Przewodnienie niezależny czynnik ryzyka zgonu w OIT Bartosz Kudliński

1832 First saline infusion Thomas Latta, assistant to O’Shaugnessy and a practicing physician in Leith, Scotland, injects 6 pints of a solution of ½ concentration of soda and subcarbonate soda (58 mEq Na, 49 mEq Cl, 9 mEq HCO3) into an elderly woman over 30 min who dies shortly after. 1833 First successful saline infusion Latta’s 2nd patient, a 52-year-old woman who had ‘reached the last moments of her earthly existence’ receives 330 cm3 of fluid over 12 h and survives. Latta transfuses 25 patients, ‘a third of my patients have been restored to life’

Po co nam te rozważania ? Cele płynoterapii trwałe wypełnienie łożyska naczyniowego i uzupełnienie niedoborów H2O i elektrolitów ograniczenie niekorzystnych reakcji hemodynamicznych zapewnienie funkcji mikrokrążenia z dostarczaniem O2 i usuwaniem metabolitów ograniczenie kompensacyjnych mechanizmów hormonalnych (przysadkowo-nadnerczowych, nerkowych i in.) ograniczenie reakcji zapalnej i oksydacyjnej Wpływ na izotonię , izojonię, izohydrię przywrócenie objętości osocza zachowanie właściwych stosunków pomiędzy IVS/ECS poprawa płynności osocza poprawa kapilarnej perfuzji normalizacja dostarczania tlenu prewencja aktywacji systemu kaskad prewencja uszkodzenia reperfuzyjnego korekta zaburzeń równowagi kwasowozasadowej Vincent J-L.,Gottin L. Type of fluid in severe sepsis and septic shock Minerva Anestesiol 2011,77,1190

Główne pytania anestezjologa : Czy pacjent potrzebuje płynów ? Hipowolemia vs fluid overload 2. Czy i jak na te płyny zareaguje ? Responders vs Non-responders 3. W którym miejscu krzywej FS pracuje serce ? płyny vs leki ino- i wazoaktywne

GDioT- goal direct intraoperative therapy Fluid optimization Oxygen delivery optimization Macro and/or microcirculatory optimization

Perioperative Medicine 2015 , 4:3 ; doi:10.1186/s13741-015-0014-z Perioperative fluid theory: a statement from the international Fluid Optimization Group Perioperative Medicine 2015 , 4:3 ; doi:10.1186/s13741-015-0014-z Lais Helena Camacho Navarro Joshua A Bloomstone Jose Otavio Costa Auler Maxime Cannesson Giorgio Della Rocca Tong J Gan Michael Kinsky Sheldon Magder Timothy E Miller Monty Mythen Azriel Perel Daniel A Reuter Michael R Pinsky George C Kramer Płynoterapia polega na podaży leków – płynów bezpośrednio do układu krążenia. Wpływa na dowóz tlenu i oxygenację tkanek Może mieć działanie szkodliwe. Jej ograniczenie też może być szkodliwe. Jej zastosowanie wymaga oszacowania . Jej przerwanie również. Wymaga indywidualizacji. Każdy pacjent podlega trzem procedurom związanym ze stanem hemodynamicznym ustroju : Terapii płynowej Leki wazoaktywne Leki inotropowe ECCT 2015

ECCT 2015

Glikokaliks i szczelność endothelium Pokrywa komórki śródbłonka od światła naczynia Stanowi istotną część bariery naczyniowej System przekazywania informacji pomiędzy kom. śródbłonka Uczestniczy w regulacji napięcia naczyniowego

Pytania kliniczne – każdego dnia Pacjent normowolemiczny przyjęty do ICU : Patologia mikrokrążenia – hipotensja (sepsa/wstrząs septyczny) Patologia makrokrążenia – hipowolemia Patologia mieszana – czynnik czasu! Pacjent hiperwolemiczny („przewodniony”) przyjęty do ICU: Ostra/przewlekła niewydolność krążenia AHF/CHF Ostra/przewlekła niewydolność nerek – AKI/CKD Zespół sercowo – nerkowy CRS Inne: PIH, zatrucia Przyczyny jatrogenne ECCT 2015

