patofizjologia i leczenie Ból przewlekły patofizjologia i leczenie

Ból Nieprzyjemne doznanie czuciowe i emocjonalne związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek lub opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia IASP 1979

Wielowymiarowy charakter bólu Ekspresja bólu Cierpienie i postawa wobec bólu Percepcja Nocycepcja

Podział bólu - kryterium czasu Ból ostry: czas trwania < 3 miesięcy Ból przewlekły: czas trwania > 3 miesięcy Ból przetrwały: dolegliwości bólowe występują pomimo wygojenia się tkanek

Ból ostry Ból przewlekły najczęściej receptorowy rola ostrzegawczo- -obronna TERAPIA uśmierzenie bólu Ból przewlekły złożony mechanizm powstawania nie spełnia roli ostrzegawczo-obronnej ze względu na charakter i objawy jest chorobą samą w sobie wielokierunkowe postępowanie terapeutyczne leczenie bólu

BÓL KLINICZNY RECEPTOROWY „normalny" ( somatyczny, trzewny ) FIZJOLOGICZNY KLINICZNY NIE-RECEPTOROWY NEUROPATYCZNY PSYCHOGENNY

BÓL PRZEWLEKŁY: RODZAJE BÓLU kryterium miejsca powstawania RECEPTOROWY: NIERECEPTOROWY: Choroba zwyrodnieniowa Osteoporoza Ból naczyniowy Bóle głowy Bóle trzewne Neuropatyczny neuralgia popółpaścowa, n.cukrzycowa, ból fantomowy Psychogenny Choroba nowotworowa

Rodzaje bólu Receptorowy Zapalny Neuropatyczny Devor Textbook of Pain 1999 Dellemijn P. Pain 1999

BÓL PRZEWLEKŁY - RECEPTOROWY ZAPALNY Uszkodzenie tkanek Kolzenburg M. IASP Nicea 2000 odczyn zapalny mediatory stanu zapalnego - obniżenie progu pobudliwości nocyceptorów, - sumowanie przestrzenne i czasowe bodźców, - aktywacja „śpiących” nocyceptorów NADWRAŻLIWOŚĆ NA BODŹCE MECHANICZNE I TERMICZNE Właściwości nocyceptorów wracają do normy po wygojeniu tkanek !!

Proces nocycepcji PERCEPCJA MODULACJA PRZEWODZENIE TRANSDUKCJA KORA DRG KORA MÓZGOWA Proces nocycepcji WDR WZGORZE PERCEPCJA MODULACJA PRZEWODZENIE TRANSDUKCJA

Ból receptorowy - choroba zwyrodnieniowa stawów. Osteoartroza (OA) Polega na postępującej utracie chrząstki stawowej, której towarzyszy niedostateczna odbudowa chrząstki, przebudowa podchrzęstnej warstwy kości oraz tworzenie się osteofitów.

Ból receptorowy - choroba zwyrodnieniowa stawów. Osteoartroza (OA) Charakteryzuje się bólem, sztywnością i zmniejszeniem ruchomości stawów. Może dotyczyć jednego lub wielu stawów. Predysponowane szczególnie są tylko niektóre stawy!

Unerwienie stawu Torebka stawowa Ścięgna Więzadła Błona maziowa Okostna

Unerwienie stawów Włókna: B (10%) A, A (20%) C (70%) 80 % zakończeń włókien C to „śpiące” receptory

Choroba zwyrodnieniowa stawów - epidemiologia Ponad 60% osób > 35 roku życia skarży się na okresowe dolegliwości stawowe. 10% osób > 55 roku życia cierpi na OA kolan 1/4 - ciężkie upośledzenie - odsetek większy niż w jakimkolwiek innym zespole chorobowym. U 75% osób > 70 roku życia występują radiologiczne objawy OA.

Koksartroza

Leczenie OA Niefarmakologiczne Farmakologiczne edukacja i poradnictwo obniżenie masy ciała ćwiczenia i odpoczynek ogrzewanie urządzenia pomocnicze Farmakologiczne leki przeciwbólowe niesteroidowe leki przeciwzapalne kortykosteroidy podawane dostawowo inne preparaty Leczenie chirurgiczne

Low back pain Bóle pleców? Bóle krzyża Zespół bólowy dolnego odcinka kręgosłupa?

