Cukrzyca jako problem anestezjologiczny

Cukrzyca Jest to zespół charakteryzujący się hiperglikemią , będącą następstwem bezwzględnych lub względnych zaburzeń w wydzielaniu i / lub działaniu insuliny. Jest najczesciej wystepujacym zaburzeniem endokrynologicznym.

Pacjenci z cukrzycą częściej niż inni poddawani są zabiegom operacyjnym , między innymi okulistycznym ,amputacji kończyn , opracowaniu chirurgicznemu ran. Cukrzyca częściej prowadzi do powikłań zabiegów chirurgicznych z ostrą niewydolnością nerek i epizodami kardiologicznymi włącznie .

Współczesny podział cukrzycy w/g WHO: Cukrzyca insulinozależna - IDDM Cukrzyca insulinoniezależna - NIDDM

IDDM Chorują przeważnie ludzie młodzi < 35 rż Występują typowe objawy: poliuria, nadmierne pragnienie, złe samopoczucie Występuje defekt autoimmunologiczny - trzustka nie wytwarza odpowiedniej ilości insuliny

IDDM Leczenie: insuliny o krótkim, średnim lub długim czasie działania Może wystąpić kwasica ketonowa

NIDDM Dotyczy w większości ludzi starszych; zazwyczaj z nadwagą Brak typowych objawów Występuje oporność na działanie insuliny na poziomie komórkowym Leczenie: dieta, środki hypoglikemiczne, insulina Może wystąpić nieketonowa śpiączka hiperosmolarna

Powikłania cukrzycy Ostre Przewlekle

Powiklania cukrzycy Hiperglikemia (i hiperinsulinemia)-glikacja białek-uszkodzenie glkikogenu-mikro+ makroangiopatia-uszkodzenie narzadow wewnetrznych

Trwałe powikłania cukrzycy Sercowo-naczyniowe nadciśnienie tętnicze choroba niedokrwienna serca choroby naczyń obwodowych choroby naczyń mózgowych bezobjawowa dysfunkcja układu autonomicznego kardiomiopatia

Trwałe powikłania cukrzycy Nerki nefropatia cukrzycowa Układ nerwowy neuropatia obwodowa neuropatia układu autonomicznego Oczy retinopatia utrata wzroku

Trwałe powikłania cukrzycy Inne zespół ograniczenia ruchomości stawów - możliwość trudnej intubacji porażenie perystaltyki żołądka - ryzyko zachłyśnięcia

Cukrzyca Operacja (uraz,zakażenie)pobudzenie układu współczułnego wyrzut “hormonów stresu” (katabolicznych) lipoliza glikogenoliza rozpad białka HIPERGLIKEMIA

Właściwe przygotowanie do operacji chorego na cukrzycę umożliwia prawie takie samo rokowanie co do przebiegu pooperacyjnego jak u osób bez cukrzycy

Sposób postępowania okołoperacyjnego zależy od: Rodzaju i ciężkości urazu operacyjnego Okresu czasu po operacji przez który konieczne jest żywienie parenteralne Typu cukrzycy i rodzaju leczenia hipoglikemizującego Trybu zabiegu: operacja planowa lub ze wskazań nagłych

Ocena przedoperacyjna W przypadku planowej operacji chorego należy przyjąć do szpitala 2-3 dni wcześniej. W tym czasie należy: Ocenić i ew. poprawić wyrównanie cukrzycy Ocenić ogólny stan zdrowia, szczególnie uładu krążenia, oddychania, nerek

Ocena przedoperacyjna Zaprzestać podawania długodziałających leków hipoglikemicznych (np. chlorpropamid, glibenklamid) oraz biguanidów Zaplanować zabieg w godzinach porannych

Operacje u pacjentów nie leczonych insuliną Mały zabieg cukrzyca dobrze kontrolowana (glikemia, na czczo, 140 mg% -180 mg%) chorzy nie wymagają podania leków hipoglikemizujących na okres operacji w czasie zabiegu kontrola glikemii unikać podawania roztworów glukozy po zabiegu powraca się do poprzednio stosowanego leczenia

