Pobierz prezentację
1
prof. dr hab. Grzegorz Wallner Chirurgia przełyku
2
Grzegorz Wallner II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego Uniwersytet Medyczny w Lublinie Konferencja Naukowa TChP – Chirurgia 2010 „Co nowego?” Warszawa, 23-24. 03. 2010
3
Choroba refluksowa – nowe zagadnienia Konsensus Montrealski (1, 2) – diagnostyka, terapia GERD 2006r. Klasyfikacja Paryska / Praska (3, 4) – przełyk Barretta 2004r. Klasyfikacja Chicago (5) – motoryka przełyku 2008r. Zasady leczenia chirurgicznego GERD (6, 7, 8, 9) – 2008r 1.The Montreal definition and classification of GERD: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-1920 2.AGA Medical position statement on the management of GERD. Gastroenterology 2008; 135: 1383-1391 i 1392-1413 3.Lambert R, Sharma P Endoscopy 2005; 37: 879-920 4.Sharma P i wsp. Gastroenterology 2006; 131: 1392-1399 5.Kahrilas PJ, Ghosh SP, Pandolfino JE: Esophageal motility disorders in terms of pressure topography. The Chicago classification. J Clin Gastroenterol 2008; 42: 627-635 6.Dalemagne B. Laparoscopic Nissen fundoplication. Surg Laparosc Endosc 1991; 1: 138-143 7.SAGES: www.sages.org 2001www.sages.org 8.Lundell L. Therapy of gastroesophageal reflux: evidence-based approach to antireflux surgery. Dig Dis 2007; 25: 188-196 9.Attwood St, Lundell L, Ell Ch, Galmiche J-P, Hatlebaak J, Fiocca R, Lind T, Eklundu T, Junghard O, The Lotus Trial Group Surgery. Standarization of Surgical Technique in Antireflux Surgery: The LOTUS Trial Experience. World J Surg 2008; 32: 995-998
4
Choroba refluksowa – nowe zagadnienia Ponad 50% pts - brak zadowolenia z efektów standardowej farmakoterapii z zastosowaniem IPP Przyczyna niepowodzenia leczenia z IPP zwykle jest złożona. U większości pacjentów zaleca się pogłębienie diagnostyki czynnościowej Najczęstsze przyczyny braku powodzenia farmakoterapii mieszany lub alkaliczny charakter zarzucanej treści zwiększona wrażliwość bólowa na słabo kwaśny charakter refluksu, nocny przełom w wydzielaniu kwasu, upośledzona motoryka trzonu przełyku obecność przepukliny rozworu przełykowego Yuan Y, Hunt RH. Evolving issues in the management of reflux disease? Curr Opin Gastroenterol 2009; 25: 342–351 (Hamilton, Canada)
5
Choroba refluksowa – nowe zagadnienia Postępowanie w przypadków niepowodzenia farmakoterapii: zmiana IPP podwojenie standardowej dawki IPP zwiększenie częstości dawkowania uzupełnienie leczenia o antagonistę receptora H2 i/lub prokinetyk Poszukiwanie nowych generacji IPP Poszukiwanie optymalnego prokinetyku – leczenie przyczynowe Yuan Y, Hunt RH. Evolving issues in the management of reflux disease? Curr Opin Gastroenterol 2009; 25: 342–351
6
Choroba refluksowa – nowe IPP Kierunki badań: IPP o dłuższym okresie trwania w surowicy krwi - bardziej skuteczne hamowanie wydzielania kwasu zwłaszcza w porze nocnej Tenatoprazol (z okresem półtrwania 9,3h) w dawce 40mg okazał się równie skuteczny jak esomeprazol w odniesieniu do dziennego hamowania i bardziej skuteczny w odniesieniu do hamowania wydzielania kwasu w porze nocnej AGN 201904-Z - wolno wchłaniany, stabilny w kwaśnym środowisku prolek, który w krążeniu systemowym ulega szybkiej przemianie do omeprazolu, szybszy blok H+K+ATPazy, silniejsze i dłuższe hamowanie wydzielania HCl niż esomeprazol w standardowej dawce 40mg, szybkie podwyższenie pH Yuan Y, Hunt RH. Evolving issues in the management of reflux disease? Curr Opin Gastroenterol 2009; 25: 342–351
