Pobierz prezentację
Pobieranie prezentacji. Proszę czekać
OpublikowałKajetan Urbański Został zmieniony 8 lat temu
1
Zapalenia płuc u dzieci Marek Kulus, Katarzyna Krenke, Joanna Lange Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego Warszawski Uniwersytet Medyczny
2
Etiologia
3
Czynniki etiologiczne pozaszpitalnych zapaleń płuc u dzieci LATA 70-TE (PROF. GÓRNICKI) : najczęściej najczęściej Staphylococcus aureus; rzadko i łagodny przebieg rzadko i łagodny przebieg Streptococcus pneumoniae; bardzo rzadko zakażenia atypowe (czynnik Eaton); OBECNIE : najczęściej najczęściej Streptococcus pneumoniae; etiologia zależy od wieku dziecka; rzadko rzadko Staphylococcus aureus; znaczący udział zakażeń atypowych Thorax, 2002; 57(suppl.1):i1
4
BTS - Rozpoznawanie i leczenie pozaszpitalnego zapalenia płuc u dzieci. (Thorax 2002) Etiologia Zakażenie mieszane 8-40% Izolowane zakażenie wirusowe 14-35% Nieznany czynnik etiologiczny 20-60% Wirusy: RSV, IV, PIV, Adenowirus, Grypa, hMPV, hCoV, hBoV
5
Etiologia bakteryjnych niepowikłanych zapaleń płuc - CAP PATOGEN < 3 mies. < 5 lat > 5 lat Str. Pneumoniae ++++++++++ H. Influenzae +++++ Str. A -++ St. aureus ++++ Str. B + D +++-- Gramm (-) +++-- M. pneumoniae -++++
6
Rozpoznanie
7
Cechy zapalenia płuc u dzieci wg WHO Tachypnoe: >60/min poniżej 2 mies. >50/min 2-12 mies. >40/min 1-5 lata >30/min > 5 lat Kryteria zapalenia płuc WHO -Gorączka >38,5 o C -Tachypnoe -Wciąganie między- i podżebrzy, uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych -Ruchy paradoksalne klatki piersiowej i brzucha -Nie stwierdzanie obturacji Ciężkie -Zburzenia łaknienia i świadomości -Tachypnoe -> bezdech -Trudności w utrzymaniu prawidłowej SaO 2
8
Kryteria WHO a współczesne dane WHO - kryteria kliniczne – kraje rozwijające się Kaszel? Objawy osłuchowe? Kryteria radiologiczne? Definicja a epidemiologia w krajach rozwijających się WHO - kryteria kliniczne – trudności w rozróżnieniu pomiędzy ALRI a zap. płuc PAKISTAN – 14% potwierdzeń radiologicznych i <2% zmian płatowych u dzieci <5 lat pomimo spełnienia kryteriów WHO (Hazar i wsp. BMJ 2006)
9
Jaki rodzaj zapalenia? wirusowe; bakteryjne „typowe”; bakteryjne „atypowe”; Czy są zatem jakieś cechy różnicujące te „rodzaje” zapaleń płuc? Trudności diagnostyczne
10
Kryteria BTS – zapalenie wirusowe a bakteryjne dominuje u niemowląt i małych dzieci gorączka < 38,5 0 C częstość oddechów prawidłowa lub zwiększona świszczący oddech znaczne wciąganie ścian klatki piersiowej cechy rozdęcia płuc w zdjęciu klatki piersiowej – rozdęcie płuc, w 25% odcinki niedodmy w ciężkich przypadkach niedodma płatowa gorączka >38,5 0 C częstość oddechów > 50/minutę wciąganie ścian klatki piersiowej brak świszczącego oddechu w zakażeniu pierwotnym (wyjątek stanowi zakażenie Mycoplasma pneumoniae) współistnienie zakażenia wirusowego w zdjęciu klatki piersiowej – naciek zapalny (częściej niż niedodma) Thorax, 2002; 57(suppl.1):i1
11
„Typowe” zapalenie płuc wywołane przez Streptococcus pneumoniae segment 2 i 3
12
„Typowe” zapalenie płuc Staphylococcus aureus widoczne pneumatocele
13
Zapalenie płuc o etiologii Mycoplasma pneumoniae
14
L – 17,7 x 10 3; OB.-64 mm po 1 godz.; CRP – 12,8 mg/dl 2 10 / 12 -letnia dziewczynka zmiany pęcherzykowe w segmencie podstawnym płuca lewego rhinowirus – PCR; Virkki et all, Thorax 2002; 57,438
15
