WCZESNE ZAPALENIE STAWÓW -

Prezentacja na temat: "WCZESNE ZAPALENIE STAWÓW -"— Zapis prezentacji:

1 WCZESNE ZAPALENIE STAWÓW -
AKTUALNY STAN WIEDZY Prof. dr hab. med. Anna Filipowicz-Sosnowska Klinika Reumatologii Instytutu Reumatologii w Warszawie

2 Co to jest wczesne zapalenie stawów?
Jest grupą chorób reumatycznych (i niereumatycznych) określanych jako niesklasyfikowane zapalenie stawów (NZS) o różnym początku: Jednostawowym Kilkustawowym Wielostawowym w którym czas trwania choroby jest ≤ 3 miesiące U większości chorych czynnik reumatoidalny (RF-IgM) jest ujemny Brak jest objawów umożliwiających spełnienie kryteriów klasyfikacyjnych określonej jednostki chorobowej Przebieg choroby oraz czas potrzebny do jej zdefiniowania u indywidualnych chorych są trudne do przewidzenia

3 30% chorych spełnia kryteria ACR dla rzs
Przebieg wczesnego niesklasyfikowanego zapalenia stawów (NZS) u 1000 chorych w okresie pierwszych 3 miesięcy choroby * 30% chorych spełnia kryteria ACR dla rzs 30% chorych ma nadal niesklasyfikowane zapalenie stawów (NZS) 10% chorych z NZS prawdopodobnie rozwinie rzs (anty CCP+) 20% chorych z NZS rozwinie inne choroby Część (%?) wejdzie w samoistną remisję. * Van Aken i wsp. Clin. Exp. Rheumatol. 2003, 21, (suppl 31)

4 Naturalna remisja * w niesklasyfikowanym zapaleniu stawów (NZS)
Autor Liczba Chorych Z NZS Okres Obserwacji (l) Remisja % Harrison BJ i wsp (1996) Tun EJ i wsp (1993) Van Aken J i wsp (2006) Quinn MA i wsp (2003) * Naturalna remisja – ustąpienie objawów klinicznych po zaprzestaniu leczenia NLPZ i/lub sterydami. (Naturalna remisja w NLPZ waha się od 55% - 13%)

5 Zasady postępowania we wczesnym zapaleniu stawów
Ocenić ryzyko rozwoju przetrwałego, erozyjnego zapalenia stawów Potwierdzić objawy zapalenia stawu / stawów Badanie fizykalne USG RTG MRI Wykluczyć inne zapalenia stawów TRU ŁZS ReA ChZS Inne Ustalić optymalną strategię terapeutyczną * Combe B i wsp. Ann Dis 2007, 66, 34-45

6 * Levesque M. Arth & Rheum 2009, 60, 8, 2211-15
Czułość i specyficzność testów anty CCP u chorych z wczesnym RZS * Czułość (%) Specyficzność (%) anty-CCP anty-CCP anty-CCP anty MCV  RF – IgM * Levesque M. Arth & Rheum 2009, 60, 8,  anty-MCV test do przeciwciał dla cytrulinowanej vimentyny; Identyfikuje chorych anty-CCP2 (-), co ma znaczenie w praktyce klinicznej

7 Występowanie przeciwciał anty-CCP2 w innych chorobach reumatycznych i niereumatycznych *
Częstość (%)‏ Wczesne RZS Gościec polindromiczny Gruźlica płuc Pierwotny zespół Sjögrena Łuszczycowe zapalenie stawów Autoimmunologiczne zapalenie wątroby 8 Żółciowa marskość wątroby Zapalenie wątroby HCV

8 Jakie znaczenie kliniczne ma poziom
przeciwciał anty-CCP u chorych na rzs? Korelacja dodatnia Poziom anty-CCP słabo koreluje z poziomem RF Występowanie nadżerek stawowych u chorych anty-CCP (+) jest częstsze w porównaniu z chorymi anty-CCP (-) Niski poziom anty-CCP jest predyktorem dobrej odpowiedzi na leczenie MTX u chorych z wczesnym rzs Poziom anty-CCP silnie koreluje z paleniem tytoniu i jest 2-krotnie wyższy u chorych na rzs aktywnie palących lub palących w przeszłości w porównaniu z niepalącymi Najwyższe poziomy anty-CCP występowały u aktywnie palących chorych na rzs W odróżnieniu od poziomu anty-CCP, poziom RF nie różnił się u palących i niepalących chorych na rzs Lee DM i wsp. Ann Rheum Dis, 2009, 68,

