Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu VI Przegląd Najwyższego Kierownictwa SP Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie.

Prezentacja na temat: "Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu VI Przegląd Najwyższego Kierownictwa SP Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie."— Zapis prezentacji:

1 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu VI Przegląd Najwyższego Kierownictwa SP Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu oraz Systemu Zarządzania Jakością według normy ISO 9001:2008 20 czerwca 2013

2 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Przeglądem objęto analizę następujących zagadnień:  realizacji celów jakościowych charakteryzujących zidentyfikowane procesy,  treści polityki jakości pod kątem jej aktualności,  wyników audytów wewnętrznych i wprowadzonych działań korygujących i zapobiegawczych,

3 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu  wyników kontroli zewnętrznych i realizacji zaleceń pokontrolnych,  powstałych zdarzeń niepożądanych,  zdarzeń wewnętrznych i zewnętrznych mogących mieć wpływ na funkcjonowanie systemu,  wyników badań satysfakcji klientów,  zasadności zgłoszonych skarg,

4 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu  Poza audytowych działań korygujących lub zapobiegawczych,  działań podjętych w wyniku wprowadzenia wniosków z wcześniejszych przeglądów wykonywanych przez Kierownictwo  oceny funkcjonowania procesów (świadczenia usług medycznych)  propozycji doskonalenia systemu.

5 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Ocena realizacji celów szczegółowych W okresie 01.06.2012 do 31.05.2013r realizowano w komórkach organizacyjnych szpitala 21 szczegółowe cele jakościowe.

6 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Cele nie zostały osiągnięte - a)W laboratorium w związku z likwidacją części analitycznej i pozostawieniu punktu pobrań materiału. b)w całodobowym oddziale rehabilitacji psychiatrycznej nr 14 – bezpośredni wpływ miał fakt likwidacji laboratorium c)w całodobowym oddziale psychiatrycznym o wzmocnionym zabezpieczeniu dla młodzieży nr 19 – cel w trakcie realizacji

7 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu KomórkaCel jakościowy Opis realizacji Całodobowy Oddział Opiekuńczo- Leczniczy Psychiatryczny Nr 1;nr 3 i nr 13 Zwiększenie do 75% w oddz nr 1 oraz utrzymanie na poziomie 65% w oddz nr 3 i 13 aktywności chorych zakwalifikowanych do udziału w zajęciach terapeutycznych Cel został zrealizowany i przekroczony średnio o 2,3% Efekt jakościowy: W przypadku grup zaawansowanych wiekowo realizowane zajęcia pozwalają na utrzymanie aktywności adekwatnej do wieku oraz opóźniają procesy starzenia się Termin realizacji 1.06.2012 do 31.05.2013

8 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu KomórkaCel jakościowy Opis realizacji Całodobowy Oddział Opiekuńczo-Leczniczy Psychiatryczny Nr 9B; Utrzymanie na poziomie do 20% ilości chorych wymagających stosowania pielucho-majtek Założony cel został osiągnięty na planowanym poziomie. Efekt jakościowy- aktywizacja pacjentek i mobilizacja do samokontroli. Obniżenie kosztów zakupu pieluchomajtek oraz odciążenie personelu od prac pielęgnacyjnych Termin realizacji 1.06.2012 do 31.05.2013

9 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu KomórkaCel jakościowy Opis realizacji Całodobowy Oddział Psychiatryczny Ogólny Nr 2; 5; 20 Oraz Całodobowy Oddział Leczenia Zaburzeń Nerwicowych i Osobowości Nr 10 i Całodobowy Oddział Rehabilitacji Neurologicznej nr 12 Utrzymanie lub poprawa wskaźnika średnio do 95% dotyczącego zapoznania pacjentów nowo przyjętych z rozmieszczeniem poszczególnych pomieszczeń w oddziale Założony cel został osiągnięty w 100% Proces przeprowadzono w dwóch fazach w zależności od stanu psychicznego pacjentów dotyczącego orientacji co do miejsca i czasu. Oddz XII- ograniczone funkcje poruszania się Efekt jakościowy: zapobiega dezorganizacji pracy, poprawia orientację pacjentów oraz ułatwia proces adaptacji w oddziale. Termin realizacji 1.06.2012 do 31.05.2013

10 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu KomórkaCel jakościowy Opis realizacji Całodobowy Oddział Rehabilitacji Psychiatrycznej nr 14 Oraz Całodobowy Oddział Psychiatryczny Ogólny Nr 18 Utrzymanie wskaźnika błędów przed laboratoryjnych na poziomie do 3% Cel nie został osiągnięty w oddz XIV Wskaźnik błędów p/laboratoryjnych wyniósł 4,3 % i jest wyższy od zakładanego o 1,3%. Przyczyna jest bezpośrednio związana ze zmianami organizacyjnymi w pracy laboratorium. W oddz nr 18 cel został osiągnięty na poziomie 1,96% i jest niższy od zakładanego o1,96%. Efekt jakościowy: bezpośrednie przełożenie na proces leczenia i koszty zużycia sprzętu Termin realizacji 1.06.2012 do 31.05.2013

