. Pain: the fifth vital sign: Advocacy and Policy. American Pain Society ;http://www.ampainsoc.org/advocacy/fifth.htm sprawdzono 2 listopada 2005

7 PATOFIZJOLOGIA BÓLU - Ból neuropatyczny: związany z uszkodzeniem lub chorobą dotyczącą nerwów obwodowych lub ośrodkowego układu nerwowego (np. uraz, cukrzyca, zespoły cieśni…)  Dwa różne typy bólu: - Ból nocyceptywny: aktywacja receptorów bólowych w odpowiedzi na działanie bodźców uszkadzających Uszkodzenia nerwów obwodowych mózg Ból pooperacyjny = Ból nocyceptywny (np. uraz, choroba, stan zapalny..)

8 PATOFIZJOLOGIA BÓLU 1 Wstępujące drogi bólowe Stymulacja receptorów bólowych (włókna Aδ i C) / Uwolnienie neurotransmiterów oraz substancji neuromodulujących (np. PG) Uraz Zstępujące drogi sprzężenia zwrotnego hamującego / Mechanizmy sprzężenia zwrotnego hamującego Uwolnienie opioidów, GABA serotoniny, noradrenaliny 1. Na podstawie: Bonica JJ Postoperative pain [w:] Bonica JJ, ed. Postępowanie z bólem. Filadelfia: Lea i Febiger; 1990: /461-80

9 OBECNE POSTĘPOWANIE Z BÓLEM POOPERACYJNYM

10 NASILENIE BÓLU POOPERACYJNEGO Postępowanie z bólem pooperacyjnym nadal nie jest optymalne –Pacjenci opisujące doświadczenie pooperacyjne jako bardzo bolesne 1,2,3 38 do 46% –Pacjenci leczeni chirurgicznie w trybie jednodniowym, opuszczający oddział z obecnym bólem 4 82%. 1.Kuhn S i wsp. BMJ 1990; 300(6741): Poisson-Salomon AS i wsp. La Presse Médicale 1996;25(22): Vallano A i wsp. Br J Clin Pharmacol 1999; 47: McHugh GA i wsp. Anaesthesia 2002;57(3):270-5.

11 PRAKTYKI POSTĘPOWANIA Z POP: WYNIKI BADANIA PATHOS PATHOS: Postoperative Analgesic THerapy Observational Survey – Obserwacyjne badanie pooperacyjnego leczenia przeciwbólowego - Stan leczenia POP w Europie na rok Największe dotychczas przeprowadzone europejskie badanie dotyczące POP (1558 anestezjologów i chirurgów z 746 instytucji w 7 krajach). Cele: - Ocena praktyk postępowania z POP w oddziałach chirurgicznych - Identyfikacja obszarów wymagających poprawy

12 PRAKTYKI POSTĘPOWANIA Z POP: WYNIKI BADANIA PATHOS Szkolenie personelu - 34% respondentów nie otrzymuje w swoim miejscu pracy regularnych szkoleń dotyczących leczenia POP Informacja dla pacjenta - Według 52% respondentów, pacjenci przed zabiegiem nie są systematycznie informowani o leczeniu POP Protokoły - U 75% respondentów brak jest pisemnych protokołów dla wszystkich pacjentów, dotyczących postępowania z POP - Jedynie w przypadku 33% respondentów pisemne protokoły są zawsze stosowane w codziennej praktyce, gdy są dostępne

13 PRAKTYKI POSTĘPOWANIA Z POP: WYNIKI BADANIA PATHOS Ocena nasilenia bólu i dalsza obserwacja - W przypadku 34% respondentów, nasilenia bólu pooperacyjnego się nie ocenia - Jedynie w przypadku 49% respondentów, nasilenie bólu pooperacyjnego jest w określony sposób monitorowane - Jedynie w przypadku 30% respondentów, nasilenie bólu pooperacyjnego jest oceniane w spoczynku oraz w ruchu - Jedynie w przypadku 44% respondentów, wskaźniki nasilenia bólu pooperacyjnego są rejestrowane w dokumentacji pacjenta

14 ZNACZENIE LECZENIA BÓLU POOPERACYJNEGO

15 ułatwienie transmisji informacji „bólowej” rozwój nadwrażliwości obwodowej (w ranie) odruchowy wzrost napięcia mięśniowego “obrona mięśniowa” unieruchomienie upośledzenie wentylacji płuc niedodma niedotlenienie zapalenie płuc zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych zastój w krążeniu żylnym zakrzepica żył głębokich depresja bezsenność bezradność lęk tętno CTK C.O. MVO 2 niedotlenienie m. sercowego ból „wieńcowy” ZMIANY NEURO- PLASTYCZNE w U.N. POBUDZENIE ukł. WSPÓŁCZULNEGO ZMIANY NEURO-ENDOKRYNNE i METABOLICZNE URAZ ZMIANY BEHAWIORALNE

16 skurcz zwieraczy motoryki jelitowej ileus  ACTH  kortyzol  katecholaminy  ADH,  renina  angiotensyna II  Aldosteron  Glukagon  TNFα, IL-1, IL-6  Insulina,  Testosteron faza katabolizmu wzrost ryzyka infekcji zaburzenia procesu gojenia depresja układu odpornościowego niewydolność krążenia agregacja płytek krwi tętno CTK rzut serca wzrost zużycia tlenu przez m. serca retencja Na +, H 2 O retencja moczu  motoryki pęcherza i cewki moczowej niedokrwienie jelit uwolnienie endotoksyny zmniejszenie obwodowego przepływu krwi zastój w krążeniu żylnym zakrzepica żył głębokich POBUDZENIE ukł. WSPÓŁCZULNEGO ZMIANY NEURO-ENDOKRYNNE i METABOLICZNE URAZ ZMIANY NEURO- PLASTYCZNE w U.N. ZMIANY BEHAWIORALNE

17 KORZYŚCI SKUTECZNEGO UŚMIERZANIA BÓLU POOPERACYJNEGO Jednym z najpowszechniejszych powodów braku satysfakcji pacjenta po przeprowadzeniu zabiegu jest ból pooperacyjny 1. 1.Nakahashi K i wsp. Masui 2004; 53(10):

18 KLUCZOWE ZAGADNIENIA OPTYMALNEGO POWROTU DO ZDROWIA PO ZABIEGU Kompleksowy program powrotu do zdrowia, obejmujący 1-3 : Wymuszone uruchomienie Skuteczne uśmierzanie POP Wczesne żywienie doustne Zwiększona satysfakcja pacjenta 1 Znaczące złagodzenie bólu 2,3 Wcześniejszy powrót perystaltyki 2,3 Zmniejszone wydzielanie katecholamin z moczem 2 Poprawa aktywności 2,3 Zmniejszenie uczucia zmęczenia 2 Rzadsze powikłania pozabiegowe 1 Wcześniejszy wypis ze szpitala 1,3 1.Dahl V i wsp. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: Brodner G i wsp. Anesth Analg 2001; 92: Brodner G i wsp. Anesth Analg 1998; 86:

19 KLUCZOWE ELEMENTY UŚMIERZANIA BÓLU POOPERACYJNEGO

20 ZALECENIA DOTYCZĄCE POSTĘPOWANIA Z BÓLEM POOPERACYJYM Wytyczne odnośnie optymalizacji postępowania z POP: –Prawidłowe szkolenie personelu medycznego i pielęgniarskiego 1-5 –Prawidłowe i pełne informowanie pacjenta 2-6 –Stosowanie zrównoważonej analgezji, PCA oraz zewnątrzoponowej podaży leków 2-6 –Stosowanie pisemnej dokumentacji 1-5 –Rutynowa ocena nasilenia dolegliwości bólowych The Royal College of Surgeons of England and the College of Anaesthetists. Komisja ds. Świadczenia Usług Chirurgicznych (Commission on the provision of surgical services), Raport grupy roboczej ds. bólu pooperacyjnego (report of the working party on pain after surgery). Londyn, Wielka Brytania, HMSO, IASP, Management of acute pain: a practical guide. W: Ready LB, Edwards ET, ed. Seattle, Wulf i wsp. Die Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen Empfehlungen einer interdisziplinaeren Expertenkommision. G. Thieme, Stuttgart, New York, EuroPain. European Minimum Standards for the Management of Postoperative Pain, SFAR. Conférence de consensus. Prise en charge de la douleur postopératoire chez l’adulte et chez l’enfant. Ann Fr Anesth Reanim 1998; 17: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, US Department of Health and Human Services. Acute Pain Management in Adults Operative Procedures. Quick Reference Guide for Clinicians. AHCPR Pub. Nr Rockville, MD.1992.

21 OCENA NASILENIA BÓLU POOPERACYJNEGO Nasilenie bólu pooperacyjnego należy oceniać kilka razy w ciągu dnia, zarówno w spoczynku jak i w warunkach dynamicznych (kaszel, ruch) 1. Ocenę nasilenia bólu należy odnotowywać w sposób jasny i zwięzły, służący jako wskazówka w przypadku konieczności interwencji 2. 1.Benhamou D. Ann Fr Anesth Reanim 1998; 17(6): International Association for the Study of Pain. (ostatnia weryfikacja 2 listopada 2005)http://www.iasp-pain.org/nursing_toc.html

22 OCENA NASILENIA BÓLU POOPERACYJNEGO Powszechnie stosowane skale oceny nasilenia bólu 1-4 : - Visual analogue scale (VAS) – Skala wzrokowo-analogowa: od 0 do 100 mm, 0 = brak bólu, 100 = najsilniejszy możliwy ból - Numerical Rating Scale (NRS) – Skala oceny numerycznej: od 0 do 10, 0 = brak bólu, 10 = najsilniejszy możliwy ból - Verbal Rating Scale (VRS) – Skala oceny werbalnej: skala 4-punktowa, 0 = brak bólu, 1 = łagodny ból, 2 = umiarkowany ból, 3 = silny ból - Skala bólu Faces Pain Scale: Wybór skali oceny nasilenia bólu zależy od wieku pacjenta, jego zdolności komunikacyjnych lub innych, swoistych okoliczności. 1.Langlade A. W: Douleur. Ed. Maloine 1997: Boureau F i wsp. Douleurs aigues, chroniques, soins palliatifs. Ed. Mad-line 2001: SFAR. Conférence de consensus. Prise en charge de la douleur postopératoire chez l’adulte et chez l’enfant. Ann Fr Anesth Reanim 1998; 17: ANAES. Service des Recommandations et Références Professionnelles. 1999:

23 OCENA NASILENIA BÓLU POOPERACYJNEGO Visual analogue scale (VAS) 1-4 – Skala wzrokowo-analogowa: od 0 do 100 mm, 0 = brak bólu, 100 = najsilniejszy możliwy ból - Łatwość użytku - Wysoki poziom czułości, pozwala na szczegółową ocenę poziomów nasilenia bólu - Może być trudna do zrozumienia (wymaga nadzoru personelu) - Trudna w zastosowaniu dzieci oraz starszych pacjentów 1.Langlade A. W: Douleur. Ed. Maloine 1997: American Medical Association. Pain Management: pathophysiology of pain and pain assessment. Evaluation of pain characteristics and intensity. Sprawdzono 13 grudnia 2005, pod adresem: 3.Jensen MP i wsp. Measurement of cancer pain via patient self-report. Sprawdzono 13 grudnia 2005 pod adresem: 4.SFAR. Conférence de consensus. Prise en charge de la douleur postopératoire chez l’adulte et chez l’enfant. Ann Fr Anesth Reanim 1998; 17:

24 OCENA NASILENIA BÓLU POOPERACYJNEGO Numerical Rating Scale (NRS) 1-5 – Skala oceny numerycznej: od 0 do 10, 0 = brak bólu, 10 = najsilniejszy możliwy ból - Łatwość użytku - Łatwość zrozumienia - Można zastosować zarówno na piśmie jak i ustnie - Zmniejszona wiarygodność u dzieci i starszych pacjentów 1.Langlade A. W: Douleur. Ed. Maloine 1997: American Medical Association. Pain Management: pathophysiology of pain and pain assessment. Evaluation of pain characteristics and intensity. Sprawdzono 13 grudnia 2005, pod adresem: 3.Jensen MP i wsp. Measurement of cancer pain via patient self-report. Sprawdzono 13 grudnia 2005 pod adresem: 4.SFAR. Conférence de consensus. Prise en charge de la douleur postopératoire chez l’adulte et chez l’enfant. Ann Fr Anesth Reanim 1998; 17: ANAES. Service des Recommandations et Références Professionnelles. 1999: 76-78

25 ROLA WIELOSPECJALISTYCZNEGO ZESPOŁU Wielospecjalistyczne podejście, obejmujące cały personel zajmujący się uśmierzaniem bólu, zapewniające ciągłość opieki od POPu po oddziały chirurgiczne 1 AnestezjologPielęgniarkaFarmkologChirurg Skuteczniejsze uśmierzanie bólu 2,3, satysfakcji pacjenta 4,5 oraz wyników leczenia pacjenta 5,6 1.ANAES. Service des Recommandations et Références Professionnelles. 1999: Bardieu FM i wsp. Anesth Analg 2003; 96: Breivik H Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2002; 16: Shapiro A i wsp. J Clin Anesth 2004; 16(6): Miaskowski C i wsp. Pain 1999; 80: Melbert RB i wsp. J Gastrointest Surg 2002; 6:

26 UŚMIERZANIE BÓLU POOPERACYJNEGO

27 - PODSTAWOWE CELE stworzenie chorym subiektywnego komfortu ułatwienie procesu zdrowienia zmniejszenie ryzyka powikłań, co w znaczący sposób wpływa na obniżenie kosztów leczenia Rodzaj postępowania przeciwbólowego w okresie pooperacyjnym zależy głównie od rodzaju i zasięgu operacji, a więc i standaryzacja postępowania oparta powinna być na tych parametrach.

28 UŚMIERZANIE FARMAKOLOGICZNE POP Klasyfikacja Leki nieopioidowe - Paracetamol - Metamizol - Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) Opioidy - Słabo działające opioidy: tramadol - Silnie działające opioidy: morfina, fentanyl, pentazocyna, buprenorfina Leki miejscowo znieczulające - Lidokaina, bupiwakaina, ropiwakaina, etc...

29 UŚMIERZANIE FARMAKOLOGICZNE POP Mechanizm działania Paracetamol Metamizol Ośrodkowe hamowanie syntezy PG 1 NLPZ Obwodowe i ośrodkowe hamowanie syntezy PG 2 Paracetamol Działanie na serotoninergiczne zstępujące drogi hamowania 3 Opioidy Aktywacja receptorów opioidowych 1.Graham G i wsp. American Journal of Therapeutics 2005; 12: D’Amours RH i wsp. JOSPT 1996; 24(4): Bonnefont J i wsp. Pain 2005; 114:

30 UŚMIERZANIE FARMAKOLOGICZNE POP Stosunek korzyści do ryzyka każdej grupy leków przeciwbólowych Opioidy: Korzyści: - Wysoce skuteczne leki przeciwbólowe 1 - Łatwość dawkowania 2 Ryzyka 2,3,4 : - Zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, zaparcia) - Działanie ośrodkowe (sedacja, halucynacje, splątanie...) - Świąd - Zatrzymanie moczu - Depresja oddechowa 1.Charlton E. Ypdate in Anesthesia 1997; 7: Strassels SA i wsp. Am J Health-Syst Pharm 2005; 62: Berry PH i wsp. Ed. National Pharmaceutical Council. Monografia Script reports on Pain management – current perspectives and markets. PJB Publications Ltd. 1993

31 UŚMIERZANIE FARMAKOLOGICZNE POP Stosunek korzyści do ryzyka każdej grupy leków przeciwbólowych NLPZ Korzyści: - Działania oszczędzające stosowanie opioidów 1,2 Ryzyka 3,4,5 : - Zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, zaparcia) - Nefrotoksyczność, hepatotoksyczność - Działania ośrodkowe - Reakcje z nadwrażliwości - Reakcje skórne - Zaburzenia hematologiczne - Wydłużony czas krwawienia - Zagrożenie niewydolnością krążenia - Interakcje lekowe 1.SFAR. Conférence de consensus. Prise en charge de la douleur postopératoire chez l’adulte et chez l’enfant. Ann Fr Anesth Reanim 1998; 17: Cepeda MS i wsp. Anesthesiology 2005; 103(6): Strassels SA i wsp. Am J Health-Syst Pharm 2005; 62: Berry PH i wsp. Monografia Script reports on Pain management – current perspectives and markets. PJB Publications Ltd. 1993

32 UŚMIERZANIE FARMAKOLOGICZNE POP Stosunek korzyści do ryzyka każdej grupy leków przeciwbólowych Paracetamol: Korzyści: - Działania oszczędzające stosowanie opioidów 1 - Bardzo korzystny profil bezpieczeństwa w zalecanych dawkach 1,2,3,4 - Niewiele interakcji 1,2 - Niewiele przeciwwskazań 1 Ryzyka: - Rzadkie lub bardzo rzadkie przy dawkach terapeutycznych (osłabienie, spadek ciśnienia krwi, podwyższony poziom transaminaz, reakcje z nadwrażliwości, zaburzenia hematologiczne) 1.Kehlet i wsp. Wydanie Specjalne Drugs, 2003; 63(2): Bannwarth B, Wydanie Specjalne Drugs, 2003; 63(2): Singh G, Am J Therapeutics, 2000; 7: Whelton A, Am J Therapeut; 2000; 7(2): Podsumowanie charakterystyki produktu. Perfalgan.

33 UŚMIERZANIE FARMAKOLOGICZNE POP Schemat dawkowania 1 Podawanie leków w sposób systematyczny Podawanie leków tylko gdy pacjent skarży się na ból Zapobiega nieprawidłowej kontroli nasilenia bólu Przerwy w analgezji gdy pacjent czeka na podanie leku 1.ANAES. Conférence de consensus : Texte court 1997

34 „ZRÓWNOWAŻONE” LUB „WIELOTOROWE” UŚMIERZANIE BÓLU POOPERACYJENGO Połączenie różnych środków przeciwbólowych i/lub technik ich podaży, o różnym mechanizmie działania Potencjalne zwiększenie efektu przeciwbólowego (działanie kumulacyjne lub synergistyczne) oraz ograniczenie działań niepożądanych ASA Task Force. Sprawdzono 7 listopada 2005 pod adresem: 2.Kehlet H i wsp. Am J Surg 2002; 183: Berry PH i wsp. Ed. National Pharmaceutical Council. Monografia Kehlet H Surg Clin North Am kwiecień 1999; 79(2): Pasero C J Perianesth Nurs sierpień 2003; 18(4): Chauvin M Eur J Anaesthesiol 2003; 20 (supl. 28): 3-6

35 Polskie wytyczne postępowania w leczeniu bólu pooperacyjnego Procedura chirurgiczna Sposoby leczenia paracetamol lub metamizol + ketoprofen Infiltracja rany pooperacyjnej LMZ Niewielki uraz tkanek VAS<4 Zabiegi na powłokach Ograniczone zabiegi ortopedyczne Niewielkie zabiegi ginekologiczne Mierny uraz tkanek VAS>4, ból do 3 dni Zabiegi w obrębie jamy brzusznej bez naruszania ciągłości przew.pok. Zabiegi ortopedyczne Zabiegi ginekologiczne Zabiegi urologiczne Zabiegi neurochirurgiczne Znaczny uraz tkanek VAS>4, dłużej niż 3 dni Zabiegi w obrębie jamy brzusznej z otwarciem jamy otrzewnej Zabiegi ortopedyczne Miednicy, klatki piersiowej i kregosłupa paracetamol lub metamizol + ketoprofen Dodatkowo małe dawki opioidów (NCA lub PCA) Infiltracja rany pooperacyjnej LMZ i/lub blokada Opiod dożylnie (metodą miareczkowania lub PCA) W połączenieu z paracetamol lub metamizol + ketoprofen Ciągłe znieczulenie ZZ lub PP lub blokada Rozległy uraz tkanek VAS>6, dłużej niż 7 dni Zabiegi w obrębie więcej niż jednej jamy ciała Zabiegi rekonstrukcyjne po urazach Opiod dożylnie (metodą miareczkowania lub PCA) Skojarzony z paracetamol lub metamizol + ketoprofen Ciągłe znieczulenie ZZ lub PP lub blokada Rehabilitacja i fizjoterapia E. Mayzner-Zawadzka, B. Błaszyk, W. Serednicki, J. Dobrogowski, J.Wordliczek, Ból 2005