7
Choroba refluksowa – nowe leki Kierunki badań - w opracowaniu ponadto: związki hamujące przejściowe relaksacje dolnego zwieracza przełyku (baklofen), agoniści receptora serotoninowego (tegaserod), leki dostarczające tlenek azotu, oraz: leki protekcyjne dla błony śluzowej, leki wiążące sole żółciowe modulatory bólu trzewnego Yuan Y, Hunt RH. Evolving issues in the management of reflux disease? Curr Opin Gastroenterol 2009; 25: 342–351
8
Choroba refluksowa – nowe prokinetyki potencjalne leki antyrefluksowe poprawiające motorykę: betanechol – bezpośredni agonista receptorów muskarynowych pyridostygminę – inhibitor acetylocholinesterazy w badaniu krzyżowym u zdrowych ludzi w manometrii z wielokanałową impedancją wykazuje największy efekt pobudzający motorykę przełyku buspiron – agonista receptorów serotoninowych istotne zwiększenie amplitudy w dystalnym odcinku przełyku - poprawa jego oczyszczania wzrost spoczynkowego napięcie dolnego zwieracza przełyku (LES) - redukcja przejściowych relaksacji (t-LESR) Blonski W, Vela MF, Freeman J, Sharma N, Castell DO: The effect of oral buspirone, pyridostigmine, and bethanechol on esophageal function evaluated with combined multichannel esophageal impedance-manometry in healthy volunteers. J Clin Gastroenterol 2009; 43: 253-60.
9
Choroba refluksowa – leczenie endoluminalne Techniki endoskopowe stosowane w leczeniu GERD techniki szycia/plikacji okolicy połączenia przełykowo- żołądkowego techniki termiczne dostarczające energię o wysokiej częstotliwości w okolicę LES techniki wstrzykiwania/implantacji biopolimerów w okolicę połączenia przełykowo-żołądkowego? (zakaz FDA) Nadal brak jest przekonywujących dowodów na obiektywną, długotrwałą skuteczność ww. metod Jafri SM, Arora G, Triadafilopoulos G: What is left of the endoscopic antireflux devices? Curr Opin Gastroenterol 2009; 25: 352-7. (Houston, SF, USA)
10
Choroba refluksowa – leczenie endoluminalne Techniki endoskopowe stosowane w leczeniu GERD endoluminalne techniki plikacji żołądkowo-przełykowej wykonywane za pomocą specjalnie zaprojektowanych systemów endoskopowych: EndoCinch, EsophyX endoskopowy stapler Medigus SRS Jafri SM, Arora G, Triadafilopoulos G: What is left of the endoscopic antireflux devices? Curr Opin Gastroenterol 2009; 25: 352-7.
11
Choroba refluksowa – leczenie endoluminalne EsophyX - pełnościenna zastawka antyrefluksowa dł 3-5 cm, 200-300° obwodu na wysokości GEJ, z odtworzeniem kąta Hisa oraz odprowadzeniem niewielkiej przepukliny wślizgowej - Korzyści z zastosowania Esophyx poprawa jakości życia – redukcja objawów choroby zmniejszenie konieczności przyjmowania IPP zwiększenie spoczynkowego napięcia LES zmniejszenie nasilenia zmian zapalnych przełyku niepewne parametry oceny pH-metrycznej Jafri SM, Arora G, Triadafilopoulos G: What is left of the endoscopic antireflux devices? Curr Opin Gastroenterol 2009; 25: 352-7.
