Standardy postępowania z pacjentem HIV+

Powody testowania w kierunku HIV Podejrzenie pacjenta – zachowania grożące zakażeniem HIV w wywiadzie Podejrzenie lekarza – objawy sugerujące obniżoną odporność

Postępowanie po stwierdzeniu zakażenia HIV Ustalenie drogi zakażenia - dożylne stosowanie substancji odurzających < współzakażenia HBV, HCV < uzależnienie - kontakty seksualne < powiadomienie partnerów < wykonanie testu anty HIV u ew. dzieci Droga nabycia wirusa HIV nie ma wpływu na przebieg zakażenia

Postępowanie po stwierdzeniu zakażenia 2. Badanie fizykalne pacjenta węzły chłonne, j.ustna (zęby, grzybica), wątroba, śledziona 3. Ustalenie etapu zakażenia objawy kliniczne CD4 4. Wiremia HIV, ew. ocena oporności wirusa (genotypowanie)

Postępowanie po stwierdzeniu zakażenia 5. Wykrywanie współzakażeń HBV (HBsAg, anty HBc) - ew. szczepienie HCV (anty HCV, HCV RNA) HAV (anty HAV) - ew. szczepienie CMV toksoplazma EBV panel badań laboratoryjnych (morf, ALT, AST…) próba tuberkulinowa

Epidemiologia HIV w Polsce Od czasu wdrożenia badań w 1985 r. do 31 stycznia 2015r. stwierdzono zakażenie HIV u 18 748 osób, odnotowano 3 206 zachorowań na AIDS; z których 1 291chorych zmarło. Szacuje się jednak, że faktycznie zakażonych jest ponad 40 000 osób. W Polsce dominującą grupę (88% wśród zakażonych HIV stanowią osoby w wieku produkcyjnym (20-49 lat).

Epidemiologia HIV na świecie Pod koniec 2013 roku, około 33,5 mln ludzi (33,2-37,2) żyło z HIV, z czego 24,7 zamieszkuje Afrykę Subsaharyjską. Liczba ta wzrasta, ponieważ coraz więcej osób żyje dłużej dzięki leczeniu ARV, chociaż liczba nowych zakażeń HIV obniża się.

Epidemiologia HIV Prawie połowa wszystkich osób zakażonych HIV (48%) zna obecnie swój status serologiczny.

Epidemiologia HIV w Polsce W Polsce szacuje się, że każdego dnia 2 osoby dowiadują się o swym zakażeniu HIV-1. W pierwszych latach epidemii w Polsce główną drogę rozprzestrzeniania się zakażeń HIV stanowiło stosowanie dożylnych środków psychoaktywnych. Od 2001 roku obserwuje się odwrócenie tych trendów. Wśród nowych zachorowań w Polsce w ostatnich latach dominują zakażenia nabyte w drodze kontaktów seksualnych, a wśród nich najwięcej jest zakażeń nabytych podczas kontaktów seksualnych między mężczyznami.

Epidemiologia HIV w Polsce Największą liczbę zakażeń notuje się u młodych ludzi w przedziale wiekowym 20-39 lat, a więc w okresie prokreacyjnym. Jednakże wśród zakażonych HIV systematycznie też wzrasta odsetek osób starszych. Jest to związane z dłuższą aktywnością seksualną oraz starzeniem się pacjentów zakażonych HIV.

Leczenie antyretrowirusowe Dwadzieścia dwa miliony, czyli trzy z pięciu osób żyjących z HIV nadal nie ma dostępu do leczenia ARV. Liczba dzieci otrzymujących leki ARV jest niska-zaledwie 24%.

Przyszłość program 90/90/90 W 2014r ONZ ogłosiło program ds. HIV/AIDS. Zakłada on, że do 2020r. 90% osób zakażonych HIV będzie otrzymywać leczenie ARV i 90% osób leczonych osiągnie supresję wirusa HIV. Realizacja tego programu mogłaby się stać początkiem końca epidemii AIDS na świecie.

Gruźlica jest główną przyczyna zgonu wśród zakażonych HIV.