Przyczyny bólów kręgosłupa zmiany pourazowe i zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego 90% stawów kręgosłupa złamania zakażenia 0,01 % nowotwory (pierwotne lub przerzutowe) 0,07 % osteoporoza zapalenie stawów (OA, RA) wady wrodzone kręgosłupa urazy i schorzenia mięśni urazy więzadeł odcinkowe uszkodzenie segmentu ruchowego przepuklina jądra miażdżystego

Źródła powstawania bólów kręgosłupa Skóra Tkanka podskórna Więzadła: nadkolcowe międzykolcowe żółte Opona twarda Okostna Pierścień włóknisty Korzeń nerwu

Emocje i uraz Niewielki uraz Skurcz mięśni Czynniki emocjonalne Przemieszczenia w stawach międzywyrostkowych

Wskaż miejsce bólu. Czy ból gdzieś promieniuje? Czy istnieje czynnik, który spowodował ból? Jak długo odczuwasz ból? Czy ból jest stały, napadowy czy nawracający? Jaki jest charakter bólu (tępy, ostry, piekący kłujący itp.) Jaki jest stopień natężenia bólu? Co wyzwala ból lub zwiększa jego nasilenie? Co powoduje ulgę w dolegliwościach? Czy ból zaburza sen? W jakim stopniu zaburza dzienną aktywność? Jakie było stosowane leczenie? Czy były objawy niepożądane związane z leczeniem? Jakie inne objawy towarzyszą bólowi? Schorzenia przebyte: ROZPOZNANIE:

Wielokierunkowe leczenie bólu przewlekłego FARMAKOTERAPIA: ustalenie skutecznej kombinacji leków - testy farmakologiczne W wybranych przypadkach BLOKADY I NEUROLIZY ZABIEGI NEUROCHIRURGICZNE Dekompresja Neurodestrukcja Neurostymulacja REHABILITACJA dążenie do uzyskania samowystarczalności poprawa jakości życia TENS, EAK mobilizacja zstępujących mechanizmów kontroli bólu TERAPIA PSYCHOLOGICZNA modulowanie „pamięci bólowej”

Strategia leczenia (1) Dawki i rodzaje leków dobierać indywidualnie dla każdego chorego i jego rodzaju/ów bólu Utrzymywać stałe stężenie terapeutyczne leków, przez podawanie kolejnych dawek w regularnych odstępach czasu (nie w razie bólu !!!) Zmieniać lek na silniejszy, jeżeli słabszy przestaje być skuteczny

Strategia leczenia (2) W bólach przebijających stosować dawki ratunkowe odpowiednio dobranych leków Kojarzyć leki o różnych mechanizmach działania Uzupełniać leczenie odpowiednio dobranymi lekami adiuwantowymi Wybrać jeżeli to możliwe, drogę doustną podawania leków, lub inną wygodną dla chorego

Strategia leczenia (3) Leczyć i zapobiegać objawom ubocznym (zaparcia) Zwalczać inne objawy związane z przewlekłą chorobą: nudności, sedację, znużenie, świąd itd. Otoczyć szeroką wszechstronną opieką chorego i jego rodzinę (dotyczy chorych z chorobą nowotworową) Rozpoznanie i plan leczenia uzgodnić z pacjentem i uzyskać jego akceptację

VAS - VISUAL ANALOGUE SCALE Porównawcza wzrokowa skala natężenia bólu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pacjent określa natężenie bólu w 11 stopniowej skali 0 - całkowity brak bólu 10 - największy możliwy do wyobrażenia ból

Skala wzrokowo-analogowa ( VAS ) Ocena natężenia bólu Skala wzrokowo-analogowa ( VAS ) subiektywna ocena bólu pomiar jakości leczenia bólu - korelacja z drabiną analgetyczną WHO

Stopień natężenia bólu: słowna skala oceny 0 - brak bólu 1 - ból lekki 2 - ból silny 3 - ból nie do zniesienia 0 - brak bólu 1 - łagodny 2 - znośny 3 - dotkliwy 4 - nieznośny 5 - nie do wytrzymania

Kliniczna ocena bólu: stopień natężenia czas trwania zmienność w czasie charakter bólu stopień nieprzyjemnności bólu reakcja na zastosowane leczenie

Drabina analgetyczna WHO Morfina Fentanyl Buprenorfina NLPZ Paracetamol Tramadol Kodeina III stopień Silne opioidy II stopień Słabe opioidy I stopień Nieopioidowe leki przeciwbólowe + adjuwanty

Korelacja pomiędzy natężeniem bólu (skala VAS) a stosowaniem leków analgetycznych silny opioid i/lub NLPZ (lub inne) słaby opioid i/lub NLPZ (lub inne) NLPZ 1 stopień WHO 2 stopień WHO 3 stopień WHO Ból o natężeniu 1-3 Ból o nat. 4-6 Ból o natężeniu 7-10

NLPZ Mają działanie: PRZECIWBÓLOWE PRZECIWGORĄCZKOWE PRZECIWZAPALNE

MECHANIZM DZIAŁANIA NLPZ FOSFOLIPIDY KW. ARACHIDONOWY LEUKOTRIENY 5-HETE, 5-HPETE NIESTEROIDOWE LEKI PRZECIWZAPALNE COX-1, COX-2 ENDONADTLENKI HIPERALGEZJA TROMBOKSAN A2 PROSTACYKLINA PROSTAGLANDYNA E2 F2 D2