9 Jakie znaczenie kliniczne ma poziom
przeciwciał anty-CCP u chorych na rzs? Korelacja ujemna Nie obserwuje się różnic w poziomie anty-CCP i RF u mężczyzn i kobiet Poziom anty-CCP nie koreluje z wiekiem chorych i czasem trwania choroby Poziom anty-CCP nie koreluje ze wskaźnikami aktywności choroby (OB., CRP, DAS28) Nie poziom przeciwciał, lecz ich występowanie jest ich predyktorem przejścia NZS w RZS Lee DM i wsp. Ann Rheum Dis, 2009, 68,

10 Porównanie występowania anty-CCP2, anty-CCP3, anty-MCV i RF-IgM, jako czynników predykcyjnych rozwoju RZS u chorych z NZS * Przeciwciała PPV (%) NPV (%) Czułość (%) Specyficzność (%) Anty-CCP , ,4 Anty-CCP ,6 Anty-MCV 56,3 79, , ,4 RF-IgM 61,7 77, , ,1 * Van der Linden M. i wsp. A & R 2009, 60, (NZS = 625; PPV – pozytywna wartość predykcyjna; NPV – negatywna wartość predykcyjna) Anty-CCP2 korelował z najwyższym ryzykiem rozwoju RZS

11 Czułość testów anty-CCP u chorych z 2 pozytywnymi testami, którzy rozwinęli RZS z NZS *
Pozytywne testy Czułość (%) anty-CCP2 + anty MCH 69 anty-CCP2 + RF - RF-IgM 74 anty-MCV+RF – RF-IgM 71 * Van der Linden M. i wsp. A & R 2009, 60, Obecność 2 testów (anty-CCP2 + RF-IgM) wykazało najwyższą czułość dla rozwoju RZS z NZS

12 L. obecnych autoprzeciwciał
Pozytywna wartość predykcyjna (PPV) dla rozwoju RZS z NZS przy obecności 1 i więcej autoprzeciwciał * L. obecnych autoprzeciwciał PPV (%) 1 autoprzeciwciało ,5 2 autoprzeciwciała ,6 3 autoprzeciwciała ,3 Nieobecne autoprzeciwciała 18,8 * Van der Linden M. i wsp. A & R 2009, 60, PPV wzrasta wraz z liczbą obecnych autoprzeciwciał

13 Poziom anty-CCP2 a progresja radiologiczna we wczesnym RZS *
(średnia zmiana SHS) Test NEGATYWNY ,1  (<25 U/ml) Poziom NISKI - UMIARKOWANY 31,4  (25 – 200 U/ml) Poziom WYSOKI ,3  (>200 U/ml) * Syversen SW i wsp. Ann Rheum Dis 2008, 67,  Znamienność statystyczna między grupami; p<0,05 Wysoki poziom anty-CCP koreluje z największą progresją radiologiczną

14 Kiedy rozpoznać wczesne RZS – przy niespełnieniu kryteriów ACR 1987?
Niesklasyfikowane zapalenie kilkustawowe lub wielostawowe (obrzęki ≥ 4 stawów)‏ utrzymuje się > 3 miesiące przy RF (+) i anty-CCP2 (+)‏ lub wielostawowe utrzymujące się > 3 miesiące przy RF (-) zas anty-CCP2 (+) lub RF (+) a anty-CCP2 (-)? (pogląd kontrowersyjny!)‏ Samoograniczenie zapalenia kilku lub wielostawowego utrzymującego się > 3miesiące jest mało prawdopodobne. * Van Aken J. I wsp. Ann Rheum Dis 2006, 65, 20-5

