Nabyta u osób dorosłych

Prezentacja na temat: "Nabyta u osób dorosłych"— Zapis prezentacji:

1 Nabyta u osób dorosłych
JASKRA GLAUCOMA Nabyta u osób dorosłych Dr n. med. Olimpia Nowakowska

2 charakteryzujących się:
DEFINICJA JASKRY Jaskra jest to zespół chorób charakteryzujących się: Postępującym uszkodzeniem nerwu wzrokowego przebiegającym z typowymi zmianami morfologicznymi jego tarczy 2. Postępującymi, charakterystycznymi ubytkami w polu widzenia 3. Zbyt wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym Jaskra jest chorobą wieloczynnikową, neurodegeneracyjną, w której dochodzi do nasilonego obumierania komórek zwojowych siatkówki.

3 DANE STATYSTYCZNE Na świecie: W Polsce:
# choruje na jaskrę 82,5 mln osób # z tego 8,5 mln bezpowrotnie straciło wzrok W Polsce: # choruje ok. 800 tys. osób - to stanowi 2-3% społeczeństwa powyżej 40 roku życia a w grupie powyżej 70 roku życia choruje 10% społeczeństwa # w badaniach ankietowych z 2012 r. PolSenior, obejmujących 5695 osób po 65 roku życia, jaskra występowała u 6,9% osób J. Czajkowski, Trudności diagnostyczne i leczenie w pierwotnej jaskrze młodzieńczej w codziennej praktyce okulistycznej, Przegląd Okulistyczny, 1/2018, 1-2.

4 TEORIE USZKODZENIA JASKROWEGO
Teoria mechaniczna Zakłada, że na nerw wzrokowy wywierają wpływ dwa rodzaje ciśnień: Ciśnienie wewnątrzgałkowe Ciśnienie płynu mózgowo – rdzeniowego w przestrzeni podpajęczynówkowej otaczającej nerw wzrokowy Zachwianie ich równowagi prowadzi do zaburzenia transportu aksoplazmy i w konsekwencji do powolnego obumierania komórek zwojowych. Teoria naczyniowa Zakłada, że bezpośrednią przyczyną jest niedokrwienie, powodujące wzrost podatności włókien nerwowych na uszkodzenie. Niedokrwienie natomiast wynika z niewystarczającego przepływu krwi w tylnym biegunie oka z powodu czynników zarówno miejscowych jak i ogólnych.

5 DIAGNOSTYKA – niezbędne badania: 1. Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego 2. Badanie kąta przesączania 3. Ocena tarczy nerwu wzrokowego 4. Badanie pola widzenia

6 Ciśnienie wewnątrzgałkowe
Zależy od prawidłowego krążenia cieczy wodnistej: Produkcja – nabłonek barwnikowy wyrostków ciała rzęskowego Komora tylna Przepływ za tęczówką i przed soczewką do źrenicy Komora przednia Kąt przesączania – przez otwory w beleczkowaniu do zatoki żylnej twardówki (kanał Schlemma)

7 21 mmHg Metody pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego:
Tonometria kontaktowa – aplanacyjna – spłaszczająca, wymagająca znieczulenia rogówki Tonometria kontaktowa impresyjna – wgłobiająca, wymagająca znieczulenia rogówki Tonometria bezkontaktowa – pomiar za pomocą podmuchu powietrza, nie wymaga znieczulenia rogówki Prawidłowa wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego nie powinna przekraczać : 21 mmHg

8 Tonometria aplanacyjna, spłaszczająca
tonometr Goldmanna Badanie wykonuje się po znieczuleniu rogówki np. Alcainą i podaniu do worka spojówkowego fluoresceiny (w postaci nasączonego fluoresceiną paska). Obraz widziany w lampie szczelinowej Odczyt wartości ciśnienia następuje przy delikatnym ucisku tonometru, pozwalającym na zetknięcie się dwóch półłuków powstających po podaniu fluoresceiny i widzianych w świetle niebieskim.