36 1. Zabiegi operacyjne połączone z niewielkim urazem tkanek W tej grupie mieszczą się „małe” zabiegi chirurgiczne: na powłokach, ograniczone zabiegi ortopedyczne niewielkie zabiegi ginekologiczne Zasadniczo grupa ta obejmuje zabiegi wykonywane w ramach procedur chirurgii „jednego dnia”. Spodziewany poziom natężenia bólu w okresie pooperacyjnym wynosi < 4 (VAS, NRS). E. Mayzner-Zawadzka, B. Błaszyk, W. Serednicki, J. Dobrogowski, J.Wordliczek, Ból 2005

37 Standard postępowania pooperacyjnego (gr.1) Farmakoterapia: przed zabiegiem operacyjnym w celu indukowania efektu „analgezji z wyprzedzeniem” rozważyć zastosowanie: paracetamol i.v., p.r.lubmetamizol i.v.lubketoprofen i.v. po zakończeniu zabiegu operacyjnego: paracetamol i.v., p.o.lubmetamizol i.v., p.o. w połączeniu z zastosowaniem ketoprofenu i.v., p.o., jeżeli konieczne podać tramadol s.c., p.o. w późniejszym okresie (I doba pooperacyjna i kolejne) można zastosować leki przeciwbólowe drogą doustną w dawkach frakcjonowanych (paracetamol, metamizol, diclofenak, ketoprofen, tramadol) E. Mayzner-Zawadzka, B. Błaszyk, W. Serednicki, J. Dobrogowski, J.Wordliczek, Ból 2005

38 Zabieg operacyjny z gr.1 operacja żylaków kończyn dolnych paracetamol p.r. lub metamizol p.r. Znieczulenie Ogólne ZO lub PP paracetamol i.v metamizol i.v. tramadol s.c/i.v. +/- przed zabiegiem operacyjnym po zakończeniu zabiegu w późniejszym okresie paracetamol p.o. lub metamizol p.o. lub ketoprofen p.o. tramadol p.o. +/-

39 Standard postępowania pooperacyjnego (gr.1) Analgezja miejscowa: przed zabiegiem operacyjnym w celu indukowania efektu „analgezji z wyprzedzeniem” ostrzyknięcie planowanej linii cięcia roztworem LZM po zakończeniu zabiegu w zależności od jego rodzaju: ponowne ostrzyknięcie rany LZM lub podanie dostawowe LZM i/lub opioidu E. Mayzner-Zawadzka, B. Błaszyk, W. Serednicki, J. Dobrogowski, J.Wordliczek, Ból 2005

40 2. Zabiegi operacyjne połączone z miernym urazem tkanek W tej grupie mieszczą się zabiegi operacyjne: w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości przewodu pokarmowego lub bez konieczności otwierania jamy otrzewnej (np. cholecystectomia, nefrectomia) zabiegi ortopedyczne z wyłączeniem zabiegów na miednicy i kręgosłupie zabiegi ginekologiczne zabiegi urologiczne Spodziewany poziom natężenia bólu w okresie pooperacyjnym wynosi > 4 (VAS, NRS) przy czym czas trwania dolegliwości bólowych w okresie pooperacyjnym jest zazwyczaj krótszy niż 3 dni. E. Mayzner-Zawadzka, B. Błaszyk, W. Serednicki, J. Dobrogowski, J.Wordliczek, Ból 2005

41 Standard postępowania pooperacyjnego (gr.2) Farmakoterapia: przed zabiegiem operacyjnym w celu indukowania efektu „analgezji z wyprzedzeniem” rozważyć zastosowanie: paracetamolu i.v., p.r.lub metamizolu i.v. lub ketoprofenu i.v. lub opioidu i.v. po zakończeniu zabiegu operacyjnego: paracetamol i.v., p.o.lubmetamizol i.v., p.o. w połączeniu z zastosowaniem ketoprofenu i.v., p.o. oraz tramadolu lub morfiny s.c., i.v. w późniejszym okresie (II doba pooperacyjna i kolejne) można zastosować leki przeciwbólowe drogą doustną w dawkach frakcjonowanych w połaczeniu z tramadolem p.o. (paracetamol, metamizol, diclofenak, ketoprofen, tramadol) E. Mayzner-Zawadzka, B. Błaszyk, W. Serednicki, J. Dobrogowski, J.Wordliczek, Ból 2005

42 Zabieg operacyjny z gr.2 nefrektomia metamizol p.r. lub paracetamol p.r. lub morfina s.c. Znieczulenie Ogólne paracetamol i.v lub metamizol i.v. (wlew ciągły/bolus) tramadol lub morfina s.c/i.v. +/- przed zabiegiem operacyjnym po zakończeniu zabiegu (doba zabiegu) w późniejszym okresie (następne dwie doby) paracetamol p.o. lub metamizol p.o. lub ketoprofen p.o. tramadol p.o. +/-

43 Zabieg operacyjny z gr.2 endoproteza kolana metamizol p.r. lub paracetamol p.r. lub morfina s.c. Znieczulenie CSE Ogólne paracetamol i.v lub metamizol i.v. (wlew ciągły/bolus) tramadol lub morfina s.c/i.v. +/- przed zabiegiem operacyjnym po zakończeniu zabiegu (doba zabiegu) w późniejszym okresie (następne dwie doby) paracetamol p.o. lub metamizol p.o. lub ketoprofen p.o. tramadol p.o. +/- LA + opioid wlew ciągły/bolus/PCA

44 Standard postępowania pooperacyjnego (gr.2) Analgezja miejscowa: przed zabiegiem operacyjnym w celu indukowania efektu „analgezji z wyprzedzeniem” ostrzyknięcie planowanej linii cięcia roztworem LZM po zakończeniu zabiegu w zależności od jego rodzaju analgezja nasiękowa: - ostrzyknięcie brzegów rany roztworem LZM lub - wlew LZM przez zaimplantowany do rany cewnik lub - dostawowe podanie leków: LZM i/lub opioidu E. Mayzner-Zawadzka, B. Błaszyk, W. Serednicki, J. Dobrogowski, J.Wordliczek, Ból 2005

45 3. Zabiegi operacyjne połączone ze znacznym urazem tkanek W tej grupie mieszczą się rozległe zabiegi operacyjne: w jamie brzusznej połączone z otwarciem jamy otrzewnej zabiegi ortopedyczne na miednicy zabiegi torakochirurgiczne i kardiochirurgiczne zabiegi neurochirurgiczne/ortopedyczne w zakresie kręgosłupa. Spodziewany poziom natężenia bólu w okresie pooperacyjnym wynosi > 4 (VAS, NRS) a czas trwania dolegliwości bólowych w okresie pooperacyjnym jest dłuższy niż 3 dni. Standard postępowania pooperacyjnego: należy przyjąć zasadę stosowania analgezji multimodalnej! E. Mayzner-Zawadzka, B. Błaszyk, W. Serednicki, J. Dobrogowski, J.Wordliczek, Ból 2005

46 Standard postępowania pooperacyjnego (gr.3) Farmakoterapia: przed zabiegiem operacyjnym w celu indukowania efektu „analgezji z wyprzedzeniem” rozważyć zastosowanie: paracetamolu i.v., p.r.lub metamizolu i.v. lub ketoprofenu i.v. lub opioidu i.v. po zakończeniu zabiegu operacyjnego: ciągły dożylny wlew opioidu ( w dawce ustalonej „metodą miareczkowania” lub przy dostępności odpowiedniego sprzętu można zastosować PCA z użyciem opioidów) skojarzone z paracetamolem i.v.lub metamizolem i.v. w połączeniu z zastosowaniem ketoprofenu i.v. E. Mayzner-Zawadzka, B. Błaszyk, W. Serednicki, J. Dobrogowski, J.Wordliczek, Ból 2005

47 Zabieg operacyjny z gr.3 torakotomia metamizol p.r. lub paracetamol p.r. lub morfina s.c. Znieczulenie Ogólne paracetamol i.v lub metamizol i.v. (wlew ciągły/bolus) tramadol lub morfina s.c/i.v./PCA +/- przed zabiegiem operacyjnym po zakończeniu zabiegu (doba zabiegu i 1. doba) w późniejszym okresie (następne dwie doby) paracetamol p.o. lub metamizol p.o. lub ketoprofen p.o. tramadol p.o. +/-

48 Standard postępowania pooperacyjnego (gr.3) Analgezja miejscowa: W większości przypadków analgezja regionalna jest kontynuacją znieczulenia operacyjnego. Najczęściej polecane metody, ze względu na możliwość zastosowania w różnych dziedzinach chirurgii i skuteczność działania przeciwbólowego: ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe z zastosowaniem LZM w połączeniu z opioidami, W przypadku braku dostępności odpowiednich pomp infuzyjnych można stosować powyższe leki metodą dawek frakcjonowanych w odstępach 4 – 6 godz. ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe blokada przykręgowa blokada śródopłucnowa E. Mayzner-Zawadzka, B. Błaszyk, W. Serednicki, J. Dobrogowski, J.Wordliczek, Ból 2005

49 4. Zabiegi operacyjne połączone z rozległym urazem tkanek W tej grupie mieszczą się zabiegi operacyjne dotyczące jedno czasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach. Spodziewany poziom natężenia bólu w okresie pooperacyjnym wynosi > 6 (VAS, NRS), a czas trwania dolegliwości bólowych w okresie pooperacyjnym jest dłuższy niż 7 dni. E. Mayzner-Zawadzka, B. Błaszyk, W. Serednicki, J. Dobrogowski, J.Wordliczek, Ból 2005

