LEKI WPŁYWAJĄCE NA UKŁAD KRZEPNIĘCIA

Prezentacja na temat: "LEKI WPŁYWAJĄCE NA UKŁAD KRZEPNIĘCIA"— Zapis prezentacji:

1 LEKI WPŁYWAJĄCE NA UKŁAD KRZEPNIĘCIA
Opracowała dr n. farm. Anna Wiktorowska-Owczarek

2 Analiza Wahl i wsp. (2000 r.) wykazała, że powikłanie zakrzepowo-zatorowe wystąpiło u 5 spośród 526 chorych, u których przerwano stosowanie leków przeciwkrzepliwych z powodu zabiegów stomatologicznych, a 4 z nich zmarło.

3 Kiedy stosuje się leki przeciwkrzepliwe?
Profilaktyka i leczenie zakrzepicy żylnej (włączając zatory płucne) Migotanie przedsionków Stan po zawale mięśnia sercowego (ze zwiększonym ryzykiem powstania zakrzepu) Biologiczne zastawki serca Sztuczne zastawki serca

4 Kiedy stosuje się leki antyagregacyjne?

5 Wymieniając leki najlepiej pytać, podając nazwy handlowe.
Wywiad z pacjentem w zakresie leków przeciwkrzepliwych/antyagregacyjnych Pacjent na pytanie: „Czy stosuje Pan/pani leki przeciwkrzepliwe” – odpowiada zazwyczaj NIE Należy zapytać o choroby, ze szczególnym uwzględnieniem chorób, w leczeniu których stosuje się leki p/krzepliwe/antyagregacyjne Wymieniając leki najlepiej pytać, podając nazwy handlowe.

6 Wskazania dla leków przeciwpłytkowych
W ramach prewencji wtórnej lub pierwotnej powikłań miażdżycy tętnic wieńcowych lub obwodowych: Po zawale m.s. Po angioplastyce wieńcowej W chorobie wieńcowej Po implantacji stentu Przygotować scenkę, w której zaprezentujesz wywiad z pacjentem przed ekstrakcją zęba

7 Wskazania do stosowania leków przeciwkrzepliwych
Prewencja i leczenie powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych z migotaniem przedsionków, sztuczna zastawka w sercu Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Zakrzepica żył głębokich Zatorowość płucna Stany po interwencji kardiochirurgicznej

8 NIE ODSTAWIENIE GROZI WYSTĄPIENIEM KRWAWIENIA (0,1%)
Odstawienie leków przeciwkrzepliwych/antyagregacyjnych grozi wystąpieniem powikłań zakrzepowo- zatorowych (1%) NIE ODSTAWIENIE GROZI WYSTĄPIENIEM KRWAWIENIA (0,1%)

9 Wpływ zabiegów stomatologicznych na ryzyko krwawienia
u osób przyjmujących leki przeciwkrzepliwe. Dane w tabeli oparte na informacjach przedstawionych w artykule Jankowskiego i wsp. Ryzyko krwawienia Rodzaj zabiegu stomatologicznego Małe Usunięcie kamienia nazębnego przy głębokości kieszonek przyzębnych ≤ 3 mm; Wypełnienie w całości położone naddziąsłowo; Wkłucie do znieczulenia miejscowego Średnie Usunięcie kamienia nazębnego przy głębokości kieszonek przyzębnych ≥ 4 mm; Wypełnienie sięgające pod dziąsło; Standardowe leczenie endodontyczne; Niepowikłana ekstrakcja 1 zęba; Zabieg protetyczny – szlifowanie 1 zęba; Wkłucie do znieczulenia przewodowego. Duże Chirurgia i mikrochirurgia korzenia i wierzchołka korzenia zęba; Zabiegi chirurgii stomatologicznej w obrębie kości wyrostka zębodołowego; Ekstrakcja ≥ 2 zębów; Zabiegi implantologiczne; Zabiegi periodontologiczne; Zabieg protetyczny – szlifowanie ≥ 2 zębów.