11 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu KomórkaCel jakościowy Opis realizacji Całodobowy Oddział Terapii Uzależnienia od Alkoholu Nr 7 Kontynuacja działań mających na celu wzrost kultury osobistej w relacjach z otoczeniem Cel został zrealizowany. Cel zrealizowano w dwóch fazach. Pozytywne efekty uzyskano u 66,66 % pacjentów u których wdrożono program zmiany relacji komunikowania się i kultury osobistej tj u 98 pacjentów na 147 objętych programem. Efekt jakościowy- znaczna poprawa kultury osobistej i form komunikowania się. Termin realizacji 1.06.2012 do 31.05.2013

12 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu KomórkaCel jakościowy Opis realizacji Całodobowy Oddział Leczenia Alkoholowych Zespołów Abstynencyjnych Nr 16A Utrzymanie na poziomie do1,5% stanów zapalnych po wkłuciach obwodowych Wyznaczony cel został osiągnięty. Odsetek osób z odczynami zapalnymi po wkłuciach dożylnych obwodowych wynosił 0,47%. Założono 1265 wkłuć odczyn zapalny w okolicy wkłucia wystąpił w 6 przypadkach efekt jakościowy -personel przestrzega standardów wzrost komfortu pacjentów. Termin realizacji 1.06.2012 do 31.05.2013

13 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu KomórkaCel jakościowy Opis realizacji Całodobowy Oddział Psychiatryczny o Wzmocnionym Zabezpieczeniu dla Młodzieży Nr 19 Zrealizowanie zaplanowanych zajęć integracyjnych ze środowiskiem na poziomie do 95% Na dzień audytu zrealizowano 10 z 12 zaplanowanych spotkań i uroczystości co stanowi 83% - trwa kontynuacja realizacji. Efekt jakościowy: U młodzieży zaobserwowano pozytywne efekty w zachowaniu. Termin realizacji 1.06.20102do 31.05.2013

14 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu KomórkaCel jakościowy Opis realizacji Poradnie Specjalistyczne Poradnia neurologiczna -utrzymanie na poziomie do 10% ilości pacjentów oczekujących na wizytę w poradni neurologicznej powyżej 15 minut. Cel jakościowy został osiągnięty. w poradni wykonano 1708 przyjęć w przypadku 4 wizyt czas oczekiwania na przyjęcie przekroczył 15 minut co stanowi 0,23% Efekt jakościowy: personel poczynił starania w kierunku skrócenia czasu oczekiwania co ma bezpośredni wpływ na wzrost stopnia satysfakcji pacjentów poradni. Bezpośredni wpływ na tak korzystny wynik mają działania z zakresu dobrej współpracy. Termin realizacji 1.06.2012 do 31.05.2013

15 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu KomórkaCel jakościowy Opis realizacji Pracownia EEG Utrzymanie na poziomie 7,75% ilości pacjentów oddziałów szpitala oczekujących na wyniki badań EEG powyżej 3 dni Cel został osiągnięty. Wykonano 92 badania i we wszystkich przypadkach czas oczekiwania na opis wyniku nie przekroczył 3-ch dni. Efekt jakościowy: stworzenie możliwości kontynuacji diagnostyki lub korekty i wdrożenia leczenia Termin realizacji 1.06.2012 do 31.05.2013

16 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu KomórkaCel jakościowy Opis realizacji Diagnostyka obrazowa RTG Utrzymanie na poziomu 0,60% ilości zdjęć odrzuconych Cel został zrealizowany na poziomie 0,33% czyli o 0,27% niższy od zakładanego. w analizowanym okresie wykonano 2766 zdjęć RTG z tego 8 zdjęć zostało odrzuconych. Efekt jakościowy. utrzymanie wskaźnika na tak niskim poziomie ma bezpośredni wpływ na komfort i bezpieczeństwo diagnozowanego pacjenta oraz na koszt diagnostyki obrazowej. Termin realizacji 1.06.20102do 31.05.2013

17 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu KomórkaCel jakościowy Opis realizacji LaboratoriumUtrzymanie na poziomie 2 % błędu związanego z pobieraniem i odrzuceniem prób do badań laboratoryjnych. Cel jakościowy dotyczy prób pobranych w laboratorium analitycznym i na oddziałach szpitala. Likwidacja Termin realizacji 1.06.2012 do 31.05.2013

