ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO

Prezentacja na temat: "ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO"— Zapis prezentacji:

1

2 ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO
Lek. med. Andrzej Machalica Szpitalny Oddział Ratunkowy ZOZ Oświęcim SPZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe Krakowskie Pogotowie Ratunkowe ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO POSTĘPOWANIE ZESPOŁU RATOWNICTWA MEDYCZNEGO i SZPITALNEGO ODDZIAŁU RATUNKOWEGO

3 Definicja OZW Ostry Zespół Wieńcowy jest to zespół objawów chorobowych wywołanych gwałtownym zmniejszeniem przepływu krwi przez naczynia wieńcowe i w konsekwencji niedotlenieniem mięśnia serca.

4 Postacie kliniczne OZW
Niestabilna dławica piersiowa Zawał mięśnia serca bez uniesienia ST (NSTEMI) No ST Elevation Infarct Zawał mięśnia serca z uniesieniem ST (STEMI) ST Elevation Ifarct Nagła śmierć sercowa

5 Niestabilna dusznica bolesna
Nie ma martwicy komórek mięśnia serca Ujemne badania enzymatyczne (mioglobina, troponina i CK-MB) Ból wieńcowy po raz pierwszy Ból w spoczynku Ból trwający powyżej 20 minut Ból występujący (angina cresscendo) - coraz częściej - przy coraz mniejszym wysiłku - coraz dłużej trwający

6 Zawał mięśnia serca bez uniesienia ST (NSTEMI)
Zamknięcie naczynia wieńcowego na minut lub niecałkowite zamknięcie Martwica komórek mięśnia serca, niewielki obszar martwicy Nie ma patologicznego załamka Q, uniesienia ST w EKG ani świeżego bloku lewej odnogi pęczka Hissa Dodatnie badanie enzymatyczne krwi (mioglobina, troponina, CK-MB)

7 Zawał mięśnia serca z uniesieniem ST (STEMI)
Zamknięcie naczynia wieńcowego na ponad 60 minut Martwica mięśnia sercowego - duży obszar, pełna grubość ściany Typowe zmiany w ekg: - uniesienie ST - blok lewej odnogi pęczka Hissa - patologiczny załamek Q. Dodatnie badanie enzymatyczne krwi (mioglobina, troponina, CK-MB)

8 Ból/dyskomfort w klatce piersiowej
Na 100 chorych z takimi dolegliwościami ma dolegliwości wieńcowe. Na 100 chorych z dolegliwościami wieńcowymi: 40 niestabilna dusznica bolesna: de novo, crescendo, spoczynkowa (10% zgłaszajacych się) 40 NSTEMI (10% zgłaszających się) 20 STEMI (5% zgłaszających się)

9 Ból/dyskomfort w klatce piersiowej
30% chorych z zawałem, 18% chorych z każdą postacią OZW 4,5% chorych z dolegliwościami w klatce piersiowej zginie w ciągu 30 dni jeżeli nie zostanie prawidłowo zdiagnozowanych i właściwie leczonych 5% chorych z zawałem 3% chorych z każdą postacią OZW 0,75% chorych z dolegliwościami w klatce piersiowej zginie w ciągu 30 dni pomimo prawidłowego rozpoznanie i leczenia 35 lat temu wskaźnik zgonów w zawale serca w ciągu 30 dni od zachorowania wynosił 35%

10 Zawał bezbólowy Przyczyny: wiek, płeć żeńska, cukrzyca, sterydoterapia, leczenie przeciwbólowe Objawy: zasłabnięcie, utrata przytomności, spadek CTK, duszność, nudności, wymioty, uczucie ogólnego rozbicia, bóle mięśniowe, stan podgorączkowy, gorączka

11 Rodzaje badań diagnostycznych
Bezsensowne (lipidogram w OZW, EEG w diagnostyce guza mózgu) Sensowne Dyskryminacyjne (EKG, mioglobina, troponina CKMB w OZW) – pozwalają chorobę rozpoznać Lokalizacyjne (EKG, echo, koronarografia w OZW) – pozwalają chorobę zlokalizować Przeglądowe (cukier, kreatynina, elektrolity, morfologia, parametry układu krzepnięcia w OZW)

