Zalecenia EULAR w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów Witold Tłustochowicz Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii CSK MON WIM Warszawa

Zasady ogólne Specjalistami, którzy powinni głównie leczyć chorych na RZS, są reumatolodzy Celem leczenia chorych na rzs powinna być najlepsza opieka i powinno ono być oparte na wspólnej decyzji pacjenta i reumatologa RZS jest chorobą kosztowną zarówno w kontekście medycznym, jak i z punktu widzenia produktywności – reumatolog leczący powinien brać pod uwagę oba te czynniki

Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs Leczenie syntetycznymi lekami DMARD należy rozpocząć niezwłocznie po rozpoznaniu RZS Pozwalają uzyskać remisję/niską aktywność u wysokiego odsetka chorych Opóźnienie leczenia pogarsza rokowanie – wystarczy podejrzenie rzs Nowe kryteria ACR/EULAR umożliwiające wczesne rozpoznanie

Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs Celem leczenia powinno być: Remisja/niska aktywność choroby po 3 miesiącach, nie później jak po 6, u każdego chorego Kontrola leczenia co 1-3 miesiące celem ewentualnej korekty Zalecana ocena aktywności za pomocą DAS 28

Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs 3. MTX powinien wchodzić w skład pierwszej strategii leczenia u pacjentów z aktywnym RZS Zalecana dawka to 20-30 mg/tydzień Jego skuteczności nie przewyższa żaden inny lek syntetyczny jak i biologiczny Zwiększa skuteczność leków biologicznych Korzystny profil odległego bezpieczeństwa Chorzy z niską aktywnością mogą brać inne leki Nie stosować w przypadku przeciwwskazań

Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs 4. W przypadku występowania przeciwwskazań do zastosowania MTX (lub nietolerancji tego leku) należy rozważyć w ramach (pierwszej) strategii leczenia: leflunomid, SSZ lub złoto domięśniowe Brak danych że są mniej skuteczne od MTX Stosować jako pierwsze tylko przy przeciwwskazaniach lub nietolerancji MTX Stosuje się też leki przeciwmalaryczne ale raczej w leczeniu skojarzonym

Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs U pacjentów, którzy nie otrzymywali wcześniej leków DMARD, niezależnie od dołączenia GC, należy zastosować raczej syntetyczny lek DMARD w monoterapii niż leczenie skojarzone obejmujące syntetyczne leki DMARD. Dotyczy terapii pierwszorazowej Zalecane jest dodanie GC Brak danych na większą skuteczność leczenia skojarzonego od monoterapii MTX

Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs GC dołączone w niskich lub umiarkowanie wysokich dawkach do syntetycznego leku DMARD w monoterapii (lub skojarzenia syntetycznych leków DMARD) zapewnia korzyści we wstępnym leczeniu krótkotrwałym, lecz leki te należy stopniowo odstawić tak szybko, jak będzie to możliwe z klinicznego punktu widzenia GC mają działanie modyfikujące chorobę Nie określono dawki Długotrwałe leczenie prowadzi do zdarzeń niepożądanych Ograniczyć czas stosowania leku poprzez szybkie odstawienie

Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs Jeżeli cel leczenia nie zostanie osiągnięty po zastosowaniu pierwszej strategii DMARD: - jeżeli występują niekorzystne czynniki prognostyczne, należy rozważyć dołączenie biologicznego leku DMARD - gdy nie występują niekorzystne czynniki prognostyczne, należy rozważyć zmianę leczenia na strategię obejmującą inny syntetyczny lek DMARD Jest to opinia ekspertów, brak na to danych Lepszy efekt po dodaniu leków biologicznych jak SSA lub hydroksychlorochiny Leczenie innym lekiem syntetycznymi nie dłużej jak 3-6 miesięcy jeśli będzie nieskuteczne

Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs Niekorzystne czynniki prognostyczne: obecność autoprzeciwciał, zwłaszcza na wysokim poziomie; wysoka aktywność choroby, oceniona na podstawie złożonych indeksów (DAS, DAS28, uproszczony indeks aktywności choroby oraz indeks aktywności choroby Crohna), liczby stawów z obrzękiem lub czynników ostrej fazy (białko C‑reaktywne, opad erytrocytów); wczesne występowanie nadżerek;

Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs U pacjentów z niezadowalającą odpowiedzią terapeutyczną na MTX i/lub inne syntetyczne leki DMARD, w połączeniu z GC lub bez GC, należy rozpocząć podawanie biologicznych leków DMARD*; - aktualna praktyka polega na rozpoczęciu podawania inhibitora TNF (adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab, infliksimab), do którego należy dołączyć MTX Leki biologiczne skuteczne po niepowodzeniu syntetycznych Należy kojarzyć z MTX (lub innym DMARD) celem większej skuteczności Rytuksymab i abatacept w Europie nie są dopuszczone w tym wskazaniu Nie jest zalecana anakinra ze względu na małą skuteczność

Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs 9. Pacjenci z RZS po niepowodzeniu leczenia pierwszym inhibitorem TNF powinni otrzymać inny inhibitor TNF, abatacept, rituksimab lub tocilizumab W przypadku zamiany na anty TNF alfa dane tylko z badań obserwacyjnych W przypadku abataceptu, rituksimabu lub tocilizumabu dane z badań klinicznych

Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs 10. W przypadkach ciężkiego, opornego na leczenie RZS lub występowania przeciwwskazań do stosowania leków biologicznych lub wspomnianych powyżej syntetycznych leków DMARD, można także rozważyć stosowanie następujących syntetycznych leków DMARD w monoterapii lub w skojarzeniu z lekami wymienionymi powyżej: azatiopryna, cyklosporyna A (lub w wyjątkowych przypadkach cyklofosfamid) Należy pamiętać o ich toksyczności Uznano za niewystarczające dowody na skuteczność: penicylaminy D, minocyklinya, auranofiny, takrolimusu i chlorambucylu.

Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs 11. Strategie intensywnego leczenia należy rozważać u każdego pacjenta, choć najwięcej korzyści mogą odnieść pacjenci z niekorzystnymi czynnikami prognostycznymi.

Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs 12. Jeżeli u pacjenta utrzymuje się trwała remisja po stopniowym odstawieniu GC, wówczas można rozważyć stopniowe odstawienie biologicznych leków DMARD, zwłaszcza w przypadkach leczenia skojarzonego z syntetycznymi lekami DMARD. Nie wiadomo jak to zrobić – opinia zespołu Zaostrzenie u 1/3 kontynuujących leczenie i 2/3 po odstawieniu Trudniej uzyskać ponowną remisję Remisja powinna być trwała (kilka miesięcy – 12 miesięcy) Najpierw odstawić GC Następnie leki biologiczne kontynuując syntetyczne

Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs 13. W przypadkach długotrwałej remisji pacjent wspólnie z lekarzem mogą podjąć decyzję o ostrożnym stopniowym odstawieniu syntetycznych leków DMARD Brak danych uzasadniających to postępowanie Nie wiadomo jakie normy czasowe i dawki Do uznania przez lekarza i pacjenta Postępować ostrożnie i rygorystycznie oceniać

Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs 14. U pacjentów, którzy nie otrzymywali wcześniej leków DMARD, można rozważyć leczenie skojarzone z zastosowaniem MTX plus leku biologicznego. Tylko u wybranych chorych – niska zgodność zespołu Jeśli istnieją niekorzystne czynniki rokownicze + wysoka aktywność lub wczesne zmiany strukturalne. Obecnie dotyczy to tylko anty TNF alfa Matoda ta może nie być skuteczniejsza od leczenia samymi syntetycznymi DMARD (MTX) w monoterapii Nie wiadomo czy jest opłacalna ekonomicznie

Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs 15. Przy korygowaniu leczenia oprócz aktywności choroby należy także wziąć pod uwagę progresję zmian strukturalnych, choroby współistniejące i kwestie dotyczące bezpieczeństwa

Algorytm leczenia RZS wg EULAR Smolen JS, Landewe R, Breedveld FC, et al.. Ann Rhem Dis Accepted 3 february 2010 Faza I Brak przeciwwskazań do metotreksatu Przeciwwskazanie do metotreksatu Kliniczne rozpoznanie RZS Rozpocząć podawanie leflunomidu, złota domięśniowo lub sulfasalazyny Skojarzenie z GKS w niskiej lub wysokiej dawce przez krótki czas Rozpocząć podawanie metotreksatu Niepowodzenie fazy I: przejść do fazy II Nie Tak Osiągnięcie celu* w okresie 3–6 miesięcy Kontynuować

Algorytm leczenia RZS wg EULAR Smolen JS, Landewe R, Breedveld FC, et al.. Ann Rhem Dis Accepted 3 february 2010 Faza II Występują niekorzystne czynniki prognostyczne, Nie występują niekorzystne czynniki prognostyczne takie jak RF/ACPA, zwłaszcza w wysokich mianach, wysoka aktywność choroby, wczesne uszkodzenie stawów. Niepowodzenie lub brak skuteczności i/lub działania niepożądane w fazie I Rozpocząć podawanie drugiego syntetycznego DMARD: leflunomidu, sulfasalazyny, MTX lub złota domięśniowo w monoterapii lub ewentualnie w leczeniu skojarzonym (z dodatkiem lub bez dodatku GKS jak wyżej) Dołączyć lek biologiczny (zwłaszcza inhibitor TNF) Nie Osiągnięcie celu* w okresie 3–6 miesięcy Niepowodzenie fazy II: przejść do fazy III Nie Osiągnięcie celu* w okresie 3–6 miesięcy Tak Kontynuować

Algorytm leczenia RZS wg EULAR Smolen JS, Landewe R, Breedveld FC, et al.. Ann Rhem Dis Accepted 3 february 2010 Faza III Lek biologiczny ± syntetyczny lek DMARD Niepowodzenie lub brak skuteczności i/lub działania niepożądane w fazie II Zmiana leczenia biologicznego: Zmiana na drugi lek anty-TNF (+ DMARD) lub Zastąpienie leku anty-TNF przez: abatacept (+ DMARD) lub rituksimab (+ DMARD) lub tocilizumab (± DMARD) Osiągnięcie celu* w okresie 3–6 miesięcy Tak Nie Kontynuować * Celem leczenia jest remisja kliniczna, a jeżeli uzyskanie remisji nie wydaje się prawdopodobne, wówczas przynajmniej niska aktywność choroby

Dziękuję za uwagę