ZALECENIA Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej NIE JEST ZALECANE GDY PRZEBIEG ŁAGODNY (leczone ambulatoryjnie) (BTS) jest zalecane u dzieci: gorączkujących (szczególnie u dzieci < 5 r.ż. gdy ↑L i brak zmian ze strony układu oddechowego); wymagających hospitalizacji; wykonywania zdjęcia kontrolnego, gdy ustępują objawy kliniczne; nie ma wskazań do rutynowego wykonywania zdjęcia kontrolnego, gdy ustępują objawy kliniczne;
16
Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej wg BTS 2011 NIE zalecane rutynowo u dzieci z podejrzeniem pozaszpitalnego zapalenia płuc [A-] Dzieci z objawami zapalenia płuc, które nie są przyjmowane do szpitala NIE POWINNY go mieć [A-] BOCZNE – nie zalecane rutynowo [B-]
18
Rtg klatki piersiowej w ostrych zakażeniach układu oddechowego (Swingler & Zwarenstein Cochrane Data Sys Rev 2007) 1 RCT, 522 dzieci [2m. – 5 lat] leczonych ambulatoryjnie Randomizacja – wykonanie lub nie Rtg WYNIKI Nie stwierdzono różnic w: Stanu zdrowia w 7 dniu choroby Częstości hospitalizacji do 28 doby Ilości wizyt w szpitalu do 28 doby Nie było zgonów WNIOSKI Rtg klatki piersiowej nie poprawia skuteczności postępowania w ambulatoryjnym leczeniu dzieci z zakażeniami dolnych dróg oddechowych
19
Nadal Chorzy 4 dni 7 dni 14 dni
20
CRP w rozpoznawaniu zapaleń płuc u dzieci - metaanaliza „The Utility of Serum C-Reactive Protein in Differentiating Bacterial from Nonbacterial Pneumonia in Children: A Meta-Analysis of 1230 Children” Flood RG, Badik J, Aronoff SC Pediatr Infect Dis J. 2008;27:95-99 WNIOSKI CRP > 40-60 mg/dL dobrze koreluje z rozpoznaniem bakteryjnego zapalenia płuc
21
„Wskaźniki stanu zapalnego” a zapalenie płuc – BTS 2011 Nie mają zastosowania w klinice w różnicowaniu zakażeń wirusowych i bakteryjnych i nie powinny być rutynowo wykonywane [A-] CRP nie ma znaczenia dla postępowania i nie powinno być wykonywane rutynowo [A+]
22
Diagnostyka mikrobiologiczna WYMAZY Z GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH NIE MAJĄ ZNACZENIA DLA ZIDENTYFIKOWANIA ETIOLOGII ZAPALENIA PŁUC Szybkie testy Antygeny w moczu S. pneumoniae – u dzieci często fałszywie dodatnie – [nosicielstwo] (Navarro i wsp. J. Clin. Microb. 2004)
23
Diagnostyka mikrobiologiczne – BTS 2011 Zawsze u dzieci z ciężkim zapaleniem płuc, przyjmowanych do oddziałów intensywnej terapii, lub z powikłaniami [C] Nie powinny być zlecane rutynowo w przypadkach łagodnych i leczonych w domu [C] Diagnostyka mikrobiologiczna powinna zawierać: Posiewy krwi [C] Wydzielina z nosogardła i/lub wymazy z nosa na badania wirusologiczne PCR i/lub immunofluorescencji [C] Badania serologiczne w fasie ostrej i rekonwalescencji - wirusy, Mycoplasma and Chlamydia. [B+] Płyn z opłucnej – badanie mikroskopowe, posiew, antygeny pneumokoków i/lub PCR [C] Antygeny pneumokoków w moczu nie powinny być wykonywane u małych dzieci [C]
24
Real-time PCR - użyteczność Badanie wieloośrodkowe (94) wykazało, że użycie PCR zmniejsza zużycie antybiotyków (P<0.001). W badaniu prospektywnym włączono 38 dzieci 19 (50%) - DIF dodatnie (bezpośrednia IF) Z 19 DIF (-) 12 (63%) było leczonych antybiotykami przed testem PCR U 9 z 12 PCR (+) - NIE ZMIENIŁO TO ZUŻYCIA ANTYBIOTYKÓW U 7 DIF (-) PCR (+) – I TAK NIE DOSTAWAŁO A/B WNIOSEK: Wprowadzenie PCR nie spowodowało zmian w leczeniu
25
Kiedy HOSPITALIZACJA? Wskazania do przyjęcia do szpitala Saturacja <92% RR > 70 u niemowląt i >50 u starszych Trudności w oddychaniu Bezdechy, postękiwanie zaburzenia łaknienia lub odwodnienie Rodzice nie będący w stanie prowadzić właściwą opiekę i obserwację Niemowlęta w 1 kwartale życia Wskazania do antybiotyku parenteralnie Zaburzenia upośledzające wchłanianie doustne antybiotyku (wymioty) Stan ogólny
