Pacjent 47 letnia samotna kobieta rasy kaukaskiej. W wywiadzie depresja trwająca od ponad 20 lat. Obecnie zgłosiła się do szpitala z powodu nasilenia objawów depresyjnych i myśli samobójczych. W przeszłości wielokrotnie hospitalizowana. Wszelkie podjęte u niej terapie okazały się nieskuteczne.

Vagus Nerve Stimulation [VNS] a depresja: stan obecny i przyszłe kierunki

Historia powstania VNS II połowa XIX wieku wynalezienie przez Croniga pierwszego urządzenia do stymulacji nerwu błędnego [CN X] 1938 Bailey i Bremer zarejestrowali wpływ stymulacji CN X na OUN w zapisie Elektroencefalogramu [EEG] 1985 Zabara pokazał, że użycie VNS może zatrzymać napad drgawek u psów 1988 Penry i współpracownicy zaprojektowali pierwszy ludzki implant 1997 FDA zatwierdziło VNS jako leczenie wspomagające napadów częściowych epilepsji 2005 zatwierdzenie urządzenia jako terapii pomocniczej depresji opornej na leczenie

Z czego składa się system VNS ? A- nerw błędny B- elektrody C- cienki, giętki przewód D- generator impulsów

Jak to działa? Sposób w jaki VNS wywiera swoje działanie anty- epileptyczne i anty- depresyjne jest nieznany… Może być związany z budową neuroanatomiczną nerwu błędnego i jego projekcjami do OUN. If ever patient ask you that embarrassing question you will have to answer

Anatomia i fizjologia Unerwienie CN X: 1. Gardło 2. Lewe płuco 3. Prawe płuco 4. Serce 5. Żołądek 6. Wątroba 7. Śledziona 8. Trzustka 9. Prawa nerka 10. Jelito cienkie 11. Jelito grube

Anatomia i fizjologia

Wpływ VNS na sen wg EEG Wstępne badania sugerują terapeutyczny wpływ VNS na makroarchitekturę snu poprzez: Skrócenie Fazy 1 snu Wydłużenie Fazy 2 snu Zmniejszenie ilości przebudzeń Polepszenie subiektywnej oceny jakości snu przez pacjentów

‘Tylko Bogu ufamy, wszyscy inni muszą przynieść swoje dane…’ Badanie D-01 [1998] ostra faza choroby, badanie prowadzone metodą otwartą 30 pacjentów z Depresją Oporną na Leczenie [Treatment Resistant Depression -TRD] 70% 30% duża depresja zespół dwubiegunowy- bez objawów w fazie depresji psychotycznych Odpowiedź = 50% redukcja objawów mierzona według skali Hamiltona Hamilton Depression Rating Scale [HDRS]

Po 8 tygodniach terapii VNS Badania kliniczne cd. Po 8 tygodniach terapii VNS * u 2 pacjentów rozwinęły się objawy hypomanii

FDA- badanie wieloośrodkowe na dużą skalę D-02 [2002] 2 faza: Podwójnie ślepe randomizowane badanie w ostrej fazie choroby Długoterminowa obserwacja 235 pacjentów z TRD leczonych VNS przez ponad 10 tygodnii Leczenie ostrej fazy choroby nie okazało się statystycznie bardziej skuteczne w porównaniu z placebo Być może długoterminowe leczenie przyniesie bardziej obiecujące rezultaty?

VNS w Europie Faza D-03; Beaumont Hospital, Dublin; Philip Thomas i współpracownicy Skala oceny 0 3 mies. 6 mies. 12 mies. Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD -24), Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS) and Inventory of Depressive Symptomatology - Subjective Rating (IDS-SR)

D-03- wyniki cd. Odpowiedź na leczenie uzyskano u 40% pacjentów z dużą depresją po roku od implantacji VNS Zanim wyciągnie się pospieszne wnioski, o klinicznej efektywności terapii, powinno się obserwować pacjentów przez dłuższy czas niż pierwotnie zakładano (Marangell i wsp, 2002)

