Korzystne i niekorzystne działania leków

Prezentacja na temat: "Korzystne i niekorzystne działania leków"— Zapis prezentacji:

1 Korzystne i niekorzystne działania leków
Prof. UM dr hab. Przemysław Mikołajczak Katedra i Zakład Farmakologii Uniwersytet Medyczny im. K.Marcinkowskiego w Poznaniu

2 INTERAKCJE LEKÓW Przyczyny występowania interakcji leków:
polipragmazja - pojęcie to dotyczy stosowania równoczesnego kilku leków. Leczenie kilkoma lekami jednocześnie zwiększa możliwość wystąpienia efektów niekorzystnych, dlatego powinno się unikać polipragmazji. Główny wyjątek stanowi leczenie: choroby nowotworowej, nadciśnienia, AIDS gruźlicy gdzie stosuje się kilka leków jednocześnie (o tym samym profilu terapeutycznym a różnych objawach ubocznych by zmniejszyć ich działanie niepożądane np. hepatotoksyczne, nefrotoksyczne tzw. polipragmazja celowana.

3 bezpieczeństwo skuteczność terapii
INTERAKCJE bezpieczeństwo skuteczność terapii Nemeroff et al. 2007

4 Korzystny skutek interakcji
Potencjalizacja Korzystny skutek interakcji Stosowanie łączne 2 leków w depresjach opornych na leczenie monoterapeutyczne. Stosowanie leków: wzajemnie uzupełniających się o działaniu przeciwdepresyjnym o odrębnych mechanizmach, stosowanie lek.ów z których mechanizm jednego wzmaga mechanizm działania drugiego na podobnej drodze. P

5 Przykłady potencjalizacji i ich mechanizm
połączenie SI-5-HT z TLPD o przeważającym mechanizmie adrenergicznym np. dezimipraminą, SI-5-HT z RIMA - wzrost transmisji serotoninergicznej, co daje pożądany efekt kliniczny - jednakże ryzyko  tzw. zespołu serotoninowego

6 Przykłady potencjalizacji i ich mechanizm
TLPD (szczególnie klomipramina) , SI-5-HT (fluoksetyna, sertralina), IMAO, wenlafaksyna w połączeniu z Litem - mechanizm niejasny, prawdopodobnie wzmożenie transmisji serotoninergicznej z wpływem na mech. wewnątrzkomórkowe (cykl fosfatydyloinozytolu). Generalnie bezpieczne - z fluoksetyną ostrożnie: 1.  ryzyka zespołu serotoninowego 2. Nasilenie toksyczności Litu:  jego poziomu, obniżenie progu drgrawkowego, wzrost temp. ciała, zaburzenie ukł. bodźcoprzewodzącego

7 Gdy zapewnia się, że jakiś lek jest wolny od działań niepożądanych,
pojawia się uzasadnione podejrzenie, że pozbawiony jest także działania podstawowego Wg Kurzes Lehrbuch der Pharmacologie – G. Kuschinsky

8 Działania niepożądane leków plasują się w pierwszej dziesiątce klasyfikacji przyczyn zgonów.
Około proc. hospitalizacji jest spowodowanych niepożądanymi skutkami farmakoterapii. Równocześnie z badań farmakoepidemiologicznych wynika, że w praktyce klinicznej można uniknąć do 40 proc. obserwowanych polekowych działań niepożądanych. Aż 50 proc. leków wycofywanych z powodu działań niepożądanych było obecnych w aptekach przez 5 lat. Woroń 2015

9 Leki należą do substancji biologicznie czynnych, a ich działanie opiera się na zjawisku wzajemnego oddziaływania między związkami chemicznymi a układami biologicznymi w organizmie żywym. Działanie leku nie jest ograniczone wyłącznie do przywracania stanu równowagi, usuwania choroby i przywracania zdrowia. Końcowy efekt działania leku jest wynikiem wielu, na ogół bardzo złożonych procesów, jakie wywołuje w organizmie zawarta w nim substancja oraz procesów, jakim podlega ona w ustroju.

10 Końcowy efekt związany z podawaniem leków zależy od wielu czynników, z których nie wszystkie poddają się kontroli. Zdecydowana większość leków wykazuje działanie zarówno u chorych, jak i u zdrowych osób, a jedynie w nielicznych przypadkach możliwe jest usunięcie przez lek stanu chorobowego bez jednoczesnego wpływu na inne funkcje organizmu. Tłumaczy to dlaczego, obok pożądanego efektu terapeutycznego, lek może powodować również działania szkodliwe.

11 Zgodnie z definicją część z nich nazwiemy działaniami niepożądanymi rozwijającymi się w przebiegu prawidłowo prowadzonej terapii, inne zaś będą powikłaniami jatrogennymi wynikającymi ze świadomego lub też nieświadomego nieprawidłowego stosowania leków. Mimo iż w języku potocznym termin "działania niezamierzone" (nazywane popularnie działaniami ubocznymi) prawie zawsze opisuje działania szkodliwe, to należy pamiętać, że mogą one mieć zarówno negatywny, jak i pozytywny wpływ na organizm.

12 Dla przykładu przewlekle stosowane leki moczopędne pozwalają pozbyć się obrzęków, ale także obniżają ciśnienie tętnicze. Beta-adrenolityki oprócz obniżenia ciśnienia tętniczego wykazują również działanie antyarytmiczne. Wspomniane działania niezamierzone u jednych chorych mogą być jak najbardziej pożądane lub choćby obojętne, jednak u innych będą powodować poważne problemy związane z hipotonią lub zaburzeniami rytmu serca (działania niepożądane). Podobnie antyproliferacyjne działanie glikokortykosteroidów jest pożądane u chorych z łuszczycą, natomiast niepożądane u chorych z wypryskiem endogennym.

13 Działania niepożądane występują zatem obok oczekiwanego efektu (niepożądane działania niezamierzone), ale także mogą być wynikiem zamierzonego działania leku lecz o niewłaściwym nasileniu. Wynikające z podstawowego efektu działania leków przeciwcukrzycowych, ale nadmierne obniżenie stężenia glukozy w surowicy może być przyczyną objawów hipoglikemii, a nawet omdleń i będących ich następstwem upadków, urazów i złamań.

14

15 Przyczyny szkodliwych działań leków
Każde niepożądane działanie leku jest pochodną jego działania oraz indywidualne reakcji organizmu pacjenta. Działania niepożądane mogą być reakcjami odmiennym ilościowo (zbyt silne działanie leku) lub jakościowo (działanie inne od zamierzonego) od działania terapeutycznego. Każda z wymienionych kategorii ma swoją specyfikę, jednak różnice między nimi niekiedy nie są ostre. Nałożenie się kilku przyczyn prowadzących do niepożądanych następstw działania leku nie jest wcale rzadkie.