50 LECZENIE PACJENTÓW „WYSOKIEGO RYZYKA” Osoby starsze: - zwiększona wrażliwość na opioidy - zmniejszona zdolność metabolizowania i eliminacji analgetyków - przyjmują wiele innych leków Pacjenci z chorobą układu sercowo-naczyniowego: - zmniejszona zdolność tolerowania odpowiedzi współczulnej / hemodynamicznej na silny ból, lub niektórych analgetyków Pacjenci z chorobami wątroby / nerek: - zmniejszona zdolność metabolizowania leków przeciwbólowych - zwiększone ryzyko toksyczności analgetyków Pacjenci z ciężkimi chorobami płuc: - zwiększone ryzyko niedodmy płuc oraz zapalenia płuc przy incydentach bólowych Noworodki: - niedojrzałość systemów enzymatycznych zaangażowanych w metabolizm leków - zmniejszone przesączanie kłębuszkowe - zmniejszona odpowiedź oddechowa na hipoksję

51 LECZENIE PACJENTÓW WYSOKIEGO RYZYKA 1.Cepeda i wsp. Clinical Pharmacology & Therapeutics, 2003; 74(2): Lavand’Homme P i De Kock M, Drugs Aging; 1998, 13 (1): Dubs A i wsp. Dtsch Med Wochenschr.; 1999, 124 (30): Strom Brian L, JAMA 1996; 275(5): Forrest JB i wsp. Br J Anaesthesia, 2002; 88(2): Bleumink GS i wsp. Drugs, 2003; 63(6): Griffin MR i wsp. American Journal of Epidemiology, 2000; 151(5): LeLorier J i wsp. Can J Cardiol, 2002; 18(12); Pacjenci „wysokiego ryzyka” są bardziej wrażliwi na działania niepożądane opioidowych i nie-opioidowych leków przeciwbólowych Opioidy: – Zwiększone ryzyko depresji oddechowej 1 –Indukcja nadmiernej sedacji, splątanie 2 –Może prowadzić do toksyczności metabolicznej 3 NLPZ: –Zwiększone ryzyko krwawienia 4,5 –Zwiększone ryzyko upośledzenia czynności nerek 6,7 –Zwiększone ryzyko nadciśnienia oraz zastoinowej niewydolności krążenia 6,8

52 LECZENIE PACJENTÓW WYSOKIEGO RYZYKA Należy szczegółowo rozważyć stosunek korzyści do ryzyka leków przeciwbólowych stosowanych u pacjentów wysokiego ryzyka. Ze względu na wysoce korzystny stosunek ryzyka do korzyści 1,2, paracetamol stosowany sam lub w połączeniu z innymi nieopioidowymi lekami przeciwbólowymi, może być stosowany u pacjentów wysokiego ryzyka w celu optymalizacji łagodzenia bólu, ograniczenia zużycia opioidów oraz prawdopodobnie w celu zmniejszenia zależnych od dawki działań niepożądanych leków opioidowych. 1.Kehlet i wsp. Wydanie Specjalne Drugs, 2003; 63(2): Hyliested M i wsp. Br J Anaesth 2002; 88(2):

53 LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE Uzupełnienie terapii farmakologicznych 1 Dwie główne kategorie1: - Leczenie poznawczo-behawioralne (np. relaksacja, odwrócenie uwagi,...) 2 - Terapia fizykalna (np. masaże, ciepło, akupunktura, przezskórna elektryczna stymulacja nerwów...) 3,4 1.National Health and Medical Research Council, Canberra Williams AC i wsp. W: Douleur. Ed. Maloine 1997: Plaghki L i wsp. W: Douleur. Ed. Maloine 1997: Charlton JE i wsp. W: Douleur. Ed. Maloine 1997:

54 INFORMOWANIE PACJENTÓW O BÓLU POOPERACYJNYM

55 CO PACJENT POWINIEN WIEDZIEĆ? Jednym ze sposobów poprawy leczenia bólu pooperacyjnego jest większa edukacja pacjenta oraz jego świadomość doświadczeń pooperacyjnych 1. 1.National Health and Medical Research Council, Canberra 1999

56 CO PACJENT POWINIEN WIEDZIEĆ? Po zabiegu może występować ból, jednak istnieją skuteczne sposoby jego łagodzenia. Nasilenie bólu po zabiegu będzie u Pana/Pani systematycznie kontrolowane Przed zabiegiem należy pacjenta stosownie poinstruować w zakresie oceny bólu. Jeśli odczuwa Pan/Pani ból, należy zawsze zwrócić na to uwagę zespołu opiekującego się Panem/Panią Otrzyma Pan/Pani odpowiednie leczenie przeciwbólowe Wskutek zabiegu, znieczulenia lub stosowanego leczenia przeciwbólowego może Pan/Pani odczuwać działania niepożądane (np. nudności, zawroty głowy, zaparcia, swędzenie).

57 CO PACJENT POWINIEN WIEDZIEĆ? Pacjentowi można przekazać informacje dotyczące poszczególnych technik znieczulenia (PCA, analgezja zewnątrzoponowa, blokady nerwów,...) - Jaką technikę stosujemy - Jaki jest jej mechanizm działania - Potencjalne korzyści / zagrożenia

58 WNIOSKI Ból pooperacyjny stanowi podstawową obawę przedoperacyjną dla większości pacjentów 1 Skuteczne uśmierzanie bólu pooperacyjnego prowadzi do uzyskania lepszego poziomu satysfakcji pacjenta 2 1.Stephens J i wsp. Rheumatology. 2003; 42 Supl. 3: iii Miaskowski C i wsp. Pain 1999; 80: 23-9

59 Imię i nazwisko....J. W wiek Data godz Rodzaj zabiegu.....Herniotomia Kategoria wg. Wytycznych.... I Rodzaj znieczulenia znieczulenie p.p. (USB) infiltracja rany Analgezja z wyprzedzeniem: Metoda analgezji: farmakoterapia - analgezja przewodowa - analgezja zbilansowana Droga podania: po, pr, sc, im, iv, wlew ciągły, zo, inne

60 OPIEKA POOPERACYJN A 60

61 Najczęstsze powikłaniaNajczęstsze powikłania Organizacja Oddziału PooperacyjnegoOrganizacja Oddziału Pooperacyjnego B ó l pooperacyjnyB ó l pooperacyjny 61

62 Najczęstsze powikłania okresu pooperacyjnego KrążenioweKrążeniowe OddechoweOddechowe Nudności i wymiotyNudności i wymioty 62

63 Powikłania krążeniowe w okresie pooperacyjnym HipotensjaHipotensja NadciśnienieNadciśnienie Zaburzenia rytmuZaburzenia rytmu Niedotlenienie mięśnia sercowego -Niedotlenienie mięśnia sercowego - zawał serca zawał serca 63

64 Hipotensja w okresie pooperacyjnym: Rozpoznawana gdy skurczowe ciśnienie tętnicze obniża się o 30% w stosunku do wartości przedoperacyjnej, lub spada poniżej 80 mmHg. Przyczyny: Hipowolemia:Hipowolemia: –Niedostateczne uzupenienie utraconych płynów –Krwawienie chirurgiczne (widoczne lub utajone) Względna hipowolemia:Względna hipowolemia: –Blokada współczulna wywołana znieczuleniem przewodowym –Wazodilatacja wywołana lekami anestetycznymi, nitratami, –Alergia na leki, anafilaksja –Wentylacja mechaniczna dodatnimi ciśnieniami –Odma jamy opłucnej –Tamponada osierdzia 64

65 Hipotensja w okresie pooperacyjnym: Przyczyny – cd.: Niewydolność mięśnia sercowego:Niewydolność mięśnia sercowego: –Zawał serca –Leki inotropowo ujemne Nasilenie zastoinowej niewydolności krążeniaNasilenie zastoinowej niewydolności krążenia Zaburzenia rytmu sercaZaburzenia rytmu serca Niedoczynność tarczycyNiedoczynność tarczycy Zator (powietrze, skrzep,...)Zator (powietrze, skrzep,...) 65

66 Nadciśnienie tętnicze w okresie pooperacyjnym: Rozpoznawane gdy: ciśnienie rozkurczowe > 100 mmHg, a skurczowe rośnie o 30% powyżej wartości przedoperacyjnej. rośnie o 30% powyżej wartości przedoperacyjnej.Przyczyny: Odstawienie przewlekle przyjmowanych przez chorego leków hipotensyjnychOdstawienie przewlekle przyjmowanych przez chorego leków hipotensyjnych Współistniejące pierwotne nadciśnienie tętniczeWspółistniejące pierwotne nadciśnienie tętnicze BólBól NiedotlenienieNiedotlenienie Hiperkapnia (zaleganie CO2 wywołane hipowentylacją)Hiperkapnia (zaleganie CO2 wywołane hipowentylacją) Wzrost ciśnienia śródczaszkowegoWzrost ciśnienia śródczaszkowego Nadmierne wypełnienie pęcherza moczowegoNadmierne wypełnienie pęcherza moczowego HiperwolemiaHiperwolemia Skurcz naczyń wywołany przez hipotermięSkurcz naczyń wywołany przez hipotermię 66

67 Zaburzenia rytmu serca w okresie pooperacyjnym Mogą występować jako: Częstoskurcz zatokowyCzęstoskurcz zatokowy Napadowe częstoskurcze nadkomoroweNapadowe częstoskurcze nadkomorowe Bradykardia zatokowaBradykardia zatokowa Komorowe zaburzenia rytmuKomorowe zaburzenia rytmu 67

68 Zaburzenia rytmu serca w okresie pooperacyjnym Częstoskurcz zatokowy - wywołany:Częstoskurcz zatokowy - wywołany: –Bólem –Hipowolemią –Gorączką Zwykle ustępuje po likwidacji przyczyny. 68

69 Zaburzenia rytmu serca w okresie pooperacyjnym Napadowe częstoskurcze nadkomorowe (napadowe migotanie / trzepotanie przedsionków)Napadowe częstoskurcze nadkomorowe (napadowe migotanie / trzepotanie przedsionków) Mogą dawać znaczne spadki ciśnienia tętniczego krwi. Mogą dawać znaczne spadki ciśnienia tętniczego krwi. Do ich leczenia stosowane są : Do ich leczenia stosowane są : –Beta-blokery (betaloc, esmolol, propranolol,...) –Blokery kanału wapniowego (werapamil) –Adenozyna, Amiodaron, lub preparaty naparstnicy –Kardiowersja elektryczna – jest leczeniem z wyboru przy dużej niestabilności hemodynamicznej. niestabilności hemodynamicznej. 69

