Stany zagrożenia życia W-19 Toksykologia- 5 zatrucia gazowe

Prezentacja na temat: "Stany zagrożenia życia W-19 Toksykologia- 5 zatrucia gazowe"— Zapis prezentacji:

1 Stany zagrożenia życia W-19 Toksykologia- 5 zatrucia gazowe
lek. Tomasz Gutowski

2 60% zatruć gazami to zatrucia przemysłowe
30%: - gazy samochodowe - gazy z cystern - gazy domowe (propan, butan) 10-13% zatrucia tlenkiem węgla (CO)

3 Podział gazów: - gazy o działaniu duszącym fizycznie
- azot, argon, hel, metan, wodór - gazy o działaniu duszącym chemicznie - CO, CO2, cyjanowodór, siarkowodór gazy o działaniu drażniącym - tlenek azotu, chlor, fluor, amoniak, formaldehyd

4 Gazy duszące fizycznie:
Głównie: azot, argon, hel propan, butan, wodór- zanim osiągną stężenie duszące, tworzą z tlenem mieszanki wybuchowe Nie wykazują działanie chemicznego, ich działanie „duszące” jest proporcjonalne do stężenia w atmosferze, a tym samym do stopnia zmniejszenia zawartości tlenu.

5 Objawy zatrucia mogą wystąpić gdy dochodzi do hipoksji, a stężenie:
> 30%: -  HR - tachypnoe - bóle i zawroty głowy - zaburzenia koncentracji i precyzji ruchów > 50%: - uczucie ucisku w klatce, duszność - nudności/ wymioty - Zaburzenia świadomości, senność > 70%: -  RR - utrata przytomności, drgawki - porażenie ośrodka oddechowo-krążeniowego

6 GAZY DUSZĄCE FIZYCZNIE
Leczenie: - usunięcie z miejsca zagrożenia (bezpieczeństwo własne !!!) tlenoterapia (maska, zgłębnik nosowo-gardłowy) l./min. - leczenie objawowe - OIOM (w.r.p.)

7 Dwie „twarze” tlenu Tlen jako dobrodziejstwo:
- gaz podtrzymujący życie - lek Tlen jako trucizna (stężenie >50%): - uboczne efekty terapii tlenowej (komory hiperbaryczne, leczenie wcześniaków)

8 Problem braku O2 w powietrzu:
16-12% O2 tachypnoe, wzrost pH, zaburzenia koordynacji 12-10% O2 wyczerpanie, zaburzenia psychiczne, tachypnoe i dyspnoe (oddech Cheyne-Stokesa) 10-6% O2 nudności i wymioty, znaczne osłabienie (wydostanie się z zagrożenia o własnych siłach może być niemożliwe!), apatia, utrata przytomności, <6% O2 drgawki, dyspnoe (oddech Biota), śmierć

9 Gazy drażniące dobrze rozpuszczalne w wodzie: - szybko hydrolizujące
- działają głównie na górne drogi oddechowe i spojówki (Cl2, NH3 , H2S) słabo rozpuszczają się w wodzie: -działają głównie na dolne drogi oddechowe (NO, NO2, fosgen)

10 CHLOR - cięższy od powietrza - jeden z pierwszych gazów bojowych
- często używany jako składnik wybielaczy - zatrucia przemysłowe - stężenie ~ mg/m3 może spowodować obrzęk płuc, - stężenie >3000 mg/m3 może powodować zgon

11 CHLOR mechanizm działania:
podrażnienie skóry, śluzówek i górnych dróg oddechowych Cl2 z wodą tworzy kwas solny, który rozpadając się uwalnia aktywny tlen - kwas solny uszkadza struktury komórkowe między innymi na skutek blokady enzymatycznej

12 CHLOR Objawy podrażnienia: łzawienie, pieczenie oczu,
zaburzenia widzenia, - swędzenie śluzówek - objawy podrażnienia górnych dróg oddechowych, kaszel, skurcz krtani i oskrzeli, duszność, - sinica, ból w klatce piersiowej - możliwość obrzęku płuc - w 72 h po ekspozycji, - paniczny lęk, pobudzenie Postępowanie: objawowe