9 Tonometria impresyjna - wgłobiająca
tonometr SchiÖtza Pomiar wykonuje się po znieczuleniu rogówki np. Alcainą, na leżąco. Odczyt ciśnienia wewnątrzgałkowego następuje na podstawie ilości podziałek wychylenia się wskaźnika na skali tonometru. Wynik pomiaru odczytuje się z tabeli.

10 Tonometria bezkontaktowa
Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego odbywa się za pomocą podmuchu powietrza – typ: air – puff. Badanie nie wymaga znieczulania rogówki.

11 2. Badanie kąta przesączania
Gonioskopia Badanie wymaga użycia gonioskopu, znieczulenia rogówki i użycia gęstej cieczy kontaktowej np. metylocelulozy. Metyloceluloza zapobiega dostawaniu się pęcherzyków powietrza pomiędzy rogówkę i gonioskop. Umożliwia zobaczenie obrazu bez zniekształceń. Obraz jest widoczny w lampie szczelinowej w jednym ze skośnie ustawionych lusterek bocznych. Wykonując gonioskopię konieczne jest obejrzenie całego kąta przesączania, czyli na obszarze 360 stopni. Gonioskop, inaczej trójlustro Goldmanna

12 System Schaffera oceny szerokości kąta:
Elementy budowy kąta przesączania: Stopień 4 (35-45o) Podczas gonioskopii widzimy następujące elementy kąta przesączania: Wyrostki tęczówki - najbardziej obwodowo Ciemne pasmo ciała rzęskowego Ostrogę twardówkową Beleczkowanie – trabeculum Linię Schwalbego, za którą widoczna jest przeźroczysta rogówka Nie widzimy zatoki żylnej twardówki, czyli kanału Schlemma Ciało rzęskowe łatwo uwidocznione Stopień 3 (25-35o) Uwidoczniona przynajmniej ostroga twardówki Stopień 2 (20o) Widoczne tylko beleczkowanie Zamknięcie kąta możliwe, lecz mało prawdopodobne Stopień 1 (10o) Widoczna tylko linia Schwalbego i czasem górna część beleczkowania Duże ryzyko zamknięcia kąta Stopień 0 (0o) Przyleganie tęczówkowo-rogówkowe Szczyt klina rogówkowego niewidoczny Przy użyciu gonioskopii wgłobiającej można sprawdzić czy kąt jest rzeczywiście zamknięty

13 2. Badanie kąta przesączania b) UBM (ultrasound biomicroscopy)
Umożliwia dokładny pomiar szerokości kąta przesączania i ocenę pozostałych struktur przedniego odcinka gałki ocznej rogówka tęczówka kąt przesączania soczewka

14 3. Ocena tarczy nerwu wzrokowego – morfologia tarczy
a) oftalmoskopia bezpośrednia lub pośrednia Prawidłowa tarcza nerwu wzrokowego powinna być: Okrągła Różowa, lub jasno różowa, może być jaśniejsza w części skroniowej, ciemniejsza w części nosowej Płaska, co oznacza, że poziom tarczy jest taki sam jak otaczającej siatkówki; w centrum znajduje się fizjologiczne zagłębienie, zwane wnęką naczyniową. Wnęka naczyniowa powinna być położona centralnie i nie powinna przekraczać 1/3 przekroju całej tarczy. Mieć wyraźne granice: najostrzej widoczna jest granica skroniowa, najmniej wyraźna granica nosowa, a granice górna i dolna są częściowo przesłonięte przez naczynia. We wnęce naczyniowej widoczna jest tętnica środkowa siatkówki i żyła środkowa siatkówki. Pnie główne dzielą się następnie na gałęzie górne i dolne.