12 Rozpoznanie i różnicowanie postaci OZW
Niepowikłany ostry zespół wieńcowy rozpoznajemy na podstawie wywiadu (badanie podmiotowe) Badanie fizykalne (przedmiotowe), jeśli nie ma powikłań jest bez znaczenia dla rozpoznania Potwierdzeniem rozpoznania zawału serca jest: - EKG (charakterystyczne w 90% przypadków STEMI - test dyskryminacyjny i lokalizacyjny) – na miejscu zdarzenia - badanie enzymatyczne (mioglobina, troponina i CK-MB test dyskryminacyjny rzadko fałszywie dodatni, nigdy fałszywie ujemny, ważny w różnicowaniu dusznicy niestabilnej i NSTEMI, niestety dodatni dopiero 2-6 godzin po wystąpieniu niedokrwienia serca) – w SOR, w przyszłości szybkie testy w POZ, ZRM - echokardiografia (test dyskryminacyjny i lokalizacyjny potwierdzenie strefy akinezy, hipokinezy, dyskinezy mięśnia serca - potwierdza rozpoznanie i wskazuje obszar niedokrwienia) - gdzie można go wykonać???

13 EKG nie diagnostyczne EKG prawidłowe (10% zawałów serca)
Zmiany stare utrwalone: - rozrusznik, LBBB, tętniak lewej komory Zmiany nie wieńcowe: dyselektrolitemie, mocznica, oparzenia, krwotok mózgowy, nadciśnienie tętnicze (przeciążenie i przerost lewej komory)

14 Rozpoznanie i różnicowanie OZW
OZW należy różnicować z chorobami wywołującymi podobne dolegliwości z układów i narządów: sercowo-naczyniowego ściany klatki piersiowej (mięśnie, szkielet) oddechowego przewodu pokarmowego psychogenne

15 Rozpoznanie i różnicowanie OZW
Należy rozpoznać jak najszybciej OZW i te choroby, które podobnie jak OZW zagrażają życiu i jak najszybciej wdrożyć adekwatne postępowanie.

16 Rozpoznanie i różnicowanie OZW
CHOROBY UKŁADU SERCOWO NACZYNIOWEGO Tamponada serca – triada Becka Rozwarstwienie aorty – wstrząs, szmer rozkurczowy, różnica CTK między kończynami Zatorowość płucna – duszność, tachypnoe, tachykardia, spadek SaO2 Zapalenie osierdzia Zapalenie mięśnia sercowego, wsierdzia Kardiomiopatie Zaburzenia rytmu (ciężkie, o nie wieńcowym podłożu)

17 Rozpoznanie i różnicowanie OZW
CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO Odma (wentylowa – prężna) – ból jednostronny, duszność, zmiany osłuchowe Odma inna Zapalenie opłucnej (z wysiękiem lub bez) Zapaleni płuc

18 Rozpoznanie i różnicowanie OZW
CHOROBY ŚCIANY KLATKI PIERSIOWEJ Dyskopatie (szyjna i piersiowa) z nerwobólem Uraz (złamanie żeber) Półpasiec (zoster) Inne neuropatie Zapalenie chrząstek żebrowych (zespół Tietza)

19 Rozpoznanie i różnicowanie OZW
CHOROBY PRZEWODU POKARMOWEGO Kolka wątrobowa, zapalenie pęcherzyka i/lub dróg żółciowych Choroba wrzodowa z perforacją przewodu pokarmowego – cisza w brzuchu, objawy otrzewnowe Choroba wrzodowa bez perforacji Zapalenie przełyku (refluksowe) Ostre zapalenie trzustki Perforacja przełyku z zapaleniem śródpiersia (zespół Boerhaave) – ból po łyku zimnego płynu