18 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu KomórkaCel jakościowy Opis realizacji Zakład Fizjoterapii Utrzymanie na poziomie 95% przyjęć pacjentów na zabiegi fizykalne z oddziałów szpitala w dniu zgłoszenia do rejestracji Cel został osiągnięty. Wpłynęło 400 skierowań z oddziałów szpitala i we wszystkich przypadkach zrealizowano w dniu rejestracji lub w terminie dogodnym dla pacjenta. Efekt jakościowy; pacjent otrzymał usługę zleconą przyspieszająca ustąpienie dolegliwości. Uzyskano poprawę i komfort zdrowotny. Termin realizacji 1.06.20102do 31.05.2013

19 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu KomórkaCel jakościowy Opis realizacji Apteka Zmniejszenie do poziomu 45.000 zł kosztów miesięcznych zakupów leków niezbędnych w procesie leczenia pacjentów hospitalizowanych Cel został osiągnięty. Średni miesięczny koszt zakupu leków wyniósł 40917,99 zł i jest niższy od zaplanowanego o 4082,01zł. Efekt jakościowy; obniżenie planowanych wydatków na zakup leków i materiałów medycznych było możliwe dzięki systematycznie prowadzonej kontroli nad zakupami i wydawaniem leków na oddziały szpitalne oraz ciągłej kontroli w utrzymaniu optymalnej struktury magazynu Termin realizacji 1.06.20112do 31.05.2013

20 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu W oddziałach i komórkach organizacyjnych wyznaczono nowe lub utrzymano 21 celów szczegółowych, które będą realizowane w terminie 1.06.2013 do 31.05.2014

21 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu RAPORT Z AUDYTÓW WEWNĘTRZNYCH

22 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Audytorzy wewnętrzni  Liczba całkowita - 29  Liczba zaangażowanych - 17

23 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Audytorzy wewnętrzni  Bergiel Elżbieta  Lubocha Elżbieta  Ciećwiera Jolanta  Nowaczyk Joanna  Kuźnar Marzena  Makarewicz Sylwia  Frycz Barbara  Pelec Anna  Jędrowski Radosław

24 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Audytorzy wewnętrzni  Michał Szymański  Sznurowska Aneta  Rozbicka Wiesława  Szwarc – Lamcha Renata  Judek Ewa  Zielińska Renata  Król Mariusz  Rutkowska Maria

25 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Audyty wewnętrzne przeprowadzono zgodnie z harmonogramem w miesiącach maj - czerwiec 2013 r. Objęły one całość funkcjonowania systemu (wszystkie procesy). Zrealizowano 32 procesy audytowe w komórkach organizacyjnych szpitala. W wyniku przeprowadzonych audytów wewnętrznych stwierdzono 15 niezgodności, na podstawie których wyemitowano 15 kart działań korygujących poaudytowych.

26 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Działania korygujące dotyczyły Centrum terapii zajęciowej  I.Karta działań 54/2013 pkt 4.2.4 oraz 7.5.3 normy o 1. brak karty identyfikacji personelu o 2. brak potwierdzenia realizacji zajęć terapeutycznych o 3.brak indywidualnych kart monitoringu realizacji terapii pacjenta – działania zakończono 11.06.2013  II.Karta działań 55/2013 – o pkt 7.5.5 normy brak przeglądów technicznych elektronarzędzi  III Karta działań 56/2013 – o pkt 4.2.3 brak procedur rehabilitacji psychiatrycznej.  IV Karta działań 57/2013 – o pkt 6.2 brak planu szkoleń na 2013r. - zakończono 27.05.2013

27 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Działania korygujące dotyczyły Całodobowy Oddział Psychiatryczny o Wzmocnionym Zabezp. dla Młodzieży Nr 19  I Karta działań 60/2013 o pkt 7.5.3 Normy Brak danych identyfikujących pacjenta - nr PESEL oraz numeracji kolejnych stron w dokumentacji psychologa i pedagogów np. Ks.Przyjęć 2184/12 nr historii choroby 682/11 zakończono działania 3.06.2013

28 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Działania korygujące dotyczyły Poradnie Specjalistyczne + punkt pobrań materiału do badań  I Karta działań 61/2013 o pkt 7.5.3 dokumentowanie świadczeń - brak wpisów oraz identyfikacji osoby świadczącej usługę zakończono działania 24.05.2013  II Karta działań 62/2013 o pkt 7.5.3 Normy brak księgi zabiegów o zakończono działania 31.05.2013  III Karta działań 63/2013 o pkt normy 7.5.5 Nadzór nad lekami - adrenalina brak 2 amp zakończono działania 24.05.2013