16 Przyczyny szkodliwych działań leków
można podzielić na 4 podstawowe grupy: zależne od leku (działania niepożądane); związane z organizmem pacjenta (zmieniona ilościowo lub jakościowo reakcja organizmu pacjenta na lek podany w prawidłowej dawce i w prawidłowy sposób) zależne od błędów ordynacji, w tym błąd lekarski i błąd medyczny; będące wynikiem nieprzestrzegania zasad stosowania leku przez pacjenta.

17 Wszystkie one składają się na całkowitą liczbę niekorzystnych efektów związanych ze stosowaniem leków. Według różnych źródeł mogą one występować nawet u 10-20% chorych przyjmujących leki. Znajomość przyczyn występowania działań niepożądanych może pomóc w planowaniu działań mających na celu ich wyeliminowanie lub zmniejszenie częstości.

18 Jatrogenne dolegliwości, schorzenia - med
Jatrogenne dolegliwości, schorzenia - med. choroby wywołane przez autosugestię pacjenta na skutek (źle zrozumiałych a. nieopatrznych) słów a. działań lekarza w czasie badania lub przez uboczne działanie leków. Najsłynniejszą chorobą jatrogenną jest wrodzony brak kończyn (łac. phocomelia 'focze kończyny') u dzieci matek, które we wczesnym stadium ciąży zażywały thalidomid, środek uspokajający i przeciwwymiotny, który okazał się jednak teratogenny (powodujący zniekształcenia).

19 Działania niepożądane zależne od leku
Działania niepożądane zależne od leku wynikają bezpośrednio lub pośrednio z faktu, iż produkt leczniczy jest: substancją egzogenną, jego działanie rzadko kiedy jest ograniczone do jednego typu receptorów lub jednego punktu uchwytu, dawkowanie zazwyczaj nie jest na tyle precyzyjne, by wywołać wyłącznie optymalny efekt terapeutyczny. Oddziałując na nasz organizm, leki mogą powodować również wiele niezamierzonych efektów. Ryzyko działań niepożądanych jest do przyjęcia, gdy przy prawidłowym stosowaniu leku działania niepożądane o ciężkim przebiegu występują rzadko.

20 Działania niepożądane zależne od leku
Akceptujemy je również gdy dotyczą większej populacji, ale wyłącznie wtedy, gdy są one łagodne i niezbyt nasilone. Ryzyko związane z występowaniem działań niepożądanych zawsze powinno być porównane do oczekiwanego efektu terapeutycznego oraz ryzyka następstw choroby, w której lek jest stosowany. Większość z nas akceptuje nudności czy wymioty oraz utratę włosów związaną z leczeniem przeciwnowotworowym, bądź też ryzyko krwotocznego udaru mózgu podczas stosowania trombolityków w zawale mięśnia sercowego. Jednak te same objawy byłyby nie do przyjęcia, gdyby powodował je lek stosowany np. w łagodzeniu objawów zwykłego przeziębienia.

21 Pozwala to zrozumieć, dlaczego,
mimo ewidentnych działań niepożądanych, wiele leków wciąż znajduje się w lecznictwie, inne zaś usuwane są z rynku, gdy pojawiają się doniesienia o nowych, niekorzystnych efektach ich stosowania.

22 Typy działań niepożądanych zależnych od leku
Klasyczny podział wyróżnia następujące szkodliwe działania: a) nadmiemy efekt terapeutyczny -działania niepożądane wywołane zbyt silnym działaniem leku; b) działania niepożądane związane z farmakodynamiką leku - zbyt mała selektywność leku, działanie na receptory zlokalizowane w innych narządach lub występowania innych mechanizmów działania. Trwaja tak długo, jak długo trwa kontakt leku z receptorem lub jego obecność w płynach ustrojowych; c) działania toksyczne - wynikające z uszkodzenia narządów i utrzymujące się powyeliminowaniu leku z organizmu; d) alergie na lek; e) idiosynkrazje -zazwyczaj nieprzewidywalne reakcje powstające w wyniku pierwszego kontaktu z lekiem, u podłoża których najczęściej leżą defekty genetyczne.

23 (oznaczone literami alfabetu od A do F).
Obecnie działania niepożądane najczęściej dzieli się na 6 podstawowych grup (oznaczone literami alfabetu od A do F). A (augmented) - zależne od dawki B (bizarre) - niezależne od dawki (reakcje alergiczne i pseudo alergiczne) C (chronic use) - zależne od długotrwałego stosowania D (delayed) - opóźnione w czasie, np. kancerogenne lub teratogenne E (end of use ) - wywołane odstawieniem leku F (failure of therapy) - brak skuteczności terapii.

24 Działania niepożądane typu A

25 Często posługujemy się w tym przypadku pojęciem rozpiętości terapeutycznej, czyli zakresu stężeń między minimalnym stężeniem efektywnym a maksymalnym stężeniem tolerowanym, które nie powoduje jeszcze zatrucia, czyli gwałtownej eskalacji powikłań wynikających ze stosowania leku.

26

27 Szczególnymi przypadkami działań niepożądanych zależnych od dawki są objawy toksycznego działania leków w przypadku: 1. ich ostrego przedawkowania (przedawkowanie bezwzględne omyłkowe lub rozmyślne, np. w celach samobójczych) 2. działania niepożądane wtórne.

28 Pierwsze (ostre zatrucia) są domeną toksykologii i nie zawsze wiążą się z podstawowym mechanizmem działania, jak np. toksyczne uszkodzenie wątroby po przedawkowaniu paracetamolu. Czasami prowadzą do nieodwracalnego uszkodzenia narządów i utrzymują się po wyeliminowaniu leku z organizmu (np. kwas etakrynowy) .

29 Wtórne działania niepożądane wynikają z działania leku, ale niekoniecznie z jego przedawkowania.
Ich przykładem jest odczyn Herxheimera, będący następstwem gwałtownego uwolnienia dużej ilości endotoksyn w wyniku rozpadu bakterii po podaniu leków bakteriobójczych lub zakażenie Clostridium difficile w następstwie zaburzeń fizjologicznej flory bakteryjnej, wywołanych stosowaniem leków przeciwbakteryjnych o szerokim spektrum działania.

30 Problemem należącym do kategorii działań niepożądanych zależnych od dawki może być nasilona reakcja organizmu, pojawiająca się jedynie przy przyjmowaniu początkowych dawek (tzw. "efekt pierwszej dawki"), która ze względu na szybko rozwijającą się tolerancję zmniejsza się w trakcie trwania terapii, jak np. w przypadku bólów głowy podczas leczenia organicznymi azotanami hipotonii podczas leczenia inhibitorami konwertazy angiotensyny.