10 Miejscowe sposoby ograniczania krwawienia
Znieczulenie miejscowe w postaci nasiękowej lub iniekcji, najlepiej z użyciem leku obkurczającego n.k.; znieczulenie przewodowe przeciwwskazane? Płukanie jamy ustnej 5 ml kwasu traneksamowego 5-10 minut przed zabiegiem, a następnie przez 2 dni po zabiegu 3-4 x dziennie Zakładanie szwów wchłanialnych Zastosowanie gąbek żelatynowych, kolagenowych, fibrynowych, absorbowalnych opatrunków hemostatycznych i periodontycznych

11 Jaki jest mechanizm działania leku?
69-letnia kobieta (70kg) z utrwalonym migotaniem przedsionków i nadciśnieniem tętniczym wymaga zabiegu stomatologicznego rekonstrukcyjnego w znieczuleniu miejscowym. Z powodu migotania przedsionków pacjentka najprawdopodobniej stosuje lek ... Jaki jest mechanizm działania leku? Jaki jest wpływ tego leku na planowany zabieg? Jakie jest ryzyko zakrzepowo-zatorowe u tego pacjenta? Jakie jest ryzyko krwawienia? Leki przeciwkrzepliwe stosowane w migotaniu przedsionków: acenokumarol, warfaryna, dabigatran

12 Karboksylacja reszt glutaminowych
Udział wit. K w posttranslacyjnej modyfikacji białek Kwas gamma-karboksyglutaminowy

13 Ocena ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z migotaniem przedsionków (skala CHA2DS2VSc). Czynniki ryzyka Punkty C – congestive heart Zastoinowa niewydolnośćserca 1 H- hypertension Nadciśnienie tętnicze A - age Wiek 65-74 Wiek ≥75 lat 2 D – diabetes mellitus cukrzyca S - stroke Przebyty udar mózgu (TIA) V – vascular disease Choroba naczyniowa (przebyty zawał serca, miażdżycowa choroba tętnic obwodowych, blaszki miażdżycowe w aorcie) Sc – sex category Płeć żeńska

14 Ocena ryzyka zakrzepowo-zatorowego w okresie okołooperacyjnym
Kategoria ryzyka Sztuczna zastawka serca Migotanie przedsionków Incydent zakrzepowo-zatorowy Duże ryzyko zatoru tętniczego Dowolna sztuczna zastawka mitralna Niedawny udar lub TIA 5 lub 6 pkt w skali CHADS2 Choroba reumatyczna zastawek serca Niedawny incydent żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, ciężka trombofilia, niedobór białka C, białka S lub antytrombiny, obecność przeciwciał antyfosfolipidowych, mnogie inne zaburzenia układu krzepnięcia zwiększające ryzyko zakrzepicy Umiarkowane ryzyko Sztuczna dwupłatkowa zastawka aortalna + jeden z dodatkowych czynników ryzyka takich jak migotanie przedsionków, wcześniejszy udar lub TIA, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, zastoinowa niewydolność serca, wiek >75 lat 3 lub 4 pkt w skali CHADS2 Incydent zakrzepowo-zatorowy w ostatnich 3-12 miesiącach, nawracające incydenty zakrzepowo-zatorowe, nieciężka trombofilia, aktywna choroba nowotworowa Małe ryzyko Sztuczna dwupłatkowa zastawka aortalna bez czynników ryzyka udaru 0-2 pkt w skali CHADS2 (bez udaru lub TIA w wywiadzie) Przebyty incydent żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej>12miesięcy wcześniej

15 Małe Usunięcie kamienia nazębnego przy głębokości kieszonek przyzębnych ≤ 3 mm; Wypełnienie w całości położone naddziąsłowo; Wkłucie do znieczulenia miejscowego Średnie Usunięcie kamienia nazębnego przy głębokości kieszonek przyzębnych ≥ 4 mm; Wypełnienie sięgające pod dziąsło; Standardowe leczenie endodontyczne; Niepowikłana ekstrakcja 1 zęba; Zabieg protetyczny – szlifowanie 1 zęba; Wkłucie do znieczulenia przewodowego. Nie należy wykonywać zabiegów stomatologicznych u chorych, u których aktualny INR jest ≥4 Zaleca się 24 h przed zabiegiem oznaczyć INR Nie odstawiać leków przeciwkrzepliwych Oznaczyć INR w dniu lub dzień przed zabiegiem Zalecić płukanie jamy ustnej kwasem traneksamowym

16 69-letnia kobieta z przewlekłym migotaniem przedsionków i nadciśnieniem tętniczym wymaga ekstrakcji 3 zębów. Z przeprowadzonego wywiadu wiesz, że nie przeszła udaru mózgu. Wysokie ryzyko krwawienia Jakie jest ryzyko krwawienia zabiegu stomatologicznego? Jakie jest ryzyko zakrzepowo-zatorowe? Jaki lek przeciwkrzepliwy w zwiazku z migotaniem przedsionków kobieta przyjmuje? Jaka procedurę zaproponujesz w tym przypadku? Przepisz odpowiednie leki na recepcie, jeśli tego wymaga zaproponowana procedura.

