Algorytm diagnostyczny we wczesnych spondyloartropatiach Witold Tłustochowicz Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii WIM CSK MON, Warszawa

Przewlekłe zapalenia stawów Reumatoidalne zapalenie stawów Spondyloartropatie i inne zapalenia stawów

Podział spondyloartropatii wg. ESSG Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa Reaktywne zapalenia stawów - po zakażeniach droga płciową (SARA) - po zakażeniach jelit W przebiegu chorób jelit Łuszczycowe zapalenie stawów Spondyloartropatia niezróżnicowana Spondyloartropatia młodzieńcza

Kryteria klasyfikacyjne rozpoznania spondyloartropatii wg. Amora i wsp Kryteria klasyfikacyjne rozpoznania spondyloartropatii wg. Amora i wsp. z 1990r. Objaw kliniczny Pkt. ból lędźwi lub pleców w nocy lub sztywność poranna lędźwi lub pleców 1 niesymetryczne zapalenie 1-3 stawów 2 ból pośladków lub naprzemienny ból pośladków palce „kiełbaskowate” bóle ścięgien zapalenie tęczówki

Kryteria klasyfikacyjne rozpoznania spondyloartropatii wg. Amora i wsp Kryteria klasyfikacyjne rozpoznania spondyloartropatii wg. Amora i wsp. z 1990r. – c.d. Objaw kliniczny Pkt. zapalenie (inne niż gonokokowe) cewki moczowej lub pęcherza moczowego na maksymalnie miesiąc przed wystąpieniem zapalenia stawów 1 epizod biegunkowy na maksymalnie miesiąc przed wystąpieniem zapalenia stawów łuszczyca skóry, zapalenie żołędzi prącia, lub nieswoiste zapalenie jelit 2

Kryteria klasyfikacyjne rozpoznania spondyloartropatii wg. Amora i wsp Kryteria klasyfikacyjne rozpoznania spondyloartropatii wg. Amora i wsp. z 1990r. c.d. Objaw kliniczny Pkt. radiologiczne objawy zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych (przynajmniej stopień 2 obustronnie lub stopień 3 lub 4 jednostronnie) 2 obecność antygenu HLA B27 lub dodatni wywiad rodzinny w kierunku ZZSK, reaktywnego zapalenia stawów, zapalenia tęczówki, łuszczycy lub nieswoistego zapalenia jelit wyraźne zmniejszenie bólu pleców po przyjęciu NLPZ, oraz nawrót dolegliwości po zaprzestaniu przyjmowania NLPZ kryteria rozpoznania są spełnione gdy pacjent uzyska przynajmniej 6 pkt.

Kryteria Europejskiej Grupy do Badań nad Spondyloartropatią (ESSG) z 1991r. Czułość 85% i swoistość 90% Kryteria większe: 1/. obecność zapalnego bólu pleców 2/. zapalenie stawów obwodowych - niesymetryczne lub z przewagą stawów kończyn dolnych Kryteria rozpoznania SpA są spełnione gdy obecne jest przynajmniej jedno większe i jedno mniejsze.

Kryteria klasyfikacyjne zapalnego bólu pleców wg. Calina i wsp. z 1977r. występowanie przynajmniej 4 z poniższych objawów: 1. skryty, podstępny początek 2. początek przed 40 r. ż. 3. objawy trwające nieprzerwanie od przynajmniej 3 miesięcy 4. sztywność poranna pleców 5. ból i sztywność poranna zmniejszają się po ćwiczeniach (nie zmniejszające się po odpoczynku)

Kryteria Europejskiej Grupy do Badań nad Spondyloartropatią (ESSG) z 1991r. Kryteria mniejsze: 1/. Wywiad łuszczycy lub zapalenia jelit 2/. dodatni wywiad rodzinny (u krewnych I° lub II°) w kierunku: a) ZZSK, b) ŁZS, c) ostre ZT, d) reaktywnego zapalenia stawów, e) nieswoistego zapalenia jelit 3/. nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej lub pęcherza moczowego lub ostra biegunka na co najwyżej miesiąc przed pojawieniem się zapalenia stawów 4/. naprzemienne bóle pośladków 5/. entezopatie 6/. zmiany zapalne stawów krzyżowo-biodrowych w badaniu radiologicznym (stopień II-IV obustronnie lub III-IV jednostr.

