Aspekty informatyczne sprawozdawania świadczeń do ZOW NFZ poprzez Portal SZOI w plikach raportów statystycznych SWX zapisanych w otwartym formacie XML.

Prezentacja na temat: " Aspekty informatyczne sprawozdawania świadczeń do ZOW NFZ poprzez Portal SZOI w plikach raportów statystycznych SWX zapisanych w otwartym formacie XML."— Zapis prezentacji:

1  Aspekty informatyczne sprawozdawania świadczeń do ZOW NFZ poprzez Portal SZOI w plikach raportów statystycznych SWX zapisanych w otwartym formacie XML Michał Wojtowicz, tel ; Łukasz Witkowski, tel ; Sekcja ds. Aplikacji, Wydział Informatyki Zachodniopomorski Oddział Wojewódzki NFZ Szczecin r.

2 SPRAWOZDAWANIE ŚWIADCZEŃ
Informacje o udzielonych świadczeniach sprawozdawane są do ZOW NFZ poprzez Portal SZOI w plikach raportów statystycznych SWX zapisanych w otwartym formacie XML. Specyfikacja danych przekazywanych w formacie XML została określona w załączniku 1 do Zarządzenia Prezesa NFZ 47/2010/DSOZ dostępnego na stronie internetowej Centrali NFZ Wszystkie informacje dotyczące wykonanych usług, przesłane w komunikatach świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (SWX) składają się z trzech poziomów: Epizodu: dane dotyczące danych osobowych pacjenta, hospitalizacji, uprawnień do świadczeń pacjenta (element odpowiadający w formacie XML - „zestaw-swiadczen”) Kontaktu: dane dotyczące daty udzielenia świadczenia, jednostek chorobowych ICD10, miejsca wykonywania świadczeń, personelu medycznego, pobytu na oddziale, procedur ICD9 (element odpowiadający w formacie XML „swiadczenie”) Produktu: dane dotyczące wykonanych usług z pakietu w umowie (element odpowiadający w formacie XML „pozycja-rozl”).

3 OGÓLNA BUDOWA KOMUNIKATU DANYCH XML
Przedstawiona poniżej generalna struktura komunikatu obejmuje tylko główne elementy. Konkretne dane przekazywane są w atrybutach tych elementów. Szczegółowa specyfikacja dostępna jest w załączniku nr 1 do Zarządzenia Prezesa NFZ 47/2010/DSOZ. Poziom w hierarchii Element Krotność Opis elementu komunikat 1 Główny element komunikatu wymiany danych obejmujący wszystkie inne elementy zawierające poszczególne grupy informacji. Postać zgodna z ogólnym formatem nagłówka wszystkich komunikatów. swiadczeniodawca Identyfikacja świadczeniodawcy i jego systemu informatycznego zestaw-swiadczen 1-n Element umożliwiający grupowanie świadczeń, niezbędny dla tych przypadków, gdy ze względu na przyjęte zasady sprawozdawczości muszą być one przekazywane równocześnie. W szczególności dotyczy to wszystkich pobytów na oddziałach podczas hospitalizacji pacjenta. 2 dane-zestawu 0-1 Element pomocniczy (techniczny) występujący wtedy, gdy przekazywane są informacje charakteryzujące wykonane świadczenie. Nie występuje (a wraz z nim żaden z podległych elementów), jeżeli świadczeniodawca przekazuje jedynie informację o potrzebie usunięcia danych o zestawie świadczeń, wysłanych w jednym z poprzednich komunikatów. 3 pacjent Element obejmujący dane charakteryzujące świadczeniobiorcę, o których mowa w §4 rozporządzenia. zlecenie Element zawierający podstawowe dane dotyczące fazy zlecenia świadczenia. Nie występuje, jeżeli świadczenia udzielono bez zlecenia. hospitalizacja Element obejmujący dodatkowe dane wymagane tylko w przypadku sprawozdawania obejmującego świadczenia udzielone podczas hospitalizacji. swiadczenie Element obejmujący dane charakteryzujące świadczenie. 4 kom-org Dane identyfikujące komórkę organizacyjną, w której udzielono świadczenia. personel-real Dane identyfikujące osobę udzielającą lub odpowiedzialną za udzielenie świadczenia. nfz:autoryzacja Dane dot. autoryzacji wykonania świadczenia (np. kupon RUM). przyczyna Przyczyny medyczne udzielenia świadczenia. transport Element zawierający dodatkowe dane rejestrowane w związku z przewozem pacjenta. nfz:sesja Dodatkowe dane rejestrowane w związku z sesją w ramach której udzielono świadczenie. Grupuje pacjentów uczestniczących w tej samej sesji. procedura 0-n Element umożliwiający przekazanie precyzyjniejszych danych o wykonanym świadczeniu np. konkretne procedury medyczne. ratownictwo Dodatkowe dane rejestrowane w związku z wyjazdem. nfz:wystawione-zlecenia Dane charakteryzujące zlecenia wystawione w trakcie udzielania świadczeń medycznych (np. skierowanie do specjalisty, wystawiona recepta). Element przetwarzany tylko w Śląskim OW NFZ nfz:pozycja-rozl Pozycja rozliczeniowa (zrealizowany produkt) związana z wykonanym świadczeniem.