17 Do gabinetu stomatologicznego zgłosił się mężczyzna, który wymaga ekstrakcji 3 zębów. 52-letni mężczyzna (85 kg) przyjmuje acenokumarol od 2 lat po wszczepieniu zastawki sztucznej mitralnej. Jakie jest ryzyko krwawienia, biorąc pod uwagę procedurę stomatologiczną? Jakie jest ryzyko zakrzepowo-zatorowe? Jaki będzie plan działania w przypadku tego pacjenta? Jeśli jest wymagane przepisz odpowiedni lek.

18 Wysokie ryzyko krwawienia / Wysokie ryzyko zakrzepowo-zatorowe
Terapia pomostowa jest konieczna podczas wstrzymania leczenia warfaryną lub acenokumarolem Odstawienie warfaryny (t1/2 – 36-40h) na 5 dni przed zabiegiem Odstawienie acenokumarolu (t1/ h) na 2-3 dni przed zabiegiem 24 godziny po ostatniej dawce VKA włącza się HDCz 1 dzień przed zabiegiem oznaczyć INR, jeśli >1,5 podać witaminę K1 1-2 mg p.o. Heparynę należy zaprzestać stosować na godziny przed zabiegiem albo jeśli pacjent stosuje 2 x dz. to podać tylko dawkę poranną, a jeśli 1 x dz. to 50% dawki dobowej. Po zabiegu warfaryna lub acenokumarol może zostać włączona po godzinach i heparynę 24 godziny lub później po zabiegu. opracowała AWiktorowska-Owczarek Odstawić heparynę HDCz 5 dni po zabiegu w przypadku warfaryny i 1-2 dni w przypadku acenokumarolu. Oznaczyć INR czy mieści się w przedziale.

19 Enoksaparyna Enoksaparyna [IU](mg): dostępne Polsce na 01.2014 r
Wysokie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych Niskie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych Waga 2 x dziennie s.c. 1 x dziennie s.c. <50 2000 (20 mg ) 4000(40) 50-69 Jw. 70-89 6000(60) 90-110 8000(80) >110 10000(100) Rp. Clexane 0.06 In amp. No DS. stosować co 12 h s.c. Enoksaparyna [IU](mg): dostępne Polsce na r Clexane: 20 mg/0,2ml; 40 mg/0,4ml; 60 mg/0,6ml; 80 mg/0,8ml; 100 mg/1ml; 300 mg/3ml; Clexane forte: 120 mg/0,8ml; 150 mg/1ml

20 Fraxodi 15200 IU AXa/0,8 ml; 19000 IU AXa /0,3ml;
Nadroparyna Wysokie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych Niskie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych Waga 2 x dziennie s.c. 1 x dziennie s.c. <50 2850 50-69 3800 70-89 5700 90-110 7600 Jw. >110 9500 Fraxiparine: 2850 IU AXa /0,3ml; 3800 IU AXa /0,4ml; 5700 IU AXa /0,6ml; 7600 IU AXa /0,8ml; 9500 IU AXa /1ml; Fraxodi IU AXa/0,8 ml; IU AXa /0,3ml;

21 Do gabinetu stomatologicznego zgłosił się mężczyzna, który wymaga ekstrakcji 1 zęba. 52-letni mężczyzna (85 kg) przyjmuje acenokumarol od 2 lat po wszczepieniu zastawki sztucznej mitralnej. Jakie jest ryzyko krwawienia, biorąc pod uwagę procedurę stomatologiczna? Jakie jest ryzyko zakrzepowo-zatorowe? Jaki będzie plan działania w przypadku tego pacjenta? Jeśli jest wymagane przepisz odpowiedni lek.

22 Do gabinetu stomatologicznego zgłosił się mężczyzna, który wymaga ekstrakcji 3 zębów. 52-letni mężczyzna (85 kg) przyjmuje dabigatran z powodu migotania przedsionków. 3 miesiące temu odnotowano u niego TIA Jakie jest ryzyko krwawienia? Przedstaw plan postępowania u tego pacjenta?