31 Działania niepożądane typu A są najlepiej poznane, gdyż w przeważającej większości przypadków można je zwykle zaobserwować już w trakcie badań klinicznych, prowadzonych w celu zebrania danych niezbędnych do rejestracji leku. Charakterystyka produktu leczniczego (ChPL) i ulotka dla pacjenta zawierają właśnie w większości opis działań niepożądanych typu A (choć się do nich nie ograniczają). Pewną niewiadomą pozostają jedynie działania toksyczne związane z przedawkowaniem leku. Obserwacje tego typu działań mogą pojawiać się jedynie jako kliniczne opisy przypadków, gdyż ze względów etycznych tego typu efektów nie można ocenić np. w prospektywnym badaniu klinicznym.

32 Działania niepożądane typu B

33 Działania niepożądane typu B są to w większości nieprzewidywalne, niepożądane reakcje polekowe występujące u predysponowanych osób, w których patogenezie zazwyczaj bierze udział układ odpornościowy. Zwykle występują one u osób uczulonych na leki lub inne substancje chemiczne i prowadzą do zmienionej jakościowo reakcji na podany lek. Najczęściej powodują je antybiotyki, sulfonamidy, leki zwiotczające mięśnie szkieletowe, leki przeciwpadaczkowe, enzymy, hormony, szczepionki. Podłoże immunologiczne ma 6-10% spośród wszystkich działań niepożądanych leków.

34 Gdy do niepożądanej reakcji dochodzi na drodze nieimmunologicznej, a obraz kliniczny przypomina reakcje alergiczne, mówimy o nadwrażliwości niealergicznej, tzw. pseudoalergii. Są to reakcje nietolerancji, nadwrażliwości lub idiosynkrazji, stanowiące do 90% wszystkich działań niepożądanych typu B. Często powstają już w wyniku pierwszego kontaktu z lekiem, gdy nie było możliwości powstania przeciwciał skierowanych przeciw niemu. Ich przyczyną z reguły jest defekt genetyczny, w wyniku którego nawet minimalne dawki leku powodują poważne zaburzenia czynności organimu. Najczęściej wywołują je niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), radiologiczne środki kontrastowe, mannitol, opioidy i leki miejscowo znieczulające.

35 Typowe cechy reakcji alergicznej na leki:
pojawiają się u predysponowanych osób; są powodowane również przez ekspozycję na minimalne ilości leku i dlatego określa się je jako niezależne od podanej dawki produktu leczniczego; mają charakterystyczne objawy kliniczne (podział reakcji alergicznych wg Gella i Coombsa); są poprzedzone ekspozycją na lek zawierający tę samą lub zbliżoną pod względem chemicznym substancję leczniczą; ustępują po odstawieniu leku; towarzyszy im obecność eozynofilii we krwi i tkankach.

36 Uczulenie na lek Tylko nieliczne leki mają masę cząsteczkową dostatecznie dużą np. białka egzogenne, aby działać jako antygeny. Większość leków jest o małej masie cząsteczkowej, dlatego są one nietypowymi antygenami czyli haptenami, które dopiero po połączeniu się z endogennymi, wielocząsteczkowymi substancjami organizmu, głównie białkami, stają się antygenami odpowiedzialnymi za odczyn uczuleniowy. Podczas początkowego zetknięcia z lekiem układ immunologiczny ulga uwrażliwieniu. Swoiste antygenowo limfocyty typu T i B, tworzące przeciwciała (immunoglobuliny np. IgE, IgG), ulegają proliferacji w tkance limfatycznej i niektóre z nich pozostają jako tzw. komórki pamięci immunologicznej. Podczas powtórnego zetknięcia się z haptenem, przeciwciała są już obecne i pojawia się odczyn immunologiczny czyli reakcja alergiczna. Rodzaj reakcji alergicznej zależy często od właściwości haptenu (leku).

37 Wyróżnia się 4 typy reakcji alergicznych:
Podział reakcji alergicznych wg Gell’a i Coombs’a Uczulenie na lek Wyróżnia się 4 typy reakcji alergicznych: typ I - reakcja anafilaktyczna. typ II - cytotoksyczny i cytolityczny. typ III - reakcja wywołana przez kompleks immunologiczny, krążący we krwi lub płynie tkankowym (choroba posurowicza, odczyn Arthusa). typ IV - związany z nadwrażliwością na poziomie komórkowym.

38 Uczulenie na lek typ I - reakcja anafilaktyczna.
Reakcja ta wynika z tego, iż swoiste dla leku przeciwciała IgE łączą się z komórką tuczną, co powoduje uwolnienie histaminy i innych mediatorów odczynu alergicznego. Wstrząs alergiczny ma często przebieg gwałtowny, który objawia się obniżeniem ciśnienia tętniczego krwi, skurczem oskrzeli, obrzękiem krtani (napad dychawicy ostrzelowej), może stanowić zagrożenie życia.

39 Według badań przeprowadzonych w latach 1992-98 w Wielkiej Brytanii,
leki były przyczyną 39% zgonów w przebiegu wstrząsu anafilaktycznego. Najczęściej reakcje nadwrażliwości powodują leki przeciwbakteryjne. Częstość występowania objawów nadwrażliwości uwarunkowanych immunologicznie ocenia się na: około 5% u leczonych penicylinami 1,9% u leczonych cefalosporynami. U około 3-10% leczonych miejscowo aminoglikozydami występuje uczulenie kontaktowe.

40 Uczulenie na lek typ II - cytotoksyczny i cytolityczny.
W reakcji cytotoksycznej tworzy się kompleks lek-przeciwciało IgG, który osiadając na ścianie komórkowej np. krwinek pobudza procesy zapalne i niszczy je, co manifestuje się niedokrwistością hemolityczną, agranolucytozą lub trombocytopenią. Polekową niedokrwistość hemolityczną mogą wywołać np. penicyliny, cefalosporyny, sulfonamidy; granulocytopenię albo agranulocytozę np. pochodne tiouracylu, sulfanamidy przeciwcukrzycowe, trombocytopenię np. związki tiazydowe, sulfonamidy, ryfampicyna.

41 Uczulenie na lek typ III - reakcja wywołana przez kompleks immunologiczny, krążący we krwi lub płynie tkankowym (choroba posurowicza, odczyn Arthusa). Jest ona uogólnionym odczynem alergicznym, wywołanym kompleksem lek-przeciwciało IgG, które odkładając się w cianie naczynia aktywizuje procesy zapalne. Objawy choroby występują zwykle po 7 dniach od podania antygenu i charakteryzują się wysoką gorączką, powiększeniem węzłów chłonnych, pokrzywką i obrzękami. Choroba posurowicza może być wywołana obcogatunkowymi surowicami (szczepionki), ale też niektórymi lekami np. penicylinami, sulfonamidami.