Postępowanie po stwierdzeniu zakażenia

Postępowanie po stwierdzeniu zakażenia Pacjent bezobjawowy CD4 < 500 kom/mm3 Leczenie ARV CD4 >500 kom/mm3 Wiremia HIV < 100 000 kopii/ml Kontrola co 3 - 6 m-cy lub leczenie ARV w przypadku gotowości pacjenta do podjęcia terapii) CD4 < 200 < 50 kom/mm3 Profilaktyka zakażeń oportunistycznych

Leki ARV odmieniły los pacjentów HIV+ Leki ARV odmieniły los pacjentów HIV+. Ich czas przeżycia zależy teraz od uwarunkowań genetycznych i chorób współistniejących. Problemy obecne: uzależnienie od narkotyków adherencja współzakażenia (HBV, HCV) oporność wirusa HIV długofalowa toksyczność terapii ARW

Nowo rozpoznane zachorowania na AIDS w latach 1987-2003 w poszczególnych regionach Europy 20 40 60 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 Rok Przypadki na 1 mln mieszkańców Wschodnia Zachodnia Centralna Update at 31 December 2003 Update at 31 December 2003 EuroHIV EuroHIV

Późne rozpoznanie (PR) zakażenia HIV Definicje: AIDS CD4 <350 kom/mm3 14.0% 34.0% 31.0% 8.9% PR-HIV(%) 30.0% 15.0% 16.0% 26.7% 20.0% 38.0% 14.1% Adler et al., AIDS Care 2008, 21:284–93.

Izolowanie pacjentów HIV+ w oddziale szpitalnym Nie ma takiej potrzeby Wyjątki: - ze względu na samego zakażonego przy bardzo niskiej odporności - ochrona przed nadkażeniem - pacjent prątkujący

Odpowiedzialność pacjenta za zakażenie HIV innej osoby Pacjent nie jest odpowiedzialny za zakażenie innego pacjenta przebywającego w oddziale – niezależnie od tego, czy poinformował personel o swoim statusie serologicznym, czy nie. Odpowiedzialność spoczywa na pracownikach oddziału. Pacjent jest odpowiedzialny za zakażenie innej osoby drogą kontaktów seksualnych – niezależnie od tego, czy używał prezerwatywy, czy nie.

Pracodawca a pracownik HIV+ Nie ma obowiązku ujawniania zakażenia pracodawcy Fakt zakażenia HIV nie może być powodem do zwolnienia lub odmowy przyjęcia do pracy

Obowiązek udzielenia pomocy medycznej Dotyczy każdego lekarza w zakresie posiadanej przez niego specjalizacji. Wobec przedłużenia życia pacjentów HIV+ należy się liczyć z ich zachorowaniami na choroby powszechnie występujące w społeczeństwie i wymagające opieki specjalistycznej.

Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalności GINEKOLOG ciąża grzybica sromu rozległe, niegojące się zmiany opryszczkowe sromu inne zakażenia przenoszone drogą płciową rak szyjki macicy dysplazja szyjki macicy >2 stopnia zakażenie HPV

Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalności INTERNISTA stan gorączkowy o niejasnej etiologii grzybica jamy ustnej, przełyku nawracające zapalenie płuc nie dające się wyleczyć zapalenie płuc (tbc, PCP) trombocytopenia i/lub leukopenia o niejasnej etiologii utrata masy ciała o niejasnej etiologii biegunka przewlekła zespół wyniszczenia niejasnego pochodzenia limfadenopatia

Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalności DERMATOLOG mięsak Kaposi`ego rozsiew łuszczycy chłoniak skóry półpasiec>2 dermatomy/ nawracający łojotokowe zapalenie skóry zakażenia przenoszone drogą płciową

Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalności NEUROLOG polineuropatia poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego zespół Guillain-Barre zmiany ogniskowe w mózgu (chłoniak, ropie mózgu-toxo) padaczka encefalopatia kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalności ENDOSKOPISTA zmiany grzybicze w oskrzelach zmiany grzybicze w przełyku

Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalności STOMATOLOG grzybica jamy ustnej leukoplakia włochata chłoniak j.ustnej (wycinek) (b.liczne próchnicze zęby - korzenie)

Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalności OKULISTA zapalenie błony naczyniowej i siatkówki (CMV, HSV, toksoplazmozowe i inne) retionpatie nawracające półpasiec oczny nawracający

Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalności ENDOSKOPISTA zmiany grzybicze w oskrzelach zmiany grzybicze w przełyku

Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalności PULMONOLOG mykobateriozy płucne i rozsiane nawracające bakteryjne zapalenie płuc śródmiąższowe zapalenie płuc drożdżyca tchawic lub oskrzeli

Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalności ONKOLOG/HEMATOLOG chłoniaki nieziarnicze rak/dysplazja nabłonkowa odbytu/szyjki macicy rak płuc nasieniaki ziarnica złośliwa małopłytkowość, neutropenia, limfopenia

Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalności LARYNGOLOG zap. Ślinianek o niejasnej etiologii nowotwory okolicy głowy i szyi grzybica jamy ustnej, przełyku i krtani lymfadenopatia niejasnego pochodzenia

Testowanie w kierunku zakażenia HIV Badanie w kierunku zakażenia HIV powinno być przeprowadzane u każdej ciężarnej. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 września 2010 roku zobowiązuje lekarzy ginekologów do zaproponowania ciężarnej wykonania badania serologicznego w kierunku HIV do 10 tygodnia ciąży oraz między 33 z 37 tygodniem ciąży. W razie odmowy pacjentki należy uzyskać pisemne potwierdzenie braku zgody w karcie prowadzenia ciąży i dokumentacji lekarskiej.

Testowanie w kierunku HIV Należy wyjaśnić przyczyny badania i dlaczego podejrzewa się zakażenie HIV. Należy uzyskać zgodę ustną lub pisemną na badanie w kierunku HIV.

Rola lekarza POZ Leczenie chorób nie związanych z HIV – jak u osoby niezakażonej Kierowanie do poradni specjalistycznych w przypadku stanów wymagających takiej opieki – jak u osoby niezakażonej Współpraca z lekarzem poradni AIDS w zakresie interakcji lekowych

ARV Wczesne zdiagnozowanie zakażenia HIV i rozpoczęcie terapii antyretrowirusowej poprawia jakość i długość życia pacjentów i zapobiega rozwojowi AIDS. Dostępne obecnie leki hamują replikację wirusa i progresję choroby co określa się terminem,, funkcjonalnego wyleczenia”, jednak nie powodują całkowitej eradykacji HIV z organizmu. Ponadto leczenie antyretrowirusowe coraz większej grupy pacjentów zmniejsza ryzyko transmisji HIV w populacji ogólnej.

Opis przypadku Mężczyzna l. 41, zakażenie HIV wykryto w 2011r. Do zakażenia doszło drogą kontaktów heteroseksualnych. Ostatni wynik ujemny w kierunku zakażenia HIV w 2009 r. Pacjent podaje liczne ryzykowne kontakty seksualne, nie ma stałej partnerki. Co kilka lat kontrolnie wykonuje test anty-HIV w PKD.

Opis przypadku W 2010 r operowany z powodu raka jasnokomórkowego nerki prawej (nie wymagał chemioterapii, aktualnie remisja choroby nowotworowej). W wywiadzie: hipertriglicerydemia rodzinna Pali 15-20 papierosów/dobę. Alkohol spożywa okazyjnie. Wywiad socjalny: warunki życiowe dobre, pracuje w firmie budowlanej.

Opis przypadku W chwili zgłoszenia się do Poradni Nabytych Niedoborów Odporności pacjent nie zgłasza dolegliwości. W badaniu przedmiotowym bez odchyleń, BMI 24,5, ciśnienie tętnicze 120/80, tętno 76/min.

Opis przypadku Badania laboratoryjne w momencie rozpoznania zakażenia HIV: HIV-RNA 16 500 kopii/ml, CD4 207 kom/µl Antygen HBs (HBsAg): ujemny Przeciwciała anty-HCV: ujemny HAV Total - przeciwciała: 60 IU/l [ujemny < 20 IU/l > dodatni]   Toksoplasma - IgG: < 3,0 IU/ml [< 7,2 ujemny] Cytomegalia - IgG (CMV IgG) (Surowica): 67 UA/ml [>6 wynik dodatni]

Opis przypadku Pacjent pomimo niskiej liczby limfocytów CD4 207 komórek /µl, pacjent początkowo nie zdecydowany na rozpoczęcie ARV ze względu na liczne obowiązki zawodowe. Kontrolne wartości limfocytów CD4 po 3 miesiącach od rozpoznania zakażenia HIV wyniosły 370 komórek/µl. Po 9 miesiącach pacjent zdecydował się na rozpoczęcie leczenia antyretrowirusowego : CD4 293 komórek/µl, HIV-RNA 16 600 kopii/ml.