23 Biologiczny okres półtrwania
Funkcja nerek Niskie ryzyko krwawienia. Wymagany odstęp między ostatnią dawką a zabiegiem 2 – 3 okresy półtrwania Wysokie ryzyko krwawienia. Wymagany odstęp między ostatnią dawką a zabiegiem 4 – 5 okresy półtrwania Dabigatran 150 mg 2 x dz. T1/ h GFR>50 ml/min Ostatnia dawka 2 dni przed operacją Opuścić 2 dawki Ostatnia dawka 3 dni przed operacją. Opuścić 4 dawki T1/2 = h GFR ml/min Ostatnia dawka 4-5 dni przed operacją. Opuścić 6-8 dawek Rywaroksaban 20 mg 1 x dziennie T1/2 -8-9h Opuścić 1 dawkę T1/2 = 9h T1/2 = 9-10h Ciężka niewydolność nerek (GFR 15-29,9 ml/min) Ostatnia dawka 4 dni przed operacją. Opuścić 3 dawki Apciksaban 5 mg 2 x dziennie T1/ h T1/2 = h Ostatnia dawka 3 dni przed operacją Opuścić 6 dawek

24 Lek Zabieg z niskim ryzykiem krwawienia Zabieg z dużym ryzykiem krwawienia Dabigatran 24 h po zabiegu 48-72 h po zabiegu Rywaroksaban 48-72 h Apiksaban 24 h

25 ASA - podaj przeciwagregacyjny mechanizm działania leku.
54-LETNI MĘŻCZYZNA PRZESZEDŁ ZAWAŁ MS 5 LAT WCZEŚNIEJ. OBECNIE STOSUJE ASA W DAWCE PRZECIWAGREGACYJNEJ. ZGŁOSIŁ SIĘ DO STOMATOLOGA NA EKSTRAKCJĘ 1 ZĘBA W ZNIECZULENIU PRZEWODOWYM. ASA - podaj przeciwagregacyjny mechanizm działania leku. Jakie jest ryzyko krwawienia? Jakie jest ryzyko zakrzepowo-zatorowe? Przedstaw plan działania związany z procedurą stomatologiczną i stosowaniem ASA. Jeśli są wymagane leki to zapisz je na recepcie. Nie odstawiamy ASA. Niskie ryzyko krwawienia oraz stosunkowo nieskie ryzyko zakrzepowo-zatorowe. Nie stosuje się terapii pomostowej. Stosować leki przeciwkrwotoczne miejscowe: kwas traneksamowy, trombina, spongostan dental.

26 Duża metaanaliza uwzględniająca 41 badań z pacjentami, w której porównano okołozabiegowe odstawienie leku wobec ryzyka krwawienia po ASA wykazała, że ryzyko wystąpienia powikłań w postaci krwawienia jest ok. 1,5 razy większe, ale ASA nie powoduje zwiększenia stopnia ciężkości krwawienia. Systematyczny przegląd grupy pacjentów z czynnikami ryzyka lub rozpoznana ChNS wykazał, że nieprzestrzeganie zaleceń lub odstawienie leku jest związane z 3-krotnym wzrostem częstości poważnych incydentów sercowych. Kardiologia Polska 2010,

27 58-letni mężczyzna przeszedł zawał m. s
58-letni mężczyzna przeszedł zawał m.s. i z tego powodu wszczepiono mu 3 miesiące temu stent uwalniający lek (typu DES). Zgłosił się na zabieg ekstrakcji zęba. Jaki lek/leki najprawdopodobniej stosuje mężczyzna? Jak można postąpić w przedstawionym przypadku?

28 Do gabinetu stomatologicznego na ekstrakcję zęba przyszła kobieta z nogą w gipsie.
Jaka dla Ciebie jako stomatologa płynie informacja?

29 W przypadku stosowania leków przeciwkrzepliwych/antyagregacyjnych jakie leki przeciwbólowe zaproponujesz i dlaczego?

30 Czas odstawienia leku przed zabiegiem
Czas od podania leku do zabiegu acenokumarol 2-3 dni warfaryna 5 dni LMWH 12 h (przy podaniu 2 x dz,) lub 24 h (przy podaniu 1 x dz., ale podać 50% dawki) NFH 4 h ASA 7 dni klopidogrel prasugrel tikagrelor 5 dni (ChPL 7 dni)