Uzależnienia od substancji psychoaktywnych

Prezentacja na temat: "Uzależnienia od substancji psychoaktywnych"— Zapis prezentacji:

1 Uzależnienia od substancji psychoaktywnych
Krzysztof Kotrys

2 Psychotropy, narkotyki czy „addyktogeny” – substancje powodujące uzależnienie (J. Vetulani) ?
Substancje psychotropowe, to wszystkie substancje wpływające na stan psychiczny człowieka, wywołujące objawy psychiczne, poprzez działanie chemiczne modyfikujące funkcjonowanie mózgu, najczęściej poprzez oddziaływanie na receptory komórek nerwowych. Wiele „psychotropów” jest w codziennym użyciu nie wywołując istotnych działań szkodliwych. Niektóre powodują uczucie przyjemności. Część jest wykorzystywana jako leki psychotropowe do leczenia zaburzeń psychicznych. Określenie „narkotyk” dotyczy w sensie ścisłym środków wykorzystywanych do narkozy chirurgicznej (halotan, podtlenek azotu, ketamina). Addyktogen (J. Vetulani) do substancja psychotropowa prowadząca do uzależnienia.

3 Używanie substancji psychoaktywnych
Ludzie poszukiwali od zamierzchłych czasów substancji psychotropowych zmieniających nastrój i percepcję. Do najstarszych należą: alkohol, opium, rośliny halucynogenne. Współcześnie: 25% dorosłych pali tytoń, 90% pije alkohol, 30% ma kontakt w pewnym momencie życia z nielegalnymi narkotykami (głównie marihualna) Oxford Hanbook of Psychiatry, Korzystanie z substancji psychotropowych może mieć charakter: „zdrowy”(?), ryzykowny, szkodliwy, lub może oznaczać uzależnienie.

4 Modele stosowania substancji psychoaktywnych
Używanie eksperymentalne (bez poważniejszych następstw medycznych, czy społecznych). Używanie rekreacyjne, „towarzyskie” (nie częściej niż raz w tygodniu). Używanie okolicznościowo - sytuacyjne, „stresopochodne”, kilka razy w tygodniu lub rzadziej, zagrożenie uzależnieniem. Używanie intensywne – co najmniej raz dziennie, dla redukcji napięcia i poprawy funkcjonowania. Używanie kompulsywne – intensywne przyjmowanie noszące cechy uzależnienia. Używanie szkodliwe (abuse) – wywołujące szkody zdrowotne – fizyczne i psychiczne, może prowadzić do uzależnienia (ICD-10); Kategoria niemedyczna: przyjmowanie ryzykowne (zaburzenia zachowania – powodowanie groźnych sytuacji);

5 Zaburzenia psychiczne i zachowania spowodowane przyjmowanie substancji psychoaktywnych ICD-10
Ostre zatrucie: niepowikłane, powikłane: urazem, majaczeniem, zaburzeniami spostrzegania, śpiączką, drgawkami; zatrucie (upicie) patologiczne. Zespół uzależnienia ( z utrzymywaniem lub nieutrzymywaniem abstynencji). Zespół abstynencyjny: niepowikłany, z drgawkami. Zaburzenia psychotyczne: podobne do schizofrenii, głównie urojeniowe, głownie omamowe, wielopostaciowe, głownie z objawami depresyjnymi lub maniakalnymi, mieszane. Zespól amnestyczny, otępienie, psychozy o późnym początku, zaburzenia osobowości i zachowania.

6 Zespół uzależnienia Silne pragnienie lub poczucie przymusu przyjmowania substancji. Upośledzona zdolność kontroli nad zachowaniem związanym z przyjmowaniem substancji. Zwiększenie tolerancji na efekty przyjmowanej substancji. Somatyczne objawy odstawienne przy próbach abstynencji. Pierwotne zachowania związane z poszukiwaniem substancji – zawężenie zainteresowań. Uporczywe przyjmowanie substancji mimo oczywistych dowodów występowania szkodliwych następstw w różnych aspektach.

7 Typy uzależnień IDC 10 Alkohol
Opiaty (morfina, heroina, metadon, petydyna, buprenorfina, kodeina) Kannabinole (marihuana, haszysz) Leki uspokajające i nasenne Kokaina Substancje stymulujące: kofeina, amfetamina, MDMA (Extazy) Substancje halucynogenne: dietyloamid kwasu d-lizergowego (LSD), grzybki halucynogenne (psylocybina); Tytoń Lotne rozpuszczalniki Uzależnienia mieszane

8 Problemy związane z alkoholem

9 Potencjał uzależniający alkoholu
Alkohol jako addyktogen ma umiarkowaną siłę działania uzależniającego. Uzależnia się ok. 15 % tych, którzy się z nim zetknęli, to jest znacząco mniej niż w przypadku innych substancji: kokaina (17%), heroina (23%), nikotyna (32%). Jest najbardziej dostępną i akceptowaną w kulturze zachodu substancją psychotropową o działaniu uzależniającym. Z tego powodu uzależnienie od alkoholu jest jednym z najbardziej popularnych w kulturze zachodu. „Norma trzeźwości” dla kierowców jest różna w różnych krajach np. Polska 0,2 promile, USA 0,8 promile. Udział czynników genetycznych (dziedzicznych) w rozwoju uzależnienia od alkoholu ocenia się na 50-65%.

10 Hamujące działanie alkoholu
Alkohol działa ogólnie hamująco na układ nerwowy, ale nie posiada swoistych punktów uchwytu. Wpływa na różne systemy neuroprzekaźnikowe: GABA, glutaminergiczny - NMDA, dopaminergiczny, serotoninergiczny i opioidowy – te ostatnie zaangażowane w nagradzające i uzależniające jego działanie. Działanie hamujące wynika głownie z wpływu pobudzającego na receptory GABA (hamujące) i hamującego na receptory NMDA (pobudzające). W pierwszej kolejności prowadzi do zahamowania aktywności kory mózgowej pełniącej funkcje kontrolujące zachowanie. Zahamowanie kory mózgowej („hamowanie układu hamulcowego” ) prowadzi do pobudzenia i zachowań agresywnych. W trakcie przewlekłego picia tolerancja alkoholu początkowo rośnie a następnie spada na skutek uszkodzenia wątroby i zmniejszenie poziomu enzymów metabolizujących alkohol.