Operacje u pacjentów nie leczonych insuliną Duży zabieg w znieczuleniu ogólnym, zwłaszcza połączony z długotrwałym okresem żywienia parenteralnego postępowanie w czasie operacji i w okresie pooperacyjnym jak chorzy z typem I cukrzycy

Operacje u pacjentów nie leczonych insuliną Chorzy z niewyrównaną cukrzycą typu II na 2-3 dni przed zabiegiem należy wdrożyć leczenie insuliną w algorytmie 3-4 wstrzyknięć w celu uzyskania pożądanych wartości glikemii dalsze postępowanie jak u chorych leczonych przewlekle insuliną

Operacje u osób leczonych insuliną W czasie operacji i w okresie poopracyjnym podajemy insulinę i glukozę w/g różnych schematów ciągły wlew dożylny przez dwie różne pompy infuzyjne, zwykle z szybkością: insulina 2-4 j/h glukoza 5-10 g/h 4 x 500 ml 5-10% glukoza z dodatkiem insuliny krótkodziałającej w/g poziomu cukru

Operacje u osób leczonych insuliną W dniu operacji chory pozostaje na czczo, bez insuliny O godzinie 6.00 po oznaczeniu cukru należy podłączyć glukozę i insulinę w/g obowiązującego schematu W czasie operacji należy mierzyć stężenie glukozy we krwi i utrzymać ją w zakresie 110-200 mg%

Operacje u osób leczonych insuliną Infuzje insuliny i glukozy należy kontynuować aż do rozpoczęcia doustnego żywienia W pierwszej dobie po operacji pomiary glikemii powinny być wykonywane co 2h. Należy oznaczać elektrolity

Operacje ze wskazań nagłych Należy dokładnie ocenić stan kliniczny i biochemiczny chorego ocenić dekompensację cukrzycy starać się przed operacją wyrównać cukrzycę i jej powikłania

Zabiegi specjalne Cięcie cesarskie u chorych na cukrzycę *preferuje się oddzielne systemy podawania insuliny i glukozy *większość pacjentek pod koniec ciąży wymaga względnie dużych dawek insuliny * stosowanie różnych leków np. agonistów betaadrenergicznych lub dexametazonu , dodatkowo zwiększa zapotrzebowanie na insulinę

Zabiegi specjalne Cięcie cesarskie u chorych na cukrzycę *po porodzie łożyska zapotrzebowanie na insulinę gwałtownie spada , infuzja insuliny i glukozy powinna zostać przerwana * w okresie pooperacyjnym należy podawać KIG , z dawką insuliny zmniejszoną do ok. 50%tej , która była podawana w czasie zabiegu

Zabiegi specjalne Operacje kardiochirurgiczne u chorych na cukrzycę * zapotrzebowanie na insulinę jest względnie wysokie z powodu dużego urazu operacyjnego , hipotermii oraz używania leków które mają działanie antagonistyczne do insuliny * zabiegi te stwarzają dodatkowe trudności ze względu na długotrwałość i używanie płynów zawierających glukozę

Zabiegi specjalne Operacje kardiochirurgiczne u chorych na cukrzycę * insulina i glukoza powinny być podawane przez oddzielne systemy infuzyjne * należy bardzo często kontrolować glikemię

Ostre powiklania cukrzycy-przyczyny Infekcja Nieprawidłowe dawkowanie insuliny Chirurgia Zawał m.s. Każda choroba o ostrym przebiegu Każdy z tych czynników zaburza równowagę hormonalną.