20 Rozpoznanie i różnicowanie OZW
DOLEGLIWOŚCI O PODOŁOŻU PSYCHICZNYM Somatyzacja (ból psychogenny, nerwica wegetatywna, nerwica serca) Zaburzenia lękowe (napady lęku panicznego) Depresja (nerwica depresyjna i psychoza) NAWET JEŚLI BÓL USTĄPIŁ PO RELANIUM (leczeniu sedatywnym) KAŻDY BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ WYMAGA DIAGNOSTYKI EKG I ENZYMATYCZNEJ

21 Rozpoznanie i różnicowanie OZW
W CZASIE ZBIERANIA WYWIADU I BADANIA FIZYKALNEGO TRZECI CZŁONEK ZESPOŁU ZRM WYKONUJE EKG JEŚLI EKG JEST DIAGNOSTYCZNE kontakt z pracownią hemodynamiki oraz wykluczenie/potwierdzenie innych chorób zagrażających życiu (tamponada, rozwarstwienie, perforacja, zatorowość płucna?)

22 Rozpoznanie i różnicowanie OZW
W CZASIE ZBIERANIA WYWIADU I BADANIA FIZYKALNEGO TRZECI CZŁONEK ZESPOŁU ZRM WYKONUJE EKG JEŚLI EKG JEST NIEDIAGNOSTYCZNE (WĄTPLIWE, NIE DO INTERPRETACJI, PRAWIDŁOWE) wykluczenie/potwierdzenie innych chorób zagrażających życiu (tamponada, rozwarstwienie, perforacja, zatorowość płucna?) i kontakt z pracownią hemodynamiki

23 TIME IS MUSCLE CZAS TO MIĘSIEŃ

24 Decyzja Zatrzymanie krążenia – resuscytacja na miejscu zdarzenia
STEMI – decyzja o leczeniu inwazyjnym – pracownia hemodynamiki Niestabilna dusznica – decyzja o leczeniu zachowawczym – SOR NSTEMI – strefa półcienia (ciśnienia = pres u zespołu)

25 Cechy kliniczne zawału serca (PRES):
Strefa półcienia Cechy kliniczne zawału serca (PRES): Pain - typowy ból Risk factors - obecność czynników ryzyka zawału: nadciśnienie, choroba wieńcowa, miażdżyca innych naczyń, zawał lub udar mózgu przebyty, otyłość, palenie papierosów, cukrzyca, EKG niecharakterystyczne zmiany w ekg: obniżki ST, wysokie szpiczaste, płaskie lub ujemne T, zaburzenia rytmu, zaburzenia przewodnictwa (bloki AV) Signs - objawy kliniczne uszkodzenia serca: arytmia, spadek ciśnienia, wstrząs, duszność, spadek SaO2, zastój w krążeniu płucnym, lęk Upoważniają do podejrzewania zawału NSTEMI zanim inne badania potwierdzą lub wykluczą takie rozpoznanie, co powinno skutkować porozumieniem i ewentualnie skierowaniem pacjenta do pracowni hemodynamiki (wyjście z półcienia)

26 Rozpoznanie i różnicowanie OZW
NA CO ZWRÓCIĆ UWAGĘ W BADANIU Stan ogólny: tętno (miarowość, częstość, wypełnienie) Wypełnienie żył szyjnych Nawrót kapilarny CTK (wartość, ciśnienie tętna, różnice na kończynach) Tony serca (głośność, czystość) Osłuchiwanie płuc (symetria, zastój) Opukiwanie klatki piersiowej jeśli jest asymetria osłuchowa Osłuchanie i palpacja brzucha (obecność perystaltyki, napięcie powłok, obrona mięśniowa, powiększenie wątroby) SaO2