Mechanizm działania NLPZ Polega na hamowaniu funkcji enzymu – Cyklooksygenazy (COX) Efekt terapeutyczny jest związany z obniżeniem poziomu Prostaglandyn - szczególnie PGE2

ból i hiperalgezja obniżenie progu O.U.N. Uszkodzenie lub stan zapalny uwolnienie prostaglandyn wzrost przepływu krwi w obszarze zapalenia obrzęk nacieki leukocytarne obniżenie progu pobudliwości receptorów ból i hiperalgezja O.U.N.

COX1 „Wszechobecna” (wyjątek dojrzałe krwinki czerwone) Utrzymanie hemostazy ustrojowej: Prawidłowy stan błony śluzowej p.pokarmowego Regulacja nerkowego przepływu krwi Regulacja gospodarki sodowej i wodnej Agregacja płytek krwi

COX 2 Wydzielana przez komórki śródbłonka, chondrocyty, makrofagi, fibroblasty, komórki maziowe w miejscu zapalenia/uszkodzenia tkanek Indukowana przez endotoksyny, cytokiny (interleukiny, czynnik martwicy guza), czynniki wzrostu Stale w niewielkich ilościach uwalniana w nerkach, mózgu, kościach, narządach rodnych, komórkach nabłonka tchawicy i jelita cienkiego Odgrywa rolę w gojeniu uszkodzonych tkanek, hamowana przez kortykosteroidy

PREFERENCYJNE INHIBITORY COX-2 NLPZ / COX 1 i COX 2 NLPZ KLASYCZNE hamują COX-1 i COX-2 PREFERENCYJNE INHIBITORY COX-2 hamują COX-2; w znacznie mniejszym stopniu COX – 1 WYBIÓRCZE INHIBITORY COX-2 /Coksyby/ nie zastępują kwasu acetylosalicylowego w profilaktyce zatorowo-zakrzepowej /ale inne nlpz też nie!

? ISTNIEJĄ 3 KLASY INHIBITORÓW COX Preferencyjne inhibitory COX 1 Selektywne Inhibitory COX 2 (koksyby) ? nimesulid meloksicam nabumeton celekoksyb rofekoksyb Ibuprofen ketoprofen diclofenac naproxen piroksicam Indometacyna Kw. Acetylo-salicylowy

Selektywność NLPZ: celecoxib, rofecoxib Aspiryna 160 x silniej hamuje COX1 niż COX2 Indometocyna 60 x silniej hamuje COX1 niż COX2 Ketoprofen 0,5-0,6 x silniej hamuje COX1 niż COX2 Diklofenac 0,7 x silniej hamuje COX1 niż COX2 „preferencyjne NLPZ” Meloksikam 0,2 x silniej hamuje COX1 niż COX2 „wybiórcze NLPZ” celecoxib, rofecoxib ok. 180 x silniej hamuje COX2 niż COX1

NLPZ - Działania niepożądane Układ krwiotwórczy: trombocytopenia niedokrwistość agranulocytoza aplastyczna Przewód pokarmowy: objawy dyspeptyczne bóle nudności, wymioty nadżerki, krwawienia OUN: zawroty głowy upośledzenie słuchu Reakcje alergiczne - astma indukowana aspiryną Nerki: upośledzenie fitracji kłębkowej

NLPZ – Przewód Pokarmowy Działania Niepożądane Niestrawność Nudności, wymioty Nadżerki (najczęściej trzon żołądka) Owrzodzenia (najczęściej odżwiernik) Krwawienia Stany zapalne jelita cienkiego i grubego Reaktywacja choroby Crohna

Czynniki ryzyka uszkodzenia przewodu pokarmowego przez NLPZ Wiek powyżej 60 lat (ryzyko krwawienia: 65 – 74 lat –1 chory/ 570, powyżej 75 lat – 1 / 110 ) Choroba wrzodowa w wywiadzie Relatywnie szkodliwy NLPZ Wysokie dawki leku lub 2 leki równocześnie Leki przeciwkrzepliwe, kortykoterapia Niepewne czynniki ryzyka : czas trwania leczenia, choroby układu krążenia, Helicobacter pylori, nikotyna, alkohol

Czynniki ryzyka upośledzenia funkcji nerek przez NLPZ Podeszły wiek Niewydolność krążenia Odwodnienie (leki moczopędne, krwotok, biegunka, wymioty) Wyjściowe upośledzenie czynności nerek Kortykosteroidy Kreatynina 2,5 mg% - nie podawać