42 Uczulenie na lek typ IV - związany z nadwrażliwością na poziomie komórkowym. Do tego typu reakcji uczuleniowej zaliczamy polekowe, uczuleniowe odczyny skórne w postaci wyprysku kontaktowego (typ reakcji późnej). Mogą one wystąpić w wyniku działania skojarzonego substancji leczniczych tj. sulfonamidów, kwasu acetylosalicylowego i promieni słonecznych. W tym przypadku lek jest wiązany na powierzchni limfocytów T, a te z kolei uwalniając cząstki sygnałowe (limfokiny) aktywują makrofagi i powodują rozwój odczynu zapalnego skóry.

43 Pod względem czasu wystąpienia niepożądanej reakcji na lek działania typu A (dawko-zależne) i B (alergiczne) zwykło się określać jako ostre, podostre oraz utajone.

44 Działania niepożądane typu B nie mające podłoża immunologiczego są nieprzewidywalne, nie zależą od wielkości podanej dawki, występują rzadko lub bardzo rzadko (< 1/ pacjentów), często mają dziwaczny lub paradoksalny przebieg i niestety wiążą się z dużą śmiertelnością. Działania tego typu są bardzo rzadko zgłaszane w badaniach klinicznych, gdyż nawet w największych próbach wyjątkowo uczestniczy grupa pacjentów przekraczająca 10 tysięcy uczestników. Często o działaniach niepożądanych tego typu wiadomo dopiero po wprowadzeniu leku do obrotu, gdy jest stosowany przez miliony pacjentów. W zdecydowanej większości przypadków są one odpowiedzialne za wycofanie leków z lecznictwa, gdyż po odkryciu nowych, nieznanych działań niepożądanych klasyfikowanych jako ciężkie, ocena współczynnika korzyść-ryzyko zwykle ulega radykalnej zmianie.

45 Częstość działań niepożądanych

46 Działania niepożądane typu C
Pojawiają się w przypadkach przewlekłego stosowania leków, które skądinąd mogą nie powodować innych poważniejszych działań niepożądanych lub mają szeroki wskaźnik terapeutyczny. Przykładem może być: lipodystrofia podskórnej tkanki tłuszczowej w miejscu podawania insuliny osteoporoza związana z długotrwałym stosowaniem glikokortykosteroidów. Do tej kategorii działań niepożądanych zwykle należą również przypadki tzw. chorób polekowych, które nie ustępują po odstawieniu leku, jak np. niewydolność nerek po lekach immunosupresyjnych, nerka analgetyczna po lekach przeciwbólowych, dyskinezy późne po stosowaniu neuroleptyków.

47 Również do grupy typu C zazwyczaj klasyfikowane są przypadki uzależnień, mimo iż niekiedy do rozwinięcia się uzależnienia wystarcza przyjęcie zaledwie kilku dawek substancji psychoaktywnej bez konieczności ich przewlekłego stosowania.

48 Działania niepożądane typu D
Są to opóźnione w czasie, niezamierzone, szkodliwe działania leku, które mogą się pojawić nawet kilka miesięcy lub lat po zaprzestaniu jego stosowania. Typowym przykładem może być kancerogenne działanie skoniugowanych estrogenów, które przy długotrwałej hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) powodują wzrost ryzyka nowotworów piersi. Szczególnym przypadkiem tego typu działań było występowanie nowotworów dróg rodnych u córek kobiet leczonych podczas ciąży dietylostilbestrolem. Innym przykładem może być działanie teratogenne, które w rzeczywistości nie jest oddalone w czasie, ale jego efekty są zazwyczaj w pełni widoczne dopiero po porodzie.

49 Działania niepożądane typu E
Wywoływane są odstawieniem leku po długiej terapii. Są one niezmiernie ważne z punktu widzenia leczonych pacjentów. Typowym przykładem może być zaostrzenie choroby wieńcowej po nagłym odstawieniu beta-adrenolityku. Tego typu problemy zazwyczaj wiążą się z adaptacją organizmu do przewlekle stosowanego leku i "efektami z odbicia" (czyli nawrotem choroby w zaostrzonej formie) po jego odstawieniu. Gdybyśmy choremu odstawiającemu beta-adrenolityk przepisali azotany organiczne najprawdopodobniej nie odczułby dotkliwie tej zmiany. Ale już objawów odstawiennych związanych z nagłym zaprzestaniem terapii glikokortykosteroidami nie udałoby się tak skutecznie złagodzić przy pomocy innych leków.

50 Działania niepożądane typu F
Wiążą się z brakiem skuteczności terapii głównie z powodu oporności. Przykładem może być: zmniejszenie hipoglikemizującego działania insuliny w wyniku powstania inaktywujących ją przeciwciał, brak skuteczności leku przeciwbakteryjnego w przypadku narastania oporności bakteryjnej. O braku skuteczności jako przyczynie działania niepożądanego możemy mówić jedynie w niektórych sytuacjach, gdyż niejako z definicji każdy lek jest skuteczny jedynie u określonego odsteka chorych.

51 zależą od takich czynników jak:
Działania niepożądane związane z organizmem pacjenta zależą od takich czynników jak: płeć (działania niepożądane częściej występują u kobiet), wiek (szczególnie często u dzieci oraz chorych w wieku podeszłym), rasa, ciąża, karmienie piersią, czynniki genetyczne określające np. 1. szybkość metabolizmu (np. acetylacja zależna od cytochromu P450), 2. aktywność białek transportujących lek przez biomembrany, 3. wrażliwość receptorów (różnice w budowie lub czynności np. progu pobudliwości), choroby towarzyszące (alergie, zakażenia, zaburzenia immunologiczne), czynniki wpływające na stężenie leku w organizmie, czynniki wpływające na reakcję organizmu na podany lek, niewydolności narządowe odpowiedzialne za zmiany w farmakokinetyce leku 1. niewydolność nerek, 2. wątroby, 3. krążenia, dieta prowadząca do interakcji między składnikami pożywienia a lekiem.

52 Każdy z powyższych czynników niezależnie od siebie może przyczyniać się do częstszego występowania działań niepożądanych, na przykład poprzez wpływ na: szybkość wchłaniania, dostępność biologiczną, objętość dystrybucji, szybkość metabolizmu wydalanie. Prowadzą one tym samym do wzrostu stężenia leku w surowicy krwi lub jego zmniejszenia (sprawa interakcji). Gdy wystąpią one łącznie, a stosowany lek będzie obarczony dużym ryzykiem powodowania działań niepożądanych, problemy mogą pojawiać się znacznie częściej niż u innych chorych leczonych tym lekiem.

53 Ciążą i okres karmienia piersią
Ciąża i okres karmienia piersią to szczególne sytuacje, w których ryzyko działań niepożądanych należy odnosić nie tylko lub nie tyle do samej matki, co do rozwijającego się płodu lub karmionego piersią noworodka lub niemowlęcia. W wielu przypadkach kobieta ciężarna lub karmiąca ze względu na swój stan zdrowia musi zażywać okresowo lub przewlekle leki ratujące jej życie lub zdrowie, których wpływ na rozwijający się płód jest nie do końca poznany. Mimo ostrzeżeń o zagrożeniach wiele kobiet w okresie ciąży nadal zażywa leki przy braku uzasadnionych wskazań.