27 Leczenie OZW w miejscu zachorowania i w SOR
Morfina – jeśli jest ból, duszność Oxygen (tlen - O) – SaO2<95 Nitrogliceryna - jeżeli nie ma niskiego ciśnienia i objawów zawału prawej komory (uniesienia ST na ścianie dolnej), zażywanie blokerów fosfodiesterazy (viagra) w wywiadzie Aspiryna - jeżeli nie ma uczulenia na salicylany ani skazy krwotocznej MONA

28 Leczenie zawału serca w miejscu zachorowania i SOR
Morfina 5-10mg iv Oxygen l/min Nitrogliceryna 0,5 mg sl Aspiryna 300 mg po Clopidogrel (Plavix) 300mg po – NSTEMI 600mg po – STEMI Heparyna – 5000j iv MONACH

29 Sytuacje szczególne Chory na aspirynie – nie podawać ASA
Chory na clopidogrelu – nie podawać clopidogrelu Chory na acenokumarolu – nie podawać heparyny, podać przeciwpłytkowe A NAJLEPIEJ ZAPYTAĆ HEMODYNAMISTĘ – OPERATORA CO SOBIE ŻYCZY W KONKRETNYM PRZYPADKU

30 Algorytm postępowania ZRM
Podejrzenie OZW w wywiadzie EKG natychmiast STEMI nie ma STEMI podejrzenie NSTEMI nie ma podejrzenia NSTEMI MONACH hemodynamika MONACH MONA hemodynamika SOR

31 Leczenie powikłań OZW w miejscu zachorowania i w SOR
Zaburzenia rytmu Nie stosujemy profilaktyki farmakologicznej zaburzeń rytmu (każdy lek antyarytmiczny jest proartmiczny) Tachyarytmie - Betaadrenolityki - blokery receptora adrenergicznego - Blokery kanału sodowego – amiodaron - Stabilizator błony komórkowej – lidocaina - Kardiowersja - Adenozyna? Bradyarytmie Atropina – o ile nie ma bloku AV IIst Mobitz II, bloku zaawansowanego IIst 2:1, bloku IIIst Elektrostymulacja

32 Leczenie powikłań OZW w miejscu zachorowania i w SOR
Niewydolność krążenia z wysokim RR Morfina Nitrogliceryna Furosemid Niewydolność krążenia z niskim RR Aminy presyjne (dopamina, dobutamina, dopeksamina) Niewydolność krążenia w przebiegu zawału prawej komory Płyny

33 Leczenie w czasie transportu
Monitorowanie chorego: dolegliwości, objawów i parametrów życiowych (tt, RR, SaO2, ekg) Podawanie leków z grupy MONACH Leczenie powikłań

34 Rozpoznanie i różnicowanie w SOR
PONOWNA PROCEDURA JAK W ZRM PIELĘGNIARKA/RATOWNIK POBIERA BADANIA: / dyskryminacyjne: TNI, CK-MB, mioglobina / do wdrożenia leczenia: morfologia, koagulologia, biochemia: glukoza, kreatynina, elektrolity, AlAT, AspAT, bilirubina, grupa krwi (trzeba się liczyć z CABG po nieudanej PCI – to jest operacja) MONITOROWANIE KONTROLNE EKG co 1 godz. lub częściej

35 Algorytm postępowania w SOR
Powtórzenie algorytmu ZRM + badania enzymatyczne troponina, CKMB, mioglobina(?) dodatnie ujemne MONACH Kontrola EKG co 1 godzinę hemodynamika dodatnie ujemne MONACH Badania enzymatyczne j.w. za 4-6 h hemodynamika dodatnie ujemne MONACH Leczenie zachowawcze szpitalne lub ambulatoryjne hemodynamika

36 Leczenie reperfuzyjne
Powinno dotyczyć wszystkich zawałów serca STEMI i NSTEMI Inwazyjne - przezskórne - chirurgiczne Fibrynolityczne

37 Leczenie inwazyjne Polega na wykonaniu: Koronarografii
Koronaroplastyki Założeniu stentów Pomostowaniu aortalno-wieńcowym lub rewaskularyzacji z użyciem tętnicy piersiowej wewnętrznej