NLPZ – nerki – działania niepożądane Zatrzymanie wody i sodu, obrzęki Przyrost wagi 1-2 kg z reguły w krótkim czasie po włączeniu NLPZ, ustąpienie po odstawieniu leku. Klinincznie widoczne obrzęki obwodowe u około 3-5%, częściej w grupie ryzyka Ostra niewydolność nerek – 0,5 –1,0% również pojedyncze dawki,początek szybszy przy lekach o krótkim okresie półtrwania (ibuprofen) Zespół nerczycowy, zapalenie śródmiąższowe- rzadko Ostra martwica brodawek-bezpośrednie działanie (fenacytyna, aspiryna, ibuprofen) Większość powikłań ze strony nerek jest odwracalna po odstawieniu leku

NLPZ - Nadciśnienie NLPZ wywierają niewielki (lub żaden) wpływ na ciśnienie tętnicze u zdrowych ludzi Prostaglandyny odgrywaja istotną rolę w interakcji między NLPZ a lekami przeciwnadciśnieniowymi NLPZ osłabiają działanie : leków moczopędnych, blokujacych receptory beta, inhibitorów konwertazy angiotenzyny, leków rozszerzających naczynia krwionośne NLPZ nie osłabiają działania antagonistów kanału wapniowego np. isoptin, cordafen

! Niosą duże ryzyko poważnych działań niepożądanych SELEKTYWNE INHIBITORY COX-2 Zwiększone ryzyko wystąpienia chorób układu krążenia!!! zawału serca rozwoju zastoinowej niewydolności serca udaru mózgu BEZWZGLĘDNIE PRZECIWSKAZANE!!! choroba niedokrwienna serca choroba naczyń mózgowych zastoinowa niewydolność krążenia PACJENCI Z GRUPY RYZYKA pacjenci z nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, z miażdżycą tętnic, palący !

+ + + + + + + / - + + Grupa leków kwas acetylosalicylowy indometacyna przeciwbólowy przeciwzapalny przeciwgorączkowy typowe działania niepożądane kwas acetylosalicylowy + + Owrzodzenia żołądka i dwunastnicy, krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego indometacyna + + + + Owrzodzenia żołądka i dwunastnicy, krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, toksyczność wyższa niż ASA diklofenak + / - Rzadziej niż po ASA występują owrzodzenia przewodu pokarmowego, najczęściej ze wszystkich NLPZ uszkadza wątrobę ibuprofen W niskich dawkach (200– 400mg) działanie przeciwzapalne bardzo słabe, w wyższych dawkach działania niepożądane typowe dla NLPZ ketoprofen Wykazuje jedno z najsilniejszych działań niepożądanych na śluzówkę żołądka pośród wszystkich NLPZ piroksykam + + Toksyczność zbliżona do indometacyny metamizol Możliwość wywołania wstrząsu Możliwość uszkodzenia szpiku kostnego przy dłuższym stosowaniu (agranulocytoza) meloksykam Relatywnie mało działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego w porównaniu do innych NLPZ rofekoksyb WYCOFANY Zawały serca i udary mózgu z powodu incydentów zakrzepowych celekoksyb Działania niepożądane na przewód pokarmowy podobnie jak diklofenak, incydenty zakrzepowe????

NLPZ - najbardziej toksyczne leki Zapobiegać - nie znaczy uniknąć Czynniki ryzyka: Leczenie steroidami Wiek powyżej 65 lat Leczenie przeciwzakrzepowe Leczenie wysokimi dawkami (kilka NLPZ) Nadciśnienie tt i/lub Zastoinowa Niewydolność Krążenia Leczenie diuretykami i inhibitorami ACE Odwodnienie i/lub niewydolność nerek

Łączne podawanie dwóch NLPZ jest błędem, gdyż wątpliwe jest uzyskanie większej skutecz- ności terapeutycznej, natomiast na pewno zwiększa się ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych.

NLPZ (redukcja zapotrzebowania na opioidy do 60 %) Wheatley, 1998

Metamizol (Pyralgina) Ośrodkowo hamuje syntezę prostaglandyn: (mechanizm główny), poprzez blokowanie COX-3 silne działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe Obwodowo hamuje syntezę prostaglandyn: (mechanizm drugoplanowy), poprzez blokowanie głównie COX-2 (naturalny coxib) Hamuje wychwyt zwrotny adenozyny: działanie spazmolityczne i przeciwdrgawkowe Campos i wsp. Eur. J. Pharm. 1999

Paracetamol Zahamowanie ( COX-3 ) izoformy cyklooksygenazy występującej w OUN ? Zahamowanie syntazy tlenku azotu ( NOS ) ? Aktywacja 5-HTergicznego komponentu układu antynocyceptywnego