4 WERYFIKACJA RAPORTÓW STATYSTYCZNYCH
Poprawność przesłanego komunikatu XML weryfikowana jest w procesie walidacji wykonywanej w pełni automatycznie przez system oraz weryfikacji wykonywanej przez pracowników merytorycznych ZOW NFZ. Za kontrolę poprawności przekazywanych danych w komunikatach XML odpowiedzialne są sprawdzenia. Rezultaty walidacji oraz weryfikacji udostępniane są przez ZOW NFZ w postaci tzw. raportów zwrotnych zawierających statusy dla epizodów (zestawów świadczeń), kontaktów (pobytów na oddziale) i pozycji rozliczeniowych (produktów) zawartych w przesłanych komunikatach SWX. Import pliku XML Walidacja Weryfikacja Udostępnienie komunikatu zwrotnego XML Informacja o pozycjach z błędami walidacji przekazywana jest w komunikacie zwrotnym SWZ bezpośrednio po imporcie raportu statystycznego. Informacja o błędach walidacji jest również dostępna w SZOI. Informacja o pozycjach z błędami weryfikacji przekazywana jest w komunikacie zwrotnym SWZ po zweryfikowaniu raportu statystycznego przez pracowników ZOW NFZ.

5 WERYFIKACJA RAPORTÓW STATYSTYCZNYCH
Proces walidacji przeprowadzany jest bezpośrednio po przesłaniu plików XML na SZOI. W przypadku wystąpienia błędów walidacji, operator SZOI może zapoznać się z powstałymi błędami zarówno poprzez zestawienia błędów widocznych z poziomu SZOI jak i w komunikacie zwrotnym SWZ generowanym przez system bezpośrednio po wykryciu nieprawidłowości na etapie walidacji. Wystąpienie nieprawidłowości na etapie walidacji komunikatu XML skutkuje odrzucaniem całego epizodu wraz z powiązanymi kontaktami (pobytami na oddziale) oraz pozycjami rozliczeniowymi (produkty). W związku z powyższym epizod taki nie jest poddawany procesowi weryfikacji drugiego etapu. W sytuacji wystąpienia błędów walidacji, należy na podstawie informacji udostępnionych w komunikacie zwrotnym SWZ zapoznać się z powstałymi błędami, a następnie po zlikwidowaniu przyczyny ich powstania przesłać dany epizod w nowym raporcie statystycznym utworzonym w programie rozliczeniowym. Wystąpienie błędu walidacji w sprawozdawanym świadczeniu „na plus” oznacza, iż świadczenie nie zostało przesłane do OW NFZ. W związku z powyższym nie istnieje konieczność przesyłania jego korekty. W sytuacji wystąpienia błędu walidacji w epizodzie w którym sprawozdawana jest korekta świadczenia będzie oznaczało, iż dana korekta nie została przekazana do weryfikacji (i zaimportowana do systemu).

6 WERYFIKACJA RAPORTÓW STATYSTYCZNYCH proces weryfikacji
Proces weryfikacji raportów statystycznych może być wykonany przez ZOW NFZ wielokrotnie. W sytuacji konieczności przeprowadzenia przez ZOW NFZ ponownej weryfikacji raportu statystycznego uprzednio zweryfikowanego (w stosunku do którego udostępniono komunikat zwrotny), zostanie udostępniony nowy raport zwrotny SWZ (zawierający zaktualizowane informacje o statusach pozycji), który należy zaimportować do stosowanego oprogramowania rozliczeniowego. W sytuacji zakwestionowania świadczenia błędem istotnym, konieczne jest przesłanie korekty do problematycznego świadczenia w raporcie statystycznym utworzonym w stosowanym oprogramowaniu rozliczeniowym. Jeśli w wyniku tzw. „wstecznej weryfikacji” zakwestionowane zostanie rozliczone świadczenie (błędem istotnym), konieczna będzie przesyłka pozycji rozliczeniowej korygującej zarówno w raporcie statystycznym jak i rozliczeniowym. W przeciwnym wypadku wszystkie próby rozliczenia świadczeń (także z bieżącego okresu rozliczeniowego) zostaną odrzucone komunikatem błędu: „Istnieją rozliczone świadczenia wystornowane komunikatem I fazy, dla których w pierwszej kolejności należy przekazać w komunikacie II fazy pozycje korygujące ich rozliczenie”.