54 Narażenie płodu na lek zależy od stadium jego rozwoju
Działanie toksyczne leków może nastąpić zarówno w okresie embrionalnym jak i płodowym. Czas i rozmiar uszkodzeń narządów płodu zależy od okresu narażenia na leki. Najbardziej krytycznym pod tym względem jest pierwszy trymestr ciąży, a szczególnie okres do 8-go tygodnia.

55 Teratogenne działanie leków oraz zaburzenia embriogenezy
Niektóre leki wykazują szczególnie silne działanie teratogenne, czyli uszkadzające płód. W zależności od momentu zadziałania czynnika sprawczego powstałe wady określane są jako: blastopatie -są to zaburzenia zachodzące w okresie blastogenezy (między zapłodnieniem a 18 dniem ciąży). Ciężkie uszkodzenia w tym okresie powodują śmierć zarodka, lżejsze mogą ulec tzw. samonaprawie ze względu na obecność niezróżnicowanych komórek o dużej zdolności do regeneracji;

56 b) embriopatie -powstają w okresie embriogenezy (od 19 dnia do zakończenia rozwoju narządów).
Podobnie do blastopatii niektóre uszkodzenia powstałe w początkowych okresach rozwoju przed zróżnicowaniem mogą ulec całkowitej naprawie. Jeśli zróżnicowanie już nastąpiło, typowym działaniem niepożądanym jest pojedyncza wada rozwojowa lub tzw. dysrafia, najczęściej pod postacią rozszczepu kręgosłupa. Największe niebezpieczeństwo powstania wad rozwojowych występuje między 4. a 8. tygodniem ciąży. Wady powstające w późniejszym okresie dotyczą przede wszystkim serca i naczyń krwionośnych; c) fetopatie -to zaburzenia rozwoju płodu. Powstałe w tym okresie wady zazwyczaj dotyczą zaburzeń rozwoju organów wydzielania wewnętrznego, ale także spotyka się fetopatie wywołane przez inhibitory konwertazy angiotensynowej, uszkodzenie słuchu przez antybiotyki aminoglikozydowe, zaburzenia rozwoju zębów i kości powodowane przez tetracykliny.

57 Wycofany z obrotu z powodu działania teratogennego (głównie fokomelii) talidomid z reguły nie powodował uszkodzeń, jeśli był przyjmowany przed 34 lub po 50 dniu ciąży.

58 Poza działaniami teratogennymi leki mogą powodować także inne działania niepożądane u płodów, jak np.: maskulinizację płodów żeńskich przez androgeny i gestageny o działaniu androgennym, feminizację płodów męskich przez gestageny o działaniu antyandrogennym, zaburzenia oddychania i objawy abstynencji u noworodków w wyniku stosowaniu opioidowych leków przeciwbólowych. Zwiększone ryzyko poronień wiąże się ze stosowaniem podczas ciąży leków zawierających: prostaglandyny (np. misoprostol) , alkaloidy sporyszu, ekspozycją na wziewne leki ogólnie znieczulające.

59 Najważniejsze leki, których przyjmowanie może powodować działanie teratogenne, toksyczne na płód lub powodować poronienia

60 Karmienie piersią Wiele leków, a zwłaszcza związki lipofilne (rozpuszczalne w tłuszczach) posiadające odczyn zasadowy, dobrze przenika do mleka kobiecego i osiąga w nim duże stężenia. Karmione piersią dziecko będzie zatem eksponowane na działanie leku i narażone na działania niepożądane z nim związane. Ponieważ noworodki i niemowlęta, a szczególnie wcześniaki, nie posiadają w pełni sprawnych układów enzymatycznych odpowiadających za metabolizm leków ani w pełni rozwiniętych barier wyspecjalizowanych dla dystrybucji leków, np. bariery krew-mózg, o wiele łatwiej może dochodzić u nich do objawów toksycznych wynikających z kumulacji leku w organizmie.

61 Podczas karmienia piersią można bezpiecznie stosować leki nieprzechodzące do mleka kobiecego, np. heparyny drobnocząsteczkowe lub przechodzące w bardzo małej ilości np. tikarcy1ina, piperacylina. Szczegółowe obserwacje wskazują, iż krótkotrwałe przyjmowanie przez karmiącą matkę małych dawek leków przechodzących do mleka kobiecego, np. omeprazolu, nie powoduje poważniejszych działań niepożądanych u karmionego piersią dziecka. Konieczność długotrwałego stosowania leków, szczególnie w przypadku dużych dawek, wymaga przestawienia dziecka na pokarm sztuczny.

62 Wybrane leki, które osiągają duże stężenia w mleku kobiecym i mogą być przyczyną działań niepożądanych

63 An updated estimate says at least 210,000 patients die from medical mistakes in U.S. hospitals a year.  by Marshall Allen ProPublica, Sep. 19, 2013, 9:03 a.m.

64 Działania szkodliwe zależne od w tym błąd lekarski i błąd medyczny
błędów ordynacji, w tym błąd lekarski i błąd medyczny Najczęstsze przyczyny szkodliwych działań leków niemieszczące się w klasycznej definicji działania niepożądanego odnoszą się do błędów popełnianych w procesie farmakoterapii. Szkodliwe działanie leku zależne od błędu ludzkiego lub wady jakościowej to każde niekorzystne i niezamierzone działanie leku podczas stosowania go: w niewłaściwej dawce, postaci lub przy użyciu niewłaściwej drogi podania, pomimo istniejących przeciwwskazań, pomimo cech produktu wadliwego, przeterminowanego lub przechowywanego w niewłaściwych warunkach

65 Do przyczyn zawinionych szkodliwych działań leków zaliczamy:
przedawkowanie (przekroczenie dawki wymienionej w charakterystyce produktu leczniczego ), błąd lekarski (błąd dotyczący rozpoznania, leczenia, dawkowania), błąd medyczny - najczęściej błąd podania leku popełniony przez odpowiedzialny za to personel medyczny (zazwyczaj inny niż lekarz zlecający lek), błędy związane z wytwarzaniem lub przechowywaniem leku, błąd pacjenta, czyli nieprzestrzeganie przez pacjenta zaleceń lekarza (non-compliance).

66 Powikłania te określamy mianem zatrucia.
Przedawkowania i zatrucie Istnieją leki o małej rozpiętości terapeutycznej, dla których nawet nieznaczne przekroczenie maksymalnej tolerowanej dawki będzie prowadziło do bardzo ciężkich powikłań np. digoksyna barbiturany leki przeciwpadaczkowe, przeciwzakrzepowe teofilina Powikłania te określamy mianem zatrucia.