29 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Działania korygujące dotyczyły Pielęgniarka ds. epidemiologii i promocji zdrowia  I Karta działań 71/2013 o pkt 7.5.2 nadzór nad czystością pomieszczeń - Brak właściwego nadzoru nad wpisami w dokumentacji - brak potwierdzenia kontroli i zatwierdzenia protokołu przez przewodniczącego zespołu zakażeń. zakończono działania 12.06.2013  II Karta działań 72/2013 o pkt 7.5.2 Nadzór nad czystością pomieszczeń Brak realizacji w harmonogramie wymazów czystościowych na 2013r. wymazów zaplanowanych w oddziałach szpitala na miesiąc kwiecień i maj. zakończono działania 13.06.2013

30 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Działania korygujące dotyczyły Całodobowy Oddział Rehabilitacji Psychiatrycznej Nr 14  I Karta działań 74/2013 7.5.3 Dokumentowanie świadczeń medycznych W historii choroby pacjenta nr ks.gł.1124/2013 brak wpisu numeru księgi chorych oddziału  II Karta działań 75/2013 7.5.3 Dokumentowanie świadczeń medycznych W historii choroby pacjenta nr ks.gł.1124/2013 brak adnotacji o zapoznaniu pacjenta z jego prawami, o osobie upoważnionej do wglądu w dokumentację medyczną oraz o nie ponoszeniu odpowiedzialności za przedmioty wartościowe nie przekazane do depozytu.

31 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Działania korygujące dotyczyły Całodobowy Oddział Rehabilitacji Psychiatrycznej Nr 14  III Karta działań 76/2013 7.5.2 Bezpieczeństwo epidemiologiczne pacjentów W kartach potwierdzających wykonanie zabiegów mycia i dezynfekcji z dn.05.06.2013 widniały podpisy potwierdzające wykonanie zabiegów przez sanitariuszkę w godzinach wieczornych  IV Karta działań 77/2013 7.5.2 Bezpieczeństwo epidemiologiczne pacjentów Do wykazu środków dezynfekcyjnych stosowanych w oddziale brak załączonej karty zapoznania się personelu z wykazem

32 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Do dnia przeglądu 9-m działań korygujących zostało zrealizowanych, natomiast pozostałe działania są w trakcie realizacji

33 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu W wyniku V audytu nadzoru przeprowadzonego w dniach 9-10 lipca 2012 r., nie stwierdzono niezgodności Realizowano doskonalenie systemu

34 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Wykaz kontroli przeprowadzonych przez zewnętrzne organy w Samodzielnym Publicznym Szpitalu dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu w terminie 01.06.2012-31.05.2013 r.

35 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu LpData kontroliOrgan kontrolującyZakres kontroli 1 20,26.06; 4,5.07.2012 Państwowa Inspekcja Pracy, Okręgowy Inspektorat Pracy, Zielona Góra Realizacja uprzednich decyzji i wystąpień organów PIP oraz wniosków, zaleceń i decyzji organów kontroli i nadzoru nad warunkami pracy. 2 07.09.2012 rPaństwowa Inspekcja Pracy, Okręgowy Inspektorat Pracy, Zielona Góra Realizacja uprzednich decyzji i wystąpień organów PIP oraz wniosków, zaleceń i decyzji organów kontroli i nadzoru nad warunkami pracy. 3 13.09.2012Państwowa Powiatowa Stacja Sanitarno- Epidemiologiczna w Międzyrzeczu - Kontrola stanu sanitarno- higienicznego wybranych oddziałów szpitala -kontrola sprawdzająca wykonanie decyzji EP-1/10

36 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu LpData kontroliOrgan kontrolującyZakres kontroli 4 21.09.2012Państwowa Powiatowa Stacja Sanitarno- Epidemiologiczna w Międzyrzeczu Kontrola szczepień ochronnych oraz występowania zagrożeń 5 3.10.2012Państwowa Powiatowa Stacja Sanitarno- Epidemiologiczna w Międzyrzeczu Kontrola sprawdzająca zaplecze szpitala 6 16.10.2012Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w Gorzowie 1. Ocena trybu, zakresu i jakości badań profilaktycznych oraz sposobu dokumentowania 2. ocena jakości świadczeń w dziedzinie pielęgniarskiej ochronie zdrowia pracowników

37 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu LpData kontroli Organ kontrolującyZakres kontroli 7 18.10.2012 Lubuski Urząd WojewódzkiKontrola problemowa z wykonania zadań obronnych 8 15.11.2012 Urząd Marszałkowski woj. lubuskiego Kontrola problemowa w zakresie prawidłowości gospodarowania mieniem i gospodarki finansowej 9 22.11.2012 Państwowa Inspekcja Pracy, Okręgowy Inspektorat Pracy, Zielona Góra Sprawdzenie realizacji wniosków z wystąpienia wydanego w trakcie poprzedniej kontroli tj. 1. Przystąpienie do negocjacji z zakładowymi organizacjami związkowymi w celu uzgodnienia treści Regulaminu Wynagradzania. 2. Przystąpienie do negocjacji z zakładowymi organizacjami związkowymi w celu uzgodnienia treści Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych.