13 TLENKI AZOTU NO, NO2, N2O3, N2O4, N2O5
- tlenki azotu tworzą z wodą kwas azotowy i azotawy o silnym działaniu drażniącym - słabo rozpuszczają się w wodzie - pierwsze objawy mogą się ujawniać po kilku godz. - oddziaływają na dolne drogi oddechowe (toksyczne uszkodzenie płuc z obrzękiem, ARDS)

14 TLENKI AZOTU Przewlekłe zatrucia: - zapalenia oskrzeli,
- objawy obturacyjne po kilku dniach i tygodniach Postępowanie: objawowe.

15 GAZY DUSZĄCE CHEMICZNIE
Upośledzenie procesów oxydo-redukcyjnych lub transportu tlenu. Przykład: - cyjanowodór (HCN) - siarkowodór (H2S) - tlenek węgla (C=O), - (substancje methemoglobinotwórcze)

16 ZATRUCIE TLENKIEM WĘGLA

17 ŹRÓDŁA CO Endogenne - bez znaczenia w normalnych warunkach
A/ fizjologiczne (katabolizm hemoglobiny) 0.4%-0.7% wysycenie CO B/ patologia (występuje w przypadku anemii hemolitycznej) 4%-6% wysycenie CO

18 ŹRÓDŁA CO Zewnętrzne A/ niekompletne spalanie materiałów zawierających węgiel C + O2 = CO C + 1/2 O2 = CO Przykłady: ofiary pożarów, systemy grzewcze, procesy przemysłowe, palacze tytoniu (czynni i bierni)

19 MECHANIZM DZIAŁANIA CO HEMOGLOBINA X O2 CO-HEMOGLOBINA HIPOKSJA
CO jest szybko wchłaniany w pęcherzykach płucnych i tworzy z Hgb połączenia >200 szybciej niż O2. CO HEMOGLOBINA X O2 CO-HEMOGLOBINA HIPOKSJA

20 MECHANIZM DZIAŁANIA Efekt Haldana
- CO powoduje zmianę struktury allosterycznej hemoglobiny. - hemoglobina powiązana z CO bardziej trwale wiąże tlen. - krzywa dysocjacji oksy-hemoglobiny jest przesunięta w lewo, zwiększając hypoksję tkankową

21 efekt Haldana Przykład: Osoba z hematokrytem o 50% niższym od normy uwalnia dwukrotnie więcej tlenu w tkankach w porównaniu do osoby o normalnym hematokrycie ale 50% wysyceniem hemoglobiny CO.

22 Procentowe wysycenie hemoglobiny O2
100% NORMA 75% ZATRUCIE CO 50% 25% pO2 (mmHg)

23 MECHANIZM DZIAŁANIA białka pozanaczyniowe:
dodatkowo % wchłoniętego CO jest wiązane z mioglobiną (bezpośrednie uszkodzenie mięśnia sercowego - zawał biochemiczny) inne możliwe oddziaływania oksydaza cytochromowa P- 450 cyklaza guanylowa dioksygenaza tryptofanowa N=O syntaza (NOS)

24 ZATRUCIE CO absorpcja zależy od: czasu ekspozycji
stężenia CO w powietrzu stężenia O2 w powietrzu wentylacji

25 II. Eliminacja CO - głównie drogą oddechową - ~ 1% jest metabolizowany do CO2 III. Czas półtrwania CO - 4-5 h - oddychanie 21% O2 - ~1.5 h - oddychanie 100% O2 - ~0.5 h - oddychanie 100% O2 pod ciśn. 3 atm.