11 Alkoholowe objawy abstynencyjne
Przewlekłe picie alkoholu hamującego układ GABA powoduje zmniejszenie adaptacyjne gęstości receptorów GABA w mózgu, co prowadzi do naturalnego osłabienia procesów hamowania po jego odstawieniu. Adaptacyjne zwiększenie liczby receptorów MNDA powoduje efekt pobudzenia przy odstawieniu alkoholu w trakcie długotrwałego picia. Spadek działań hamujących i wzrost pobudzających prowadzi do objawów psychopatologicznych i neurologicznych: pobudzenie, niepokój, bezsenność, drżenie mięśniowe, halucynacje (głównie wzrokowe – delirium tremens), zachowania agresywne, napady padaczkowe. Wpływ alkoholu na układy dopaminergiczny i opioidowy wywołuj silny efekt nagradzający i zjawisko poszukiwania (craving, „chcica”) alkoholu.

12 Statystyka uzależnienia od alkoholu
Wg. PARPA w Polsce tysięcy osób spełnia kryteria uzależnienia od alkoholu, ok. 3 mln pije szkodliwie. 4,4% mężczyzn i 0,4% kobiet w Polsce (2012) jest uzależnionych od alkoholu. Średnio: 2,4% polskiej populacji to uzależnieni od alkoholu, 11,8% pijący szkodliwie. 3,9% Polaków piło alkohol codziennie w ciągu ostatniego roku. Tylko 8% 15- latków nie pije wcale. Średni wiek inicjacji to 11 lat. W Polsce nadmierne spożycie alkoholu jest przyczyną ok. 10 tys. zgonów rocznie. Leczenie odwykowe w Polsce podejmuje jedna szósta osób uzależnionych.

13 Współwystępowanie zaburzeń psychicznych i uzależnienia od alkoholu
Wśród pacjentów uzależnionych od alkoholu 37% cierpi również na inne zaburzenia psychiczne. Kryteria uzależnienia od alkoholu spełnia: 30% osób z zaburzeniami osobowości, 24% z zaburzeniami adaptacyjnymi, 18% z zaburzeniami lękowymi, 11% chorych na schizofrenię, 9% z CHAD. Uzależnienie od alkoholu związane jest z częstszym występowaniem zaburzeń psychicznych: afektywnych (3x), depresji (4x), CHAD (6x), zaburzeń lękowych (2x). Ryzyko popełnienia samobójstwa wśród uzależnionych od alkoholu sięga 7- 18% ( razy więcej niż u osób bez zaburzeń psychicznych). Co czwarta osoba uzależniona od alkoholu przynajmniej raz w życiu podejmuje próbę samobójczą.

14

15 Typologia alkoholizmu wg. Roberta C.Cloningera, 1987
Typ 1: uwarunkowany głównie środowiskowo, występuje częściej u kobiet, częste cechy osobowości: introwertyczność, depresyjność, bierna zależność; po 25 r.ż, ; szybko pojawiają się szkody zdrowotne; częste przeżywanie poczucia winy, depresyjny samokrytycyzm; Typ 2: Uwarunkowany głównie genetycznie (dziedziczenie w linii męskiej), cechy osobowości ekstrawertywne, antyspołeczne; początek po 16 r.ż.; intensywne, długotrwałe picie, szkody pojawiają się po dłuższym czasie, krytycyzm powierzchowny;

16 Typologia (modele) alkoholizmu Otto Michael Lesch 1988, 2010
Typ I: model alergii (właściwy, pierwotny). Typ II: model lękowy (neurotyczny), „rozwiązywanie problemów i radzenie sobie z lękiem przy pomocy alkoholu”. Typ III: alkohol jako antydepresant (objawowy, psychiatryczny). Typ IV: model warunkowany, „organicznie pierwotny”, „alkohol jako przystosowanie”.

17 Typologia alkoholizmu wg. Lescha I i II
Typ I „model alergiczny” (właściwy, pierwotny) Picie początkowo „społeczne” i „towarzyskie” motywowane chęcią wzmocnienia doznań, nudą, pragnieniem afiliacji w grupie. Szybka utrata kontroli i objawy głodu. Gwałtowne i wyraźne objawy abstynencyjne, napady drgawkowe, rzadko zaburzenia osobowości, często – alokoholizm w rodzinie (uwarunkowanie genetyczne?); relatywnie mały wpływ na funkcjonowanie społeczne. Wskazana terapia psychologiczna, AA i farmakoterapia prewencyjna. Typ II „model rozwiązywania problemów i radzenia z lękiem” (neurotyczny): Częste problemy osobowościowe (osobowość bierno-zależna), zaburzenia lękowe (lęk uogólniony, fobia społeczna), objawowe „samoleczenie się” alkoholem. Częste niedostosowanie społeczne i rodzinne. Impulsywni ojcowie. Zmiana zachowania po alkoholu ze spokojnego na dysforyczne i agresywne. Wskazana terapia psychologiczna – grupy samopomocowe, psychoterapia, farmakoterapia prewencyjna również – leki przeciwdepresyjne.