Zmodyfikowane kryteria nowojorskie dla zzsk Ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej ↑ 3 m-cy, ↓ po ćwicz. nie w spocz. Ograniczenie ruchomości kręgosłupa w płaszczyznach strzałkowej i czołowej Ograniczenie rozszerzalności klatki piersiowej w porównaniu z wart. prawidłowymi dla płci i wieku < 4 cm. Obustronne zapalenie st. k-b (sacroilitis obustronne 2-4 lub jednostronne w stopniu 3 lub 4 ) ROZPOZNANIE PEWNE: - spełnione kryterium 4 i przynajmniej jedno z pozostałych

ZZSK - badanie radiologiczne stawów krzyżowo-biodrowych: Okres 0 – prawidłowe stawy krzyżowo-biodrowe Okres 1 – podejrzenie obecności zmian Okres 2 – zmiany minimalne: poj. nadżerki, sklerotyzacja, szerokość bz. Okres 3 – zmiany zaawansowane: liczne nadżerki, wyraźna sklerotyzacja, poszerzenie lub zwężenie szpary stawowej Okres 4 – całkowite zesztywnienie kostne

Wczesne zapalenie stawów – trwające krócej jak 6 miesięcy W czasie pierwszej wizyty rozpoznanie możliwe jest tylko u 46% chorych (rzs u 19%, ReA u 11%, zzsk u 5%, polimialgia u 5%, łzs u 3%, inne u 3%) Zejście po roku – rzs u 40%, inne u 20%, ustąpienie objawów u 40% Możliwości ustalenia „pewnego” rozpoznania Dopiero po 5 latach u 86% chorych na rzs stwierdza się nadżerki, pewne zmiany w stawach krzyżowo-biodrowych w rtg po 8-10 latach

Wczesne zapalenia stawów obwodowych Wczesne reumatoidalne zapalenie stawów Wczesne niesklasyfikowane zapalenie stawów Tłustochowicz W. i wsp.: Zalecenia diagnostyki i terapii rzs. Reumatologia, 2008, 46, 111-114

Wczesne niesklasyfikowane zapalenie stawów obwodowych Zapalenie jedno, kilku lub wielostawowe Brak czynnika reumatoidalnego i ACPA w surowicy krwi Niespełnione kryteria ACR dla rzs i innych określonych chorób stawów wymienionych w wykazie wykluczeń

Wczesne niezróżnicowane zapalenie stawów Nocne bóle stawów TAK NIE Rozważ chorobę zwyrodnieniową Stawów obwodowych Zapalny ból pleców Diagnostyka spondyloartropatii obrzęk wysokie OB. i/lub CRP niedokrwistość prawidłowe Cechy zapalenia Odczyn Waaler i Rose i/lub anty CCP Rtg dłoni i stóp Usg dłoni i/lub MRI Wczesne RZS Wczesne niezróżnicowane zapalenie stawów

Zapalny Ból Pleców TAK ( 14% ) NIE ( <2% ) Wykonaj RTG Rozważ inną diagnozę lub poczekaj na pojawienie się innych nowych objawów typowych dla SpA RTG ( + ) RTG ( – ) ZZSK Sprawdź obecność objawów: 1) zapalenie ścięgna piętowego, 2) dactylitis, 3) niesymetryczne zapalenie stawów, 4) zapalenie tęczówki, 5) dodatni wywiad rodzinny, 6) choroba Leśniowskiego-Crohna, 7) ból pośladków, 8) łuszczyca skóry, 9) dobra reakcja na NLPZ, 10) podwyższone OB i/lub CRP) ≥ 3 objawy ( 80-95% ) 1 lub 2 objawy ( 35-70% ) ani jednego objawu ( ≤ 14% ) HLB-B27( + ) ( 80-90% ) HLB-B27(– ) ( <10% ) HLB-B27( + ) ( 59% ) HLB-B27( – ) ( <2% ) wykonajMR SpA MR (+) ( 80-95% ) MR (–) ( <15% )