7 WERYFIKACJA RAPORTÓW STATYSTYCZNYCH walidacja - przykładowe błędy
3 703 064 - Hospitalizacja o podanym nr księgi głównej była już sprawozdana z wykorzystaniem innego zestawu świadczeń. System odrzuca te epizody (zestawy świadczeń), które zawierają numer księgi głównej (element „ksiega” w komunikacie XML) przechowywane w bazie danych ZOW NFZ pod innym identyfikatorem aktywnego epizodu (zestawu świadczeń). Algorytm sprawdzenia 3 703 064 odrzuci również ten zestaw świadczeń przekazany w komunikacie XML który będzie posiadał niezgodny (z wcześniej przekazanym) numerem id instalacji (element „id-inst”) oprogramowania Świadczeniodawcy.  Sposób działania sprawdzenia 3 703 064 wynika z treści załącznika 1 do Zarządzenia Prezesa NFZ 47/2010/DSOZ (punkt Unikalność hospitalizacji – „Wymagane jest rozliczanie hospitalizacji (unikalnej księgi głównej) w ramach jednego zestawu świadczeń z jednej instalacji (aplikacji) świadczeniodawcy. Bezwzględnie nie można dzielić tej samej hospitalizacji pomiędzy różne zestawy świadczeń i różne instalacje (aplikacje) świadczeniodawcy. System OW będzie weryfikował unikalność hospitalizacji i w przypadku, gdy zostanie ta sama hospitalizacja wykazana w innym zestawie świadczeń lub z innej instalacji (aplikacji), system OW NFZ odrzuci taki zestaw świadczeń z informacją że hospitalizacja istnieje.”)  W przypadku konieczności wykorzystania wcześniej poprawnie sprawozdanego numeru księgi głównej w stosunku do innego Pacjenta, należy skorygować wszystkie pozycje rozliczeniowego świadczenia a następnie usunąć epizod (zestaw świadczeń).

8 WERYFIKACJA RAPORTÓW STATYSTYCZNYCH walidacja - przykładowe błędy
3 702 025 - Zablokowany okres rozliczeniowy w umowie Błąd występuje w sytuacji, gdy w epizodzie została wykazana pozycja rozliczeniowa powiązana z zablokowanym okresem rozliczeniowym umowy. W celu prawidłowego sprawozdania świadczenia konieczne będzie odblokowanie umowy w systemie informatycznym ZOW NFZ realizowane na podstawie pisemnego wniosku kierowanego do Funduszu. Przekazano kod procedury medycznej w niewłaściwej wersji (inna niż 5) Błąd występuje na poziomie kontaktu (element „swiadczenie” w komunikacie XML) w sytuacji przekazania przynajmniej jednej procedury ICD9 w wersji innej niż 5. Obecnie obowiązująca wersja ICD9 – 5. Przykładowy wycinek kodu XML zawierający błędną wersję procedury ICD9: <procedura id-proc="72429" typ-kodu="9" kod=" " krotnosc="1" data-wyk=" "/> Nieznany kod techniczny komórki organizacyjnej Błąd występuje w sytuacji przekazania w komunikacie XML id miejsca udzielania świadczenie niezgodny z identyfikatorem miejsca zakontraktowanym w umowie. Przykładowy wycinek kodu XML zawierający identyfikator techniczny komórki organizacyjnej: <kom-org id-kom-org="002" nfz:id-tech-kom-org="12917"/> Pozycja już skorygowana Do systemu informatycznego przekazywana jest korekta, natomiast w SI NFZ pozycja korygowana jest już skorygowana. Jeżeli dane zostały usunięte komunikatem usuwającym, nowe dane rozliczeniowe powinno zostać ponownie wprowadzone do systemu rozliczeniowego, a następnie przesłane w nowym komunikacie SWX.

9 WERYFIKACJA RAPORTÓW STATYSTYCZNYCH proces weryfikacji
Proces weryfikacji raportów statystycznych może być wykonany przez ZOW NFZ wielokrotnie. W sytuacji konieczności przeprowadzenia przez ZOW NFZ ponownej weryfikacji raportu statystycznego uprzednio zweryfikowanego (w stosunku do którego udostępniono komunikat zwrotny), zostanie udostępniony nowy raport zwrotny SWZ (zawierający zaktualizowane informacje o statusach pozycji), który należy zaimportować do stosowanego oprogramowania rozliczeniowego. W sytuacji zakwestionowania świadczenia błędem istotnym, konieczne jest przesłanie korekty do problematycznego świadczenia w raporcie statystycznym utworzonym w stosowanym oprogramowaniu rozliczeniowym. Jeśli w wyniku tzw. „wstecznej weryfikacji” zakwestionowane zostanie rozliczone świadczenie (błędem istotnym), konieczna będzie przesyłka pozycji rozliczeniowej korygującej zarówno w raporcie statystycznym jak i rozliczeniowym. W przeciwnym wypadku wszystkie próby rozliczenia świadczeń (także z bieżącego okresu rozliczeniowego) zostaną odrzucone komunikatem błędu: „Istnieją rozliczone świadczenia wystornowane komunikatem I fazy, dla których w pierwszej kolejności należy przekazać w komunikacie II fazy pozycje korygujące ich rozliczenie”.