12
Choroba refluksowa – leczenie endoluminalne
14
Wskazania do endoluminalnej plikacji - chorzy z oporną na leczenie farmakologiczne chorobą refluksową: bez cech endoskopowych zapalenia przełyku z zarzucania (NERD) bez cech przepukliny rozworu przełykowego przy ciśnieniu LES >10mmHg przy współczynniku DeMeestera <30 U pozostałych pacjentów opornych na leczenie farmakologiczne należy rozważać laparoskopową fundoplikację Jafri SM, Arora G, Triadafilopoulos G: What is left of the endoscopic antireflux devices? Curr Opin Gastroenterol 2009; 25: 352-7.
16
przełyk Barretta – eradykacja nabłonka Leczenie endoskopowe pacjentów z dysplazją w przełyku Barretta technika radioablacji wykorzystująca system HALO wyposażony w pompowany balon powleczony elektrodą ablacyjną Elektroda 90 0 Elektroda 360 0 Shaheen NJ, i wsp.: Radiofrequency Ablation in Barrett’s Esophagus with Dysplasia. N Engl J Med 2009; 360: 2277-88 (Chappel Hill, NC, USA)
17
przełyk Barretta – eradykacja nabłonka kontrolowane badanie z randomizacją przeprowadzone w 19 ośrodkach w Stanach Zjednoczonych w odniesieniu do „pozornego” zabiegu w grupie kontrolnej Badana grupa liczyła 127 pacjentów z potwierdzonym histopatologicznie BE z dysplazją małego (LGD) lub dużego stopnia (HGD) wśród pacjentów z LGD całkowitą eradykację dysplazji uzyskano u 90,5% pacjentów poddanych radioablacji i u 22,7% pacjentów z grupy kontrolnej (p<0,001) Shaheen NJ, i wsp.: Radiofrequency Ablation in Barrett’s Esophagus with Dysplasia. N Engl J Med 2009; 360: 2277-88
18
przełyk Barretta – eradykacja nabłonka Wśród pacjentów z HGD całkowitą eradykację dysplazji uzyskano u 81% pts po radioablacji i u 19% pts z grupy kontrolnej (p<0,001) Ogółem metaplazję jelitową zlikwidowano u 77,4% pts poddanych radioablacji i u 2,3% pts z gr. kontrolnej (p<0,001) – obserwacje po 12 miesiącach. Progresja u 3,6% pts po radioablacji vs do 16,3% w gr. kontrolna (p=0,03) Rak gruczołowy po roku obserwacji -u 1,2% pts po radioablacji vs do 9,3% w gr. kontrolnej (p=0,45) Pts po radioablacji: częściej ból w klp, 1 pt. krwawienie, 5 pt. (6%) zwężenie przełyku. Zerowa śmiertelność Shaheen NJ, i wsp.: Radiofrequency Ablation in Barrett’s Esophagus with Dysplasia. N Engl J Med 2009; 360: 2277-88
19
Choroba refluksowa – leczenie chirurgiczne W leczeniu chirurgicznym choroby refluksowej prze ł yku laparoskopowa fundoplikacja NISSENA pozostaje złotym standardem W długoletniej obserwacji porównywalna skuteczność fundoplikacji laparoskopowej i otwartej Istotnie mniejsza konieczność reinterwencji spowodowanych głównie przepukliną pooperacyjną Broeders JA, i wsp.: Ten-year outcome of laparoscopic and conventional Nissen fundoplication: randomized clinical trial. Ann Surg 2009; 250: 698-706 (Utrecht, Holandia)
20
przełyk Barretta - skrining istotnie zwiększone ryzyko rozwoju raka gruczołowego na podłożu przełyku Barretta (???) brakuje dowodów na zmniejszenie śmiertelności z powodu raka gruczołowego w wyniku stosowania badań skriningowych ryzyko progresji do raka wśród chorych z przełykiem Barretta nie jest wysokie i oceniane na 0,5% na rok Standardowa endoskopia z biopsją jest podstawą rozpoznawania przełyku Barretta nowe techniki endoskopowego obrazowania: obrazowanie wąską wiązką światła (NBI - narrow band imaging) przełykowa kapsuła endoskopowa (The Pillicam Eso video capsule, string-capsule endoscopy M2A). Tomizawa Y, Wang KK. Changes in screening, prognosis and therapy for esophageal adenocarcinoma in Barrett's esophagus. Curr Opin Gastroenterol 2009; 25: 358-365 (Rochester, Mayo Clinic, USA)