67 Przyczyny zależne od ordynującego czyli błąd lekarski i błąd medyczny
i podającego leki, czyli błąd lekarski i błąd medyczny Przyczyny szkodliwych działań leków, które są zależne od ordynującego, to błąd dotyczący: rozpoznania wyboru terapii wyboru dawki i częstości dawkowania sposobu podania leku

68 Choć nie ma na ten temat żadnych wiarygodnych danych,
to szacuje się, że na ponad 10 mln świadczeń medycznych udzielanych w Polsce w skali roku, popełnianych jest około 20 tysięcy błędów medycznych . Jak wykazały badania przeprowadzone 36 instytucjach medycznych w USA ( ), aż u 19% chorych tam leczonych popełnione zostały jakieś błędy dotyczące stosowania leków. Najczęściej dotyczyły one: odchyleń w częstości podania leków w stosunku do wymienionej w ChPL lub różnic w odstępach czasowych między poszczególnymi dawkami (43%), pominięcia dawki leku (30%), bądź podania niewłaściwej dawki (17%). Na szczęście mimo stosunkowo dużej liczby popełnionych błędów, jedynie w 7% przypadków prowadziły one do powstania szkodliwych działań leków.

69 Błędne rozpoznanie prowadzi bezpośrednio do nieprawidłowego leczenia, a co może prowadzić do szkodliwych działań leków związanych z brakiem skuteczności preparatu stosowanego w niewłaściwym wskazaniu lub jego działaniami niepożądanymi. Błąd dawkowania może wynikać zarówno z braku odpowiedniej wiedzy, jak i być niezamierzoną pomyłką wynikającą ze zmęczenia, dekoncentracji czy braku dbałości o szczegóły (jak np. nieczytelny charakter pisma). Częstość błędów rośnie wraz z długością czasu pracy bez odpoczynku, a lekarz na 24-godzinnym dyżurze z powodu zmęczenia może wręcz popełniać tyle błędów, ile osoba znajdująca się pod wpływem alkoholu.

70 Stosowanie leków poza wskazaniami rejestracyjnymi jest jak najbardziej zgodne z obowiązującym stanem prawnym, o ile istnieją wystarczające dowody uzasadniające takie postępowanie. Fakt, że dane wskazanie nie zostało zgłoszone i zaaprobowane przez właściwe władze oznacza jednak, iż stosunek korzyści do ryzyka nie został oceniony przez niezależnych ekspertów. Szczególne znaczenie może to mieć w przypadku: l) stosowania produktu leczniczego w sposób lub z użyciem drogi podania niewymienionej w ChPL, np. doustne podawanie leku dostępnego w postaci do wstrzyknięć (deksametazon, metamizol) lub podawanie substancji dostępnej w postaci tabletek jako leku recepturowego w postaci zawiesiny lub czopka; 2) stosowania leku w populacji pacjentów, dla których dawkowanie nie jest ustalone, np. stosowanie wielu leków u dzieci, mimo że ChPL podaje, iż "bezpieczeństwo i skuteczność leku u dzieci nie zostały potwierdzone".

71 Osobną kategorię błędów stanowią błędy medyczne, w których pomimo właściwych zleceń ze strony lekarza błąd został popełniony przez personel medyczny. Przykładem może być: pomyłka farmaceuty w wydaniu leku z apteki, pomyłka pielęgniarki w: podaniu właściwej dawki leku, drodze jego podania nieprawidłowa technika podania leku.

72 Błędy związane z wytwarzaniem i przechowywaniem leków
Do szczególnej grupy szkodliwych działań związanych ze stosowaniem leków można zaliczyć problemy związane z wytwarzaniem leku (syntezą, konfekcjonowaniem, etykietowaniem), np. prowadzące do zamiany etykiet leków o identycznym opakowaniu ale różnym działaniu farmakologicznym. Choć w dobie restrykcyjnej kontroli procesu wytwarzania wydaje się to nieprawdopodobne, takie przypadki niestety się zdarzają. W większości przypadków u ich podłoża leży błąd ludzki .

73 Równie często działania niepożądane typu braku skuteczności mogą wynikać z błędu ludzkiego, jak np.
stosowanie leków po upływie terminu ważności (gdy nastąpił rozpad substancji aktywnej, a nie powstały związki toksyczne) kupowanie leków sfałszowanych nie zawierających substancji czynnej. Przyjmowanie leków sfałszowanych wiąże się ponadto z wieloma innymi rodzajami ryzyka, z których najczęściej chyba spotyka się sytuację, gdy sfałszowane leki zawierają w swym składzie substancje, które nie powinny się tam znaleźć, np. ziołowe preparaty mające rzekomo poprawiać przemian materii i wspomagać "odchudzanie" często zawierają pochodne amfetaminy.

74 Nieprzestrzeganie zaleceń lekarza - błąd pacjenta
Popełniane najczęściej przez osoby w wieku podeszłym błędy w dawkowaniu leku, polegające na pominięciu dawki lub przyjęciu dwóch dawek leku często prowadzą do powikłań wynikających z wahań stężenia leku. Podobny wpływ w przypadku samoleczenia ma przeoczenie lub zignorowanie przeciwwskazań do stosowania produktu leczniczego czy interakcji z innymi lekami bądź żywnością.

75 środków działających na OUN
Objawy polekowe środków działających na OUN

76 Polekowe zaburzenia psychiczne
Polekowe zaburzenia psychiczne, będące następstwem działania leków na ośrodkowy układ nerwowy, występują najczęściej w postaci: depresji, pogorszenia nastroju, zwolnienie procesów myślowych i reakcji psychicznych, zaburzeń orientacji w czasie i przestrzeni, senności, oszołomienia, stanów lękowych, zamroczenia lub stanów nadmiernego pobudzenia psychicznego i ruchowego; Rzadziej są spotykane zaburzenia zbliżone do: schizofrenii, stany maniakalne, omamy, euforie, majaczenia, zespoły urojeniowe.