15 Całkowity zanik jaskrowy tarczy – jaskra dokonana:
W jaskrze tarcza n. II ulega stopniowemu, charakterystycznemu zanikowi: Pęczek naczyniowy przesuwa się w kierunku donosowym Pogłębia się wnęka naczyniowa Poszerza się wnęka naczyniowa Tarcza zmienia kolor na blady lub blado – szary Pojawiają się zmiany okołotarczowe w postaci stref alfa i beta Całkowity zanik jaskrowy tarczy – jaskra dokonana: Tarcza zagłębiona dobrzeżnie (do samego brzegu) Blada, blado – szara Pęczek naczyniowy zepchnięty na stronę nosową, naczynia są częściowo niewidoczne pod brzegiem tarczy i pojawiają się dopiero ponad krawędzią tarczy Wyostrzone granice

16 3. Ocena tarczy nerwu wzrokowego - morfologia tarczy b) HRT HEIDELBERG RETINAL TOMOGRAPHY - konfokalna skaningowa oftalmoskopia laserowa ocenia zmiany na tarczy n. II, bardzo przydatna w diagnostyce i monitorowaniu leczenia jaskry obiektywna ocena nerwu wzrokowego w procesie leczenia chorego na jaskrę pozwala na wybranie właściwej i indywidualnej metody leczenia

17 Oznaczanie współczynnika
Wynik badania HRT I Oznaczanie współczynnika C / D ZAGŁĘBIENIE / TARCZA Oznaczenie współczynnika c/d w badaniu HRT polega na obrysowaniu konturów wnęki naczyniowej i porównaniu jej wielkości liniowej i powierzchniowej z obrysem całej tarczy nerwu wzrokowego. Prawidłowy c/d nie przekracza 0,3 (w niektórych źródłach 0,5). 2% zdrowej populacji ma stosunek c/d > 0,7; asymetria wynosząca 0,2 lub więcej wymaga badania w kierunku jaskry. Obraz w HRT II Tarcza i wnęka naczyniowa widoczne są trójwymiarowo. Łatwiej ocenić stopień i rozległość zagłębienia tarczy.

18 3. Ocena tarczy nerwu wzrokowego – badanie włókien nerwowych
GDx - skaningowy polarymetr laserowy Pozwala na wykrycie neuropatii jaskrowej jeszcze w okresie, gdy nie ma zmian w polu widzenia. Uwzględnia parametry rogówkowe w ocenie grubości warstwy włókien nerwowych siatkówki. Anatomia włókien nerwowych: Włókna nerwowe w siatkówce rozchodzą się łukowato wzdłuż tzw. szwu poziomego ku górze i do dołu. Najistotniejszy jest centralnie położony pęczek plamkowo – tarczowy, który stanowi około 1/3 wszystkich włókien tworzących nerw wzrokowy. Włókna można zobaczyć stosując zielony filtr. Uszkodzenie włókien nerwowych następuje stopniowo: Stadium początkowe – ubytki szczelinowate Stadium średnio zaawansowane – ubytki klinowate Stadium końcowe - całkowity zanik włókien nerwowych, brak charakterystycznego prążkowania w obrazie siatkówki; odpowiada zagłębieniu dobrzeżnemu tarczy nerwu wzrokowego, czyli całkowitemu zanikowi jaskrowemu nerwu wzrokowego.

19 Wyniki badania grubości włókien nerwowych za pomocą GDx
Prawidłowa grubość Nieprawidłowa, obniżona grubość Wynik prawidłowy Jaskra

20 4. Badanie pola widzenia Prawidłowe pole widzenia obu oczu
(perymetria kinetyczna) Prawidłowe pole widzenia jednego oka (perymetria kinetyczna) Perymetria kinetyczna Znak świetlny o stałej jasności jest pokazywany na wewnętrznej powierzchni czaszy perymetru, a badający zaznacza na wykresie moment spostrzeżenia światła przez pacjenta. Perymetria komputerowa – statyczna Badany jest kilkukrotnie każdy punkt siatkówki poprzez projekcję światła o różnej jasności w czaszy perymetru. Określana jest czułość każdego zbadanego punktu, a wynik jest podawany w decybelach. Program ocenia prawidłowość pomiaru porównując wynik pacjenta z normą wiekową dla każdego oka.