10 PORTAL SZOI Obszar Komunikaty statystyczne medyczne w portalu SZOI - umożliwia przeglądanie przesłanych do OW NFZ komunikatów świadczeń medycznych w Systemie Zarządzania Obiegiem Informacji (SZOI). Dostępne informacje obejmują: datę przesłania pliku na serwer dostępowy źródło wczytanych danych nazwę pliku nadaną przez świadczeniodawcę status wczytanego pliku. Dla pliku zaimportowanego dostępny będzie link pokaż szczegóły, za pomocą którego można wyświetlić informacje o raportach szczegółowych danego komunikatu. raporty zwrotne - opcja przeglądania raportów zwrotnych potwierdzenie przesłania - opcja pobrania i wydruku potwierdzenia wczytania raportu przez świadczeniodawcę. W przypadku, gdy dla komunikatu statystycznego operator NFZ wygenerował raport zwrotny, w kolumnie raporty zwrotne wyświetlony zostanie link pokaż do listy raportów zwrotnych do pliku. W przypadku wykrycia istotnych błędów, raport stanowi podstawę do wykonania zmian w wykazanych pozycjach.

11 PORTAL SZOI Opcja dane szczegółowe dostępna jest tylko dla plików o statusie zaimportowany. Po jej wybraniu, operator systemowy może zapoznać się z wszystkimi informacjami związanymi z zaimportowaną pozycją:

12 PORTAL SZOI Okno Danych szczegółowych składa się z następujących kolumn: • Pozycji Importowanych – w miejscu tym wyświetlona zostaje ilość przekazanych epizodów/zakresów świadczeń w wybranym komunikacie • Pozycji Zaimportowanych – wyświetlona zostanie lista epizodów/zakresów świadczeń zaimportowanych i istniejących w systemie w identycznej wersji • Pozycji Niezaimportowanych – w kolumnie tej znajduje się informacja o liczbie błędnych epizodów, dla których wykryto błędy i pozycje te nie zostały zaimportowane W przypadku wystąpienia błędów importu w kolumnie Listy błędów importu pojawi się opcja Pokaż. Przy jej pomocy Użytkownik może przejść do Listy błędów importu. W nowo otwartym oknie przeglądarki znajdą się wszystkie błędy, jakie pojawiły się na etapie importu komunikatu. W kolumnie Lb. praw. pozycji zawarta jest informacja o liczbie pozycji rozliczeniowych zweryfikowanych poprawnie, dla których w trakcie weryfikacji nie wystąpiły błędy. Wartość ta nie dotyczy zestawów świadczeń, lecz produktów. Kolumna B zawiera informacje o ilości pozycji o statusie błąd. Kolumna O zawiera informacje o ilości pozycji ze statusem ostrzeżenie. Kolumna I zawiera informacje o ilości pozycji ze statusem informacje. Jeżeli we wszystkich kolumnach widnieje znak "-" oznacza to, że raport cząstkowy zawiera wyłącznie korekty świadczeń . Ilości w kolumnach Lb. praw. pozycji, B, O oraz I mogą się zmieniać w zależności od wyników kolejnych weryfikacji danego raportu cząstkowego. Liczba raportów cząstkowych uzależniona jest od liczby okresów i umów przesłanych w komunikatach XML

13 PORTAL SZOI Każda informacja o wykonanej usłudze, przesłana w komunikacie świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (SWX) składa się z trzech poziomów: Epizodu: dane dotyczące pacjenta, hospitalizacji, uprawnień pacjenta Kontaktu: dane dotyczące daty udzielenia świadczenia, jednostek chorobowych ICD10, miejsca wykonywania świadczeń, personelu medycznego, pobytu na oddziale, procedur ICD9 Produktu: dane dotyczące wykonanych usług z pakietu w umowie. Błędy podczas importu mogą zostać wykryte na każdym z tych trzech poziomów. Jeżeli na jakimś jednym poziomie zostanie wykryty błąd, przy dwóch pozostałych poziomach wykazywane są błędy techniczne: • Niezgodne dane kontaktu • Niezgodne dane - brak potwierdzenia epizodu/kontaktu/produktu wynikający z innego błędu ramach epizodu.