18 Typologia alkoholizmu wg. Lescha III i IV
Typ III: model „alkohol jako antydepresant”: Zaburzenia nastroju występujące również w okresach abstynencji, historia rodzinna zaburzeń afektywnych, schizofrenii, uzależnień, samobójstw. Objawowe samoleczenie alkoholem jako środkiem poprawiającym nastrój, lub nasennym. Częściej kobiety niż mężczyźni % uzależnionych (?). Wskazana psychoterapia indywidualna (wątpliwa skuteczność grup samopomocowych), wglądowa, podtrzymująca, leki przeciwdepresyjne. Typ IV: „model uwarunkowania”, „organicznie pierwotny”: Nieprawidłowości rozwojowe lub uszkodzenia OUN okołoporodowe, w dzieciństwie. Historia zaburzeń rozwojowych; nieprawidłowości neurofizjologiczne (EEG). Ciężkie zaburzenia zachowania po użyciu, tendencje paranoidalne, niska tolerancja, częste napady drgawkowe. Częściej mężczyźni. Terapia behawioralna i wspierająca, AA tylko warunkowo?, leki – antykonwulsanty.

19 Zaburzenia psychiczne związane z uzależnieniem od alkoholu
Zespół abstynencyjny, abstynencyjne napady drgawkowe- „padaczka alkoholowa”. Majaczenie alkoholowe – delirium tremens, ostra halucynoza alkoholowa. Halucynoza alkoholowa. Paranoja alkoholowa – zespół Otella (urojeń zazdrości, niewiary). Alkoholowe zespoły amnestyczne (psychoza Korsakowa). Otępienie alkoholowe.

20 Majaczenie alkoholowe (5% uzależnionych)
A. Związek przyczynowy i czasowy z przerwaniem picia lub znacznym zredukowaniem dawki alkoholu, objawy prodromalne. B. objawy abstynencyjne + objawy majaczenia: Zaburzenia świadomości (dezorientacja w czasie i miejscu). Omamy i złudzenia (iluzje) – głównie wzrokowe, dotykowe i słuchowe. Lęk. Drżenie mięśniowe o znacznym nasileniu. Urojenia – dziania się, prześladowcze. Podniecenie psychoruchowe. Zaburzenia snu. Nadaktywność autonomiczna: tachykardia, nadciśnienie tętnicze, podwyższona temperatura ciała.

21 Psychozy alkoholowe Halucynoza alkoholowa – przewlekła: omamy słuchowe o treści prześladowczej, oskarżającej, komentującej, nakazującej z wtórnymi, najczęściej prześladowczymi urojeniami i lękiem. Paranoja alkoholowa (zespół Otella): usystematyzowane urojenia niewiary małżeńskiej, często mające absurdalne wymiary (wielu kochanków, nieprawdopodobne sytuacje); przewlekły przebieg, trudna terapia. Zespół Wernickego - Korsakowa: encefalopatia Wernickego (splątanie, oftalmoplegia, oczopląs, chód ataktyczny); Psychoza Korsakowa (amnezja wsteczna z konfabulacjami). Niedobór tiaminy (Vit.B1) – częściowo odwracalny.

22 Trzy rodzaje „chcicy” (craving) w uzależnieniu od alkoholu. J. Vetulani.
„Alkoholizm z punktu widzenia neurobiologa jest chroniczną, nawracającą chorobą układu nagrody w mózgu” Chcica I: Pożądanie nagrody i przyjemności (zmiany w okładzie opioidowym i dopaminergicznym). Abstynencja pozbawia nagrody – wypicie alkoholu poprawia nastrój i działa silnie nagradzająco. Chcica II: chęć wyzwolenia się ze stresu i niepokoju (uszkodzenie układu kortykoliberyny CRF) – wypicie alkoholu znosi lęk i niepokój poprzez wpływ na układ dopaminergiczny w jądrach migdałowatych. Istnieje receptorowa pamięć sygnałów zwiastujących dostępność alkoholu (GLU). Chcica III: „obsesyjna” – utrata kontroli nad wspominaniem o konsumpcji alkoholu – zakłócająca normalne procesy myślowe (uszkodzenie układu serotoninergicznego i GLU?). Bez farmakoterapii 70% uzależnionych powraca do picia w ciągu roku (?)

23 Układ nagrody w mózgu człowieka

24 Leki stosowane objawowo w przebiegu uzależnienia alkoholowego
Benzodiazepiny (diazepam, lorazepam, alprazolam): krótkotrwałe użycie (2- 4 tygodni) – łagodzenie objawów abstynencyjnych, leczenia majaczenia alkoholowego (z wyboru), zmniejszanie objawów lękowych – ryzyko krzyżowego uzależnienia przy długotrwałym stosowaniu! Leki przeciwdepresyjne (głównie SSRI) : objawowe leczenie współistniejącej depresji i zespołów lękowych (typ III wg. Lescha); niepotwierdzono działania zmniejszającego „głód alkoholowy”. Neuroleptyki: leczenie objawowe psychoz alkoholowych (majaczenie, halucynoza). Antykonwulsanty i sole litu: łagodzenie objawów dysforii (typ IV wg. Lescha), napady padaczkowe, równoległe symptomy CHAD.

25 Leki (specyficzne) stosowane w leczeniu alkoholizmu zatwierdzone przez FDA
Disulfiram (Esperal, Antabus, Anticol). Hamuje dehydrognazę alkoholową prowadząc do gromadzenia się w organizmie trującego aldehydu octowego. Działanie awersyjne, efekt psychologiczny. Nie produkowany w Polsce , potem wznowiono produkcję. Akamprozat (Campral) Wpływa hamująco (modulująco) na układ glutaminergiczny. Nadmierne pobudzenie glutaminergiczne odpowiada za nawrót w okresie abstynencji. Podawanie leku zmniejsza „chcicę” (craving) redukując ryzyko nawrotu picia. Dopuszczony na rynek w Europie w 1989r, w USA dopiero w 2005 r gdzie nie potwierdzono jego skuteczności. W badaniach europejskich: 39,9% abstynencji po roku – 17,3 % grupa kontrolna. Ułatwia utrzymanie abstynencji.