21 Początkowe ubytki w polu widzenia
4. Badanie pola widzenia Początkowe ubytki w polu widzenia Mroczki w polu widzenia odpowiadają uszkodzeniom włókien nerwowych siatkówki Zawężenie zakresu widzenia barwy czerwonej Mroczek paracentralny, łukowaty Bjerruma Plama ślepa Mroczek paracentralny, prawie okrężny w perymetrii komputerowej, statycznej Mroczek paracentralny zlewający się z plamą ślepą

22 4. Badanie pola widzenia Początkowe i średnio zaawansowane ubytki w polu widzenia Koncentryczne, obwodowe zawężenie pola widzenia Nosowy schodek Roennego

23 4. Badanie pola widzenia Zaawansowane ubytki w polu widzenia Widzenie lunetowate – zakres pola widzenia ogranicza się do kilkunastu stopni

24 4. Badanie pola widzenia Zaawansowane ubytki w polu widzenia
Zaawansowane zmiany w polu widzenia w różnych typach perymetrii komputerowej Wyspa skroniowa – resztkowe, skroniowe pole widzenia

25 KLASYFIKACJA JASKRY 1. PIERWOTNA - z zamkniętym kątem przesączania
JASKRA NABYTA 1. PIERWOTNA - z zamkniętym kątem przesączania - z otwartym kątem przesączania 2. WTÓRNA

26 JASKRA PIERWOTNA ZAMKNIĘTEGO KĄTA
DEFINICJA Jaskra pierwotna zamkniętego kąta (JPZK) jest wynikiem zablokowania odpływu cieczy wodnistej przez częściowe lub całkowite zamknięcie kąta przesączania przez obwodową część tęczówki, co powoduje wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego (cwg).

27 JASKRA PIERWOTNA ZAMKNIĘTEGO KĄTA - PODZIAŁ
Jaskra ostra zamkniętego kąta (AACG) (ostry atak jaskry) Jaskra okresowo zamkniętego kąta czyli jaskra podostra (IACG) Jaskra przewlekła zamkniętego kąta (CACG)

28 CZYNNIKI RYZYKA wystąpienia ostrego ataku jaskry
WIEK – ok. 60 roku życia, a częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem PŁEĆ - częściej występuje u kobiet, 4 : 1 RASA – często u południowo-wschodnich Azjatów, Chińczyków i Eskimosów, w Europie u 1 na 1000 osób pow. 40 r.ż. RODZINNE PREDYSPOZYCJE nadwzroczność Czynniki anatomiczne: 1. Relatywnie przednie położenie przepony tęczówkowo- soczewkowej 2. Płytka komora przednia 3. Wąski kąt przesączania Mechanizm zamykania się kąta w ataku ostrej jaskry Wąski kąt przesączania stopniowo zamyka się na drodze blokady odpływu cieczy wodnistej przez obwodową, uwypuklającą się do przodu, część tęczówki.

29 OSTRY ATAK JASKRY - objawy
Objawy podmiotowe - szybko postępujące pogorszenie widzenia - ból okołogałkowy i przekrwienie oka, ból głowy - w ciężkich przypadkach nudności i wymioty Badanie w świetle lampy szczelinowej wykazuje: - przekrwienie „rzęskowe” spowodowane nastrzyknięciem naczyń rzęskowych i spojówkowych - ciśnienie wewnątrzgałkowe 50 – 80 mm Hg - obrzęk rogówki z obecnością pęcherzyków płynu w obrębie jej nabłonka - spłycenie komory przedniej z przyleganiem tęczówki do rogówki - źrenica średnio-szeroka, pionowo-owalna, niereagująca na światło oraz akomodację - poszerzone naczynia krwionośne tęczówki