38 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu LpData kontroli Organ kontrolującyZakres kontroli 10 3.12.2012 Państwowa Powiatowa Stacja Sanitarno- Epidemiologiczna w Międzyrzeczu Kontrola stanu sanitarnego środka transportu 11 7.01.2013 WSSE w Gorzowie oddział higieny radiacyjnej Kontrola celem wydania zezwolenia na aparat RTG

39 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu LpData kontroliOrgan kontrolującyZakres kontroli 12 19,20,21,27, 28.02.2013 Państwowa Inspekcja Pracy, Okręgowy Inspektorat Pracy, Zielona Góra 1. Rekontrola środków prawnych wydanych w wyniku ostatniej kontroli PIP. 2. Wybrane zagadnienia z prawnej ochrony pracy oraz bezpieczeństwa i higieny pracy w tym przestrzeganie przez pracodawcę przepisów prawa w zakresie legalności zatrudnienia. 3. Przestrzeganie przepisów prawa przez pracodawcę w zakresie badań lekarskich. 4. Sprawdzanie poprawności informacji składanych do ZUS przez pracodawców zawierających dane dla ustalenia składki na ubezpieczenie wypadkowe ( formularz ZUS IWA ).

40 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu LpData kontroliOrgan kontrolującyZakres kontroli 13 21.01.2013 i 25.02.2013 LOW NFZ w Zielonej Górze Kontrola w zakresie realizacji umowy nr 0405/3047 o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju rehabilitacja lecznicza ze szczególnym uwzględnieniem prawidłowości rozliczania udzielonych świadczeń w zakresie rehabilitacji neurologicznej 14 3,10-.04.2013Państwowa Inspekcja Pracy, Okręgowy Inspektorat Pracy, Zielona Góra Sprawdzenie realizacji wniosków z wystąpienia wydanego w trakcie poprzedniej kontroli tj. 1. Uporządkowanie akt osobowych pracowników poprzez sporządzenie pełnego wykazu dokumentów znajdujących się w poszczególnych częściach akt osobowych oraz ich ponumerowanie. 2. Przestrzeganie obowiązku niedopuszczania do pracy pracowników bez aktualnego orzeczenia lekarskiego stwierdzającego brak przeciwwskazań do pracy na zajmowanym stanowisku. Sprawdzono również wybrane zagadnienia z prawnej ochrony pracy.

41 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu LpData kontroliOrgan kontrolującyZakres kontroli 15 9.04.2013WSSE w Gorzowie oddział higieny radiacyjnej Kontrola w zakresie higieny radiacyjnej 16 30.04.2013WSSE w Gorzowie oddział higieny radiacyjnej 17 10.05.2013Państwowa Powiatowa Stacja Sanitarno- Epidemiologiczna w Międzyrzeczu Kontrola w zakresie przeprowadzenia deratyzacji

42 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu LpData kontroliOrgan kontrolującyZakres kontroli 18 21.05.2013Państwowa Powiatowa Stacja Sanitarno- Epidemiologiczna w Międzyrzeczu Kompleksowa kontrola szpitala 19 29.05.2013Państwowa Powiatowa Stacja Sanitarno- Epidemiologiczna w Międzyrzeczu Kontrola sprawdzająca wykonanie decyzji 20 28.06.2012Lubuski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w Zielonej Górze Realizacja umowy nr 0404/0002 z dnia 30.06.2010r. O udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień, ze szczególnym uwzględnieniem organizacji udzielania świadczeń opieki zdrowotnej.

43 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu RAPOTR ZE ZDARZEŃ MONITOROWANYCH lPZAKRES ZDARZEŃILOŚĆDOTYCZYŁY 1Zdarzenia zarejestrowane 182Wszystkich komórek szpitala 2Działania korygująco- zapobiegawcze 36wystąpienia zapalenia płuc; objawów zakażenia świerzbowcem; zakażenia układu moczowego; narażenie lub wystąpienie odleżyn i wszawica 3Zdarzenia niepożądane 2012- 70 2013- 48 118 oddalenia się pacjenta; upadki; spożycie alkoholu; ; samobójstwa ekspozycja zawodowa wśród personelu; wypadki w pracy 4Działania zapobiegawcze 28Szkolenia personelu z zakresu profilaktyki zakażeń; ekspozycji zawodowej oraz zdrowego stylu życia

44 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu W okresie funkcjonowania systemu zarządzania jakością od 01.06.2012 do 31.05.2013 poczyniono kroki mające na celu doskonalenie ISO 9001:2008 polegające na: aktualizacji mapy procesów dokonaniu oceny okresowej dostawców usług i towarów przeprowadzeniu okresowej oceny pracowników

45 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu badaniu stopnia satysfakcji klientów badaniu stopnia satysfakcji pracowników wprowadzeniu polityki bezpieczeństwa informacji aktualizacji instrukcji i procedur wprowadzeniu bądź zaktualizowaniu podejść procesowych dotyczących w/w zagadnień.