70 Zaburzenia rytmu serca w okresie pooperacyjnym Bradykardia zatokowa – wywołana:Bradykardia zatokowa – wywołana: –Stymulacją nerwu błędnego –Wzrostem ciśnienia śródczaszkowego –Wysoką blokadą centralną –Działaniem leków Leczenie: Leczenie: –Usunięcie przyczyn odwracalnych –Atropina jako lek podstawowy –Leki sympatykomimetyczne lub stymulacja elektryczna serca w razie nieskuteczności atropiny. 70

71 Zaburzenia rytmu serca w okresie pooperacyjnym Komorowe zaburzenia rytmu moga być wywołane:Komorowe zaburzenia rytmu moga być wywołane: –Niedotlenieniem –Kwasicą –Hipokaliemią –Hipomagnezemią Wymagają leczenia gdy: – pochodzą z wielu ognisk, –układają się w salwy, –pojawiają się blisko szczytu załamka T poprzedzającej ewolucji, –dają niestabilność hemodynamiczną (częstoskurcz, trzepotanie, migotanie komór). 71

72 Zaburzenia rytmu serca w okresie pooperacyjnym Komorowe zaburzenia rytmu - cd.Komorowe zaburzenia rytmu - cd. Leczenie: Leczenie: –Eliminacja przyczyn odwracalnych –Lignokaina jest lekiem podstawowym –Prokainamid, Propafenon, Amiodaron w przypadkach opornych –Natychmiastowa kardiowersja/defibrylacja elektryczna w częstoskurczu, trzepotaniu i migotaniu komór 72

73 Niedotlenienie mięśnia sercowego w okresie pooperacyjnym Największe zagrożenie niedokrwieniem i zawałem mięśnia sercowego występuje w pierwszych 3 dniach po operacji i znieczuleniu, a u pacjentów z CHNS utrzymuje się co najmniej do 6 dnia. Może być wywołane przyczynami odwracalnymi: –Ogólną hipoksją –Częstoskurczem –Anemią –Nadciśnieniem tętniczym –Spadkiem ciśnienia krwi –Niedostatecznym leczeniem bólu pooperacyjnego 73

74 Powikłania oddechowe w okresie pooperacyjnym Powikłania te stanowią główną przyczynę zgonów i uszkodzeń mózgu we wczesnym okresie pooperacyjnym (w pierwszej dobie), ponieważ prowadzą do hipoksemii. Wysycenie krwi tętniczej tlenem najprościej monitorować za pomocą pulsoksymetrii, a wartości: do 90 % SaO2 uważa się za bezpieczne do 90 % SaO2 uważa się za bezpieczne 80 – 90 % SaO2 to hipoksemia średniego nasilenia 80 – 90 % SaO2 to hipoksemia średniego nasilenia poniżej 80 % SaO2 to hipoksemia głęboka poniżej 80 % SaO2 to hipoksemia głęboka 74

75 Powikłania oddechowe w okresie pooperacyjnym Powikłania wczesne – występują w pierwszych 2 godzinach Hipowentylacja pęcherzykowa, Hipowentylacja pęcherzykowa, Niedrożność dróg oddechowych, Niedrożność dróg oddechowych, Wyłączenie przez anestetyki mechanizmu hipoksemicznej Wyłączenie przez anestetyki mechanizmu hipoksemicznej wazokonstrikcji ze wzrostem przecieku płucnego, wazokonstrikcji ze wzrostem przecieku płucnego, Zwiększone zużycie tlenu z powodu dreszczy, Zwiększone zużycie tlenu z powodu dreszczy, Depresja myokardium ze spadkiem rzutu minutowego serca. Depresja myokardium ze spadkiem rzutu minutowego serca. 75

76 Hipowentylacja pęcherzykowa w okresie pooperacyjnym Wywołana jest: Przetrwałym działaniem analgetyków opioidowych, Przetrwałym działaniem analgetyków opioidowych, oraz anestetyków, oraz anestetyków, Niepełnym odwróceniem działania leków zwiotczających, Niepełnym odwróceniem działania leków zwiotczających, które mogą nasilać aminoglikozydy, neomycyna, które mogą nasilać aminoglikozydy, neomycyna, furosemid i propranolol, furosemid i propranolol, Osłabieniem przepony po operacjach w nadbrzuszu. Osłabieniem przepony po operacjach w nadbrzuszu. 76

77 Niedrożność dróg oddechowych w okresie pooperacyjnym Objawy: Duszność Duszność Wciąganie międzyżebrzy i dołków nadobojczykowych Wciąganie międzyżebrzy i dołków nadobojczykowych Stridor Stridor Osłabienie szmeru oddechowego Osłabienie szmeru oddechowego 77

78 Niedrożność dróg oddechowych w okresie pooperacyjnym Przyczyny: Zapadnięcie języka u nieprzytomnego chorego Zapadnięcie języka u nieprzytomnego chorego Skurcz krtani z powodu: Skurcz krtani z powodu: – podrażnienia przez wydzielinę, –ciało obce, –ból. 78

79 Powikłania oddechowe w okresie pooperacyjnym Powikłania późne : Niedodma wywołana bólem, oraz unieruchomieniem w łóżku Niedodma wywołana bólem, oraz unieruchomieniem w łóżku Obrzęk płuc Obrzęk płuc Zator tętnicy płucnej Zator tętnicy płucnej Odma opłucnowa Odma opłucnowa Zachłystowe zapalenie płuc (zespół Mendelsona) Zachłystowe zapalenie płuc (zespół Mendelsona) 79

80 Nudności i wymioty w okresie pooperacyjnym Częściej występują u młodych kobiet, niż u starszych mężczyzn. Czynniki sprzyjające pojawieniu się nudności i wymiotów: Rozciągnięcie żołądka, lub drażnienie trzewi,Rozciągnięcie żołądka, lub drażnienie trzewi, Stosowanie chemioterapii,Stosowanie chemioterapii, Choroba lokomocyjna,Choroba lokomocyjna, Operacje ucha środkowego,Operacje ucha środkowego, Upośledzenie perystaltyki jelit,Upośledzenie perystaltyki jelit, Stosowanie leków (opioidy – fentanyl, alfentanyl,Stosowanie leków (opioidy – fentanyl, alfentanyl, sufentanyl, morfina,... ). sufentanyl, morfina,... ). 80

81 Nudności i wymioty w okresie pooperacyjnym Leki przeciwwymiotne: Metoclopramid - i.v. 10 – 20 mg,Metoclopramid - i.v. 10 – 20 mg, można powtarzać co 2 godz., można powtarzać co 2 godz., Ondansetron (Zofran) - i.v. 4 – 8 mgOndansetron (Zofran) - i.v. 4 – 8 mg (0,15 mg/kg m.c. x 3 dawki). (0,15 mg/kg m.c. x 3 dawki). Dehydrobenzoperidol (Droperidol) - i.v.Dehydrobenzoperidol (Droperidol) - i.v. 0, ,5mg u dorosłych 0, ,5mg u dorosłych (25-75μg/kg m.c. u dzieci). (25-75μg/kg m.c. u dzieci). 81

82 OPIEKA POOPERACYJNA - organizacja oddziału: Chorzy w okresie pooperacyjnym powinni mieć zapewnioną taką opiekę lekarską i pielęgniarską jak w Oddziale Intensywnej Terapii. Idealnym rozwiązaniem są Oddziały Pooperacyjne, przygotowane na: Wczesne rozpoznanie krwawienia chirurgicznego Wczesne rozpoznanie krwawienia chirurgicznego Monitorowanie stanu chorego – EKG, HR, RR, Monitorowanie stanu chorego – EKG, HR, RR, pulsoksymetria, diureza pulsoksymetria, diureza Łagodzenie dolegliwości bólowych Łagodzenie dolegliwości bólowych Możliwość wykonania zdjęć RTG Możliwość wykonania zdjęć RTG 82

83 ZESPÓŁ LECZENIA OSTREGO BÓLU POOPERACYJNEGO 1. ANESTEZJOLOG 2. PIELĘGNIARKA ANESTEZJOLOGICZNA 3. CHIRURG 4. PIELĘGNIARKI DZIENNE I NOCNE NA ODDZIALE NA ODDZIALE 83

84 84 Ból pooperacyjny Jest nieprzyjemnym doznaniem zmysłowym i emocjonalnym, wywołanym przez śródoperacyjne uszkodzenie tkanek / narządów, odczuciem któremu towarzyszy autonomiczna, emocjonalna i behawioralna odpowiedź ustroju na uraz. International Association for the Study of Pain, 1979

85 85 Ból pooperacyjny Jest bólem ostrym, bo ma konkretną przyczynę i wraz z nią mija w czasie. wraz z nią mija w czasie. Jest zjawiskiem “samoograniczającym się” o największym natężeniu w pierwszej i drugiej dobie pooperacyjnej. natężeniu w pierwszej i drugiej dobie pooperacyjnej. Ponieważ jest wywołany celowym “urazem”, nie pełni roli ostrzegawczej, jest więc bólem klinicznym. roli ostrzegawczej, jest więc bólem klinicznym.