26 ZATRUCIE CO grupy ryzyka: dzieci osoby starsze kobiety w ciąży
osoby chore (anemia, schorzenia serca) organy krytyczne: OUN układ sercowo-naczyniowy

27 PRZEBIEG KLINICZNY (~20% stężenie CO-hemoglobiny) - niespecyficzne objawy grypo-podobne: - ból głowy - zawroty głowy - zaburzenia smaku,widzenia - apatia - zmęczenie - osłabienie - zaburzenia żołądkowo-jelitowe (małe dzieci)

28 PRZEBIEG KLINICZNY (~30% stężenie CO-hemoglobiny): - nudności
- złe samopoczucie - tachykardia - spadek ciśnienia krwi - tachypnoe (oddech Cheyne-Stokesa) - dyspnoe

29 PRZEBIEG KLINICZNY (~40% stężenie CO-hemoglobiny): - obrzęk mózgu
- kwasica - wzrost napięcia mięśniowego - drgawki - zasłabnięcia utrata przytomności - zaburzenia rytmu serca - możliwy zawał mięśnia sercowego - patologiczne objawy neurologiczne (Babińskiego & Oppenheima) - anizokoria - sztywność odmóżdżeniowa

30 PRZEBIEG KLINICZNY (50 -70% stężenie CO-hemoglobiny): - wstrząs
- zapaść sercowo-naczyniowa - zgon CO CO CO

31 DIAGNOSTYKA wywiad badanie fizykalne (pełne badanie neurologiczne)
stężenie (CO-Hb) - kontrola podstawowe badania [nie specyficzne!] (RKZ - kwasica metaboliczna) RTG klatki piersiowej (obrzęk płuc)

32 DIAGNOSTYKA Diagnostyka kardiologiczna - EKG
kinaza kreatynowa jako wykładnik rabdomiolizy EEG TK

33 POSTĘPOWANIE eliminacja zagrożeń kontrola czynności życiowych
- terapia tlenowa: 100% 1-4 h, 50% h (t½ Hb-CO = 4 h, 02 terapia - 45 min, komora hyperbaryczna 2533hPa – 20 min.)

34 Korzyści terapii tlenowej :
szybsza dysocjacja CO-Hb, 15x redukcja t1/2, skrócenie czasu trwania śpiączki, mniejsze uszkodzenia CNS najlepsze efekty w ciągu pierwszych 6h terapii:

35 POSTEPOWANIE zapobieganie i leczenie: - obrzęku mózgu - niekardiogennego obrzęku płuc - kontrola RKZ i gazometrii - kontrola stężenia glukozy we krwi - hospitalizacja minimum 7-10 dni

36 PREWENCJA I LECZENIE OBRZEKU MÓZGU (NAJWAŻNIEJSZE 3 DNI)
- ograniczenie podaży płynów - uniesienie głowy - 20% Mannitol - Furosemid - Piracetam i.v. - Cerebrolizyna

37 Zatrucie CO (POST MORTEM)
- malinowe plamy opadowe - przekrwienie narządów wewnętrznych - obrzęk płuc i mózgu

38 ETAPY ZATRUCIA CYJANKAMI
ZATRUCIE CYJANKAMI ETAPY ZATRUCIA CYJANKAMI

39 ŹRÓDŁA I FORMY CYJANKÓW
I. Formy występujące naturalnie – amygdalina bacterie+emulsyna amygdalina cyjanki Przykłady: pestki wiśni, migdały (DL = migdałów) Olejek migdałowy zawiera ~ 4% cyjanków

40 ŹRÓDŁA I FORMY CYJANKÓW
II. Gaz - fumiganty (owady i gryzonie) - dym tytoniowy - najwyższy wymiar kary - produkt spalania np. tworzyw sztucznych, jedwabiu, wełny III. Inne źródła: sole cyjankowe, leki (Nitroprusydek - Naniprus amp.)

41 Cyjanki są trucizną komórkową!
ZATRUCIE CYJANKAMI –MECHANIZM DZIAŁANIA Cyjanki są trucizną komórkową! - wiąże się z wieloma enzymami zaw. (Fe), głównie z oksydazą cytochromową w łańcuchu oddechowym - zablokowanie oksydazy cytochromowej powoduje ciężką anoksję tkankową ! - blokada innych np. mioglobiny

42 ZATRUCIE CYJANKAMI - METABOLIZM
Absorpcja: doustna (stan wypełnienia żołądka !- glukoza, wolna siarka działa ochronnie) - drogami oddechowymi - transdermalna (rzadka) - opóźniony efekt toksyczny Dawka śmiertelna dla HCN mg (5-20mg jest toksyczna) Stężenie cyjanowodoru > 120 mg/m3 powoduje śmierć w ciągu 30 min.