Paracetamol - dawkowanie Stosowany jako pojedyńczy analgetyk Dawka skuteczna p.o.: 1 g co 6 godz (4 g/dobę) Schug i wsp. 1999 Stosowany łącznie z NLPZ Dawka skuteczna p.o.: 1 g co 8 godz (3 g/dobę) Korpela i wsp. 1999

Paracetamol (redukcja zapotrzebowania na opioidy do 50 %) Peduto, 1998

NLPZ + Paracetamol

Opioidofobia Chory i rodzina Już dostaję „nartotyki” – to koniec, umieram Położyli na mnie „krechę” – przestają leczyć Zrobią ze mnie – „narkomana” Lekarze Tolerancja – będą coraz słabiej działały Objawy uboczne – depresja oddechowa Kłopoty formalne – różowe recepty Farmaceuci Kontrole – konieczne specjalne zabezpieczenia Strach przed oszustami

Opiaty, Opioidy, Narkotyki Opiaty - naturalne leki otrzymywane z opium Opioidy - naturalne i syntetyczne leki wykazujące powinowactwo do receptorów opioidowych: mi, delta, kappa (działanie antagonizowane przez nalokson) Narkotyki - pojęcie nie medyczne, ale prawne obejmujące wszystkie substancje prowadzące do uzależnienia psychicznego i fizycznego

TRAMADOL opioidowy i nieopioidowy 40% - 60% Tramadol podwójny mechanizm działania opioidowy i nieopioidowy 40% - 60% małe powinowactwo do receptora opioidowego µ 6000 razy mniejsze niż morfina Tramadol OPIOID NA, 5-HT3

NLPZ + Paracetamol +/- Tramadol (krople)

Kodeina Dihydrokodeina DHC Dawkowanie: 20-60 mg co 4 godz. Dawkowanie: Preparat Retard 60, 90, 120 mg/ 2 x dobę

OPIOIDY Podział opioidów ze względu na powinowactwo do receptorów czysty agonista morfina, petydyna, fentanyl częściowy agonista buprenorfina agonistyczno-antagonistycznym pentazocyna antagonista naloxon

nudności skurcz wymioty zwieraczy depresja zaparcia oddechowa Wielokierunkowe działania opioidów, głównie niepożądane zaparcia depresja oddechowa nadmierna sedacja

Przyczyny zaparć: leki opioidy leki przeciwwymiotne, ondansetron TCA, neuroleptyki sole aluminium NLPZ

Przyczyny zaparć: opioidy Zwiększenie napięcia mięśni gładkich jelit Spowolnienie perystaltyki Zwiększenie napięcia mięśni zwieraczy Zmniejszenie wrażliwości na rozciągnięcie bańki odbytnicy

Zaparcia - profilaktyka i leczenie Dieta Nawodnienie Maksymalna, możliwa aktywność ruchowa Umożliwienie udania się do toalety Leki: pierwotnie zmiękczające, rozluźniające pierwotnie przyspieszające perystaltyke kombinacja leków o różnym mechanizmie działania

Leki wspomagające (adjuwanty): Leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, imipramina, doksepina, mianseryna, dezipramina) Leki przeciwdrgawkowe (karbamazepina, fenytoina, clonazepam) Środki znieczulenia miejscowego (ksylokaina, meksyletyna) Kortykosteroidy (dexametazon) Blokery receptora NMDA (ketamina, dekstrometorfan-tussal) Leki przeciwlękowe i nasenne Leki przeciwwymiotne Przeczyszczające, rozkurczowe Leki przeciwświądowe

Leki przeciwdepresyjne (LPD) Mechanizm działania: zwiększenie stężenia monoamin (NA, 5 HT) poprzez zahamowanie ich fizjologicznej inaktywacji na poziomie synapsy i opóźnienia wchłaniania zwrotnego. Monoaminy działają w rogach tylnych rdzenia i układzie zstępującej antynocycepcji-hamują receptor NMDA. TLPD działają przeciwdepresyjnie i wzmagają działanie stosowanych opioidów.

Leki przeciwdepresyjne wszystkie typy- NNT 3,0 Nieselektywne inhibitory wychwytu NA i 5-HT (TLPD) 2,4 Selektywne inhibitory wychwytu NA i 5-HT (SNRI) - wenlafaksyna brak badań kontrolowanych Inhibitory wychwytu NA (NRI) 3,4 Selektywne inhibitory wychwytu 5-HT (SSRI) 6,7 - fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna, sertralina, citalopram Leki zwiększające wychwyt 5-HT brak badań kontrolowanych Leki wpływające na receptory neuronów NA i 5-HT - mianseryna, mirtazopina brak badań kontrolowanych

Amitryptylina, Imipramina, Doxepina Dawka wstępna = 10 mg dawka maksymalnie użyteczna 75 mg/24 godz. Objawy niepożądane: Retencja moczu Suchość w ustach Zaparcia Tachykardia (50% leczonych) Napady jaskry Ogólna niesprawność Senność Zmęczenie