Objawy kliniczne ostrych powikłań-1 Rozwijają sie zwykle w ciagu 12h Wymioty Brak łaknienia Pragnienie osłabienie ogólne Poliuria Spadek m.c. Bóle brzucha

Objawy kliniczne ostrych powikłań-2 Suche sluzówki i skóra Tachykardia i hipotensja Kurcze mieśni Oddech Kussmaula=komp.oddech.kw.met. Zapach acetonu(dekarboksylacja kw.acetooctowego) Zaburzenia widzenia Zaburzenia świadomosci

Hiperglikemia* Zmniejszone zużycie glukozy Nasilenie glukoneogenezy Zwiększenie glikogenolizy Hiperglikemia* Diureza osmotyczna Odwodnienie Utrata elektrolitów Spadek przepływu przez narządy Zaburzenia świadomości Skąpomocz Hipoksja tkankowa Wzrost wytwarzania kwasu mlekowego

Niedobór insuliny Zahamowanie transportu aminokwasów Nasilenie rozpadu białek Zahamowanie syntezy białek Nasilenie uwalniania do krwi dużych ilości aminokwasów cukrotwórczych

Niepełny katabolizm w wątrobie Acetooctan Niedobór insuliny Wzrost lipolizy Wzrost uwalniania długołańcuchowych kwasów tłuszczowych Niepełny katabolizm w wątrobie Acetooctan Ciała ketonowe: - hydroksymaślan Aceton Kwasica metaboliczna

Kwasica i śpiączka ketonowa W cukrzycy w wyniku ostrego bezwzględnego lub względnego niedoboru insuliny dochodzi do rozwoju głębokich zaburzeń metabolicznych , które powodują powstanie zespołów klinicznych przebiegających z zaburzeniami lub utratą przytomności

Kwasica i śpiączka ketonowa przyczyny Różnego rodzaju stres Ostre zakażenia Przerwanie lub błędy w insulinoterapii

Kwasica i śpiączka ketonowa Postępowanie rozpoznawcze obejmuje: 1.Dokładne zebranie wywiadów od chorego lub jego rodziny dotyczące okoliczności rozwoju kwasicy lub śpiączki ketonowej 2.W badaniu fizykalnym należy szczególnie dokładnie ocenić głębokość zaburzeń świadomości , nasilenie odwodnienia , typ oddychania , stan układu krążenia , wielkość diurezy 3.Wykonanie badań laboratoryjnych :glikemii , glikozurii , ketonurii, mocznika , kreatyniny , morfologii , gazometrii oraz EKG i RTG kl.piersiowej

Rozpoznanie Obraz kliniczny+bad.lab: W moczu:cukromocz,acetonuria,,ciała ketonowe We krwi:glc>600mg%,pH<7.2, NZ(-)9mmol/l,wysoka osmolalność

Zasady leczenia Nawodnienie i uzupełnienie elekrolitow Przywrócenie prawidłowego metabolizmu Leczenie przyczynowe

Leczenie cukrzycowej kwasicy i śpiączki ketonowej zahamowanie katabolizmu białek zahamowanie zwiększonej glukoneogenezy i lipolizy przywrócenie komórkowej asymilacji glukozy wyrównanie niedoborów wody i elektrolitów wyrównanie niedoboru energii

Leczenie insuliną Dożylne podawanie insuliny *4j. następnie ciągły wlew z przeciętną szybkością 0,1j/kg/h *częste małe dawki 8j. następnie 4j. co 15 min

Płynoterapia 0,9% NaCl 1-2 litry w ciągu 1 godziny , 1 litr w ciągu kolejnych 2 -4 godz., następnie 2 litry w ciągu 8 godzin

Uzupełnianie niedoboru potasu zwykle 20mmol KCl/h jeśli : *K+ < 3 mmol/l 40 - 60 mmol KCl /h *K+ 3 -4 mmol/l 20 -30 mmol KCl/h *K+ 4-5 mmol/l 20 mmol KCl/h *K+ 5 - 6 mmol/l 10mmol KCl /h *K+ > 6 mmol/l wstrzymać wlew KCl

Hipermolalna śpiączka cukrzycowa Rozwija się u osób z NIDDM , w wieku podeszłym , z zaburzeniami w regulacji pragnienia Dominują objawy zależne od hipertonicznego odwodnienia U 20% chorych występują zaburzenia neurologiczne takie jak :niedowład połowiczy, afazje , zaburzenia świadomości

Hipermolalna śpiączka cukrzycowa Ogólne zasady leczenia śpiączki hipermolalnej są takie jak w śpiączce ketonowej , na ogół pacjenci wymagają więcej płynów , a mniej insuliny