86 BÓL BÓL RECEPTOROWY RECEPTOROWY „ normalny " ( somatyczny, trzewny ) „ normalny " ( somatyczny, trzewny )FIZJOLOGICZNY rola ostrzegawczo-obronna KLINICZNY KLINICZNY NIE-RECEPTOROWY NEUROPATYCZNY PSYCHOGENNY 86

87 SUBST. P PROSTAGLANDYNYLEUKOTRIENYBRADYKININAHISTAMINACYTOKINYSEROTONINA { 87 URAZ OPERACYJNY URAZ OPERACYJNY Aktywacja zakończeń włókien A δ i C włókien A δ i C Powtarzające się Powtarzające się bodźce nocyceptywne Czasowe i przestrzenne sumowanie potencjałów postsynaptycznych potencjałów postsynaptycznych Przedłużona depolaryzacja dużej liczby neuronów dużej liczby neuronów Poszerzenie neuronalnych pól odbiorczych w rogach tylnych rdzenia kręgowego rdzenia kręgowego Długotrwała HIPERALGEZJA Długotrwała HIPERALGEZJA UwolnieniemediatorówtkankowychZapalenieneurogenneSensytyzacjanocyceptorówObwodowasensytyzacja

88 O.U.N. Uszkodzenie lub stan zapalny Uszkodzenie lub stan zapalny uwolnienie prostaglandyn uwolnienie prostaglandyn obniżenie progu pobudliwości receptorów ból i hiperalgezja wzrost przepływu krwi w obszarze zapalenia obrzęk obrzęk nacieki leukocytarne 88

89 Ośrodkowa sensytyzacja utrzymuje się krotnie dłużej, niż wywołująca ją obwodowa stymulacja nocyceptywna. Jednogodzinny zabieg może utrwalić ośrodkową sensytyzację na okres 8 dni PAMIĘĆ BÓLOWA 89

90 BÓL POOPERACYJNY - wywołuje 1. ZŁE SAMOPOCZUCIE 2. DYSKOMFORT 3. ZABURZENIA SNU 4. DZIAŁA NIEKORZYSTNIE NA WIELE UKŁADÓW NA WIELE UKŁADÓW 90

91 91 Korzyści płynące z leczenia bólu pooperacyjnego 1. względy humanitarne i etyczne, 2. zmniejszenie częstości powikłań płucnych, 3. wczesne uruchomienie, 4. zmniejszenie częstości występowania zakrzepicy żylnej, 5. poprawa odpowiedzi metabolicznej na uraz, 6. zmniejszenie odpowiedzi układu krążenia na stres, 7. skrócenie okresu pobytu w szpitalu (zmniejszenie kosztów leczenia). (zmniejszenie kosztów leczenia).

92 DOŻYLNA DOŻYLNA ZEWNĄTRZOPONOWA ZEWNĄTRZOPONOWA PODPAJĘCZYNÓWKOWA PODPAJĘCZYNÓWKOWA DOODBYTNICZA DOODBYTNICZA DOMIĘŚNIOWA (-) DOMIĘŚNIOWA (-) PODSKÓRNA (-) PODSKÓRNA (-) PRZEZSKÓRNA PRZEZSKÓRNA DROGI PODAWANIA LEKÓW PRZECIWBÓLOWYCH 92

93  Arbitralne dawkowanie opioidów  Arbitralne dawkowanie opioidów - to podawanie choremu dawki leku w stałym odstępie czasu, ustalonym przez lekarza (co 4 – 6 godz.);  Dawkowanie opioidów na rządanie  Dawkowanie opioidów na rządanie - to podanie leku gdy chory zgłasza ból („w razie bólu podaj”);  Ciągły dożylny wlew opioidów  Ciągły dożylny wlew opioidów - to metoda polegająca na osiągnięciu minimalnego skutecznego stężenia analgetycznego (MSSA) opioidu w surowicy krwi, a następnie jego utrzymaniu przez cały okres leczenia;  Analgezja „sterowana przez chorego” podawana drogą dożylną (PCA – i.v.)  Analgezja „sterowana przez pielęgniarkę” (NCA) STRATEGIA STOSOWANIA OPIOIDÓW

94 chory zaczyna odczuwać ból wzywa pielęgniarkę pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwbólowego przygotowanie iniekcji ( dawka często zmniejszana przez pielęgniarkę o % ) podanie leku choremu absorpcja leku Ustąpienie bólu sedacja 94 Dawkowanie opioidów na rządanie

95

96 uśmierzenie bólu bólu uruchamia system PCA infuzja leku wiązanie leku z receptorami chory zaczyna odczuwać ból 96 Analgezja „sterowana przez chorego” podawana drogą dożylną (PCA – i.v.)

97 97 Dawkowanie opioidów w PCA – i.v. Opioid Dawka (mg) Czas refrakcji (min) Morfina 0,5 – 2,5 5 – 15 Petydyna 5 – 25 5 – 10 Fentanyl 0,01 – 0,02 1 – 10 Tramadol 5 – 25 5 – 10 Pentazocyna 5 – 30 5 – 10

98 lepsze złagodzenie bólu lepsze złagodzenie bólu większa satysfakcja pacjenta większa satysfakcja pacjenta skrócenie czasu potrzebnego na podanie skrócenie czasu potrzebnego na podanie analgetyków analgetyków satysfakcja personelu satysfakcja personelu korzyści psychologiczne korzyści psychologiczne lepsze uruchomienie chorych lepsze uruchomienie chorych szybsze zdrowienie szybsze zdrowienie zmniejszone koszty zmniejszone koszty 98 Zalety PCA

99 Niesterydowe leki przeciwzapalne Niesterydowe leki przeciwzapalne(NLPZ) Metamizol (Pyralgina) Metamizol (Pyralgina) Acetaminofen (Paracetamol) Acetaminofen (Paracetamol) 99 Nieopioidowe leki przeciwbólowe

100 100 Ko-analgetyki (leki adjuwantowe) Leki nie działające bezpośrednio przeciwbólowo, ale oddziałujące przez aktywację endogennych układów antynocyceptywnych lub zapobiegające rozwojowi sensytyzacji. Okołooperacyjnie stosowane są w analgezji multimodalnej, lub aby indukować efekt „analgezji z wyprzedzeniem”. antagoniści receptora  2 – Klonidyna antagoniści receptora  2 – Klonidyna Neostygmina Neostygmina antagoniści receotora NMDA – Ketamina, Dekstrometorfan, antagoniści receotora NMDA – Ketamina, Dekstrometorfan, Amantadyna Amantadyna MgSO4 MgSO4 trójcykliczne leki przeciwdepresyjne trójcykliczne leki przeciwdepresyjne inhibitory aktywacji cytokin - Pentoksyfilina inhibitory aktywacji cytokin - Pentoksyfilina

101 101 PACETAMOL + NLPZ Perfalgan (paracetamol) mg i.v. co 6 godz. lub Pyralgina (metamizol) 500 – 1000 mg i.v. co 6 godz. skojarzony z NLPZ:  Ketoprofen  Ketoprofen 50 mg i.v. co 6 godz.  Diklofenak  Diklofenak 50 mg i.v., p.o., p.r. co 8 godz.  Ibuprofen  Ibuprofen 400 mg p.o., p.r. co 8 godz.

102 102 PACETAMOL + NLPZ + OPIOID W przypadku braku wystarczającej analgezji, należy podać dodatkowo opioid metodą PCA lub NCA. Stosowanie tych leków pozwala na zmniejszenie dawek opioidów o 40 – 50 %, obniżając tym samym ryzyko wystąpienia działań nieporządanych opioidów (senność, nudności, wymioty, zawroty głowy).

103 Analgezja multimodalna klonidyna (150  g p.p.) + neostygmina (50  g p.p.) klonidyna (150  g p.p.) + neostygmina (50  g p.p.) MF (150  g/kg i.v.) + klonidyna (5  g/kg i.v.) MF (150  g/kg i.v.) + klonidyna (5  g/kg i.v.) + ketamina (150  g/kg i.v.) + ketamina (150  g/kg i.v.) neostygmina (50  g p.p.) + ketamina (0.2mg/kg i.v.) neostygmina (50  g p.p.) + ketamina (0.2mg/kg i.v.) 103

104 Uraz operacyjny zmiany neuro- plastyczne w OUN skuteczniejsza fizjoterapia wcześniejsze uruchomienie prewencja powikłań płucnych skrócenie czasu hospitalizacji Analgezja z wyprzedzeniem komfortu bólowego komfortu bólowego dawkowania analgetyków dawkowania analgetyków objawów niepożądanych objawów niepożądanych 104

105 Analgezja z wyprzedzeniem Przed zabiegiem operacyjnym: Paracetamol 0,5-1,0 g i.v. lub 1,0-2,0 g p.r. Metamizol 1,0-2,5 g we wlewie i.v. Ketoprofen mg we wlewie i.v. lub opioid (tramadol, petydyna lub morfina) i.v.

106 1 Ocena VAS co 3 godz. 2 Ketonal 3 x 100 mg dożylnie 3 Paracetamol mg doodbytniczo lub dożylnie co 4-6 godz. 4 Morfina mg s.c. gdy VAS powyżej 3 (zmniejszyć dawkę o 25-50% u ludzi starych i ciężko chorych) 5 Gdy po 45 min VAS ciągle powyżej 3 podać 50% wstępnej dawki morfiny podać 50% wstępnej dawki morfiny Postępowanie przeciwbólowe po zabiegach operacyjnych w szpitalu. 106

107 107 Blokady centralne w analgezji pooperacyjnej Ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe Ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe Znieczulenie krzyżowe Znieczulenie krzyżowe

108 108 Blokady centralne Ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe Wskazania: Operacje w obrębie jamy brzusznej, miednicy mniejszej, oraz kończyn dolnych Stosowane leki: - leki miejscowo znieczulające (LZM) izobaryczne - leki miejscowo znieczulające (LZM) izobaryczne - opioidy (MF 0,1 – 0,25mg co 12godz.) - opioidy (MF 0,1 – 0,25mg co 12godz.) - mieszanina LZM i opioidów - mieszanina LZM i opioidów

109 Wskazania: Zabiegi w obrębie klatki piersiowej, jamy brzusznej, miednicy mniejszej i kończyn dolnych Stosowane leki: - LZM: 0,125-0,25% bupiwakaina ml lub wlew - LZM: 0,125-0,25% bupiwakaina ml lub wlew ciągły, 0,2% ropiwakaina 5 – 20 ml (zależnie ciągły, 0,2% ropiwakaina 5 – 20 ml (zależnie od poziomu podania) od poziomu podania) - opioidy: MF 1-4 mg co 8-12 godz., FNT, sufentanyl - opioidy: MF 1-4 mg co 8-12 godz., FNT, sufentanyl - mieszanina LZM i opioidów - mieszanina LZM i opioidów Może być stosowane metodą PCA Blokady centralne Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe

110 PRZY UŻYCIU OPIOIDU W POŁĄCZENIU Z LZM (O NISKIM STĘŻENIU) UMOŻLIWIA UZYSKANIE STANU BLISKIEGO CAŁKOWITEMU ZNIESIENIU CZUCIA BÓLU POOPERACYJNEGO 110 ZNIECZULENIE ZEWNĄTRZOPONOWE

111 Poziom założenia cewnika z.o. Th5-Th8 Bupiwakaina 0,125-0,5% + adrenalina 2 µg/ml + Fentanyl bolus µg  wlew 5 µg/ml lub Sufentanyl bolus µg  wlew 1-2 µg/ml lub Petydyna bolus mg  wlew 1 mg/ml Szybkość wlewu 4-8 ml/h Przykład: 50mg Dolarganu + 12,5 ml 0,5% Marcainy z Adrenaliną Przykład: 50mg Dolarganu + 12,5 ml 0,5% Marcainy z Adrenaliną + 0,9% NaCl do 50ml. Przepływ 7ml/h + 0,9% NaCl do 50ml. Przepływ 7ml/h Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe zabiegi na klatce piersiowej

112 Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe zabiegi w nadbrzuszu i/lub śródbrzuszu Poziom założenia cewnika z.o. Th12-L1 Bupiwakaina 0,125-0,5% + adrenalina 2 µg/ml + Fentanyl bolus µg  wlew 2 µg/ml, 5-10 ml/h lub Sufentanyl bolus µg  wlew 1-2 µg/ml, 8-15 ml/h lub Petydyna bolus mg  wlew 1 mg/ml, 8-10 ml/h lub Morfina bolus 2-5 mg  0,2-1 mg/h

113 Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe zabiegi na podbrzuszu i kończynach dolnych Poziom założenia cewnika z.o. L2-L3 Bupiwakaina 0,125-0,5% + adrenalina 2 µg/ml + Fentanyl bolus µg  wlew 5 µg/ml, 8-15 ml/h lub Sufentanyl bolus µg  wlew 1-2 µg/ml, 8-15 ml/h lub Petydyna bolus mg  wlew 1 mg/ml, 8-10 ml/h lub Morfina bolus 2-5 mg  0,2-1 mg/h

114 Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe Bóle „przebijające” Są następstwem zwiększonej stymulacji nocyceptywnej np.: zmiana opatrunku, zmiana pozycji drenów, kaszel, rehabilitacja,... W postępowaniu przeciwbólowym należy podać dodatkowo do cewnika z.o.: Fentanyl µg lub Sufentanyl µg lub Petydyna mg lub 2% Lignokaina 2-5 ml (2-krotnie w odstępie 5 min.)

115 Wskazania: Operacje w okolicy odbytu i narządów płciowych Stosowane leki: - LZM : 0,25-0,5% bupiwakaina 15-30ml, - LZM : 0,25-0,5% bupiwakaina 15-30ml, 0,2% ropiwakaina 15-20ml 0,2% ropiwakaina 15-20ml Blokady centralne Znieczulenie krzyżowe

116 116 Blokady obwodowe  Przykręgowa  Śródopłucnowa  Blokady splotów  ciągła blokada splotu ramiennego  ciągła blokada splotu lędźwiowego  Blokady nerwów obwodowych  nerwów międzyżebrowych  nerwów biodrowo-podbrzusznego i biodrowo-pachwinowego  nerwu udowego  Znieczulenie dostawowe  Znieczulenie nasiękowe

117 Blokady obwodowe - przykręgowa Wskazania: Chirurgia gruczołu piersiowego, chirurgia brzucha (cholecystektomia, appendektomia, przepukliny pachwinowa i udowa), chirurgia klatki piersiowej, operacje układu moczowego, ból pourazowy (urazy klatki piersiowej) Stosowane leki: - 0,25-0,5% bupiwakaina ml (w dawkach frakcjonowanych) lub 0,3 ml/kg m.c. u dorosłego, frakcjonowanych) lub 0,3 ml/kg m.c. u dorosłego, - we wlewie ciągłym bupiwakaina 0,1 ml/kg/h u dorosłych u dorosłych

118 Blokady obwodowe - śródopłucnowa Wskazania: chirurgia klatki piersiowej i nadbrzusza (cholecystektomia, adrenalektomia, splenektomia, nefrektomia) Stosowane leki: - 0,25-0,5% Bupiwakaina z Adr. 20 ml co 4-6 godz. lub wlew ciągły przez cewnik doopłucnowy 5-10 ml/godz. wlew ciągły przez cewnik doopłucnowy 5-10 ml/godz.

119 Blokady obwodowe - blokady splotów Ciągła blokada splotu ramiennego Wskazania: operacje kończyny górnej, ból po amputacjach urazowych Stosowane leki: - 0,125-0,25% bupiwakaina wlew z szybkością 7-10 ml/godz. Ciągła blokada splotu lędźwiowego Wskazania: operacje kończyny dolnej Stosowane leki: - 0,25% bupiwakaina we wlewie ciągłym, przez cewnik wprowadzony do kanału przywodzicieli, z szybkością wprowadzony do kanału przywodzicieli, z szybkością 7-10ml/godz. 7-10ml/godz.

120 Blokady nerwów obwodowych Nerwów międzyżebrowych Wskazania: po torakotomii, sternotomii, cholecystectomii, po urazach klatki piersiowej i złamaniach żeber Stosowane leki: - 0,25-0,5% bupiwakaina w pojedynczych dawkach ml lub wlew przez cewnik 5 ml/godz. lub wlew przez cewnik 5 ml/godz. Nerwów biodrowo-podbrzusznego i biodrowo-pachwinowegoWskazania: operacje przepuklin, cięcie cesarskie Stosowane leki: - 0,25-0,5% bupiwakaina w pojedynczych dawkach ml lub wlew przez cewnik 5-8 ml/godz. lub wlew przez cewnik 5-8 ml/godz.

121 Blokady nerwów obwodowych – cd. Nerwu udowego Wskazania: po złamaniach kości udowej, aby umożliwić ułożenie chorego do planowego pp Stosowane leki: - 0,25-0,5% bupiwakaina w pojedynczych dawkach ml lub wlew przez cewnik 5-8 ml/godz. lub wlew przez cewnik 5-8 ml/godz.

122 Blokady obwodowe Znieczulenie dostawowe Wskazania: operacje artroskopowe Stosowane leki: 5-10ml 0,25% bupiwakainy i/lub opioidu: 1-2 mg MF lub 20-25µg FNT lub 20-25µg FNT Znieczulenie nasiękowe Znieczulenie nasiękowe (ostrzykiwanie brzegów rany operacyjnej) Wskazania: przed lub po operacjach przepuklin, histerektomiach, cholecytektomiach, operacjach żylaków kończyn dolnych oraz talerza miednicy Stosowane leki: 0,25-0,5 % bupiwakaina w pojedynczych dawkach, lub przez wprowadzony podskórnie cewnik wlew ciągły 0,125% bupiwakaina 5-8 ml/godz.

123 BLOKADY CENTRALNE ZO, PP Odwracalne przerwanie przewodnictwa w rdzeniowych korzeniach nerwowych, po wstrzyknięciu do przestrzeni pp lub zo, środków znieczulających miejscowo.

124 Historia 1898 AUGUST BIERpierwsze znieczulenie PP (kokaina) 1921 PAGES pierwsze znieczulenie ZO 1935 SISE pierwsze zastosowanie do PP środka hiperbarycznego 1944 TOUCHY pierwsze ciągłe znieczulenie przez cewnik 1979 pierwsze zastosowanie opioidów do PP 1980 pierwsze zastosowania opioidów do ZO po 1980 początek stosowania leków nieopioidowych do ZO i PP

125

126

127 Znieczulenie podpajęczynówkowe

128

129 Ważne szczegóły anatomiczne Objętość płynu mózgowo-rdzeniowego waha się od 42,7 do 81,1 ml Unaczynienie rdzenia (tętnica rdzeniowa przednia, tętnice rdzeniowe tylne) Pomiędzy odejściem nerwów rdzeniowych po każdej ze stron jest mm dystans

130 ŚZM podany do przestrzeni PP działa na: Przednie i tylne korzenie nerwów rdzeniowych Zwoje korzeni tylnych Włókna układu autonomicznego Mieszane pnie nerwowe Powierzchowne drogi przewodzące rdzenia kręgowego

131 Rozległość blokady PP zależy od: Ciężaru właściwego leku Wysokości miejsca wkłucia Dawki leku (objętość/stężenie) Pozycji chorego podczas blokady i po jej wykonaniu Szybkości podawania leku (grubości igły) Techniki podawania (barbotaż) Wzrostu pacjenta

132 Zalety znieczulenia pp umożliwia przy stosowaniu bardzo niskiej dawki śzm regulację zasięgu, z widoczną blokadą czuciową i ruchową bez objawów toksycznego działania ogólnego, możliwe do stosowania przy operacjach, wymagających niezawodnej pełnej blokady ruchowej, np.. zabiegi na trzewiach lub implantacja endoprotezy biodrowej.