5 faz płynoterapii we wstrząsie: 4 etapy płynowe we wstrząsu : Resuscytacja Optymalizacja Stabilizacja Ewakuacja ROSE 5. Hypoperfuzja – przy zbyt agresywnej de-resuscytacji 4 etapy płynowe we wstrząsu : przy przyjęciu hipovolemia Normovolemia wskutek resuscytacji płynowej 3-4. przewodnienie przechodzące w normovolemię wskutek deresuscytacji 5. Hypovolemia z ryzykiem hipoperfuzji Malbrain MNLG, Marik PE, Witters I et al.: Fluid overload, de-resuscitation, and outcomes in critically ill or injured patients: a systematic review with suggestions for clinical practice, Anaesthesiol Intensive Ther 2014, vol. 46, no 5, 361–380.

ECCT 2015

Prowle, J. R. et al. (2009) Fluid balance and acute kidney injury Patologiczne następstwa przeładowania płynami w poszczególnych narządach Prowle, J. R. et al. (2009) Fluid balance and acute kidney injury Nat. Rev. Nephrol.

ARDS trial Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT,Hayden D, deBoisblanc B, et al. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med. 2006;354: 2564-75. The randomized 1,000 patients to conservative and liberal fluid strategies. The mean cumulative fluid balance during the first 7 days was 136 +/- 491 mL in the conservative-strategy group and 6992 +/-502 mL in the liberal-strategy group (P .001). The patients on conservative fluid strategy showed an improved gas exchange and improved ventilator- and ICU-free days. Różnica kumulacji płynu pomiędzy grupą restrykcyjną a liberalną > 6500 ml! ECCT 2015

In a retrospective analysis of 89 patients with ALI/ ARDS who had pulmonary artery catheters and extravascular lung water greater than 7 mL/kg mortality (74% versus 50%), duration of days on a ventilator, intensive care unit (ICU) stay, and hospital stay all were lower in patients who had gained less than 1 L over 36 hours Pacjenci z ALI/ARDS ( PAC, EVLW > 7ml/kg) utrata 1l płynów w ciągu 36 godz = redukcja śmiertelności z 74 % do 50% Schuller D, Mitchell JP, Calandrino FS, Schuster DP. Fluid balance during pulmonary edema. Is fluid gain a marker or a cause of poor outcome? Chest. 1991;100:1068-75. ECCT 2015

The Program to Improve Care in Acute Renal Disease (PICARD) Fluid balance was estimated by measuring the sum of all fluid inputs (e.g., intravenous fluids, medications, nutrition, etc.) and the sum of all fluid outputs (e.g., urine, stool, nasogastric fluid, etc.). On a daily basis, “fluid accumulation” was calculated as the difference in these sums divided by the body weight at the time of hospital admission. The study defined “fluid overload” as a fluid accumulation value of greater than 10% (i.e., the point at which a patient sustained a fluid-related weight gain of 10% from baseline). Bouchard J, Soroko SB, Chertow GM, Himmelfarb J, Ikizler TA, Paganini EP, et al. Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury. Kidney Int. 2009;76:422-7. ECCT 2015

No FO FO The patients who met the 10% fluid overload criterion at the time of AKI diagnosis were more critically ill than patients with lesser degrees of fluid accumulation. The fluid overload group had significantly higher APACHE III and SOFA scores, higher number of organ failures, and higher percentage of patients with respiratory failure, ventilator dependence, and sepsis or septic shock. Pacjenci z FO wyraźnie częściej byli niewydolni oddechowo i mieli objawy sepsy/wstrząsu septycznego Bouchard J, Soroko SB, Chertow GM, Himmelfarb J, Ikizler TA, Paganini EP, et al. Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury. Kidney Int. 2009;76:422-7. ECCT 2015

Wpływ bilansu płynów na śmiertelność Pacjenci z ujemnym bilansem płynowym mieli wyraźnie niższą śmiertelność 60 dniową Pacjenci dializowani niezależnie od sposobu mieli zawsze wyższą śmiertelność – więcej wyjściowo niewydolnych narządów ECCT 2015

Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Payen D, de Pont AC, Sakr Y, Spies C, Reinhart K, Vincent JL. A positive fluid balance is associated with a worse outcome in patients with acute renal failure. Crit Care. 2008;12:R74. In patients with acute renal failure the mean daily fluid balance was significantly more positive among nonsurvivors than among survivors (0.98 +/-1.5 vs 0.15 +/-1.06 L/24 h; P .001). Among oliguric patients and patients treated with RRT, the mean daily balance was significantly more positive (0.62+/-1.33 vs 0.27+/-1.23 L/24 h; P .001, and 0.60 +/- 1.5 vs 0.39 +/-1.21 L/24 h; P .001) 60-day mortality rates were significantly higher (39.6% vs 32.1%; P .01, and 49.5% vs 31.2%; P .01). In patients in whom treatment with RRT was started early in the course of ICU admission, the median length of ICU stay was significantly shorter (6.1 versus 12.2 d; P .001) and 60-day mortality was significantly lower (44.8% versus 64.6%; P .01). 1.Pacjenci z ARF – dodatni bilans płynowy większy u non-survivors 2. Pacjenci z oligurią i RRT – średni, dzienny bilans płynowy bardziej dodatni i wyższa 60 dniowa śmiertelność 3. Szybsze włączenie do leczenia RRT zmniejszyło czas pobytu w ICU, jak i 60 dniową śmiertelność. 1 litr dodatniego bilansu płynów na dobę był związany z 20% wzrostem ryzyka zgonu ECCT 2015

Diagnosis and Management of Fluid Overload in Heart Failure and Cardio-Renal Syndrome: The “5B” Approach Claudio Ronco, MD,* Manish Kaushik, MD,* Roberto Valle, MD,† Nadia Aspromonte, MD,‡ and W. Frank Peacock IV, MD§, Semin Nephrol 32:129-141 © 2012 Elsevier Inc.

Case Scenario: Hemodynamic Management of Postoperative Acute Kidney Injury M.Legrand, D.Payen Anesthesiology, V 118 • No 6 Schematic representation of factors contributing to the development of acute kidney injury (AKI) in the perioperative period and the risk associated with fluid overload. RAAS = renin–angiotensin–aldosterone system. ECCT 2015

A statement from the international Fluid Optimization Group : Każdy pacjent powinien mieć zaplanowany indywidualny program okołooperacyjnej / okołourazowej optymalizacji płynowej i monitorowania hemodynamicznego oparty na następujących założeniach : Stan pacjenta : wiek, płeć ,stan fizjologii układu krążenia, choroby towarzyszące Czy podawać płyny ? Jakie ? Kiedy zaprzestać ? Kiedy i jak zacząć je usuwać ? Jak monitorować stan „płynowy”? Ryzyko procedur zabiegowych : typ operacji, czas trwania, konsekwencje następcze Wybór adekwatnego monitorowania hemodynamicznego służącego do osiągnięcia następujących celów : ECCT 2015

Strategia płynowa - indywidualizacja A statement from the international Fluid Optimization Group : Strategia płynowa - indywidualizacja Pacjent niskiego ryzyka Pacjent wysokiego ryzyka Liberalna : 20-30ml/kg/h może redukować senność , zawroty głowy, nudności, ból W zabiegach ambulatoryjnych Restrykcyjna 1-2 ml /kg/h w długotrwałych procedurach zabiegowych > 6 h celem uniknięcia obrzęków obwodowych Szczyt przepuszczalności mikronaczyniowej występuje 3-4h po urazie chirurgicznym i związany jest z rozwojem lokalnego stanu zapalnego 5-7 ml/kg/h Miller : Anestezjologia ECCT 2015

Badanie płynów stosowanych w płynoterapii okołooperacyjnej – analiza obecnie stosowanej praktyki The analysis of current practice in fluid therapy Tomasz Gaszyński, Beata Małachowska, Andrzej Wieczorek Zakład Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof, Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi Wybór stosowanej płynoterapii w zakresie zarówno rodzaju płynu (jego składu), jak i dawki (objętości stosowanej) nie był oparty na wyraźnych regułach i w większości był przypadkowy lub uzależniony od preferencji lekarza lub ogólnie przyjętej i stosowanej praktyki bez uwzględnienia wiedzy o mechanizmach powstawania zaburzeń i ich wyrównywania. Anestezjologia i Ratownictwo 2012; 6: 262-267.