21
przełyk Barretta - skrining Obrazowanie NBI pozwala na różnicowanie nabłonka metaplazji jelitowej (CLE) od nabłonka metaplastycznego z dysplazją (CLE/HGD) z prawdopodobieństwem ok. 98% Kapsuła endoskopowa przy dość wysokiej czułości i specyficzności w identyfikowaniu przełyku Barretta może przyczynić się do ograniczenia wysokich kosztów specjalistycznej aparatury endoskopowej jako podstawy badań skriningowych? Tomizawa Y, Wang KK. Changes in screening, prognosis and therapy for esophageal adenocarcinoma in Barrett's esophagus. Curr Opin Gastroenterol 2009; 25: 358-365
22
przełyk Barretta - skrining Technika hybrydyzacji fluorescencyjnej (FISH) wykorzystująca znakowane fluorescencyjnie sondy DNA dla wykrywania nieprawidłowości chromosomalnych na poziomie komórkowym. Technika ta: przewyższa czułością i specyficznością popularną metodę PCR wymaga znacznie mniejszej ilości materiału - zaledwie 50-100 komórek Czułość i specyficzność diagnostyczna zestawu sond DNA składającego się z sondy dla fragmentu 8q24 (gen c-myc), 9p21 (gen p16), 17q11.2 (gen HER-2/neu) i 20q13.2 dla dysplazji małego stopnia wynosiły odpowiednio 70% i 89% dla dysplazji dużego stopnia 84% i 93% oraz dla raka gruczołowego 94% i 93% Tomizawa Y, Wang KK. Changes in screening, prognosis and therapy for esophageal adenocarcinoma in Barrett's esophagus. Curr Opin Gastroenterol 2009; 25: 358-365
23
Powikłana choroba refluksowa – przełyk Barretta Cechy mikroskopowe nabłonka metaplastycznego - p. Barretta Typ wpustowy – jedynie kk. śluzowe (cardiac mucosa) Typ mieszany – kk. śluzowe i okładzinowe (oxyntocardiac mucosa) Typ niekompletnej metaplazji jelitowej – kk. śluzowe i kubkowe (incomplete intestinal metaplasia) Typ wielowarstwowy – (mixture squamous et columnar epitehlium) Typy jelitowy i wielowarstwowy – ryzyko zmian dysplastycznych Esophageal squamo-oxyntic gap – najbardziej narażona cz. przełyku pH<4 przez 80-95% czasu Trudności z lokalizacją fizjologicznego połączenia GEJ i linii „Z” 1. Sharma P. Barrett’s esophagus. N Engl J Med 2009; 361: 2548-56 2. Riegler FM. Barrett’s esophagus: filling the gap. Eur Surg 2010; 42: 1-3 3. Glickamn JN, Spechler SJ i wsp. Multilayered epithelium in mucosal biopsy specimens from GE junction region is a histologic marker of GE reflux. Am J Surg Pathol 2009; 33: 818-25. 4. Chandrasoma P. Definition of normal and reflux-induced anatomy and histology. W: Diagnostic atlas of GERD. Elsevier Academi Press; 2007: 112-156
24
Powikłana choroba refluksowa – przełyk Barretta „Zonation of metaplastic mucosa” sekwencyjne zmiany mikroskopowe od przełyku do żołądka w strefie esophageal squamo-oxyntic gap : metaplazja wpustowa, typ mieszany, typ jelitowy – dysplazja pH w przełyku warunkuje sekwencję zmian mikroskopowych i strefową sekwencję zmian genetycznych. Wyższe odcinki p. Barretta bardziej narażone na refluks alkaliczny, niższe na refluks kwaśny. Ryzyko Adenoca – zależne nie tylko od składu zarzucanej treści. Również od mediatorów kk, ukł. nerwowego, mięśni, fibroblastów i miofibroblastów. Wzrastająca rola odpowiedzi immunologicznej z komórek macierzystych szpiku, – neurohumoral orchestration, coctail of mediators – zmiany genetyczne w macierzy komórek przełyku. Barrett = CLE z potencjalnym ryzykiem raka 1.SR. DeMeester. Reflux, Barrett’s and adenocarcionoma of the esophagus; can we disrupt the pathway” J Gastrointest Surg 2010 (E-pub) 2.Spechler SJ i wsp. History, molecular mechanism, and endoscopic treatment of Barrett’s esophagus. Gastroenterology 2010 (E-pub).