27
BTS 2011 LECZENIE Zapobieganie odwodnieniu i leczenie p/gorączkowe w domu [D] Tlenoterapia gdy saturacja 92%) [B] Unikanie sondy żołądkowej (utrudnia wentylację). [D] Jeżeli płyny dożylne – co najmniej 1x dz kontrola Na, K, mocznika i kreatyniny [C] Fizjoterapia klatki piersiowej nie jest zalecana [A-]
28
Antybiotykoterapia BTS 2011 Dzieci < 2 lat, z łagodnymi objawami zakażenia dolnych dróg oddechowych nie powinny być leczone antybiotykami ALE wymagają ponownej oceny jeśli objawy się utrzymują. Szczepienie przeciw pneumokokom daje większą pewność słuszności takiej decyzji [C] Ponieważ bakteryjne zapalenie płuc nie może być klinicznie odróżnione od wirusowego, wszystkie inne dzieci z rozpoznaniem klinicznym zapalenia płuc powinny otrzymać antybiotyk [C]
29
Antybiotykoterapia BTS 2011 Amoksycylina – antybiotyk doustny 1-go wyboru, alternatywy: amoksycylina z kw. klawulonowym, ceklor, erytromycyna, azytromycyna i klarytromycyna [B] Makrolidy mogą być dodane w każdym wieku jeżeli nie ma odpowiedzi na leczenie 1-go wyboru [D] powinny być używane jeżeli podejrzenie zakażenia mykoplazmowe lub chlamydiami (lub bardzo ostry przebieg) [D] Amoksycylina – 1 wybór w każdym wieku jeśli podejrzenie S. pneumoniae [B]
30
Antybiotykoterapia BTS 2011 Gronkowiec – podejrzenie – amoksycylina z kw. klawulonowym, lub kombinacja flukloksacyliny z amoksycyliną [D] Jeżeli związek z grypą - amoksycylina z kw. klawulonowym. [D] Doustne antybiotyki są bezpieczne i efektywne u dzieci nawet z ostrym przebiegiem CAP [A+] Dożylne antybiotyki dzieci, które nie tolerują podaży doustnej (np. wymioty) lub objawy posocznicy i powikłań [D] w ciężkim zapaleniu płuc: amoksycylina, amoksycylina z kw. Klawulonowym, cefuroksym, cefotaksym/ceftriakson – jeśli możliwe, wskazówką są badania mikrobiologiczne [D]
31
Antybiotykoterapia BTS 2011 Przy poprawie podczas leczenia dożylnego, możliwa zamiana na doustne [D] Dzieci < 2 lat, z łagodnymi objawami zakażenia dolnych dróg oddechowych – nie szczepione lub mogące wymagać antybiotyku, - 3 dni amoksycyliny [B] Wszystkie inne dzieci powinny otrzymywać standardowy 5-dniowy kurs amoksycyliny [D]
32
Powikłania BTS 2011 Powikłania Jeżeli gorączka lub zły stan po 48 godzinach od początku leczenia, ponowna ocena i poszukiwanie możliwych powikłań [D] Dzieci z ciężkim zapaleniem płuc, ropniakiem, ropniem powinny być kontrolowane po wypisie do czasu całkowitego wyzdrowienia i powrotu rtg do „prawie” prawidłowego [D] Kontrolowanie Kontrolne rtg nie jest konieczne jeśli dziecko było wcześniej zdrowe i przebieg leczenia był pomyślny, Kontrolne rtg konieczne – cień okrągły, niedodma lub utrzymujące się objawy [B+]
33
EBM a Antybiotykoterapia zapaleń płuc u dzieci Wg Cochrane Collaboration
34
Antybiotyki w leczeniu zapalenia płuc u dzieci The Cochrane Collaboration Kabra SK, Lodha R, Pandey RM Wyniki badań wskazują, że: 1. Leczenie zapalenia płuc cotrimoxazolem jest mniej skuteczne niż amoksycyliną (niepowodzenia (OR) 1.33; 95% CI 1.05 - 1.67) i penicyliną prokainową (wyleczenia (OR) 2.64; 95% CI 1.57 - 4.45). 2. Penicylina w połączeniu z gentamycyną była skuteczniejsza niż chloramfenikol w monoterapii (ponowna hospitalizacja (OR) 1.61; 95% CI 1.02 - 2.55). 3. Amoksycylina z kwasem klawulonowym była skuteczniejsza niż sama amoksycylina (wyleczenia OR 10.44; 95%CI 2.85 to 38.21).