Opis przypadku 2 m-c terapii XII 2012 3 m-c terapii I 2013 6 m-c IV Schemat ARV Truvada +Nevirapina Eviplera CD4 kom/µl 303 374 328 454 455 508 HIV-RNA kopii/ml ujemny Kreatynina mg/dl 1.17 1.15 1.11 1.28 ALAT U/l 50 52 48 57 35 28 GGTP U/l 106 100 145 58 30 Cholesterol 191 220 169 231 228 197 162 Trójglicerydy 199 314 168 224 238 189 139

Profilaktyka poeksopzycyjna zakażenia HIV Potencjalnym źródła infekcji HIV, HCV i HBV są: krew, nasienie, wydzielina pochwowa, płyn opłucnowy, osierdziowy, otrzewnowy, owodniowy, mleko kobiece. Nie istnieje ryzyko infekcji w przypadku kontaktu z moczem, śliną, potem, kałem i łzami osoby zakażonej HIV – o ile nie są zanieczyszczone krwią.

Ocena ryzyka zakażenia: HIV Zakłucie - 0.3% Kontakt z błonami śluzowymi - 0.09% HCV Zakłucie - 1.8% (0-6%) HBV Zakłucie HBeAg+ - 40% HBeAg- - 1.5-10% These data are for source patients who are known to be infected with the indicated BBP. There is inadequate information on mucocutaneous transmission of Hepatitis B and C to estimate per-exposure transmission risk. Estimates of per-exposure HCV transmission risk vary widely. Mitsui T, et al in Hepatitis C virus infection in medical personnel after needlestick accident. Hepatology 1992;16:1109-14 indicate that detectable Hepatitis C viral load may correlate with risk of transmission. 45

Ekspozycja zawodowa Ekspozycja zawodowa to narażenie pracownika na kontakt z materiałem zakaźnym w związku z wykonywaną pracą: naruszenie ciągłości skóry przez zakłucie narzędziem zanieczyszczonym materiałem zakaźnym, zachlapanie błon śluzowych lub uszkodzonej skóry.

Ekspozycja pozazawodowa Ekspozycja pozazawodowa to narażenie na zakażenia niezwiązane z pracą zawodową (nPEP): – ekspozycje kryminalne (gwałt, umyślne zakłucie igłą lub innym narzędziem) – incydentalne (zakłucie igłą nieznanego pochodzenia, ryzykowne zachowanie seksualne).

Ocena ryzyka zakażenia: Zakłucie igłą: mniejsze ryzyko (np. igła bez światła lub powierzchowne zranienie) większe ryzyko (np. igła ze światłem, głębokie zakłucie, igła którą pobierano krew żylną lub tętniczą) Błony śluzowe i nieuszkodzona skóra: mała ilość krwi ( kilka kropel) większa objętość krwi 48

Postępowanie nieswoiste Po ekspozycji przezskórnej należy: nie tamować krwi, ale też i jej nie wyciskać przemyć ranę pod bieżącą wodą, można umyć mydłem po zachlapaniu błon śluzowych materiałem potencjalne zakaźnym przepłukać błony śluzowe kilkakrotnie wodą lub solą fizjologiczną

PEP Profilaktyka poekspozycyjna W przypadku, gdy źródło ekspozycji jest znane należy zabezpieczyć krew źródła do badań lub jeśli jest to niemożliwe skierować źródło na badania do ośrodka specjalistycznego zajmującego się profilaktyką poekspozycyjną. Jeżeli osoba będąca źródłem ekspozycji jest przytomna, powinna wyrazić pisemną zgodę na badania. W przypadku, gdy źródłem ekspozycji jest osoba nieletnia poniżej 16 r.ż. zgodę na badania wyrażają opiekunowie prawni, a w wieku 16‐18 lat – opiekunowie prawni i badany.