25
Powikłana choroba refluksowa – przełyk Barretta Problem kliniczny na przykładzie konkretnego chorego Strategia postępowania i ewidencjonowanie danych Ocena endoskopowa Diagnostyka i monitorowanie dynamiki zmian makro/mikro Techniki wizualizacji endoskopowej: HD, magnifikacja, chromoendoskopia, NBI, autofluorescencja, mikrokonfokalna, optyczna CT koherencyjna? Postępowanie terapeutyczne Kontrola objawów, gojenie zmian (IPP = chirurgia) Kontrola refluksu ( chirurgia antyrefluksowa>IPP>metody endoskopowe) Eradykacja CLE: EMR, techniki ablacyjne (fotodynamiczne, argonowa, HRF, krioterapia) Non LGD/HGD – IPP/chirurgia antyrefluksowa/endoskopia, HD – EMR/chirurgia resekcyjna AdenoCa – endoskopia/chirurgia/XRT? 1.Sharma P. Barrett’s esophagus. N Engl J Med 2009; 361: 2548-56
26
Rak przełyku – chirurgia minimalnie inwazyjna metaanaliza obejmująca 1061 pacjentów poddanych ezofagektomii z powodu raka przełyku z wykorzystaniem technik minimalnie inwazyjnych grupa 1 – dostęp torakoskopowo-laparoskopowy vs prawostronna torakotomia z laparotomią grupa 2 – dostęp torakoskopowy z laparotomią vs prawostronna torakotomia z laparotomią. Biere SS, Cuesta MA, van der Peet DL. Minimally invasive versus open esophagectomy for cancer: a systematic review and meta-analysis. Minerva Chir 2009; 64: 121-133 (Amsterdam, H)
27
Rak przełyku – chirurgia minimalnie inwazyjna W grupie 1 nie stwierdzono istotnych różnic w odniesieniu do poważnych powikłań pooperacyjnych (HR 0,88; 95% CI 0,35-2,14; p=0,78) i powikłań płucnych (HR 1,05; 95% CI 0,42-2,66; p=0,91) w zależności od dostępu operacyjnego W grupie 2 u chorych, u których wykorzystano dostęp minimalnie inwazyjny obserwowano istotnie mniej nieszczelności w zespoleniu (HR 0,51; 95% CI 0,28-0,95; p=0,03) W obu grupach stwierdzono tendencję do mniejszej śmiertelności pooperacyjnej u chorych operowanych z dostępu minimalnie inwazyjnego, p NS Biere SS, Cuesta MA, van der Peet DL. Minimally invasive versus open esophagectomy for cancer: a systematic review and meta-analysis. Minerva Chir 2009; 64: 121-133
28
Rak przełyku – leczenie chirurgiczne Analiza wczesnych i odległych wyników leczenia 1932 pts operowanych z wykorzystaniem technik minimalnie inwazyjnych i technik hybrydowych ogółem częstość konwersji wyniosła 5,9% śmiertelność 2,9% powikłania pooper. 46%, w tym powikłania płucne 22% Dostępy do ezofagektomii: Laparoskopia + torakotomia (147 pts) Laparotmia + torakoskopia (743 pts) Laparoskopia + torakoskopia (609 pts) Laparoskopia z przezrozworową ezofagektomią (433 pts) Różnice pomiędzy poszczególnymi metodami p – NS brak przekonywujących dowodów potwierdzających równoważność onkologiczną zabiegów minimalnie inwazyjnych vs stanardowa ezofagektomia Decker G i wsp.: Minimally invasive esophagectomy for cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 35: 13-20 (Lueven, B)
29