26 Leki (specyficzne) w uzależnieniu od alkoholu
Naltrekson (Adepend, Re-Via) antagonista receptora opioidowego μ, co prowadzi do zahamowania wydzielania dopaminy. Wprowadzony w r (USA). Blokuje wpływ alkoholu na układ nagrody „po zażyciu naltreksonu przyjemność z konsumpcji alkoholu znika”. Sukcesywnie maleje pożądanie alkoholu. Wspomagający abstynencję, zmniejszający potrzebę wypicia alkoholu. Skuteczność potwierdzona w wielu badaniach. Nie wykazuje interakcji z alkoholem. Nalmefen (Selincro) zbliżony budową i dzianiem do naltreksonu; wydłużony czas półtrwania, większe powinowactwo do receptorów μ. Zalecany jako „lek na żądanie” : wyłącznie godzinę przed wypiciem alkoholu. Zmniejsza ilość wypijanego „imprezowo” alkoholu, redukuje ilość dni intensywnego picia „heavy drinking”.

27 Amerykańska Rada do Spraw Alkoholizmu (American Council on Alcoholism website, 2005)
„Wielu lekarzy i nielekarzy uczestniczących w programach terapeutycznych nie ma wiedzy o użyteczności naltreksonu i sposobie jego stosowania. Jest wielce prawdopodobne, że w innych dziedzinach medycyny pojawienie się tak skutecznego leku spowodowałoby jego chętne używanie przez lekarzy. Największą przeszkodą w stosowaniu naltreksonu w terapii alkoholizmu jest farmakofobia wielu terapeutów. Niemal histeryczny opór przeciw stosowaniu leków do leczenia alkoholizmu (i innych uzależnień) ma głębokie i pokrętne korzenie. Wielu terapeutów, którzy sami wyrwali się z nałogu, nabyło w czasie własnej terapii przekonania, że lekarze z ich plikami recept byli nikczemnymi dostawcami farmakologicznych kłamstw i pokus. Temu podejściu często towarzyszy głęboko zakorzeniona i mocna wiara, że istnieje tylko jeden skuteczny wzór uwolnienia się z nałogu (zazwyczaj myślą o programie 12 kroków) i że jakakolwiek modyfikacja tego podejścia jest nieetyczna. Dla takich osobników dowody naukowe nie mają znaczenia. Wierzą, że są właścicielami prawdy o leczeniu i nie chcą sobie zawracać głowy innymi punktami widzenia”.

28 Opiaty- opium, morfina, heroina

29 Mak, papaver somniferum
Roślina znana od starożytności, z której już 4000 lat przed naszą erą otrzymywali z niej opium – silny środek przeciwbólowy, przeciwkaszlowy i przeciwbiegunkowy. Opium otrzymuje się z nacięcia niedojrzałych makówek papaver somniferum uzyskując w ten sposób mleczny lateks, suszony na tzw. gumę opiumową. Opium zawiera ok. 40 alkaloidów, z których najważniejsze to: morfina (8- 14%, silny środek przeciwbólowy), kodeina (0,7-3%, słaby środek przeciwbólowy i silny przeciwkaszlowy), papaweryna (0,7-3%, środek działający rozkurczowo na mięśnie gładkie). Objęte kontrolą od 1912r. Opioidy syntetyczne to: heroina (diacetylomorfina, zsyntetyzowana w 1874), dwukrotnie silniejsza niż morfina w działaniu przeciwbólowym, szybko uzależnia; hydromorfon, fentanyl, metadon. „Makiwara” („zupa” otrzymywana z gotowania suchej słomy makowej), mleczko makowe „zielone”, „kompot”, „polska heroina” – otrzymywana przez acetylację bezwodnikiem kwasu octowego z makówek lub słomy makowej.

30

31

32

33 Receptory opioidowe w mózgu
W 1973 r uzyskano dowody na istnienie w mózgu zwierząt i ludzi stereospecyficznych miejsc wiążących opiaty (receptorów opioidowych), które pośredniczą w wywoływaniu efektów farmakologicznych opiatów. Obecnie znane są cztery typy tych receptorów (μ, δ, κ, ORL 1orphan „sierocy”). W latach wykryto w tkance mózgowej naturalne substancje wykazujące opioidową aktywność (peptydy opioidowe): Met-enkefalina, Leu-enkefalina, β endorfina (endogenna morfina), i kilka dalszych „endorfin”. Endorfiny spełniają ważną rolę fizjologiczną, choć nie do końca poznaną.

34 Uzależnienie od opiatów: opium, „kompot”, heroina, haszysz, dolargan…
Zatrucie: euforia, uczucie ciepła, zmniejszenie głodu, odczuwania bólu; zwężenie źrenic, spowolnienie, obniżenie temperatury ciała, obniżenie ciśnienia krwi, bladość, zaparcia, wysychanie błon śluzowych. Szkody somatyczne: uszkodzenia narządów miąższowych, zaburzenia hormonalne (hyperprolaktynemia, hyperkortyzolemia), spadek odporności, wyniszczenia, zakażenia (HIV), zapalenia naczyń, próchnica, wczesna umieralność. Objawy odstawienne: wzrost temperatury ciała, tętna, ciśnienia krwi, gęsia skórka, łzawienie, ziewanie, światłowstręt, wysięk z nosa, potliwość, bóle mięśni i stawów, bezsenność, niepokój, osłabienie, jadłowstręt, drażliwość, pragnienie narkotyku.