30 OSTRA JASKRA RÓŻNICOWANIE : Najważniejsze objawy
1. Przekrwienie głębokie, „rzęskowe”, okołorąbkowe 5. Całkowite zamknięcie kąta - stopień 0 w skali Shaffera 2. Poszerzona, niereagująca na światło, często pionowo - owalna źrenica 4. Obrzęk rogówki 3. Płytka komora przednia RÓŻNICOWANIE : OSTREGO ZAPALENIA TĘCZÓWKI I CIAŁA RZĘSKOWEGO źrenica w oku chorym, przekrwionym, węższa niż w zdrowym I OSTREGO NAPADU JASKRY źrenica w oku chorym, przekrwionym, szersza, niż w zdrowym, niereagująca na światło

31 JASKRA PIERWOTNA OTWARTEGO KĄTA (POAG)
DEFINICJA Grupa przewlekłych, postępujących neuropatii nerwu wzrokowego, w których występują charakterystyczne, morfologiczne zmiany tarczy n. II i w warstwie włókien nerwowych siatkówki, przy braku innych schorzeń ocznych. Zmianom tym towarzyszy postępująca utrata komórek zwojowych siatkówki i ubytki w polu widzenia, przy otwartym kącie przesączania. Etiologia – nieznana Patomechanizm – nieznany Cechy charakterystyczne * Początek: powyżej r.ż. (ok.2% populacji) * Objawy podmiotowe i przedmiotowe - brak objawów podmiotowych aż do zaawansowanego uszkodzenia pola widzenia - IOP ≥ 21mmHg bez leczenia (w krzywej dobowej) - typowe uszkodzenie tarczy n.II i/lub zmiany w warstwie włókien nerwowych - ubytki jaskrowe w polu widzenia - otwarty kąt przesączania

32 JASKRA PIERWOTNA OTWARTEGO KĄTA
CZYNNIKI RYZYKA Poziom ciśnienia wewnątrzgałkowego Wiek Rasa Naczyniowe czynniki ryzyka miejscowe: krwotoczki na tarczy, zanik okołotarczowy, stwardnienie naczyniówki, zwężenie tętniczek ogólne: schorzenia mózgowe, choroby układu sercowo-naczyniowego, skurcz naczyniowy (zimne ręce i stopy, objaw Raynauda, migrena), niskie ciśnienie tętnicze, cukrzyca, hipercholesterolemia / hiperlipidemia 5. Jaskra w wywiadzie rodzinnym 6. Krótkowzroczność powyżej 4 dioptrii

33 JASKRA Z NORMALNYM („NISKIM”) CIŚNIENIEM
Etiologia – nieznana Patomechanizm – nieznany Cechy charakterystyczne: * Początek: powyżej 35 r.ż. * Objawy podmiotowe i przedmiotowe - brak objawów podmiotowych aż do zaawansowanego uszkodzenia pola widzenia - IOP ≤ 21mmHg bez leczenia (w krzywej dobowej) - typowe uszkodzenie jaskrowe tarczy n.II - ubytki jaskrowe w polu widzenia - otwarty kąt przesączania - brak objawów innych chorób ocznych - pacjent nie otrzymywał i nie otrzymuje leków sterydowych

34 JASKRA WTÓRNA ZAMKNIĘTEGO KĄTA
Z mechanizmem „pociągania ku przodowi” bez bloku źrenicznego Jaskra neowaskularna Zespół śródbłonkowy tęczówkowo - rogówkowy Obwodowe zrosty przednie Wrastanie nabłonka i włóknika po operacji lub urazie Błona zapalna Aniridia Z mechanizmem „popychania ku tyłowi” bez bloku źrenicznego Soczewka jest patologicznie duża lub pęczniejąca Jaskra złośliwa Z blokiem źrenicznym Pęczniejąca soczewka (zaćma, zaćma pourazowa) Przemieszczenie soczewki do przodu (uraz, zespół Marfana, zespół Marchesaniego, luźna obwódka rzęskowa) Zrosty tylne, odgrodzenie lub zarośnięcie źrenicy Przemieszczenie ku przodowi ciała szklistego lub oleju silikonowego w bezsoczewkowości Microspherophakia – mała, kulista soczewka Blok źreniczny wywołany miotykami Blok źreniczny wywołany sztuczną soczewką