Rak przełyku – leczenie chirurgiczne Ezofagektomia przezrozworowa (THE) czy przez torakotomię? Analiza opublikowanych danych, wyników badań retrospektywnych, prospektywnych, obserwacyjnych i randomizowanych resekcja przełyku przez prawostronną torakotomię powinna być preferowana: przy „wyższej” lokalizacji raka w przełyku przy podejrzeniu przerzutów w węzłach chłonnych górnego śródpiersia, ze względu na bardziej korzystne wyniki odległe u chorych z rakiem przełyku i podejrzeniem umiarkowanego zajęcia układu chłonnego (1-8 pozytywnych węzłów chłonnych) chorych z rakiem połączenia przełykowo-żołądkowego z podejrzeniem przerzutów węzłowych w górnym śródpiersiu Omloo JM (Wong J, van Lanschot JJB) i wsp. Short and long-term advantages of transhiatal and transthoracic oesophageal cancer resection. Eur J Surg Oncol 2009; 35: 793-797
30
Rak przełyku – leczenie chirurgiczne Przezrozworowa resekcja przełyku (THE) powinna być preferowana: u chorych z rakiem połączenia przełykowo-żołądkowego: bez zajęcia układu chłonnego z rozległym zajęciem układu chłonnego śródpiersia (≥9 pozytywnych węzłów chłonnych u chorych z rakiem przełyku i rozległym zajęciem regionalnych węzłów chłonnych (≥9 pozytywnych węzłów chłonnych Porównywalne z resekcją przez torakotomię wyniki odległe i bardziej korzystny profil bezpieczeństwa okołooperacyjnego Omloo JM (Wong J, van Lanschot JJB) i wsp. Short and long-term advantages of transhiatal and transthoracic oesophageal cancer resection. Eur J Surg Oncol 2009; 35: 793-797
31
Rak płaskonabłonkowy przełyku opcje terapeutyczne Medline database 1997-2009, analiza - 19 prospektywne, RCT artykuły > 50pts z rakiem płaskonabłonkowym, poddanych terapii skojarzonej, Ro resekcje (4 badania również z adenoca). Monoterapia / chirurgia (Siewert) – całk. 5-letnie przeżycie 30,3% Ro – 37,4%, pNo – 56,8% Rola laparoskopii / torakoskopii niejasna (zachęcająca?) Europa ezofagektomia Ivory-Lewisa, D2 limfadenektomia - najczęściej Japonia (Udagawa, Akiyama – D3) – tylko w Japonii dłuższe przeżycia Najczęstsza substytucja - rura z żołądka>okrężnica>jelito cienkie Droga rekonstrukcji: brak preferencji - przednia / tylna? Rodzaj zespolenia: ręczne / mechaniczne – podobne wyniki HVC / LVC – wyraźna przewaga ośrodków referencyjnych > 20 ezofagektomii, śmiertelność < 5% Kranzfelder M, Büchler P, Lange K, Friess H. Treatment options fr squamous cell cancer of the esophagus: A systematic review of the literature. J Am Coll Surg 2010; 210: 351-359 (München, D)
32
Rak płaskonabłonkowy przełyku opcje terapeutyczne Terapia neoadjuwantowa XT/ chirurgia vs chirurgia Terapia neoadjuwantowa XRtgT / chirurgia vs chirurgia Terapia neoadjuwantowa XRtgT / chirurgai vs XRtgT definitywna po roku brak różnic przeżyć w obu grupach brak różnic przeżyć całkowitych, przeżyć wolnych od wznowy brak różnic adenoca vs squamous cell cancer – podobnie jak w innych metaanalizach (Urschel, Bhansali) wysokie odsetki powikłań, w tym płucnych wysokie odsetki zgonów związanych z terapią niwelują korzyści w zakresie analizowanych wariantów terapii Kranzfelder M, Büchler P, Lange K, Friess H. Treatment options fr squamous cell cancer of the esophagus: A systematic review of the literature. J Am Coll Surg 2010; 210: 351-359