35 Metadon i programy metadonowe methadone maintenance therapy – MMT
Metadon – jest syntetycznym agonistą receptorów opiatowych wyprodukowanym w Niemczech podczas II wojny światowej, kiedy brakowało morfiny. Nowszą alternatywą jest buprenorfina – BMT. Właściwości: może być przyjmowany doustnie nawet raz na dobę (działa dłużej niż morfina i heroina: godz), co pozwala na unikanie gwałtownych objawów anstynencyjnych; nie ma tak wyraźnego działania eforyzującego jak np. heroina; wywołuje niewiele objawów niepożądanych poza zaparciami i…uzależnieniem. Potencjalne korzyści dla opiatowców: ma łagodzić pragnienie i przymus używania narkotyku, normalizuje zaburzenia hormonalne (hyperkortyzolemia), zmniejsza częstość nawrotów, zmniejsza ryzyko HIV, umożliwia pacjentom funkcjonowanie społeczne na względnie dobrym poziomie, ogranicza kryminogenność narkomanii. Leczenie substytucyjne metadonem: w USA od 1964 r, w Polsce od 1997 r funkcjonują oficjalne programy; Czas trwania: 6m-cy do 3 lat lub „tak długo jak trzeba” – do końca życia?

36 Problem uzależnienia opiatowego
Zgodnie z danymi przedstawionymi w raporcie Organizacji Narodów Zjednoczonych, w pierwszej dekadzie XXI wieku częstość występowania uzależnienia od opiatów w światowej populacji osób w wieku 15–64 lat była względnie stabilna i wynosiła 0,4%, jednak skala zjawiska używania tych substancji jest znacznie większa. Johnson i wsp. stwierdzili, że w latach 1975–2007 1,7% mieszkających w USA osób w wieku 19–30 lat przyjmowało heroinę, zaś 18,7% osób z tej grupy wiekowej stosowało inne opiaty (najczęściej hydrokodon lub oksykodon).2 Obecnie w USA wśród uczniów szkół średnich hydrokodon (przyjmowany przez 9,6% osób w wieku 17–18 lat) zajmuje drugie miejsce na liście najczęściej stosowanych nielegalnych substancji psychoaktywnych (zaraz po kanabinoidach). Journal of Psychopharmacology, 2012; 27 (7): 899–952. W Polsce ( 2005 r ) liczba narkomanów opiatowych zarejestrowanych w lecznictwie stacjonarnym to ok. 4000, realną liczbę szacuje się jednak na tysięcy – co dziesiąty narkoman trafia do leczenia szpitalnego.

37 Konopie indyjskie - marihuana

38 Cannabis sativa L W roślinie wykryto ponad 500 związków w tym ponad 80 różnych kannabinoidów. W THC bogate są tylko szczytowe części rośliny. Obok THC ważnymi medycznie składnikami Cannabis są kannabidiol (CBD) i kannabinol (CBN). Wykryto dwa typy receptorów kanabinolowych: CB1 (głównie w OUN) i CB2 (układ odpornościowy). Wyższe stężenie THC mają rośliny rosnące na zewnątrz niż pod dachem. Marihuana zawiera 10-30% THC, odmiany przemysłowe do 0,3%. THC ma działanie agonistyczne wobec receptorów CB2 co wywołuje defekty psychotropowe - euforyzujące, ale też przeciwbólowe i przeciwzapalne. CBD działa antagonistycznie wobec CB2, ma właściwości przeciwpsychotyczne, przeciwdepresyjne i przeciwlękowe, uspokajające i przeciwdrgawkowe. Wykazuje działanie neuroprotekcyjne, wspomagające leczenie uzależnienia od alkoholu i nikotyny.

39 Tetrahydrokanabinol THC działanie
Postacie: marihuana, haszysz, olej haszyszowy, THC syntetyczne (tabletki). Działanie: zmiana percepcji czasu i odległości, obrazu ciała, wyostrzenie doznań zmysłowych (wzroku, słuchu), wzmocnienie doznań seksualnych, euforia, wielomówność, napadowy śmiech, uspokojenie, senność. Objawy uzależnienia: zaburzenia snu, apatia, ograniczenie kontaktów z ludźmi, zaburzenia pamięci, koncentracji, przyswajania nowych informacji, rozwiązywania problemów. Objawy somatyczne: wychodzenie, przewlekłe zapalenie krtani i oskrzeli, napady kaszlu, przekrwienie spojówek. Objawy odstawienne: głód psychiczny narkotyku, zaburzenia snu, drażliwość, zmniejszenie łaknienia, lęk, potliwość, dolegliwości żołądkowe, dreszcze, wzrost temperatury ciała.

40 Kanabinole – zaburzenia psychotyczne
Objawy psychotyczne: 1. ostre zatrucie, 2. u części aktywnie uzależnionych, 3.czasem po zażyciu niewielkiej, pojedynczej dawki u osoby nieuzależnionej. Obraz psychozy: pobudzenie, zaburzenia orientacji, depersonalizacja, urojenia prześladowcze, lęk, omamy i pseudoomamy, zlewanie się doznań zmysłowych (np. muzyka w postacji doznań wzrokowych). „Flashbacks” – krótkotrwałe (kilka sekund do kilku minut) objawy psychotyczne u osób przyjmujących okresowo lub przewlekle kannabinole lub substancje halucynogenne (LSD). Objawy psychotyczne utrzymujące się powyżej dwóch tygodni mogą wskazywać na początek psychozy schizofrenicznej. THC może być hipotetycznym czynnikiem spustowym schizofrenii.

41 Historia kannabinoli THC
Zakaz stosowania konopii: Anglia (1928, jako lek do 1971 r), USA (1937). Od lat 1960-tych znacznie wzrosła zawartość THC w stosowanych mieszankach (od <3% w haszyszu do 15 – 20% we współczesnych odmianach marihuany. Pojawiły się również niebezpieczne syntetyczne kannabinole (dopalacze). Z badań jeszcze z lat 80 tych i 90 tych XX w wynikał wyraźny (kilkukrotny) wzrost ryzyka zachorowania na schizofrenię u osób intensywnie palących przetwory z konopii. Jest prawdopodobne, że osoby z genetyczną predyspozycją są bardziej podatne na psychozomimetyczne działanie THC. Syntetyczne pochodne kannabinoli: nabilon (Wlk. Bryt), dronabilon (USA)- dopuszczone do stosowania medycznego. Układ endokannabinolowy - endogenne receptory: CB1 (mózg), CB2 (inne narządy, układ odpornościowy). Endogenne ligandy CB: anandiamid (1992r) (ananda – błogostan), wirodhamina – „endokannabinoidy”. Syndrom niedoboru endokannabinoidów ? – bóle głowy, migrena, fibromialgia, zespół jelita drażliwego,, przewlekły ból, depresja?