15 Validation of prediction rule for disease outcome in patients
with recent-onset undifferentiated arthritis – moving toward individualized treatment decision making. Van der Helm – van Mil, Detert J, le Cessie S i wsp. Arthritis & Rheum. 2008, 58, 8, Cel: Opracowanie predyktorów wskazujących na progresję niesklasyfikowanego zapalenia stawów (NZS)‏ do reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS)‏ u indywidualnych chorych Ułatwienie podjęcia decyzji terapeutycznych u chorych z NZS Materiał: 288 chorych z NZS, pochodzących z 3 ośrodków - „Klinik Wczesnego Zapalenia Stawów” (WB, Niemiec, Holandii)‏ Czas trwania choroby ≤ 3 miesiące od 24 miesięcy

16 Ocena punktacyjna analizowanych predyktorów progresji NZS i RZS
Van der Helm – van Mil i wsp. Arthritis & Rheum. 2008 Predyktory Punktacja 1. Wiek 2. Kobiety 3. Zapalenie stawów małe stawy rąk i stóp ,5 symetria zmian ,5 zapalenie stawów kończyn górnych zapalenie stawów kończyn górnych i dolnych - 1,5 4. Czas trwania sztywności porannej min ,5 ≥ 60 min 5. L. bolesnych stawów ,5 ≥

17 Ocena punktacyjna analizowanych predyktorów progresji NZS i RZS
Van der Helm – van Mil i wsp. Arthritis & Rheum. 2008 Predyktory Punktacja 6. L. Obrzękniętych stawów ,5 ≥ 7. Poziom CRP (mg/l)‏ ,5 ≥ ,5 8. RF (+) 9. Anty-CCP (+) Razem - 14 Ocena: Pozytywna wartość predykcyjna (PPV) ≥ 8 p. Negatywna wartość predykcyjna (NPV) ≤ 6 p. Ocena wartości dyskryminacyjnej (AUC – wielkość pola pod krzywą)‏

18 Score Nie - RZS (%) RZS (%)‏
Odsetek chorych na NZS spełniających odpowiednie wartości predykcyjne „score”, którzy nie rozwinęli RZS i którzy przeszli w RZS * Score Nie - RZS (%) RZS (%)‏ * Van der Helm – van Mil i wsp. Arthritis & Rheum. 2008, 58,

19 Częstość progresji NZS w RZS – proponowane postępowanie *
Wartość Proponowane predykcyjna postępowanie PPV ( ≥ 8 p) % - progresja w RZS NPV ( ≤ 6 p) % - nie wykazało progresji w RZS Wartości pośrednie % (> 6 - < 8 p) „score” Wcześnie LMPCh (Mtx)‏ Dalsza obserwacja (NLPZ; iniekcje śródstawowe Gks)‏ Diagnostyka w kierunku innych zapaleń stawów. Ewent. LMPCh (Arechina, Sulf), NLPZ, iniekcje śródstawowe GKs)‏ * Van der Helm – van Mil i wsp. Arthritis & Rheum. 2008, 58,

20 Walidowanie najistotniejsze predyktory rozwoju RZS u chorych z NZS *
Czas trwania sztywności porannej ≥ 60 min. RF (+) lu anty-CCP (+)‏ * Van der Helm – van Mil, i wsp. Arthritis & Rheum. 2008, 58,

21 Propozycje zmiany kryteriów klasyfikacyjnych RZS
z uwzględnieniem wczesnej postaci * Kryteria ACR ACR CCP CCP anty-CCP kryt kryt. Sztywność poranna >1h Zapalenie ≥ 3 stawów Zapalenie stawów ręki Symetryczne zap. stawów Guzki reumatoidalne Czynnik R (RF+) Zmiany radiologiczne Anty-CCP (+) Liczba spełnionych kryteriów ≥ ≥ ≥3-7 ≥ 3-6 * Liao KP i wsp. Ann Rheum Dis 2008, 67,

22 Czułość i specyficzność kryteriów ACR 1987,
ACR anty CCP, CCP7 i CCP6 w zależności od czasu trwania objawów choroby * Kryteria Czułość % Specyficzność % Wszyscy chorzy (u = 248) ACR ACR anty CCP CCP CCP Wczesne zapalenie stawów (≤6 mieś) (u = 66) ACR ACR anty CCP CCP CCP * Liao PK i wsp. Ann Rheum Dis 2008, 67,