133 Wady znieczulenia pp Możliwość wystąpienia popunkcyjnych bólów głowy Ograniczona możliwość zastosowania w różnych sytuacjach klinicznych

134 Jednostronne znieczulenie PP Utrzymanie pozycji bocznej przez min po wykonaniu blokady Zmniejszenie objętości ŚZM do 0,2 mg/kg = 1,2-1,7 ml Zastosowanie środka hyperbarycznego Powolne podawanie ŚZM – przez 2-3 minuty

135 Zalety jednostronnego znieczulenia PP Ograniczenie obszaru znieczulenia Ograniczenie blokady współczulnej Ograniczenie blokady ruchowej Mniejsze zaburzenia w układzie krążenia Ograniczenie podaży płynów, w tym również możliwość ominięcia wstępnej podaży płynu

136 Zalety jednostronnego znieczulenia PP Mniejsze wypełnienie pęcherza moczowego - redukcja częstości cewnikowań Zmniejszenie ryzyka powikłań, zwłaszcza neurologicznych Zmniejszenie ryzyka działań ubocznych po ŚZM Zwiększenie komfortu chorego po operacji Skrócenie czas pobytu w szpitalu i kosztów leczenia

137 Znieczulenie zewnątrzoponowe

138

139 Ważne szczegóły anatomiczne Przestrzeń zo zawiera: Tk. łączną, tk. tłuszczową, naczynia krwionośne /sploty żylne i tętnicze/ i limfatyczne oraz korzenie Nn rdzeniowych. Sploty żylne znajduja się głównie po stronie bocznej i z przodu przestrzeni zo. Naczynia żylne są cienkie, elastyczne bez zastawek, połączone z naczyniami miednicy, jamy brzusznej i klatki piersiowej

140 Kształt przestrzeni ZO owalny – odcinek piersiowy i górny lędźwiowy trójkątny – środkowy i dolny odcinek lędźwiowy Zmienna szerokość przestrzeni ZO w różnych odcinkach kręgosłupa Luka więzadłowa w środkowej centralnej części więzadła żółtego Ważne szczegóły anatomiczne

141 ŚZM podany do ZO: Działa na korzenie nerwów rdzeniowych Osiąga maksymalne stężenie w płynie m-r po min Jest częściowo tracony przez otwory międzykręgowe Kolejno występują: blokada współczulna, czuciowa i ruchowa

142 Zakres blokady ZO zależy od: Objętości podanego leku / stężenia Miejsca wkłucia Grubości korzeni C8,L5,S1 Wieku pacjenta Ciąży

143 Zalety znieczulenia zo Możliwość uzyskania zróżnicowanej i segmentarnej blokady czynności współczulnych, czuciowych i ruchowych Możliwość prowadzenia ciąglej blokady przez wiele dni a nawet tygodni

144 Wady znieczulenia zo Niska jakość znieczulenia/zasięg trudny do przewidzenia, brak gwarancji pełnej blokady ruchowej i czuciowej/ Duże zapotrzebowanie na śzm Niebezpieczeństwo toksycznych reakcji o charakterze uogólnionym

145 Połączone znieczulenie podpajęczynówkowo- zewnątrzoponowe Połączenie zalet blokady PP i ZO Wyeliminowanie wad Możliwość zastosowania w: ginekologii - położnictwie ortopedii urologii chirurgii naczyniowej

146 BLOKADY CENTRALNE - Blokada współczulna - najwyższa Blokada czuciowa segmenty niżej Blokada ruchowa - 2 segmenty niżej niż czuciowa

147 Kolejność występowania blokady Włókna czucia temperatury (czucie zimna wcześniej) Włókna przewodzące ból (ból po ukłuciu igłą) Włókna przewodzące ból silniejszy od ukłucia igłą Przedzwojowe włókna współczulne Włókna przewodzące czucie dotyku Włókna przewodzące czucie głębokie Włókna ruchowe Włókna przewodzące czucie wibracji i ułożenia

148 BLOKADY CENTRALNE MIEJSCOWA BLOKADA NERWOWA, W OBSZARZE ODPOWIADAJĄCYM ZAKRESOWI UNERWIENIA OGÓLNE SKUTKI BLOKAD CENTRALNYCH

149 BLOKADY CENTRALNE - Fizjologia : blokada współczulna – przewaga ukł. przywspółczulnego Ukł.krążenia – rozszerzenie naczyń, spadek oporu obwodowego i powrotu żylnego Do Th4 – aktywność współ.wł.sercowych i skurcz naczyń k.g Powyżej Th4 – blokada sercowych wł.współ.- spadek HR, CO, RR

150 BLOKADY CENTRALNE - Ukł.oddechowy – porażenie mm międzżebrowych, zachowana czynność przepony (C3-C5 n.przeponowy) Mniejsza skuteczność kaszlu (POCHP) Pęcherz moczowy – atonia pęcherza, zwiększone napięcie zwieracza cewki moczowej/blokada przywspółczulnych segmentów krzyżowych S2-S4

151 BLOKADY CENTRALNE - Jelita – przewaga układu przywspółczulnego /jelita są obkurczone,małe, zachowują perystaltykę Nerki – przepływ utrzymany przez auturegulację, z wyjątkiem głębokiego spadku RR Termoregulacja – predyspozycja do hipotermii

152 BLOKADY CENTRALNE - Ukł.nerwowo-hormonalny – częściowe hamowanie odpowiedzi stresowej poprzez blokadę wł.współ prowadzących do rdzenia nadnerczy oraz blokada wł.współ. i somatycznych przewodzących ból

153 BLOKADY CENTRALNE - Wskazania Zależą od: Stanu ogólnego pacjenta Rodzaju i czasu trwania operacji Możliwości nadzoru pooperacyjnego

154 BLOKADY CENTRALNE - Wskazania Ad1. -ASA I-III, czasami ASA IV-zależy od operacji -Ch.ukł. oddechowego – b.korzystne niż zn.ogólne -Ch.nerek i wątroby gdzie metabolizm i/lub wydalanie leków jest ograniczone są wskazaniami do zn.przewodowych, pod warunkiem braku zab.krzepnięcia -Ch.ukł.krążenia – ostrożnie – zależy od zasięgu znieczulenia

155 BLOKADY CENTRALNE - Wskazania U pacjentów z objawami klinicznymi chorób serca nie wykonujemy wysokiego znieczulenia rdzeniowego.

156 BLOKADY CENTRALNE - Wskazania Ad 2. Miejsce operacji - poziom znieczulenia czas trwania operacji - pp czy ZO utrata krwi

157 BLOKADY CENTRALNE - Wskazania Znieczulenie do operacji ginekologicznych (cięcia cesarskie - nieudane intubacje 7x częściej), urologicznych, ortopedycznych. W połączeniu ze znieczuleniem ogólnym w rozległych operacjach j.brzusznej i klatki piersiowej znieczulenie porodu leczenie p/bólowe w bólach ostrych i przewlekłych blokady współczulne (OZT, odmrożenia, dystrofia współczulna)

158 BLOKADY CENTRALNE - przeciwwskazania Bezwzględne: Brak zgody pacjenta zab.krzepnięcia infekcja w miejscu wkłucia ciężkie wady wrodzone serca (stenoza Ao) posocznica hipowolemia, wstrząs

159 BLOKADY CENTRALNE - przeciwwskazania Względne: choroby neurologiczne deformacje kostne choroby układu krążenia

160 BLOKADY CENTRALNE - powikłania I. Natychmiastowe II. Wczesne III późne

161 BLOKADY CENTRALNE - powikłania Powikłania natychmiastowe : 1.reakcje toksyczne 2.spadek ciśnienia 3.nudności i wymioty 4.porażenie oddychania – całkowite zn.rdzeniowe 5.ból przy podawaniu leku

162 BLOKADY CENTRALNE - powikłania Powikłania wczesne : 1.porażenie ruchowe 2.zatrzymanie moczu

163 BLOKADY CENTRALNE - powikłania Powikłania późne : 1.uszkodzenia neurologiczne 2.ból głowy : -w 24-48h po znieczuleniu -przebicie opony twardej, niskie ciśnienie pł.m-r -leczenie: płyny, leżenie, NLPZ płyny, leżenie, biseptol łata z 10ml krwi własnej pacjenta podana do ZO

164 BLOKADY CENTRALNE - powikłania Uszkodzenia neurologiczne – przyczyny: -uraz: igła, cewnik,drażniące wstrzyknięcie leku -neurotoksyczność ś.z.m., środków dezynfek. -zaburzenia krzepnięcia – krwiak -zab. ukrwienia rdzenia kręg.- spadek BP, miażdżyca, leki obkurczające naczynia -infekcja

165 BLOKADY CENTRALNE - powikłania Uszkodzenia neurologiczne: 1. Zespół ogona końskiego Objawy: zatrzymanie moczu nietrzymanie kału utrata czucia w okolicy krocza zab. czynności płciowych Częściej po pp i cewniku

166 BLOKADY CENTRALNE - powikłania 2.Zespół t.rdzeniowej przedniej: Przyczyna : miażdżyca + spadek BP = niedostateczny przepływ przez t.Adamkiewicza Objawy: natychmiastowa paraplegia

167 BLOKADY CENTRALNE - powikłania 3.Zapalenie pajęczynówki Wstrzyknięcie do pp lub ZO drażniącego roztworu Początek 0-7 dni Objawy: ubytki neurologiczne- niedowłady, porażenia, ból, zab.funkcji pęch.mocz.,jelit

168 BLOKADY CENTRALNE - powikłania 4.Zapalenie rdzenia: Wstrzyknięcie ś.z.m. do rdzenia Ból przy wykonywaniu blokady Objawy jak w zap.pajęczynówki

169 BLOKADY CENTRALNE - powikłania 5.Neuropatie, radikulopatie po uszkodzeniu mechanicznym (igłą, cewnikiem, ś.z.m.) Początek 0-2 dni Cechy: ból w trakcie wprowadzania igły, cewnika, podawania leku

170 BLOKADY CENTRALNE - powikłania 6.Krwiak Objawy: ból pleców, ubytki neurologiczne (parestezje, paraplegia), retencja moczu, wzmożone napięcie mięśniowe Diagnoza: konsultacja neurologiczna, NMR Leczenie: operacja do 8h Częstość: 7:1 mln przy ZO 5:1 mln przy pp

171 BLOKADY CENTRALNE - powikłania 6.Krwiak cd. Profilaktyka: przestrzeganie zasad zakładania i usuwania cewnika rdzeniowego w stosunku do heparyny, tzn : Zakładanie i usuwanie cewnika 12h po ostatniej dawce heparyny Po usunięciu cewnika kolejną dawkę heparyny podajemy po 2h

172 BLOKADY CENTRALNE - powikłania 7.Ropień Częstość: 2:170tys Leczenie: operacja do 36h Usposabiają: cukrzyca, ch.nowotworowa, niewydolność nerek, sterydoterapia, alkoholizm Profilaktyka: ASEPTYKA

173 BLOKADY CENTRALNE - powikłania 8. Meningitis Częstość: 4:550tys Rokuje dobrze


Pobierz ppt "Konsultacja medyczna: prof. dr hab. med. Jerzy Wordliczek dr hab. med. Jan Dobrogowski LECZENIE BÓLU POOPERACYJNEGO ZESTAW SZKOLENIOWY DLA LEKARZY Ze wsparciem."

Podobne prezentacje


Reklamy Google