42 CBD - kannabidiol CBD nie wywołuje efektów psychotropowych (działa antagonistycznie wobec CB1), blokuje i osłabia efekty związane z działaniem THC, ogranicza lęk, poprawia sprawność poznawczą, nie ma właściwości uzależniających. Proponowane zastosowania: zespoły bólowe, padaczna (działanie przeciwdrgawkowe), objawy lękowe, uzależnienia (alkohol, nikotyna), uszkodzenia OUN (udar, uraz), stwardnienie rozsiane, choroba Alzheimera (działanie neuroprotekcyjne), choroba Parkinsona, urazy rdzenia kręgowego (ból), zespół wyniszczenia w AIDS, chemioterapia przeciwnowotworowa (wymioty), jaskra, zwiotczenie dolnego zwieracza przełyku, niektóre typy otyłości, porażenna niedrożność jelit, działanie hamujące rozwój nowotworów: nowotwory piersi, prostaty, glejaki mózgu. Obecnie CBD można uznać za legalny (zawartość THC poniżej 0,5%)? Stosowany jest w postaci olejku (1 i 10%), suszu do palenia. Nadal niejasne są medyczne wskazania do zastosowania, jak i zakres dawek, ustalany „eksperymentalnie i indywidualnie” przez użytkowników.

43 Stymulanty, halucynogeny…

44 Psychostymulanty, speed freak: amfetamina, kokanina, metamfetamina, fenmetrazyna, metylofenidat;
Historia: kokaina - Z. Freud/ E. Fleisch; coca-cola ( ); amfetamina – rozpowszechnienie wśród żołnierzy II wojny światowej. Działanie: zniesienie uczucia zmęczenia, euforia, wzmożenie koncentracji uwagi i kojarzenia, poczucie wydolności psychofizycznej, wzmożenie inicjatywy, napędy, agresywności, zmniejszenie łaknienia i potrzeby snu, stereotypie ruchowe, rozszerzenie źrenic, przyśpieszenie akcji serca. Uzależnienie: wahania nastroju, zaburzenia koncentracji, ksobność, wielomówność, zaburzenia snu, stereotypie ruchowe. Objawy odstawienne: (2-3 dni) nadmierna senność i wzmożone łaknienie, przygnębienie, małomówność, męczliwość. Psychozy „amfetaminowe”: zespoły urojeniowe, halucynoza (cenestetyczna) - trwają do kilku dni; lęk, depresja.

45 Halucynogeny historia
Naturalne: meskalina (agawa), psylocybina (ponad 100 gatunków grzybów na świecie), peyotl (kaktusy amerykańskie), inne - bieluń dziędzierzawa, pokrzyk mandragora (wilcza jagoda). Stosowane od czasów starożytnych, zwłaszcza w obu Amerykach, do celów rytualnych. W 1943 r Albert Hofman z firmy Sandoz zażył zsyntetyzowaną 5 lat wcześniej substancję lysergic acid diethylamne LSD i opisał w formie raportu. W latach 1950-tych zaczęto stosować LSD w medycynie i psychiatrii: zmęczenie. Chroniczny ból, depresja, a także… pomoc w psychoterapii („narkoanaliza” popierana przez część psychoanalityków). Lata 60-te to rozkwit zastosowań eksperymentalnych i artystyczno - filozoficznych („Jeżeli oczyścić drzwi do percepcji, wszystko ukaże się człowiekowi takie jak jest naprawdę, nieskończone” W. Blake). Eksperymentowali pisarze (Ken Kesey, Allen Ginsberg), muzycy (T. Monk, D. Gillespie, J. Coltrane, The Doors, Cream, Pink Floyd, The Beatles…), w r 4 mln amerykanów próbowało LSD, zakaz produkcji i posiadania w USA wprowadzono w 1968.

46 Ikona LSD Albert Hofman w drodze do domu po zażyciu LSD

47 Halucynogeny klinika LSD zaczyna działać po doustnym zażyciu po 20 min i działanie utrzymuje się średniu 12 godz. Wpływa na neuroprzekaźnictwo NA i 5HT. Zaburzenia percepcji (psychotyczne) obejmują: zniekształcenia wizualne, poczucie „zrozumienia wszystkiego”, uniesienia, rzeczy banalne stają się niezwykłe i przerażające, różnorodność doznań wydaje się nie mieć granic, dźwięk może być odczuwany jako dotyk, muzyka jak wrażenia wizualne. Mieszanina fascynacji i cierpienia. Duży wpływ na przeżycia mają bodźce ze strony otoczenia. Nie obserwuje się objawów uzależnienia fizycznego (objawów odstawiennych), czy psychicznego (?). Długoterminowe używanie zdarza się rzadko ale może wywoływać, flashbecki, depresję, przedłużone objawy psychotyczne lub indukcję schizofrenii u osób z predyspozycją. W USA nadal sprzedaje się 5-10 mln dawek miesięcznie LSD. Inne: halucynogenna amfetamina (Extasy) MDMA : hipertermia, odwodnienie – the dance of death.