38 Leczenie inwazyjne przezskórne
Jest optymalnym rozwiązaniem dla pacjenta, jego otoczenia i społeczeństwa Skraca czas hospitalizacji i niezdolności do pracy do kilku dni Pozwala na zminimalizowanie liczby utraconych komórek mięśnia serca Zapobiega niewydolności krążenia Radykalnie zmniejsza śmiertelność (do 5%)

39 Leczenie inwazyjne przezskórne
Powinno być wdrożone w możliwie najkrótszym czasie od rozpoznania STEMI lub podejrzenia NSTEMI Pacjent powinien, po porozumieniu telefonicznym z najbliższą pracownią hemodynamiki (lub centrum koordynacyjnym leczenia OZW) być natychmiast przewieziony karetką pogotowia lub śmigłowcem HEMS do takiej pracowni z pominięciem jakichkolwiek etapów pośrednich

40 Leczenie inwazyjne przezskórne
W Polsce jest wykonywane u około 90-95% chorych ze STEMI, czyli u około 900/1 milion mieszkańców rocznie, co stawia nas w grupie trzech najlepszych po tym względem Państw UE i świata (w grupie są też Dania i Czechy, w USA ok. 600/milion) Województwo Małopolskie jest w czołówce (ponad 950 procedur/ 1 milion) Wszyscy chorzy niezależnie od rejonizacji miejsca zachorowania i właściwości terytorialnych ZRM mają być transportowani bezpośrednio do pracowni hemodynamiki (po uzgodnieniu procedury przez telefon z miejsca zdarzenia) niezależnie od tego czy w zespole jest lekarz

41 Leczenie reperfuzyjne zachowawcze
Stosujemy jeżeli nie ma dostępu do pracowni hemodynamiki w ciągu 90 minut lub chory nie zgadza się na leczenie inwazyjne Polega na zastosowaniu fibrynolizy (aktualnie alteplaza lub tenekteplaza – aktywatory plazminogenu lub dawniej streptokinaza) W przeciwieństwie do leczenia inwazyjnego – istnieją liczne przeciwwskazania Skuteczność mniejsza, a liczba i jakość powikłań znacznie poważniejsza niż po PCI

42 Niestabilna dusznica bolesna Postępowanie
Leczenie początkowo jest zachowawcze W razie utrzymujących się wątpliwości czy nie jest to NSTEMI - leczenie w miejscu zachorowania jak w NSTEMI: MONA + Clopidogrel 300mg W SOR lub innym oddziale szpitalnym weryfikacja enzymatyczna i/lub echokardiograficzna by odróżnić dusznicę niestabilną od NSTEMI Jeśli okaże się NSTEMI – leczenie jest reperfuzyjne

43 DZIĘKUJĘ

44 Algorytm postępowania w miejscu zachorowania
Podejrzenie OZW z wywiadu Natychmiast ekg Jeśli STEMI – MONACH - hemodynamika Jeśli nie – czy jest podejrzenie NSTEMI Jeśli tak – MONACH - hemodynamika Jeśli nie – MONA – po wykluczeniu innych chorób - SOR

45 Algorytm postępowania w SOR
Podejrzenie OZW z wywiadu Natychmiast ekg Jeśli STEMI – MONACH - hemodynamika Jeśli nie – czy jest podejrzenie NSTEMI Jeśli tak – MONACH - hemodynamika Jeśli nie – MONA i badanie mioglobiny?, troponiny i CK-MB Jeśli troponina i/lub lub CK-MB dodatnie – hemodynamika Jeśli troponina i CK-MB ujemne kontrolne ekg co 1 godzinę i kontrolna troponina i CK-MB za 4-6 godzin Jeśli w ekg cechy STEMI i/lub dodatnie kontrolne badanie enzymatyczne – hemodynamika Jeśli w ekg cechy STEMI i kontrolne badanie enzymatyczne ujemne – leczenie w oddziale chorób wewnętrznych lub ambulatoryjne