Leki przeciwdrgawkowe Stosowane w leczeniu bólów neuropatycznych. Hamują samoistne pobudzenia we włóknach nerwowych Karbamazepina (Amizepin, Tegretol), Fenytoina, Kwas valproinowy, Klonazepam Dawka wstępna = 100 mg, dawka maksymalna = 1800 mg Objawy niepożądane: Uszkodzenie szpiku kostnego Ataksja Senność Spowolnienie myślenia Zaburzenia dyspeptyczne

gabapentyna Neuronalny kanał wapniowy (regulowany napięciem: N,P,T,L)  1  2  Neuronalny kanał wapniowy (regulowany napięciem: N,P,T,L) Voltage-dependent Calcium Channel Uwalnianie neuroprzekaźników Wzrost pobudliwości błony komórkowej Drugi układ sygnałów Ekspresje genów gabapentyna

Gabapentyna Zastosowanie - ból neuropatyczny: Neuralgia popółpaścowa - skuteczność 33% / 8% placebo Neuropatia cukrzycowa - skuteczność 39% / 22% placebo Dawkowanie: 300 - 2400 (3600) mg/dobę Objawy niepożądane: ataksja, senność, zawroty głowy Rowbotham MC et al. IASP PRESS 2000

Lamotrigina Blokuje patologiczne kanały sodowych TTX-r, zlokalizowane w ogniskach patologicznych pobudzeń Zmniejsza uwalnianie EAA WSKAZANIA: ból neuropatyczny DAWKOWANIE: 50 - 200 mg/dobę Rowbotham MC et al. IASP PRESS 2000

Lidokaina zlokalizowane w ogniskach patologicznych pobudzeń Selektywnie blokuje patologiczne kanały sodowe zlokalizowane w ogniskach patologicznych pobudzeń bez przerwania przewodnictwa we włóknach nerwowych Miejsce działania: nerwiak, ektopowe rozruszniki nerwu, zwój rdzeniowy Dawkowanie: Wolny wlew: (9 mg/min) dożylny 3 - 5mg/kg lidokainy 2 - 3 razy tygodniowo Meksyletyna (Mexitil): 400 - 600mg/24 godz (p.o.)

Bisfosfoniany i Kalcytonina w leczeniu bólu nowotworowego Ból kostny (przerzuty do kości) – czynniki chemiczne i mechaniczne Resorpcja osteoklastyczna  osteoporoza  złamania patologiczne Bisfosfoniany i kalcytonina łączą elementy leczenia przyczynowego i objawowego, zmniejszają resorpcję kości Bisfosfonian - Klodronian (Bonefos) dawki 2 x 800 mg doustnie Pamidronian (Aredia) dożylnie - powolny wlew Kalcytonina - 100 j domięśniowo lub donosowo 1 x /24 godz.

Kortykosteroidy w leczeniu bólu nowotworowego Wskazania: Ból neuropatyczny Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe Rozsiany ból kostny Działanie: Przeciwzapalne Przeciwobrzękowe Przeciwwymiotne Poprawiają apetyt Poprawiają nastrój Najczęściej stosowany - dexametazon Dawki: 2 – 24mg/24 godz.

Epidemiologia bólu neuropatycznego < 1% wszystkich dolegliwości bólowych Półpasiec: 10% Neuropatia cukrzycowa: 3,5 - 60 % Ból fantomowy: 2 - 4% ZWBM: 14% J.J. Bonica: The Management of Pain 1990

odruchowa dystrofia współczulna Ból neuropatyczny - ból zainicjowany lub spowodowany pierwotnym uszkodzeniem lub dysfunkcją układu nerwowego Ból neurogenny: tylko w zasięgu uszkodzonego nerwu zaburzenia czucia mogą nie występować charakter przejściowy Ból neuropatyczny utrwalony z deaferentacji: charakter trwały dolegliwości poza zasięgiem uszkodzonego nerwu ból w obszarze hypoestezji Wieloobjawowe miejscowe zespoły bólowe: odruchowa dystrofia współczulna kauzalgia

plastyczność neuronalna czynniki psychiczne, stres bóle poprzedzające skłonność genetyczna plastyczność neuronalna miejsce uszkodzenia wiek czynnik uszkadzający

Przewlekły ból neuropatyczny jest chorobą nadpobudliwych błon komórkowych neuronów, których wyładowania samoistne nie powodują tak jak w padaczce uogólnionych drgawek lecz doznania bólowe DRG EAA SP mGluR NK AMPA NMDA mGluR NK AMPA NMDA ekspresja genów