Zapalny Ból Pleców ZZSK TAK ( 14% ) NIE ( <2% ) Wykonaj RTG RTG ( – ) RTG ( + ) ZZSK Sprawdź obecność objawów: zapalenie ścięgna piętowego, 2) dactylitis, 3) niesymetryczne zapalenie stawów, 4) zapalenie tęczówki, 5) dodatni wywiad rodzinny, 6) choroba Leśniowskiego-Crohna, 7) ból pośladków, 8) łuszczyca skóry, 9) dobra reakcja na NLPZ, 10) podwyższone OB i/lub CRP) Rozważ inną diagnozę lub poczekaj na pojawienie się innych nowych objawów typowych dla SpA

RTG stawów krzyżowo-biodrowych

TK stawów krzyżowo-biodrowych

Porównanie wyników badania rtg stawów krzyżowo-biodrowych z TK u chorych na ZT (Bachta A, praca doktorska WIM, 2009) Prawidłowe Prawdopodobne Pewne RTG 22 (51,2 %) 14 (32,6%) 7 (16,3 %) TK 20 (46,5%) 9 (20,9 %)

≥ 3 objawy ( 80-95% ) 1 lub 2 objawy ( 35-70% ) ani jednego objawu Sprawdź obecność objawów: 1) zapalenie ścięgna piętowego, 2) dactylitis, 3) niesymetryczne zapalenie stawów, 4) zapalenie tęczówki, 5) dodatni wywiad rodzinny, 6) choroba Leśniowskiego-Crohna, 7) ból pośladków, 8) łuszczyca skóry, 9) dobra reakcja na NLPZ, 10) podwyższone OB i/lub CRP) Rozważ inną diagnozę lub poczekaj na pojawienie się innych nowych objawów typowych dla SpA ≥ 3 objawy ( 80-95% ) 1 lub 2 objawy ( 35-70% ) ani jednego objawu ( ≤ 14% ) HLA-B27( + ) ( 80-90% ) HLA-B27(– ) ( <10% ) HLA-B27( + ) ( 59% ) HLA-B27( – ) ( <2% ) Wykonaj MR SpA MR (+) ( 80-95% ) MR (–) ( <15% )

Częstość występowania antygenu HLA B 27 w SpA (I Częstość występowania antygenu HLA B 27 w SpA (I.Zimmermann Górska, Reumatologia kliniczna, PZWL 2008, 730) Rozpoznanie Częstość w % ZZSK 90-100 Reaktywne 70-90 Łuszczycowe - z zajęciem stawów k-b - bez zajęcia stawów k-b 50-60 18-22 SpA młodzieńcza 40-60 Choroby jelit z zajęciem stawów k-b 50-70

≥ 3 objawy ( 80-95% ) 1 lub 2 objawy ( 35-70% ) ani jednego objawu Sprawdź obecność objawów: 1) zapalenie ścięgna piętowego, 2) dactylitis, 3) niesymetryczne zapalenie stawów, 4) zapalenie tęczówki, 5) dodatni wywiad rodzinny, 6) choroba Leśniowskiego-Crohna, 7) ból pośladków, 8) łuszczyca skóry, 9) dobra reakcja na NLPZ, 10) podwyższone OB i/lub CRP) Rozważ inną diagnozę lub poczekaj na pojawienie się innych nowych objawów typowych dla SpA ≥ 3 objawy ( 80-95% ) 1 lub 2 objawy ( 35-70% ) ani jednego objawu ( ≤ 14% ) HLA-B27( + ) ( 80-90% ) HLA-B27(– ) ( <10% ) HLA-B27( + ) ( 59% ) HLA-B27( – ) ( <2% ) Wykonaj MR SpA MR (+) ( 80-95% ) MR (–) ( <15% )

MRI stawów krzyżowo-biodrowych

Dziękuję za uwagę Dziękuję za uwagę