Postępowanie po ekspozycji - działania Bezzwłocznie udać się do osoby odpowiedzialnej za postępowanie poekspozycyjne, lub w przypadku jego nieobecności - innego wyznaczonego lekarza Należy wypełnić zgłoszenie wypadku w pracy, uwzględniając: czas i datę potencjalnej ekspozycji, okoliczności zajścia, dane personalne pacjenta, ewentualnie - świadków zdarzenia.

Profilaktykę poekspozycyjna Profilaktykę poekspozycyjną należy rozpocząć jak najszybciej w ciągu 1–2 godzin od zdarzenia. Wdrożenie PEP jest dopuszczalne przed upływem 72 godziny. Czas leczenia w ramach postępowania poekspozycyjnego wynosi 28 dni.

Profilaktyka poekspozycyjna Stosuje się profilaktykę złożoną z trzech leków: dwóch leków z grupy inhibitorów odwrotnej transkryptazy (NRTI) i jednego inhibitora proteazy (PI).

Leki w PEP zydowudyna + lamiwudyna/emtrycytabina+ lopinawir Combivir +Kaletra tenofowir + lamiwudyna/emtrycytabina + lopinawir Truvada +Kaletra zydowudyna + lamiwudyna/emtrycytabina + sraltegravirCombivir +Isentress CZAS LECZENIA 28 DNI.

Profilaktyka poekspozycyjna -finansowanie Zgodnie z obowiązującą Ustawą o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U.2008.234.1570) profilaktyka poekspozycyjna w przypadku ekspozycji zawodowych jest finansowana przez pracodawcę lub zlecającego pracę.

Profilaktyka poekspozycyjna W przypadku ekspozycji niezawodowych – leki stosowane w profilaktyce są wydawane z puli Krajowego Centrum ds. AIDS (KCAIDS) jedynie w sytuacji ekspozycji kryminalnych lub przypadkowych.

Profilaktyka poekspozycyjna Profilaktyka seksualna jest finansowana z środków własnych pacjenta.

Kwalifikacja do profilaktyki zakażenia HBV

Czas wdrożenia profilaktyki HBV: • szczepienie do 7 dni od ekspozycji immunoglobulina anty‐HBs – zgodnie z charakterystyką produktu.

Postępowanie po narażeniu na zakażenie HCV Nie ma swoistej profilaktyki przeciw zakażeniu HCV. Jednak po narażeniu na HCV konieczne jest monitorowanie osoby eksponowanej z uwagi na możliwość rozpoznania zakażenia w ostrej fazie. Podjęcie wówczas leczenia przyczynowego zdecydowanie poprawia jego skuteczność (trwałą eliminację zakażenia HCV uzyskuje ponad 90% leczonych w tej fazie). W terapii stosuje się pegylowany interferon alfa w monoterapii, stosowany 1 raz w tygodniu, przez 24 tygodnie w przypadku zakażenia genotypem 1 HCV. W przypadku zakażenia genotypem 3 można skrócić czas terapii do 8‐12 tygodni.

Każdy pacjent może być potencjalnie zakaźny

NIE !!! UNIWERSALNE ZASADY OSTROŻNOŚCI (2) NIE PIPETOWAĆ USTAMI NIE PODAWAĆ OSTRYCH NARZĘDZI Z RĘKI DO RĘKI (tacki, płaskie pojemniki) NIE ZAKŁADAĆ OSŁONEK NA IGŁY !!! TAK !!!!! UMIESZCZAĆ IGŁY, STRZYKAWKI OSTRZA W ODPOWIEDNICH POJEMNIKACH NISZCZYĆ zakaźny materiał LUB STERYLIOWAĆ (ściśle przestrzegać reguł sterylizacji i dezynfekcji)

i jak najszybciej po zdjęciu rękawiczek. UNIWERSALNE ZASADY OSTROŻNOŚCI (1) KONIECZNIE UŻYWAĆ RĘKAWICZEK (dobrej jakości) przy krwi, wydzielinach i wydalinach, nie dotykać dłonią w rękawiczce oczu, nosa lub błon śluzowych; gdy zabrudzone zdjąć i zmienić, nie opuszczać stanowiska pracy w rękawiczkach FARTUCHÓW, UBRAŃ OCHRONNYCH (nie opuszczać stanowiska pracy w tych ubraniach) MYĆ RĘCE wodą z mydłem przed założeniem i jak najszybciej po zdjęciu rękawiczek.