35 JASKRA WTÓRNA OTWARTEGO KĄTA
I. Spowodowana schorzeniami oczu W przebiegu zespołu rzekomego złuszczania Barwnikowa Związana z patologią soczewki Związana z krwotokiem wewnątrzgałkowym W zapaleniu błony naczyniowej Towarzysząca guzom wewnątrzgałkowym Związana z odwarstwieniem siatkówki Spowodowana urazem oka II. Jatrogenna Spowodowana leczeniem kortykosteroidami Spowodowana zabiegiem chirurgicznym lub laserowym III. Spowodowana chorobami pozagałkowymi Spowodowana podwyższeniem ciśnienia żylnego w splotach nadtwardówkowych: przetoka opony twardej guz w oczodole zakrzep zatoki jamistej zespół Sturge-Webera zapalenie żył oczodołu IV. Jaskra neowaskularna Powstaje w wyniku zamknięcia kąta przesączania przez błonę włóknisto-naczyniową, która jest następstwem uogólnionego, znacznego niedotlenienia obwodowej siatkówki. Stanem poprzedzającym zamknięcie kąta jest proces neowaskularyzacji w obrębie tęczówki (rubeosis iridis) i samego kąta.

36 LECZENIE JASKRY Farmakologiczne - zachowawcze Zabiegowe I Laserowe
1. wstępne leczenie ostrej jaskry, jako ostrego stanu w okulistyce 2. przewlekłe, często dożywotnie, leczenie zachowawcze jaskry za pomocą leków miejscowych, czasem ogólnych; stosowanie mono i politerapii 3. neuroprotekcja w jaskrze Zabiegowe I Laserowe 1. obwodowa iridotomia - w jaskrze z wąskim, zamykającym się kątem przesączania 2. trabekuloplastyka laserowa - w jaskrze z otwartym kątem przesączania 3. panfunduskoagulacja np. w jaskrze wtórnej, neowaskularnej II Chirurgiczne 1. obwodowa chirurgiczna iridectomia - w jaskrze z wąskim, zamykającym się kątem przesączania 2. w obu typach: zabiegi filtrujące, najczęściej – trabeculetomia 3. mikroimplanty zwiększajace odpływ cieczy wodnistej 4. zabiegi setonowe – zastawki filtrujące – często w jaskrze wtórnej, w stanach zaawansowanych, niepoddających się wcześniejszemu leczeniu III Cyklodestrukcyjne 1. kriodestrukcja ciała rzęskowego - w bolesnych, niewidzących oczach, z wysokim cwg 2. cyklofotokoagulacja endoskopowa części ciała rzęskowego

37 WSTĘPNE LECZENIE FARMAKOLOGICZNE ostrej jaskry
1. INHIBITORY ANHYDRAZY WĘGLANOWEJ - początkowo acetazolamid 500 mg i.v. - następnie 250 mg 4 x dz p.o. (Diuramid) 2. LEKI HIPEROSMOTYCZNE - 50% Glicerol p.o. z sokiem z cytryny 1 -1,5 g/kg m.c. - 20% Mannitol 2g/kg m.c. i.v. 250ml 3. MIEJSCOWO stosuje się - 2% Pilokarpina do worka spojówkowego podawana co ok. 10 minut przez przynajmniej pierwszą godzinę od rozpoczęcia leczenia farmakologicznego, lub 3% Carbachol - beta-blokery (0,5% Oftensin, 0,5% Timolol) 2x dz - Trusopt (acetazolamid w kroplach) 3 x dz

38 LECZENIE ZACHOWAWCZE LEKI PRZECIWJASKROWE
POCHODNE PROSTAGLANDYN SYMPATYKOLITYKI: BETA-BLOKERY INHIBITORY ANHYDRAZY WĘGLANOWEJ (IAW) stosowane ogólnie i miejscowo SYMPATYKOMIMETYKI PARASYMPATYKOMIMETYKI ZŁOŻONE PREPARATY Leczenie zachowawcze w jaskrze stosuje się w formie mono lub politerapii. Jeżeli zastosowanie jednego leku nie wystarcza do obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego i nie zahamowuje progresji zmian jaskrowych wprowadza się kolejny lek z innej grupy lub preparat złożony. Leki miejscowe stosuje się stale, często dożywotnio, regularnie, codziennie od 1 do nawet aplikacji dziennie.