48 LSD w psychoterapii? „narkoanaliza”
Stanislav Grof (urodzony w Pradze w 1931) jeden z twórców psychologii transpersonalnej, nurtu zwanego „czwartą siłą w psychologii”. Wcześniej praktykował jako psychoanalityk. Stosował kurację nazwaną przez siebie „turbopsychoanalizą” – podawał pacjentom LSD, po czym przeprowadzał sesję psychoanalityczną. Uważał, że po kilku spotkaniach uzyskuje efekty, które klasyczna psychoanaliza daje po kilku latach. Po zdelegalizowaniu LSD opracował z żoną niefarmakologiczną metodę uzyskiwania odmiennych stanów świadomości wykorzystującą techniki oddechowe – oddychanie holotropowe. Od 1967r kontynuuje badania nad terapeutycznym zastosowaniem psychodelików w USA (Uniwersytet Johnsa Hopkinsa, Merylandzki Ośrodek Badań Psychiatrycznych, obecnie Instytut Esalen w Kalifornii). Timothy Leary ( ), profesor Harvardu filozof, psycholog, orędownik badan nad zastosowaniem psychodelików. Ikona kontrkultury hipisów lat 60-tych: „Turn on, tune in, drop out” (Włącz się, dostrój, odpadnij).

49 „Dopalacze”: new synthetic psychoactive substances - NSP

50 Dopalacze, narkotyki zmodyfikowane
Dopalacze – potoczna nazwa różnego rodzaju produktów zawierających substancje psychoaktywne, które nie znajdują się na liście środków kontrolowanych przez ustawę o przeciwdziałaniu narkomanii. Spożycie ich ma na celu wywołanie w organizmie jak najwierniejszego efektu narkotycznego substancji zdelegalizowanych. Podobne substancje w krajach anglosaskich są znane pod nazwą designer drugs, zaś w krajach niemieckojęzycznych pod nazwą designerdroge. Występowanie tzw. dopalaczy ma charakter ogólnoświatowy. Istnieją od co najmniej połowy lat 80. XX w., w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie, Australii i większości krajów Unii Europejskiej. Ich skład nie jest do końca poznany i ulega ciągłej ewolucji. Polską? specyfiką jest sprzedawanie ich jako „przedmiotów kolekcjonerskich” oficjalnie nie przeznaczonych do spożycia.

51 Designer drugs Europejskie Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkowanii (EMCDDA) wdrożyło system wczesnego ostrzegania, który gromadzi informacje z poszczególnych krajów i wydaje rekomendacje wprowadzenia (bądź nie) zakazu produkcji i użycia nowych, pojawiających się na rynku substancji psychoaktywnych. Do końca 2009 roku system ten odnotował 90 różnych związków chemicznych. Nowelizacja Ustawy o zapobieganiu narkomanii z 20 marca 2009 r, była pierwszą ogólnopaństwową próbą ograniczenia legalnego handlu dopalaczami w Polsce okazała się niewystarczająca – producenci szybko zastąpili wyłączone substancje innymi. Według danych Ministerstwa Zdrowia nowelizacja nie przyniosła żadnego efektu. Z tych samych danych wynika, że w lutym 2009 działały w Polsce 42 sklepy z dopalaczami, w lipcu 2010 było już ich ok. 260, natomiast w ramach akcji z października 2010 zamknięto ich ponad Obecnie przeniosły się do internetu (?).

52 Komercyjne designer drugs
Środki pochodzenia głównie roślinnego (susze, kadzidełka), które stosuje się tak jak tytoń (pali w fajkach, czy wykonuje z nich tzw. skręty) lub spala w pomieszczeniu tak jak kadzidełka, mające w sposób legalny powodować efekty zbliżone do palenia marihuany czy opium; preparaty te bywają czasami wzmacniane syntetycznymi kannabinolami lub innymi związkami chemicznymi; w krajach anglosaskich są one łącznie nazywane spice od jednego z najbardziej popularnych produktów tego rodzaju; Środki pochodzenia głównie syntetycznego, sprzedawane w formie tabletek (tzw. party pills) lub proszków w torebkach, które zawierają zazwyczaj rozmaite mieszanki różnych grup związków działających psychoaktywnie: stymulantów, opioidów, halucynogenów, dysocjantów, empatopgenów itp.; Środki syntetyczne zawierające jedną, konkretną substancję, która (jeszcze) nie jest zakazana, sprzedawane w postaci znaczków do lizania, małych pigułek i w innych formach; środki te są stosunkowo najmniej popularne.

53 Dysocjanty i empatogeny
Dysocjanty: substancje powodujące blokowanie docierania bodźców zewnętrznych do świadomości doprowadzając do swoistej deprywacji sensorycznej – wywołane w ten sposób halucynacje przypominają efekt psychodeliczny „śnienia na jawie”; przykłady: fencyklidyna, ketamina (środek anestetyczny), dekstrometorfan (przeciwkaszlowy i przeciwhistaminowy), gaz rozweselający (podtlenek azotu – anestetyk). Empatogeny: wywołują otwartość emocjonalną, uczucie empatii i miłości; Reprezentatywna substancja: Ecstazy (MDMA -3,4- metylenodioksymetamfetamina) – zsytnetyzowana w 1912 r, stosowana początkowo jako środek zmniejszający łaknienie, w USA, w połowie lat 70- tych XX w MDMA stosowano jako środek wspomagający psychoterapię, pod koniec lat 70-tych jako „środek rekreacyjny”; powoduje selektywne, trwałe uszkodzenie układu serotoninergicznego w mózgu, prawdopobnie uzależnia.