Sanchez M, Jimenez-Lendinez M, Cidoncha M et al.: Comparison of fluid compartments and fluid responsiveness in septic and non-septic patients. Anaesth Intensive Care 2011; 39: 1022−1029. In critically ill patients with endothelial injury and leaky capillaries, less than 5% of a fluid bolus remains intravascular after 90 minutes. In the Rivers’ Early Goal Directed Therapy (EGDT) study, 4.9 L of crystalloid were given in the first six hours and 13.4 L in the first 72 hours . The Surviving Sepsis Campaign recommends “aggressive fluid resuscitation during the first 24 hours of management” Zaledwie 5% płynów pozostaje po 90 minutach w przestrzeni wewątrznaczyniowej u pacjentów z urazem endothelium. W EGDT wg Riversa w ciągu 6 h pacjent otrzymał średnio 4,9 l krystaloidów a w ciągu 72 h 13,4 l. SSC rekomenduje agresywną terapię płynową w ciągu pierwszych 24 h terapii

Duchesne JC, Kaplan LJ, Balogh ZJ, Malbrain MNLG: Role of permissive hypotension, hypertonic resuscitation and the global increased permeability syndrome in patients with severe haemorrhage: adjuncts to damage control resuscitation to prevent intra-abdominal hypertension. Anaesthesiol Intensive Ther 2015; 47: 143-155. Niekontrolowana płynoterapia jako próba leczenia wstrząsu doprowadza wskutek rozcieńczenia krwi i aktywacji immunologicznej do Zespołu Uogólnionego Zwiększenia Przepuszczalności , który jest niczym innym jak Zespołem Przewodnienia , ze wszystkimi konsekwencjami dla poszczególnych narządów i ustroju jako całości.

We suggest a goal of a zero to negative fluid balance by day 3 and to keep the cumulative fluid balance on day 7 as low as possible (Grade 2B). Najczęściej już w trzeciej dobie leczenia dochodzi do regeneracji i powrotu funkcjonalności endothelium. Od 3 dnia płynoterapii bilans płynowy powinien zacząć być ujemny Boerma EC, van der Voort PH, Spronk PE, Ince C: Relationship between sublingual and intestinal microcirculatory perfusion in patients with abdominal sepsis. Crit Care Med 2007; 35: 1055−1060.

U właściwie dobranego pacjenta Liberal or restricted fluid administration: are we ready for a proposal of a restricted intraoperative approach? Della Rocca et al. BMC Anesthesiology 2014, 14:62 Właściwy płyn We właściwej sytuacji U właściwie dobranego pacjenta INDYWIDUALIZACJA W KONTEKŚCIE KLINICZNYM = MYŚLENIE

Szybka podaż płynów w dawce 1-4 ml/kg/10-15 min 1st Hit: When do I start to give fluids? All about the benefits of fluids ROSE – R – resuscytacja : Szybka podaż płynów w dawce 1-4 ml/kg/10-15 min Cel to Early Adequate Goal Directed Fluid Managment (EAFM) Bilans płynów musi być dodatni. Cele resuscytacji : MAP > 65 mmHg; CI > 2,5 l/min/m2, PPV/SVV < 12% Zanim rozpoczniesz podaż płynów oceń podatność na płynoterapię ( VR – volume responsiveness) : parametry dynamiczne analizy krzywej konturu fali tętna : PPV, SVV , SV, SVI w oparciu o reakcje na bolus płynowy lub PLR Malbrain MNLG, Marik PE, Witters I et al.: Fluid overload, de-resuscitation, and outcomes in critically ill or injured patients: a systematic review with suggestions for clinical practice, Anaesthesiol Intensive Ther 2014, vol. 46, no 5, 361–380.