39 POCHODNE PROSTAGLANDYN
Latanoprost 0,005% (Xalatan) Travoprost (Travatan) Bimatoprost (Lumigan) DZIAŁANIE: zwiększenie odpływu cieczy wodnistej drogą naczyniówkowo-twardówkową Dawkowanie: 1 x dziennie wieczorem BETA - BLOKERY NIESELEKTYWNE Timolol 0,25, 0,5% (Cusimolol, Timoptic, Oftensin) Metipranolol 0,1, 0,3% (Betaman, Optipranol) BETA-1 SELETYWNE Betaxolol 0,5% (Betoptic, Betoptic S, Optibetol) DZIAŁANIE: zmniejszenie produkcji cieczy wodnistej Dawkowanie: 2 x dziennie

40 INHIBITORY ANHYDRAZY WĘGLANOWEJ
MIEJSCOWE Dorzolamide 2% (Trusopt) Brinzolamide 1% (Azopt) OGÓLNE Acetazolamide (Diamox, Diuramid) DZIAŁANIE: zmniejszenie produkcji cieczy wodnistej i działanie neuroprotekcyjne Dawkowanie leków miejscowych: x dziennie SYMPATYKOMIMETYKI NIESELEKTYWNE Dipivefrin 0,1% (Propine, Epinal) – 2 x dz Epinephrine 0,25-2,0% (Epinephrine) – 3 x dz ALFA-2-SELEKTYWNE Apraclonidine 0,5-1,0% (Iopidine) – 2-3 x dz Brimonidine 0,2% (Alphagan) – 2 x dz Clonidine 0,125-05% (Iso-Glaucon) – 3 x dz DZIAŁANIE: zmniejszenie produkcji cieczy wodnistej, zwiększenie odpływu cieczy wodnistej

41 PARASYMPATYKOMIMETYKI
Pilocarpina 1-4%, najczęściej 2% (Isopto Carpine, Pilagan, Pilopine, Pilocarpinum hydrochloricum, Pilogel HS) Carbachol 0,75-3% (Isopto Carbacol, Miostat) Acetylocholine 1% (Miochol) DZIAŁANIE: zwiększenie odpływu cieczy wodnistej, bezpośrednie działanie na włókna podłużne mięśnia rzęskowego Dawkowanie leków miejscowych: do 3 – 4 x dziennie, czasem więcej PREPARATY ZŁOŻONE Beta-blokery i pilocarpina - np. Fotil Beta-blokery i miejscowe inhibitory anhydrazy węglanowej - np. Cosopt Beta-blokery i prostaglandyny – np. Xalacom, Duo-Trav, Ganfort Beta-blokery i brimonidyna – np. Combigan NEUROPROTEKCJA W JASKRZE CDP – cholina – cytykolina – działanie neuroprotekcyjne dzięki właściwościom neurotroficznym i hemodynamicznym, nasilenie ekspresji antyapoptotycznego białka BCL-2, wzrost przekaźnictwa dopaminergicznego w siatkówce (badania eksperymentalne na zwierzętach oraz kliniczne) Drogi podania: głównie – doustnie, możliwe podanie: dożylne, domięśniowe i miejscowo do worka spojówkowego