43 ZATRUCIE CYJANKAMI - METABOLIZM
Bon appetit ! Metabolizowane w wątrobie do rodanków.

44 ZATRUCIE CYJANKAMI Objawy zatrucia: łzawienie, kaszel,
„palenie w piersiach” zawroty głowy, tachykardia lęk, pobudzenie, utrata przytomności - drgawki

45 ZATRUCIE CYJANKAMI - DIAGNOZA
I. Wywiad (miejsce i okoliczności w jakich doszło do zatrucia - prace w gospodarstwie, leki, pożar) II. Badanie fizykalne - specyficzny zapach gorzkich migdałów (ale % lekarzy go nie odróżnia!) - żywo-czerwone zabarwienie skóry

46 ZATRUCIE CYJANKAMI III. Badania laboratoryjne
- kwasica metaboliczna !!! - może być hyperglikemia - poziom cyjanków

47 ZATRUCIE CYJANKAMI - POSTĘPOWANIE
I. Ogólne - zdjąć odzież i umyć pacjenta ! - tlenoterapia (intubacja) - drgawki i zaburzenia rytmu serca (postępowanie objawowe) - płukanie żołądka (zatrucie doustne)

48 II. Specyficzne: - Azotyn amylu (3-4 x 3-5min.) - Azotyn sodu (300mg) i.v. w ciągu 2-4min. - Tiosiarczan (30% sol.) i.v. w ciągu 10min. KELOCYJANOR (B12)

49 METHEMOGLOBINEMIA

50 METHEMOGLOBINEMIA W normalnych warunkach w erytrocycie: 99% żelaza jest w formie zredukowanej (Fe+2) 1% jest w formie utlenionej (Fe+3) Hemoglobina z (Fe+3) jest niezdolna do wiązania tlenu !

51 METHEMOGLOBINEMIA Równowagę Hgb/met-Hgb utrzymuja 3 enzymy:
- reduktaza met-Hgb zależna od NADPH odpowiada za 95% reakcji - G6PD (5%), reduktaza glutationowa

52 METHEMOGLOBINEMIA Rodzaje methemoglobinemii:
I. Wrodzona (niedobór enzymatyczny) II. Nabyta (indukowana chemicznie)

53 METHEMOGLOBINEMIA INDUKOWANA CHEMICZNIE
I. Bezpośrednie utlenienie Fe2+ : (azotany, azotyny, chlorany) II. Utlenienie poprzez związki pochodne Anilina fenylo-hydroksylamina = = Met-Hb + nitrozobenzen (p- aminofenol, hydroksyfenetydyna {poch. phenacetyny}), związki nitrowe

54 OBJAWOWA METHEMOGLOBINEMIA
I. Met-Hb > 20% osłabienie, zawroty, tachykardia, tachypnoe II. Met-Hb ~40% dodatkowo mogą wystąpić zaburzenia rytmu serca III. Met-Hb 50-60% zaburzenia przytomności, niedotlenienie OUN IV. Met-Hb 80-85%może spowodować śmierć

55 ROZPOZNANIE I. Wywiad II. Badanie fizykalne - sinica!!! (usta, loża paznokciowe, uszy, śluzówki) III. Objawy hipoksji

56 POSTĘPOWANIE I. Tlenoterapia (również hyperbaria)
II. Płukanie żołądka/wymioty III. Transfuzja wymienna (met-Hb > 60%) IV. Odtrutki swoiste - błękit metylenowy (Coloxyd) 0,1 ml /kg m.c. 1% sol. (> 30%) - błękit toluidyny, tionina - vit. C mg (mało skuteczna)