77 Leki i środki mogące wywołać zaburzenia psychiczne

78 Polekowe zaburzenia psychiczne
Rodzaj zaburzenia Leki Niepokój, pobudzenie psychiczne i ruchowe, agresywność, uczucie napięcia, drażliwość amfetamina, metylfenidat, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, inhibitory MAO, preparaty zawierające aminy sympatykomimetyczne, wigabatryna, okskarbazepina (u dzieci), fenobarbital (u dzieci i osób starszych), klonazepam (u dzieci), kofeina Zaburzenia zbliżone do objawów schizofrenii lub reakcji paranoidalnych amfetamina, efedryna, leki przeciwpadaczkowe, lewodopa, inhibitory MAO, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne Stany maniakalne leki przeciwdepresyjne, izoniazyd, lewodopa, kortykosteroidy, penicylina prokainowa -po nieumyślnym dożylnym podaniu Euforia amfetamina, lewodopa, kortykosteroidy Omamy leki cholinolityczne o działaniu ośrodkowym (hioscyna, atropina), amantadyna, izoniazyd (u osób wolno acetylujących), etionamid, cykloseryna, kwas aminosalicylowy, ketamina, efedryna, pentazocyna, leki beta-adrenolityczne, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, disulfiram Stany majaczeniowe lub splątaniowe amantadyna, aminofilina, cymetydyna, pochodne fenotiazyny, glikokortykosteroidy, izoniazyd, leki przeciwdepresyjne, leki uspokajające i nasenne, lewodopa, metyldopa, digoksyna, penicyliny, ranitydyna, wigabatryna, indometacyna

79 Osoby zażywające leki i środki wywołujące wyżej wymienione zaburzenia nie powinny prowadzić żadnych pojazdów ani kierować innymi urządzeniami mechanicznymi. Niebezpieczne jest również łączne spożywanie z tymi lekami nawet bardzo małych dawek alkoholu, działającego z wieloma z nich synergistycznie. Obowiązkiem lekarza i farmaceuty jest ostrzeganie chorych przed grożącym niebezpieczeństwem. Na polekowe zaburzenia psychiczne są szczególnie podatne osoby w starszym wieku. Stwarza to niebezpieczeństwo niewłaściwego rozpoznania przyczyny, często u nich występujących, zaburzeń psychicznych.

80 Bardzo trudnym problemem terapeutycznym są depresje po stosowaniu leków hipotensyjnych (np. beta-blokery), ponieważ objawy tego powikłania mogą być potęgowane przez depresyjne cechy osobowości, występujące często u chorych na nadciśnienie tętnicze, zwłaszcza u osób w starszym wieku.

81 Polekowe zaburzenia neurologiczne
Powikłania polekowe w obrębie naczyń mózgowych Polekowe zaburzenia krążenia mózgowego w postaci krwotoków śródmózgowych lub podpajęczynówkowych, krwiaków podtwardówkowych mogą być następstwem: przełomu nadciśnieniowego, spowodowanego inhibitorami MAO zastosowanymi łącznie z aminami sympatykomimetycznymi lub z pokarmami zawierającymi tyraminę, niedostatecznie kontrolowanej terapii lekami przeciwzakrzepowymi lub podania amin katecholowych (epinefryny, norepinefryny), amfetaminy, metyloksantyn (teofiliny, kofeiny), zwłaszcza u chorych z tętniakami mózgu lub zaburzeniami krzepnięcia, stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych, które mogą być również przyczyną wewnątrzczaszkowych zakrzepów tętniczych i zatorów.

82 Encefalopatie i inne objawy mózgowe
Encefalopatie mogą wystąpić podczas leczenia metotreksatem, asparaginazą, dużymi dawkami soli litu, zwłaszcza u osób z niewydolnością nerek, podczas intensywnej terapii lekami moczopędnymi, leczenia morfiną lub lidokainą, zwłaszcza u chorych z niewydolnością wątroby. Jatrogenne zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego i objawy tzw. rzekomego guza mózgu mogą wywołać: u dzieci - tetracykliny, kwas nalidyksowy, nitrofurantoina, duże dawki witaminy A, kortykosteroidy, u dorosłych - duże dawki kortykosteroidów i doustne środki antykoncepcyjne.

83 Neuropatie polekowe Uszkodzenie obwodowych nerwów czuciowych i ruchowych jest jednym z najczęstszych powikłań neurologicznych. Obraz kliniczny neuropatii polekowych może być bardzo zróżnicowany: od symetrycznych parestezji, bólu, do ciężkich pełnoobjawowych uszkodzeń z wiotkimi porażeniami. Przerwanie podawania leku zazwyczaj stosunkowo szybko hamuje narastanie objawów, a następnie powoduje stopniowe ich ustępowanie. Trudności diagnostyczne występują w przypadku, gdy neuropatia ma charakter polekowy i jednocześnie jest spowodowana chorobą podstawową, np. u chorych na AIDS otrzymujących leki przeciwwirusowe.

84 Leki mogące wywołać neuropatie
Amiodaron Docetaksel Kolistyna Paklitaksel Sulfonamidy Amitryptylina Etambutol Metakwalon Penicylamina Suramina Asparaginaza Etionamid Metronidazol Perheksylina Tiamazol Chloramfenikol Fenytoina Nifedypina Pirydoksdyna Tolbutamid Chlorochina Hydralazyna Nitrofurantoina Polimyksyna B Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne Cisplatyna Indometacyna Nukleozydowe analogi odwrotnej transkryptazy np. Propranolol Winblastyna Dapson Izoniazyd Didanozyna Statyny Windezyna Disulfiram Kanamycyna Stawudyna Sole złota Winkrystyna Dizopiramid Kolchicyna Zalcytabina Streptomycyna

85 Zaburzenia mięśniowe, miopatie
Miasteniczne zespoły polekowe należy odróżnić nasilenia objawów miastenii pod wpływem leków zaburzających czynność płytki nerwowo-mięśniowej, np. neomycyny, streptomycyny, tetracyklin. Wiele leków może powodować uszkodzenie mięśni, przejawiające się ich osłabienie bólem, a nawet rozpadem i zanikiem. Niekiedy może wystąpić uszkodzenie mięśni współistniejące z uszkodzeniem nerwów, określane jako neuromiopatia. Miopatie, w których obserwuje się zmiany strukturalne w mięśniach (stany zapalne, zmiany mitochondrialne, martwice związane ze stosowaniem np. cyklosporyny, labetalolu), należy różnicować z polekową adynamią mięśniową w wyniku hipokaliemii po leczeniu kortykosteroidami, lekami moczopędnymi, długotrwałym stosowaniu środków przeczyszczających , amfoterycyny.

86 Miopatia należy do charakterystycznych powikłań związanych z terapią statynami zwłaszcza atorwastatyną, lowastatyną i symwastatyną. Jeśli w porę nie zostanie rozpoznanana i nie zaprzestanie się stosowania statyn, może doprowadzić do rozwoju rabdomiolizy, mioglobinurii, ostrej martwicy nerek. Do czynników ryzyka zwiększających niebezpieczeństwo wystąpienia miopatii w czasie stosowania statyn należą: starszy wiek (zwłaszcza kobiet >80 r.ż.), drobna budowa ciała, duża liczba współistniejących chorób, krótki czas od zabiegu chirurgicznego, niedoczynność tarczycy.

87 Bóle głowy Polekowe bóle głowy mogą być spowodowane stosowaniem leków rozszerzających naczynia, np.: w chorobie wieńcowej, nadciśnieniu tętniczym i zaburzeniach krążenia obwodowego, takich jak azotany, leki blokujące kanały wapniowe, hydralazyna. Inny mechanizm ich powstawania jest związany z wywoływaniem łagodnego nadciśnienia śródczaszkowego (pseudotumor cerebri) przez tetracykliny, kwas nalidyksowy, ampicylinę, pefloksacynę, a także duże dawki witaminy A. Do leków nasilających migrenę należą ranitydyna, nifedypina, doustne środki antykoncepcyjne.