Ból neuropatyczny - charakterystyka samoistny – zwykle parzący, piekący napadowy – może występować samoistnie lub po podrażnieniu alodynia hiperalgezja parestezje hiperpatia dysestezje hipoestezja zależny od układu współczulnego ubytek funkcji neurologicznych

Kierunki leczenia bólu neuropatycznego Leczenie schorzenia podstawowego (cukrzyca, półpasiec, zapobieganie powstawania przetrwałego bólu pooperacyjnego, pourazowego) Zmniejszenie stopnia natężenia doznań bólowych Leczenie niekorzystnych objawów towarzyszących Leczenie psychologiczne: strategie radzenia sobie

W Polsce z powodu nowotworu cierpi ponad 1% populacji BÓL NOWOTWOROWY W Polsce z powodu nowotworu cierpi ponad 1% populacji 400 tysięcy ludzi Badania w USA i Europie wykazały, że leczenia przeciwbólowego wymaga 51% chorych we wszystkich fazach nowotworu 82% chorych w terminalnej fazie nowotworu W Polsce leczenia przeciwbólowego wymaga prawdopodobnie minimum 200 tysięcy chorych

DLACZEGO CHOROBIE NOWOTWOROWEJ TOWARZYSZY BÓL ?

Ból nowotworowy Bóle spowodowane nowotworem Bóle powstałe w wyniku leczenia przeciwnowotworowego Bóle koincydalne, które występują u chorych na nowotwory złośliwe, ale nie związane bezpośrednio z chorobą Bóle związane z wyniszczeniem nowotworowym

Przyczyny bólu nowotworowego 90 80 Pacjenci % 70 60 50 40 30 20 10 Nowotwory Leczenie Wyniszczenie Choroby wsp. nowotworowe

Ostry ból w chorobie nowotworowej towarzyszący procedurom terapeutycznym Chemioterapia Zapalenie śluzówek Myalgia Arthralgia Dysfunkcja przewodu pokarmowego Procedury diagnostyczne Pobieranie krwi Punkcja lędzwiowa Angiografia Biopsja Endoskopia Radioterapia Oparzenia skóry Pharyngitis Esophagitis Proctitis Świąd skóry Procedury chirurgiczne Ból pooperacyjny Niedrożność porażenna Retencja moczu

Ból totalny, wszechogarniający Czynniki somatyczne: nowotwór patologia nowotworowa objawy wyniszczenia uboczne skutki leczenia Depresja: utrata pozycji społecznej utrata pozycji zawodowej utrata roli w rodzinie stałe zmęczenie i senność poczucie bezradności kalectwo Gniew: przeszkody biurokratyczne przyjaciele, którzy się odsunęli opóźnienia w diagnozie niekomunikatywni lekarze podenerwowanie niepowodzenia w leczeniu Ból totalny, wszechogarniający Lęk: przed bólem przed szpitalem i sposobem opieki domowej o losy rodziny przed śmiercią utratą godności osobistej utratą kontroli nad własnym ciałem

Ból somatyczny Wrażliwy na proste analgetyki i opioidy Łatwy do opisania Zlokalizowany stały lub narastający nasilający się przy zmianie pozycji Rozlany trzewny Wrażliwy na proste analgetyki i opioidy

BÓL TRZEWNY Niewielka ilość neuronów dośrodkowych (ok. 10% wszystkich neuronów dośrodkowych) Ból rzutowany (konwergencja) Powiązany z autonomicznym układem nerwowym (zwoje szyjne i piersiowe, splot i nerwy trzewne, zwoje lędźwiowe, podbrzuszny górny i nieparzysty)

Ból neuropatyczny w chorobie nowotworowej Ból wywołany przez rozrost nowotwóru w strukturach nn. Czaszkowych (V, VII, IX) Pleksopatia splotów szyjnych Pleksopatia splotu ramiennego Pleksopatia splotów w odcinku krzyżowo- lędźwiowym Naciekanie przez nowotwór struktur w przestrzeni podpajęczynówkowej Radikulopatie 7. Mononeuropatie (n. miedzyżebrowego)

Ból neuropatyczny Trudny do opisania Pierwotnie zlokalizowany (jeden lub kilka dermatomów) Występuje nagle (piekący, parzący, strzelający) Objawy współistniejące hyperstezje, mrowienia, drętwienia, alodynia, zaburzenia czucia powierzchownego Oporny (?) na działanie prostych anlgetyków i opioidów

Drabina analgetyczna WHO Morfina Fentanyl Buprenorfina NLPZ Paracetamol Tramadol Kodeina III stopień Silne opioidy II stopień Słabe opioidy I stopień Nieopioidowe leki przeciwbólowe + adjuwanty