42 LECZENIE ZABIEGOWE LASEROWE
1. Obwodowa iridotomia laserem Nd: YAG Stosowana w jaskrze z wąskim, zamykającym się kątem przesączania. Celem leczenia jest wytworzenie otworu w obwodowej części tęczówki, który umożliwi przepływ cieczy wodnistej z komory tylnej do komory przedniej. Zabieg jest skuteczny, gdy kąt przesączania jest zamknięty na mniej niż 50% obwodu. 2. Trabekuloplastyka laserowa laserem argonowym Stosowana w jaskrze z otwartym kątem przesączania. Celem leczenia jest wytworzenie otworów w beleczkowaniu, zwiększających odpływ cieczy wodnistej. Wskazania: nieskuteczne leczenie zachowawcze lub jako leczenie pierwotne u chorych niestosujących się do zaleceń regularnego przyjmowania leków miejscowych Technika: wykonanie przypaleń w połączeniu części pigmentowanej i niepigmentowanej beleczkowania. Prawidłowo wykonane ogniska powinny charakteryzować się okrągłym przekrojem. 3. Panfunduskoagulacja - panfotokoagulacja Zabieg stosowany najczęściej w jaskrze wtórnej. Celem jest spowodowanie zanikania nowych, nieprawidłowych naczyń i zabezpieczenie przed krwotokami. Polega na wytworzeniu ognisk laserowych w obwodowych częściach siatkówki.

43 LECZENIE ZABIEGOWE CHIRURGICZNE
1. Obwodowa chirurgiczna iridectomia Stosowana w jaskrze z wąskim, zamykającym się kątem przesączania. Celem leczenia jest wytworzenie otworu w obwodowej części tęczówki, który umożliwi przepływ cieczy wodnistej z komory tylnej do komory przedniej. Otwór wytworzony chirurgicznie jest większy od laserowego, a w związku z tym jest niższe ryzyko jego niedrożności. 2. Trabeculectomia Zabieg polega na wytworzeniu nowego kanału – przetoki dla odpływu cieczy wodnistej między komorą przednią a przestrzenią pod torebką Tenona. Jest najczęściej wykonywanym zabiegiem filtracyjnym (drenażowym) w jaskrze. Po wykonaniu drożnej przetoki wytwarza się pęcherzyk filtracyjny - poduszka odprowadzająca ciecz wodnistą. Wskazania do trabekulektomii: A. Niepowodzenie leczenia zachowawczego i trabekuloplastyki laserowej B. Brak warunków do trabekuloplastyki Zła współpraca chorego Niemożność odpowiedniego uwidocznienia beleczkowania C. Jako pierwotne leczenie w zaawansowanej chorobie

44 LECZENIE ZABIEGOWE CHIRURGICZNE
3. Mikroimplanty Zabiegi polegające na wszczepieniu w rejonie kąta przesączania bardzo małych implantów zwiększających odpływ cieczy wodnistej, albo pod torebkę Tenona – ExPRESS albo w rejonie samego kąta przesączania – iStent. ExPRESS implanty widoczne na palcu iStent 4. Zabiegi setonowe Stosowane są duże implanty, odprowadzające ciecz wodnistą pod torebkę Tenona, takie jak: zastawka Krupina – Denvera, rurka Molteno, rurka Schocketa, zastawka Achmeda, Baerveldta. Zabiegi stosowane zwykle w drugiej kolejności, po niepowodzeniach wcześniejszych zabiegów np. po trabeculectomii oraz w szczególnych typach jaskry np. w w jaskrze wtórnej. III. Cyklodestrukcyjne i niszczące ciało rzęskowe 1. Kriodestrukcja Wykonywana w bolesnych, niewidzących oczach, z wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym. Zabieg polega na przemrożeniu krioaplikatorem połowy obszaru ciała rzęskowego poprzez twardówkę. 2. Cyklofotokoagulacja endoskopowa części ciała rzęskowego Zabieg pozwalający bardzo precyzyjnie, wewnątrzgałkowo skoagulować pojedynczo odpowiednią ilość wyrostków rzęskowych w celu trwałego obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego.

45 Dziękuję za zapoznanie się z treścią wykładu