23 Cele leczenia wszesnego RZS * (zahamować / zatrzymać)
POPRAWA Wczesna REMISJA REDUKCJA Niepełnosprawność Aktywność choroby Zmiany strukturalne (zahamować / zatrzymać) * V. ol. Heijole D i wsp. Ann Rheum Dis, EULAR 2008, OP-0144

24 + „Okno terapeutyczne” (window of opportunity)
i ścisła kontrola (tight control) są krytyczne dla osiągnięcia remisji we wczesnym RZS * Wczesne RZS Ustalone RZS (postępujący przebieg) Zaawansowane RZS Okno terapeutyczne Intensywna terapia + Ścisła kontrola Największa odpowiedź terapeutyczna Najmniejszy postęp zmian destrukcyjnych Największy odsetek remisji * Cush i wsp. J. Rheumat. Suppl. 2007, 80, 1-7

25 Leczenie wczesnego RZS?
LMPCh Inhibitory TNF mono i/lub LMPCh { MTX ~50 % Remisja TRICORA „tight control” ERA Leczenie skojarzone „step-up” ASPIRE Czas trwania choroby ≤ 2 l. PREMIER Leczenie skojarzone „step-down” (COBRA)‏ (FIN-RACO)‏ BeSt COMET

26 Predykcja utrzymującej się remisji wolnej od LMPCh
u chorych z wczesnym RZS w zależności od występowania autoprzeciwciał * Autoprzeciwciała Remisja Nieosiągnięcie (%) remisji HR ** Anty-CCP2 (+) 11, ,6 Anty_CCP3 (+) 21,9 6,0 Anty-MCV (+) ,8 4,9 RF-IgM (+) ,7 * Van der Linden M. i wsp. A & R 2009, 60, ** HR – hazard ratio Test anty-CCP2 wykazał najwyższą wartość predykcyjną do osiągnięcia remisji

27 Czas trwania choroby < 6 miesięcy
Rekomendacje ACR 2008 stosowania niebiologicznych i biologicznych LMPCh u chorych na RZS * Czas trwania choroby < 6 miesięcy Niska lub umiarkowana Wysoka Aktywność choroby Czynniki Złej prognozy Nieobecne Wysoka (3-6 mies)‏ Niebiologiczne LMPCh MTX LEF MTX + SUL + HYD Niebiologiczne LMPCh MTX LEF MTX + SUL + HYD Inhibitory TNF + MTX Obecne * Saag KG i wsp. Arthritis & Rheum. (Arthritis Care & Research) 2008, 59,

28 Czas trwania choroby ≥ 6 miesięcy
Rekomendacje ACR 2008 stosowania niebiologicznych i biologicznych LMPCh u chorych na RZS * Czas trwania choroby ≥ 6 miesięcy Niska Wysoka Aktywność choroby Umiarkowana Niebiologiczne LMPCh MTX LEF MTX + SUL + HYD Czynniki złej prognozy Nieobecne Obecne Inhibitory TNF + MTX * Saag KG i wsp. Arthritis & Rheum. (Arthritis Care & Research) 2008, 59,

29 Ograniczenia rekomendacji ACR 2008 stosowania niebiologicznych i biologicznych LMPCh u chorych na RZS * Uwzględniają tylko pojęcie „poprawy” a nie „remisji” lub „niskiej aktywności choroby” Nie precyzują kiedy należy dodać drugi LMPCh lub zmienić dotychczasowy na inny u chorych z nieadekwatną odpowiedzią na MTX Nie wskazują, czy u chorych z nieadekwatną odpowiedzią na jeden inhibitor TNF należy zastosować inny, czy przejść na lek biologiczny innej klasy o innym mechanizmie działania Jaki jest pogląd na terapię „step-down” z odstawieniem leków po uzyskaniu niskiej aktywności choroby / remisji? Jaka jest dalsza strategia po osiągnięciu remisji lub niskiej aktywności choroby? * Bathan i wsp. Arthritis & Rheum. (Arthritis Care & Research) 2008, 59, 757-9

30 Dziękuję