European Journal of Pain 2001 Pacjentka z guzem Pancoasta leczona przez lekarza GP w Belgii. Na przedniej i tylnej części ciała Nalepiono 34 plastry Durogesicu po 100 mcg. Po przyjęciu do szpitala leczona skutecznie wlewem z.o. (l.z.m. + opioid) European Journal of Pain 2001

Strategia leczenia: Niezwykle trudno jest uświadomić lekarzom, że zalecenie leku przeciwbólowego “w razie bólu” choremu, który stale odczuwa ból jest nonsensem, który nie może być zrozumiany inaczej niż przyjmowanie leku tylko wtedy, kiedy ból staje się nie do wytrzymania. Strategia leczenia:

Strategia leczenia: leki należy podawać w stałych odstępach czasu wybór leku jest determinowany jego skutecznością dawka wstępna i następne ustalane indywidualnie preferowaną drogą podawania jest droga doustna należy zwalczać towarzyszącą bezsenność przeciwdziałanie objawom niepożądanym Strategia leczenia:

Leki wspomagające (adjuwanty): Leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, imipramina, doksepina) Leki przeciwdrgawkowe (karbamazepina, fenytoina, clonazepam) Środki znieczulenia miejscowego i ich pochodne (meksyletyna) Kortykosteroidy (dexametazon) Leki rozluźniające (tetrazepam) Leki wspomagające (adjuwanty): Leki przeciwlękowe i nasenne (diazepam, alprazolam, hydroksyzyna) Leki przeciwwymiotne (metoklopramid, chloropromazyna, haloperidol, Torecan, ondansetron) Przeczyszczające, rozkurczowe w zależności od wskazań

Zastosowanie schematu WHO jest skuteczne W przypadkach, w których postępowanie wg schematu jest nieskuteczne należy skierować chorego do poradni leczenia bólu, gdzie jest możliwość zastosowania technik inwazyjnych: blokad, neuroliz, innych procedur specjalistycznych. Zastosowanie schematu WHO jest skuteczne u 80-85% chorych.

Leczenie bólu nowotworowego. Poza schematem WHO Leczenie onkologiczne: radioterapia chemioterapia leczenie hormonalne Inny silny opioid lub podawany inną drogą Silne leki adjuwantowe Blokady, neurolizy, leczenie chirurgiczne

Blokada splotu trzewnego

Za to, że nie stosowałeś prawidłowo drabiny WHO

TRAMADOL

Tramadol Agonista receptorów opioidowych; działa również na zstępujące drogi bólu poprzez zahamowanie zwrotnego wychwytywania NA i 5HT w synapsach zstępującego układu kontroli bólu rdzenia kręgowego. Syntetyczny lek opioidowy.

TRAMADOL opioidowy i nieopioidowy 40% - 60% Tramadol podwójny mechanizm działania opioidowy i nieopioidowy 40% - 60% małe powinowactwo do receptora opioidowego µ 6000 razy mniejsze niż morfina Tramadol OPIOID NA, 5-HT3

Tramadol Okres półtrwania wynosi 5 godzin, maksymalny efekt działania 60 – 90 min. Stosować co 4 g. Maksymalna dawka dobowa 600 mg (6 x 100 mg)

Tramadol Działania niepożądane: nudności 21% zawroty głowy 18% wymioty 9.6% ospałość 8.5% poty 7.6% senność 5.9% osłabienie 5.9% bóle głowy 5.3% zaparcia drgawki

Tramadol Tramadol wymaga modyfikacji dawki w przypadku: niewydolności wątroby niewydolności nerek Tramadol w populacji osób zdrowych poniżej 75 lat nie wykazuje zwiększonej częstości występowania działań niepożądanych.

Tramadol Tramadol nie hamuje natomiast syntezy prostaglandyn i nie wywołuje !!!! krwawienia z przewodu pokarmowego, zaburzeń czynności nerek ani nie zmniejsza aktywności płytek. Z tego powodu lek ten można bezpiecznie łączyć z NLPZ.

Tramadol Dzieki podwójnemu mechanizmowi działania zakres wskazań do stosowania Tramadolu jest szeroki- dotyczy bólu receptorowego i neuropatycznego.

Tramadol Postaci: tabletki retard kapsułki krople czopki

Analgezja „stare” opioidy Tramadol Senność Nudności Wymioty Zaparcia Euforia D.O.O. Sedacja Senność Nudności Wymioty Zaparcia Euforia D.O.O. Sedacja synergizm opioid mono- aminy opioid „stare” opioidy Tramadol

Właściwości Tramadol-u niski potencjał wywoływania lekozależności i tolerancji brak depresji oddechowej duża siła analgetyczna - 95% aktywności petydyny różnorodność postaci i form (można stosować w bólu ostrym i przewlekłym) maksymalna dawka: 600 mg/dobę objawy niepożądane: nudności, zawroty, świąd, sedacja ( są przemijające)