46 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Badanie stopnia satysfakcji pacjentów przeprowadzono w okresie 10.01.-31.05.2013 r. Jako narzędzie badawcze wykorzystano kwestionariusze ankiety badania stopnia satysfakcji klienta.

47 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Badanie stopnia satysfakcji klienta LpNr oddziałuLiczba łóżek w oddziale wydanoOtrzymano zwrotnie % 1 I; III; IXB; XIII1511008686,00% 2 II;V;VII;XIV;XII;XVIA; XVIII;XIX;XX 31529026992,75% 3 Zakład fizjoterapii100 100,00% 4 Poradnie specjalistyczne110 100,00% razem 60056594,16%

48 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu  QD-020 Ankieta badania stopnia satysfakcji pracownika. LpLiczba etatów Wydano ankiet Wpłynęło ankiet Uwagi 1365Dostępność bez ograniczeń 196 co stanowi 53,69% wszystkich zatrudnionych Wszyscy pracownicy mieli możliwość wzięcia udziału w badaniu formularz ankiety jest dostępny u kierowników komórek oraz u pełnomocnika SZJ

49 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Otrzymane dane opracowano statystycznie i przedstawiono w formie graficznej.  Materiały z opracowaniami wszystkich objętych badaniem klientów przedstawiono dla Dyrektora Szpitala oraz Pielęgniarki Naczelnej  Materiały z opracowaniami wyników poszczególnych oddziałów szpitala objętych badaniem stopnia satysfakcji klienta otrzymały pielęgniarki oddziałowe w celu zapoznania z wynikami zatrudniony personel.

50 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu  Materiały z opracowaniami wyników w poradni specjalistycznych objętych badaniem stopnia satysfakcji klienta otrzymała pielęgniarka koordynująca w celu zapoznania z wynikami zatrudniony personel.  Materiały z opracowaniami wyników w zakładzie fizjoterapii objętym badaniem stopnia satysfakcji klienta otrzymał kierownik zakładu w celu zapoznania z wynikami zatrudniony personel.

51 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu  Materiały z opracowaniami wyników ankiet badania stopnia satysfakcji pracownika otrzymali wszyscy kierownicy komórek organizacyjnych szpitala.

52 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Analiza i wnioski QD-017 Ankieta dla pacjentów z oddziałów zakładu opiekuńczo-leczniczego psychiatrycznego Badanie stopnia satysfakcji pacjentów przeprowadzono w terminie10 stycznia do 31 maja 2013r. Wydano 100 arkuszy ankiet zwrotnie otrzymano 86 co stanowi 86% Analiza i Wnioski: a/ 21,1 % pacjentów oddz. XIII oczekuje poprawy warunków pobytu. Wniosek -rozpoznać oczekiwania pacjentów oraz możliwości ich realizacji. b/ 35,3% pacjentów oddz. IXB stwierdziło, ze jakość posiłków jest nie zadawalająca Wniosek -sprawdzić i ustalić przyczyny oraz je wyeliminować c/ 20% pacjentek wskazało, że są niezadowolone z opieki lekarskiej Wniosek – wyjaśnić przyczyny oraz podjąć kroki w celu wyeliminowania d/ 26,5% pacjentów oddz. XIII wskazało, ze nie ma możliwości uczestniczenia w zajęciach w centrum terapii Wniosek – dokonać kwalifikacji pacjentów i umożliwić czynny udział w zajęciach Za realizację odpowiedzialni są Kierownik ZOLP we współpracy z pielęgniarka oddziałową

53 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu QD-016 Ankieta dla pacjentów z całodobowych oddziałów psychiatrycznych Badanie stopnia satysfakcji pacjentów przeprowadzono w terminie10 stycznia do 31maja 2013r. Wydano 290 arkuszy ankiet zwrotnie otrzymano 269 co stanowi 92,75% Analiza i Wnioski: a/ 53,4% pacjentów oddz X wskazało,że na przyjęcie w izbie przyjęć oczekiwało powyżej 15 minut ; 14,3% wskazało na brak profesjonalizmu personelu izby przyjęć; 23,8% wskazało,że prawa pacjenta przestrzegane są częściowo; 68,1% wskazało,że nie otrzymują informacji dotyczących rozpoznania choroby Wniosek- rozpoznać przyczynę i wprowadzić zmiany organizacyjne mające na celu wyeliminowanie przyczyn