88 Zespól otępienny Krwotok mózgowy
Nadużywanie benzodiazepin, barbituranów, leków przeciwbólowych, przeciwdepresyjnych, propranololu może prowadzić do otępienia, które należy brać pod uwagę u osób z krótkim wywiadem objawów otępiennych i niezbyt znacznym ich nasileniem. Krwotok mózgowy Powikłanie to może być spowodowane przewlekłym stosowaniem większych dawek kwasu acetylosalicylowego. Ocenia się, iż na 1000 osób leczonych może wystąpić jeden przypadek krwotoku mózgowego. Szczególnie podatne są osoby pochodzenia azjatyckiego i chorzy z małym stężeniem cholesterolu.

89 Zaburzenia ruchowe Wyróżnia się cztery podstawowe pozapiramidowe zespoły polekowe: dystonię, akatyzję, parkinsonizm i dyskinezę późną. Ich występowanie jest związane ze stosowaniem neuroleptyków, flunaryzyny, werapamilu, metyldopy, metoklopramidu, tietylperazyny. Reakcja dystoniczna o znacznym nasileniu w postaci tonicznych kurczów (grymasów) mięśni twarzy, kurczów języka, szyi, przymusowego spojrzenia może pojawić się już po pierwszej małej dawce leku neuroleptycznego.

90 Zespól serotoninowy Stosowanie dużych dawek leków hamujących rozkład serotoniny, np.: inhibitorów MAO, selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, soli litu, karbamazepiny, może prowadzić do wzrostu jej stężenia w mózgu i wystąpienia objawów zespołu serotoninowego, takich jak: zaburzenia świadomości, poty, dreszcze, drżenie, gorączka, biegunka.

91 Polekowe uszkodzenia narządu słuchu i równowagi
Czynnikami zwiększającymi ryzyko ototoksyczności leków są: niewydolność nerek, stosowanie przez dłuższy czas lub w dużych dawkach leków ototoksycznych albo uprzednie leczenie nimi, wiek ponad 60 lat lub okres wczesnego dzieciństwa, choroby ucha wewnętrznego, ekspozycja na hałas i hipertermia, predyspozycja osobnicza. Kliniczne objawy polekowego uszkodzenia ucha wewnętrznego to: upośledzenie słuchu o różnym nasileniu - od niedosłuchu do całkowitej głuchoty, szumy uszne, zaburzenia równowagi, zawroty głowy, nudności.

92 Polekowe uszkodzenia narządu słuchu i równowagi
Do najbardziej ototoksycznych (a zarazem nefrotoksycznych) leków należą: antybiotyki aminoglikozydowe - streptomycyna, kanamycyna, neomycyna, amikacyna, gentamycyna, tobramycyna antybiotyki z grupy polimiksyn - wiomycyna, wankomycyna, framycetyna, kapreomycyna. Streptomycyna, gentamycyna i sysomycyna wywołują głównie zaburzenia równowagi, w mniejszym stopniu upośledzają słuch. Spośród antybiotyków aminoglikozydowych najmniej toksyczna dla narządu słuchu i równowagi okazała się netylmycyna.

93 Polekowe uszkodzenia narządu wzroku
Zwiększenie ciśnienia śródocznego, wyzwolenie lub pogorszenie jaskry może nastąpić w czasie leczenia glikokortykosteroidami stosowanymi miejscowo lub ogólnie oraz lekami cholinolitycznymi. Rozszerzenie źrenic i zaburzenia widzenia są powikłaniem terapii trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi -imipraminą oraz amitryptyliną. Przeciwwskazane jest stosowanie tych leków u chorych na jaskrę. Alergiczne zmiany spojówek oraz rogówki występują najczęściej po stosowaniu: penicyliny, salicylanów, sulfonamidów, prokainy, kokainy, chloramfenikolu, streptomycyny, neomycyny, fenytoiny, leków zwężających i rozszerzających źrenicę.

94 MONITOROWANIE BEZPIECZEŃSTWA LEKÓW
1962 FDA – system oceny skuteczności i bezpieczeństwa nowych leków 1967 WHO – system monitorowania niepożądanych działań leków 1968 Komitet ds. Bezpieczeństwa Leków (UK), WHO – Rejestr NDL 1990 ICH (International Conference of Harmonization) – międzynarodowy standard raportowania NDL 1993 EMEA (European Medicines Agency) – Europejska Agencja Oceny Leków 2002 Dostosowanie polskich przepisów farma-ceutycznych do wymogów UE

95

96

97

98 Obecnie w Polsce działa 7 regionalnych ośrodków monitorowania niepożądanych działań produktów leczniczych: Kraków Poznań Wrocław Łódź Warszawa Szczecin Gdańsk (01 stycznia 2015 r. na terenie Regionalnego Ośrodka Toksykologii Klinicznej w Gdańsku zostało utworzone Centrum Monitorowania Działań Niepożądanych Leków i Środków Chemicznych (CMDN))

99 Zgłoszenia działania niepożądanego w Polsce może dokonać każdy, jednak szczegółowej analizie przyczynowo-skutkowej oraz ewidencjonowaniu podlegają raporty od fachowych pracowników opieki zdrowotnej: lekarze farmaceuci dyplomowane pielęgniarki Jako ważne uznawane są zgłoszenia przekazane w formie pisemnej.

100 Leki dodatkowo monitorowane
Europejski wykaz leków dodatkowo monitorowanych Leki dodatkowo monitorowane są oznaczone symbolem czarnego odwróconego trójkąta widniejącym na ulotce dołączonej do opakowania oraz w informacji przeznaczonej dla pracowników opieki zdrowotnej, nazywanej Charakterystyką Produktu Leczniczego. Wszystkie leki są uważnie monitorowane po wprowadzeniu do obrotu w Unii Europejskiej. Symbol czarnego trójkąta oznacza, że dany lek jest monitorowany jeszcze staranniej niż inne. Zasadniczo jest to spowodowane mniejszą liczbą dostępnych informacji o danym leku w porównaniu z innymi lekami, na przykład ze względu na to, że jest on nowy na rynku lub dane dotyczące jego długotrwałego stosowania są ograniczone. Nie oznacza to, że lek jest niebezpieczny.

101 Wypełniony formularz należy przesłać pocztą lub faksem.
Każde podejrzenie o wystąpieniu działania niepożądanego leku powinno być odnotowane przez fachowego pracownika apteki. Wiedza farmaceutów na ten temat może zapobiec tragicznym konsekwencjom stosowania niektórych leków, zwłaszcza tych o niskim wskaźniku terapeutycznym.

102 Dziękuję