35
Antybiotyki doustne vs parenteralne w leczeniu zapalenia płuc u dzieci The Cochrane Collaboration Rojas M.X., Granados C. Zidentyfikowano 1300 prac. -> tylko 3 spełniały kryteria WYNIKI Doustna antybiotykoterapia wydaje się być efektywną i bezpieczną alternatywą w stosunku do parenteralnego podawania antybiotyków u dzieci hospitalizowanych z powodu zapalenia płuc
36
Czas antybiotykoterapii JAK DŁUGO? Brak dobrych badań z randomizacją dotyczących czasu trwania antybiotykoterapii MASCOT (Lancet 2002) Pakistan, Amox 3 vs 5 dni, DBPCRS, 2000 dzieci, 2-59m. WNIOSKI Efektywność 3 i 5 dniowego podawania Amox. P.O. Podobna w obu grupach Najpoważniejszy czynnik ryzyka – nie przyjmowanie leku UWAGA! 20% niepowodzeń terapeutycznych w obu grupach NOWSZE BADANIA: Indie (j.w.) i Bangladesz (kotrimoksazol) – podobne wyniki
37
BTS 2011 Każde zapalenie płuc wymaga wizyty kontrolnej [D] Osłabienie lub zniesienie szmeru pęcherzykowego ze stłumieniem odgłosu opukowego zwiększa ryzyko występowania powikłań zapalenia płuc wysiękiem i powinno skutkować skierowaniem do szpitala [B-] W szpitalu postępowanie powinno być ponownie ocenione gdy: Gorączka > 48 godzin Zwiększona praca oddychania Stan dziecka się pogarsza lub jest pobudzone [D]
38
Niepowodzenia leczenia Jeśli 48 godzin po przyjęciu do szpitala stan dziecka nie ulega poprawie lub utrzymuje się gorączka, należy przeprowadzić ponowną ocenę i rozpatrzyć ewentualne występowanie powikłań. Antybiotykooporność Ropień płuca Wysięk w jamie opłucnej (do 40% zapaleń leczonych w szpitalu) Zapalenie stawów i szpiku, posocznica, zapalenie opon Gronkowce – torbiele rozedmowe, odma Mycoplasma – powikłania ze strony każdego narządu? – serce, mózg, wątroba, opony m-rdz., stawy, kości, trzustka, anemia hemolityczna, wysypki
39
Związek częstości występowania zapaleń płuc i ropniaków opłucnej Zapalenia płucRopniaki opłucnej Roxburgh et al. Arch Dis Child 2006;93:316-318
40
Bakterie S. pneumoniae wywołujące powikłane i niepowikłane zapalenia płuc u dzieci nie różnią się pod względem lekowrażliwości, ale serotypów. Tan et al. Pediatrics 2002;110:1-6 Wexler et al. Pediatr Pulmonol 2006;41(8):726
41
Cefalosporyny III generacji i/lub klindamycyna Ampofo K i wsp. Pediatr Infect Dis J 2007;26(5): 445-446 BTS guidelines Thorax 2005;60 (suppl1) 1-21 Cefuroksym Amoksycylina z kwasem klawulanowym Penicylina+ flukloksacylina Amoksycylina+ flukloksaclylina Klindamycyna USA Wielka Brytania Leczenie wysięku parapneumonicznego/ropniaka opłucnej
42
ropny płyn obecność drobnoustrojów w płynie pH 1000 IU) 4 3 2 1 obecność zrostów i/lub otorbiony płyn duża objętość wysięku (> 50% objętości jamy klp) W każdym przypadku gdy: lub LECZENIE MIEJSCOWE Leczenie wysięku parapneumonicznego/ropniaka opłucnej
43
Wypis6 tyg.6 mies. Czy zgrubienia opłucnej mają znaczenie?
44
Ropień płuca ANTYBIOTYKOTERAPIA Cefalosporyny III Klindamycyna
45
Martwicze zapalenie płuc – obraz radiologiczny Obecność ogniskowych nacieków z rozpadem z tworzeniem małych jam wypełnionych płynem lub powietrzem Leczenie zachowawcze (antybiotykoterapia)
Podobne prezentacje
© 2024 SlidePlayer.pl Inc.
All rights reserved.