54 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu QD-016 Ankieta dla pacjentów z całodobowych oddziałów psychiatrycznych Analiza i Wnioski: b/ 50% pacjentów oddz XVIII wskazało, że są niezadowoleni z rehabilitacji Wniosek- rozpoznać przyczynę oraz zmobilizować terapeutę zajęciowego do realizacji planu rehabilitacji psychiatrycznej w oddziale c/ 35% pacjentów oddz XVIA wskazało, że ich oczekiwania w zakresie pomocy psychologa są nie spełnione wnioski- rozpoznać przyczynę i wprowadzić zmiany organizacyjne mające na celu wyeliminowanie przyczyn

55 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu QD- 018 Ankieta dla klientów poradni specjalistycznych Badanie stopnia satysfakcji pacjentów przeprowadzono w terminie 10 stycznia do 31 maja 2013r. Wydano 110arkuszy ankiet zwrotnie otrzymano 110 co stanowi 100% Analiza i Wnioski: a/ 13% respondentów wskazało na uciążliwości związane z lokalizacja poradni b/ 49% ankietowanych wskazało, że warunki w poczekalni poradni są na poziomie dostateczny. Zwracano uwagę na brak prywatności przy okienku rejestracyjnym oraz podkreślano niski standard zaplecza sanitarnego Wnioski- dokonać rozpoznania przyczyn występowania problemu oraz podjąć próby rozwiązania

56 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu QD-019 Ankieta dla klientów korzystających z usług Zakładu Fizjoterapii Badanie stopnia satysfakcji klientów przeprowadzono w terminie 10 stycznia do 31 maja 2013r. Wydano 100 arkuszy ankiet zwrotnie otrzymano 100 co stanowi 100% Analiza i Wnioski: a/ 51,5% respondentów wskazało ze czas oczekiwania na realizacje usługi wynosił powyżej 14 dni wniosek- rozważyć poszerzenie bazy usługowej

57 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu QD-020 Ankieta badania stopnia satysfakcji pracownika. Badanie stopnia satysfakcji pracowników przeprowadzono w terminie 10 stycznia do 31 maja 2013r. Liczba etatów na dzień 30.05.2013 wynosiła 365 ankiet wpłynęło 196 co stanowi 53,69 % załogi Analiza i Wnioski: a/ zabrakło reprezentantów z grupy pracowników fizycznych b/ 35,7% wskazało, że atmosfera panującą w szpitalu jest raczej niesatysfakcjonująca c/38,3% wskazało na brak stabilności w zatrudnieniu

58 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu QD-020 Ankieta badania stopnia satysfakcji pracownika. Analiza i Wnioski: d/38,3% wskazało, że oferowany pakiet socjalny jest zupełnie niesatysfakcjonujący e/53,1% wskazało, że poziom wynagrodzenia jest zupełnie niesatysfakcjonujący f/27,6% wskazało, że sposób awansowania jest raczej niesatysfakcjonujący g/17,3% wskazało, że doświadczyło dyskryminacji h/34,2% wyraziło swoją opinię, że nie poleciłoby znajomemu zatrudnienia w tym Szpitalu

59 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu QD-020 Ankieta badania stopnia satysfakcji pracownika. Analiza i Wnioski : i/ 14,3% stwierdziło, że ich wysiłek i zaangażowanie raczej nie są doceniane przez przełożonego k.61,7% pracowników uważa, że poziom ich wynagrodzenia jest niższy w stosunku do ofert na rynku l/38,3% stwierdziło, że zależność między płacą a wynikami pracy jest raczej niesatysfakcjonująca ł/17,6% uważa, że raczej nie ma wpływu na sukces firmy oraz 9,3% zdecydowanie nie m/38,3% uważa, że raczej nie jest poinformowany o planach firmy oraz 34,7% zdecydowanie nie

60 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu QD-020 Ankieta badania stopnia satysfakcji pracownika. Wnioski-  należy opracować i wdrożyć system motywacji  opracować ścieżkę kariery dla poszczególnych grup zawodowych  rozważyć i zaproponować pakiet socjalny satysfakcjonujący załogę  przeprowadzić szkolenie dla kadry kierowniczej o tematyce mobbingu z elementami przeciwdziałania dyskryminacji pracownika  wypracowanie skutecznych metod przekazu informacji  zorganizować szkolenie z zakresu komunikacji interpersonalnej

61 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Kolejne badanie ankietowe zostało zaplanowane do przeprowadzenia w terminie styczeń - maj 2014 r.