2nd Hit: When do I stop to give fluids 2nd Hit: When do I stop to give fluids? All about the risks of fluid overload ROSE – O – Optymalizacja Pacjent nadal niestabilny (MODS, CARS) Możliwy wzrost IAP (ACS) – nieskuteczny PLR Wstrząs wyrównany ale nadal możliwa dekompensacja. Wskazana ostrożna , miareczkowana płynoterapia celem optymalizacji perfuzji tkankowej. Bilans płynów powinien być neutralny. Cele makrokrążenia pozostają : MAP > 65 mmHg, CI > 2,5 l/min/m2, PPV < 14 IAP < 15 mmHg , APP > 55 mmHg TPTD – preload na podstawie parametrów statycznych – GEDVI, afterload – SVRI, kurczliwość - GEF / CFI, bezpieczeństwo EVLWI/PVPI Malbrain MNLG, Marik PE, Witters I et al.: Fluid overload, de-resuscitation, and outcomes in critically ill or injured patients: a systematic review with suggestions for clinical practice, Anaesthesiol Intensive Ther 2014, vol. 46, no 5, 361–380.

Zerowy lub ujemny bilans płynowy . ROSE - Stabilization Faza stabilizacji wstrząsu – płynoterapia tylko na bieżące potrzeby. Ocena ryzyka FO poprzez codzienna ocenę idealnej masy ciała i łączny bilans płynów. Analiza bio-elektrycznej bioimpedancji może być pomocna z ocena : ECW , ICW, TBW i nadwyżką płynową ( excess volume – VE). Zerowy lub ujemny bilans płynowy . EVLWI < 10−12 mL kg-1 PBW, PVPI < 2.5, IAP < 15 mm Hg , APP > 55 mm Hg , COP > 16−18 mm Hg , and CLI < 60. Biomarkery (NGAL, cystatin-C, citrullin, etc.) do oceny funkcji narządowych oraz StO2, PtCO2, NIRS , mleczany, SCvO2 do oceny dyfuzji tkankowej tlenu

‘dry lungs are happy lungs’. Conventional mechanical ventilation in pediatrics A.T. Rotta,D.M. Steinhorn ;J Pediatr (Rio J). 2007;83(2 Suppl):S100-108

Wnioski Kiedy zacząć dawać płyny : niski MAP, niski CO, podwyższone lactaty, niski LVEDAI, niski GEF/GEDVI, wysoki PPV and dodatni PLR/EEO Kiedy zatrzymać podaż płynów: wysoki GEF/GEDVI, niski PPV, ujemny PLR, dodatni dzienny bilans płynowy, wzrost wagi ciała Kiedy zacząć usuwać płyny : niski P/F ratio, wysoka EVLWI, wysoki PVPI, wzrost IAP, niski APP (MAP minus IAP) , dodatni łączny bilans płynowy , wzrost parametrów BIA (ECW, TBW, VE), RLI - renal leak index (urine albumin/creatinine ) Kiedy zakończyć usuwanie płynów : niski APP, niski ScvO2, zerowy lub ujemny bilans płynowy

Podsumowanie Przewodnienie jest niezależnym czynnikiem zgonu Przewodnienie może dotyczyć sytuacji związanej ze stanem przedszpitalnym jak i być konsekwencją terapii innej patologii U pacjentów z niewydolnością krążenia stan optymalnego uwodnienia jest bardzo trudny do uzyskania Metody pomiaru wolemii są dalekie od doskonałości Zastosowanie LW wpływa na metody pomiaru wolemii U pacjentów z AKI i zespołem przewodnienia nie ma możliwości poprawy bilansu płynowego metodami bezprzyrządowymi. Stan uwodnienia ustroju jest nierozerwalnie związany z układem krążenia i jego hemodynamiką. ECCT 2015

Filozofia na koniec… – R.Bellomo Płynoterapia ma swoją fizjologiczną cenę Płynoterapia nie koryguje wazodilatacji Płynoterapia nie poprawia RBF i RPP Dodatni bilans płynowy jest związany z większą śmiertelnością. Można zatrzymać efekt działania wazopresorów w ciągu kilku minut ale w przypadku płynoterapii nie jest to takie proste. Gdyby płyny chroniły nerki przed uszkodzeniem w ICU , CRRT nie byłaby potrzebna. ECCT 2015

Polskie wytyczne okołooperacyjnego leczenia płynami Grażyna Durek, Dariusz Maciejewski, Elżbieta Nowacka, Waldemar Machała, Rafał Drwiła, Maria Wujtewicz, Krzysztof Kusza, Wojciech Dąbrowski Materiał opracowany w ramach prac Sekcji Płynoterapii i Hemostazy Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii ECCT 2015