33
Rak przełyku – zakres limfadenktomii rak gruczołowy przełyku wystarczający zakres - limfadenektomia dwupolowa podostrogowa (nadbrzusze D2), śródpiersie dolne i środkowe) rak płaskonabłonkowy przełyku - rekomendowana jest limfadenektomia dwupolowa (nadbrzusze D2 i śródpiersie dolne, środkowe, górne) trójpolowa limfadenektomia powinna być przedmiotem dalszych badań w doświadczonych ośrodkach specjalistycznych możliwe jest wykonanie nieradykalnej limfadenektomii obejmującej układ chłonny w najbliższym otoczeniu guza przełyku (wysoki odsetek pN+) Jamieson GG, Lamb PJ, Thompson SK. The role of lymphadenectomy in esophageal cancer. Ann Surg 2009; 250: 206-209 (Adelaide, Australia)
34
Rak przełyku - postępowanie okołooperacyjne Sterydy bezpośrednio łagodzą indukowaną stresem operacyjnym odpowiedź zapalną – hamowanie cytokin prozapalnych (IL6) Inhibitor elastazy neutrofilowej: poprawa funkcji oddechowej i skrócenie czas mechanicznej wentylacji oraz pobytu w ICU skrócenie czasu pooper. zesp. uogólnionej reakcji zapalnej (SIRS) Zaprzestanie palenia i rehabilitacja > m-c, zmniejszenie ryzyka powikłań oddechowych do 50% żywienie dojelitowe z dodatkiem argininy, omega3 kwasów tłuszczowych, kwasów rybonukleinowych: wzmacnia system odpornościowy, skraca czas trwania SIRS redukuje ryzyko infekcji pooperacyjnych, Akutsu Y, Matsubara H. Perioperative management for the prevention of postoperative pneumonia with esophageal surgery. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2009; 15: 280-285 (Chiba, J)
35
Leczenie chirurgiczne – nieszczelność zespolenia Ryzyko przetoki zespolenia przełykowego - upośledzone ukrwienie substytutu. Proponowane są różne techniki poprawiające unaczynienie dna żołądka: wytwarzanie zespoleń naczyniowych pomiędzy naczyniami żołądkowymi krótkimi i naczyniami poprzecznymi szyi hartowanie dna żołądka przez embolizację tętnicy żołądkowej lewej, żołądkowej prawej i śledzionowej (Akiyama) klipsowanie tętnicy żołądkowej lewej podczas zabiegu laparoskopowego z jednoczesną oceną stopnia zaawansowania raka i założenia jejunostomii odżywczej (Nguyen) dwuetapowa resekcja przełyku z przygotowaniem tuby żołądkowej podczas pierwszego etapu i odroczona o 4-5 dni resekcja przełyku z zespoleniem przełykowo-żołądkowym (Hulscher) Reavis KM. The esophageal anastomosis: how improving blood supply affects leak rate. J Gastrointest Surg 2009; 13: 1558-1560, (Orange, California, USA)
36