62 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Sprawozdanie z realizacji skarg i wniosków w okresie od 01.06.2012 do 31.05.2013r. Lp.Lp. Data wpływu Przedmiot skargi Sposób załatwieniaMiejsc e przech owywa nia 1 10.01.2013 Pacjentka Całodobowego Oddziału Leczenia Nerwic i zaburzeń Osobowości Przedmiot skargi- dotyczy kierownika oddziału w sprawie naruszenia prawa do poszanowania intymności i godności oraz do świadczeń zdrowotnych zgodnych z aktualną wiedzą Postępowanie wyjaśniające 1.wyjaśnienie złożone przez kierownika oddziału 2.odpowiedz do zainteresowanej z wyrazami ubolewania – jeśli w trakcie pobytu w tutejszym szpitalu mogłaby poczuć się dotknięta lub nieusatysfakcjonowana Sekretariat

63 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Sprawozdanie z realizacji skarg i wniosków w okresie od 01.06.2010 do 31.05.2011r. Lp.Data wpływuPrzedmiot skargi Sposób załatwieniaMiejsce przechowy wania 2 4.02.2013 Żądanie odszkodowania za rozwiązanie umowy o prace bez zachowania kodeksowego terminu wypowiedzenia. Pracownica I. Cz. Wypłacono na rzecz pracownicy należną kwotę Dział Kadr

64 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Sprawozdanie z realizacji skarg i wniosków w okresie od 01.06.2010 do 31.05.2011r. Lp. Data wpływu Przedmiot skargi Sposób załatwieniaMiejsce przechowy wania 3 5.03.2013 Zażalenie matki pacjenta J.Sz. dotyczące- opieki na synem Jerzym – pacjentem oddziału VII- wypis dyscyplinarny za naruszenie regulaminu oddziału Wysłano pismo wyjaśniające okoliczności wypisania syna ze szpitala oraz warunki udostępniania dokumentacji Sekre tariat

65 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Wykonanie kontraktu Procesem podstawowym w Samodzielnym Publicznym Szpitalu dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu jest świadczenie usług medycznych w zakresie psychiatrii i rehabilitacji neurologicznej.

66 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu W przypadku umowy w zakresie psychiatrii świadczenia medyczne za okres 01.01 do 31.05.2013 r. zostały wykonane przez :  Całodobowe Oddziały Psychiatryczne Ogólne w 103,91 %  Całodobowy Oddział Rehabilitacji Psychiatrycznej w 106,41%  Całodobowy Oddział Leczenia Zaburzeń Nerwicowych i Osobowości w 102,68 %  Całodobowy Oddział Leczenia Alkoholowych Zespołów Abstynencyjnych w 107,16%  Całodobowy Oddział Terapii Uzależnienia od Alkoholu w 108,43%

67 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu  Całodobowy Oddział Psychiatrii o Wzmocnionym Zabezpieczeniu dla Młodzieży w 109,38 %  Zakład Opiekuńczo-Leczniczy Psychiatryczny w 101,73 %  Poradnię Zdrowia Psychicznego w 103,54%  Poradnię Leczenia Uzależnień w 103,15 %  Poradnię neurologiczną dla dorosłych w 116,55 %

68 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu W odniesieniu do rehabilitacji leczniczej, kontrakt został zrealizowany w zakresie  Całodobowego Oddziału Rehabilitacji Neurologicznej w 113, %  Zakład Fizjoterapii w 115,47% Powyższe wskaźniki są potwierdzeniem utrzymywania się, a nawet nieznacznego wzrostu zapotrzebowania społecznego oraz wysokiego poziomu usług medycznych wykonywanych przez personel Szpitala.

69 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Ponadto podczas piątego przeglądu kierownictwa ustalono, iż system będzie doskonalony poprzez: podnoszenie kwalifikacji zawodowych pracowników systematyczną modernizację infrastruktury szpitalnej dbałość o wizerunek i promocję szpitala na zewnątrz realizowanie celów biznesowych

70 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu a także stwarzanie, na każdym etapie świadczenia usług, warunków oraz przyjaznej atmosfery sprzyjającej przywracaniu zdrowia pacjentom monitorowanie poziomu satysfakcji klientów monitorowanie poprzez ocenę dostawców usług i towarów

71 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Wyznacznikiem ciągłego doskonalenia systemu zarządzania jakością jest Polityka jakości wydanie IV z dnia 28.04.2013r. Zatwierdzona przez Dyrektora Jacka Hudziaka

72 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu funkcjonuje w oparciu o Normę ISO 9001:2008, zatem wnioskuje się o zgłoszenie naszej jednostki do audytu nadzoru.

73 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu w dniach 25 i 26 czerwca 2013r., DEKRA certyfication spółka z.o.o przeprowadzi Audyt nadzoru Bardzo dziękuję za bezpośrednie zaangażowanie.

74 Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Dziękuję za udział Pełnomocnik Dyrektora ds. Systemu Zarządzania Jakością Maria Rutkowska