54

55 Współczesne dopalacze od lat 1990-tych
1997 r: 1-benzylopiperazyna (BZP), działanie stymulujące podobne do extazy. 2004 r: SPICE – mieszanina ziół i substancji pochodzenia roślinnego o działaniu psychotropowym. Syntetyczne kannabinoidy: JWH-018, JWH-073, CP 47,497, mają inną budowę niż THC ale działają na podobne receptory. Mefedron (4-metylometkatynon) stymulant i emptogen (kryształki, proszek, tabletki). Efedron (metkatynon) produkowany domowym sposobem z leków zawierających pseudoefedrynę (Sudafed, Acatar, Gripex) przez dodanie nadmanganianu potasu i octu spirytusowego. Poza działaniem psychotropowym prowadzi do zatruć manganem z uszkodzeniami OUN: parkinsonizm, drżenia, zaburzenia postawy, zaburzenia mowy (zespół rzekomoopuszkowy), uszkodzenia podkorowe i kory czołowej (chwiejność afektywna, zmiany osobowości, zaburzenia poznawcze)

56 Środki uspokajające i nasenne

57 Barbiturany Grupa leków o działaniu uspokajającym i nasennym wprowadzona do lecznictwa na początku XX w (barbital 1903, fenobarbital 1912). Silne właściwości uzależniające dostrzeżono dopiero w latach 1950-tych. W kolejnych latach stosowano te środki masowo. W połowie lat 60-tych liczbę osób w USA stosujących legalnie barbiturany sięgała pół miliona. Często były „uzupełnieniem” innych narkotyków. Ze względu na niski próg toksyczności były przyczyną 1/3-1/2 samobójstw, łatwo prowadziły do śmiertelnych zatruć (Jimi Hendrix, Janis Joplin, Elvis Presley, Merlin Monoroe). Brabiturany działają nasennie, uspokajająco, euforyzująco; długotrwałe używanie prowadzi do dużej chwiejności nastroju, ale też uszkodzenia nerek, serca, niewydolności płuc. Objawy odstawienne przebiegają burzliwie z lękiem, bezsennością, halucyncjami, napadami drgawkowymi (padaczkowymi). Krótkodziałające (pentobarbital) używane są w anestezji, długo – (fenobarbital) w opanowywaniu napadów padaczkowych. Nadal istnieją w Polsce „ziołowe” preparaty zawierające fenobarbital: Milocardin, Bellergot.

58 Benzodiazepiny BDZ Leki uspokajające i nasenne
Dość znaczne rozpowszechnienie: ok. 10% dorosłej populacji przyjmuje je przez co najmniej 1 rok. Prekursorzy: barbiturany, meprobamat (lata 50-te i 60-te XX w); Stosowane powszechnie od lat 60-tych (Elenium), szerokie zastosowanie w medycynie. Działanie terapeutyczne: przeciwlękowe (skuteczność do 80%), nasenne, miorelaksacyjne, przeciwdrgawkowe (przeciwpadaczkowe); Ryzyko uzależnienia: przy stosowaniu powyżej 4 tygodni (FDA). Często szybki wzrost tolerancji i silne objawy abstynencyjne.\ Czasem: długotrwałe używanie umiarkowanych dawek bez cech uzależnienia (?).

59 Popularne benzodiazepiny
alprazolam (Afobam, Xanax) 0,5-6mg (12h) bromazepam (Lexotan) 4-12mg(20h) chlordiazepoksyd (Elenium)15-40mg(20h) diazepam (Relanium) 2-20mg(do 100h) klonazepam (Clonazepamum) 0,5-6mg(34h) klorazepat (Tranxene) 5-20 mg(do 100h) lorazepam (Lorafen) 0,5-4mg((15h) medazepam (Rudotel) 10 – 30 mg(do 100h) oxazepam (Oxazepam) 10 – 120 mg(8 h)

60 BZD o działaniu nasennym
„Klasyka”: estazolam (Estazolam) tbl. 2 mg, 17 h flunitrazepam (Rohypnol) tbl. 1mg, 9-25h lormetazepam (Noctofer) tbl.0,5 i 1 mg,10h midazolam (Dormicum) tbl.7,5 i 15 mg, 2 h nitrazepam (Nitrazepam) tbl. 5 mg, 27 h temazepam (Signopam) tbl. 10 mg, 5-8 h Grupa „Z”: zolpidem (Stilnox, Polsen, Zolpic, Sanval, Onirex); zopiclon (Imovane, Dobroson, Senzop); zaleplon (Morfeo)

61 Uzależnienie od BDA Objawy: spowolnienie myślenia i mowy, osłabienie pamięci i kojarzenia, zaburzenia koncentracji, krytycyzmu, chwiejność afektu, zaburzenia snu, spadek zainteresowań, lęk, czasem pobudzenie i agresja. Objawy somatyczne: zaburzenia koordynacji psychoruchowej, ataksja, dysartria, osłabienie siły mięśniowej (upadki u osób starszych!), drżenia, zawroty i bóle głowy, zawężenie zainteresowań i aktywności, zubożenie kontaktów społecznych. Zespól abstynencyjny: zaburzenia nastroju, lęk drażliwość, apatia, wzmożona męczliwość, bezsenność, bóle i zawroty głowy, nudności, wymioty, spadek łaknienia, bóle brzucha, biegunki/zaparcia, dreszc ze, poty, łzawienie, palenie skóry, podwójne widzenie, spadki ciśnienia krwi, napady drgawkowe (padaczkowe), psychoza urojeniowa, halucynacje, zaburzenia świadomości (majacznie).

62 Zastosowanie BZD w medycynie
Zaburzenia nerwicowe i adaptacyjne Inne zaburzenia psychiczne: afektywne, psychozy, organiczne, zespoły odstawienne Premedykacja zabiegów inwazyjnych Zmniejszanie napięcia mięśni szkieletowych: traumatologia i reumatologia Padaczka i drgawki innego pochodzenia Zaburzenia ukł. pozapiramidowego: np. dystonie

63 Statystyki leków benzodiazepinowych
Codziennie na świecie przyjmuje się ok. 40 bilionów dawek. Leki te przyjmuje 10-20% dorosłych. Odsetek osób przyjmujących BZD rośnie z wiekiem. 80% przyjmujących stosuje je krócej niż 4 miesiące. 5% 4 do 12 miesięcy. 15% dłużej niż rok (Sussman 1993).