Leczenie chirurgiczne – nieszczelność zespolenia technika poprawiająca unaczynienie dna żołądka przy konstruowaniu rury żołądkowej do odtworzenia ciągłości pp: Maksymalne oszczędzanie łuku z t. żołądkowo-sieciowej lewej, naczyń dolnego bieguna śledziony i naczyń żołądkowych krótkich przez ich wydzielenie wysoko we wnęce śledziony, z pozostawieniem śledziony Maksymalne oszczędzanie połączenia obu tętniczych naczyń żołądkowo-sieciowych lewego i prawego – pozostawienie sieci większej Otoczenie siecią większą zespolenia przełykowo-żołądkowego na szyi – przeprowadzenie kikuta przełyku między tętnicami żołądkowymi krótkimi. (2006-2009) - 10 zespoleń p-ż bez powikłań, przetoki, zwężenia. Matsuda T. i wsp. Reliable preparation of the gastric tube for cervical esophagogastrostomy after esophagectomy for esophageal cancer. Am J Surg 2010; (in press), (Kobe, J)
37
Leczenie chirurgiczne – zwężenie zespolenia Łagodne zwężenie zespolenia przełykowo-żołądkowego wynika z: niedokrwienia nieszczelności w zespoleniu częściej występuje po zespoleniach mechanicznych Badanie porównujące częstość zwężenia w zespoleniu przełykowo- żołądkowym po resekcji przełyku u pts przyjmujących przewlekle (12 miesięcy) IPP dawkowane 2 razy dziennie Zwężenia zespolenia u pts przyjmujących IPP - istotnie mniejsza niż u pts z grupy kontrolnej: 13% vs 45% stosowanie staplera o rozmiarze 28 i 31 mm istotnie zmniejszało ryzyko zwężenia w zespoleniu Johansson J. i wsp. Impact of proton pump inhibitors on benign anastomotic stricture formations after esophagectomy and gastric tube reconstruction: results from a randomized clinical trial. Ann Surg 2009; 250: 667-673 (Lund, S)
38
Rak przełyku – leczenie uzupełniające (hamowanie COX-2) po operacji aspiryna w dawce 50 mg 1x dziennie przez 12 m-cy 1716 pacjentów (rak przełyku lub połączenia przełykowo-żołądkowego): przeżycia 5-letnie w grupie chorych: aspiryna - 51,2%; w grupie bez leczenia 42,3% (p=0.04) pts z płaskonabłokowym rakiem przełyku przeżycia 5-letnie: aspiryna - 49,8%; w grupie bez leczenia 41,2% (p=0.26) pts z rakiem gruczołowym przełyku i połączenia przełykowo- żołądkowego przeżycia 5-letnie: aspiryna - 49,8%, w grupie bez leczenia 33,8 % (p=0,008) Liu JF. I wsp. A Preliminary Study on the Postoperative Survival of Patients Given Aspirin After Resection for Squamous Cell Carcinoma of the Esophagus or Adenocarcinoma of the Cardia. Ann Surg Oncol 2009; 16: 1397–1402 (Chiny/Australia)
39
VIII Międzynarodowe Sympozjum „Choroby Przełyku” Lublin 22/23. 04. 2010 Warsztaty Endoskopowe (22. 04. 2010) Procedura Stretta Halo System EsophyX Endoskopowe mukozektomie o podśluzówkowe dyssekcje (z użyciem noża wodnego) Warsztaty – diagnostyka zaburzeń czynnościowych pH / impedancja Manometria / impedancja (HRMI) trzon przełyku zwieracze przełyku www.chirurgia.lublin.plwww.chirurgia.lublin.pl www.umlub.pl - I Wydział Lekarski UM Lublinwww.umlub.pl Tel: 81 5324127, 81 5328810, Lublin, ul. Staszica 11