Akceptacja VNS w leczeniu depresji “Odpowiedź na kluczowe kliniczne pytania [Czy to działa? Czy jest bezpieczne?] powinna być jasna i bezpośrednia, jednak ta którą otrzymaliśmy jest mocno skomplikowna. FDA zatwierdziło użycie VNS do leczenia depresji w 2005 r., jednak w 2007 firmy ubezpieczeniowe: Medicare i Medicaid nie zgodziły się na finansowanie tej metody leczenia, powołując się na brak naukowych dowodów potwierdzających jego skuteczność.” Miriam Shuchmann, M.D. NEJM April 19, 2007

Bezpieczeństwo VNS- powikłania leczenia? Powikłania związane z zabiegiem chirurgicznym: Paraliż strun głosowych Jednostronne porażenie mięśni twarzy Chwilowe zatrzymanie akcji serca w trakcie operacji [10-20 sek.] Powikłania w okresie pooperacyjnym: Ból w klatce piersiowej Zmiana głosu Kaszel

Powikłania występujące w trakcie leczenia Bradykardia Dysfagia Chrypka Zmiana barwy głosu Duszność Parestezja Ból mięsni Biegunka Zespół Hornera Skurcz mięśnia mostkowo- obojczykowo- sutkowego

Wskazania Wspomagające leczenie przewlekłej bądź nawracającej depresji u pacjentów powyżej 18 roku życia w trakcie epizodu dużej depresji, u których nie uzyskano wystarczającej poprawy po zastosowaniu przynajmniej 4 leków przeciwdepresyjnych.

Inne korzyści terapii VNS Leczenie, o przedłużonym działaniu Długoterminowe leczenie z zapewnioną współpracą ze strony pacjenta Brak interakcji z innymi lekami Nie pogarsza żadnych funkcji neuropoznawczych

Przeciwskazania i ostrzeżenia System VNS nie stosuje się u pacjentów po lewo- lub obu- stronnej wagotomii szyjnej U pacjentów z chorobami/niewydolnością płuc [POChP, astma] występuje zwiększone ryzyko duszności U pacjentów z Zespołem Bezdechu Sennego występuje zwiększone ryzyko bezdechów w trakcie pracy generatora impulsów U pacjentów z występującymi przed implantacją trudnościami w połykaniu, występuje zwiększone ryzyko aspiracji treści pokarmowej

Wnioski VNS jest klinicznie udowodnioną skuteczną terapią epilepsji opornej na leczenie Badania pilotażowe sugerują, że ma ono także właściwości antydepresyjne Konieczne jest prowadzenie dalszych badań w celu jednoznacznej oceny skuteczności VNS

Wnioski cd. VNS otworzył okno na nowe możliwości terapeutyczne warte poznania Jest ważnym narzędziem w badaniu wpływu jaki nerw błędny wywiera na OUN

Dyskusja Zrozumienie mechanizmu klinicznej odpowiedzi na VNS i wpływu jaki wywiera on na OUN może dostarczyć ciekawych i ważnych informacji o patofizjologii samej depresji

Dyskusja cd. Obecne możliwości terapii depresji opornej na leczenie ograniczają się głównie do terapii wstrząsowej [ECT] (Folkerts i wsp, 1997) i psychochirurgii (Bridges i wsp, 1994) Głęboka stymulacja mózgu jest skuteczna u 4 z 6 opornych na leczenie pacjentów z depresją (Mayberg i wsp, 2005)

Bibliografia Borckardt JJ, Anderson B, Kozel FA, et al. Acute and long-term VNS effects on pain perception in a case of treatment-resistant depression. Neurocase. 2006;12:216-220. Conway CR, Sheline YI, Chibnall JT, et al. Cerebral blood flow changes during vagus nerve stimulation for depression. Psychiatry Res Neuroimaging. 2006;146:179-84. Dorr AE, Debonnel G. Effect of vagus nerve stimulation on serotonergic and noradrenergic transmission. J Pharmacol Exp Ther. 2006:318:890-898. Husain MM, Trevino K, Whitworth LA, McClintock SM. The role of vagus nerve stimulation as a therapy for treatment-resistant depression. Depression: Mind Body. 2006;2(4):114-119. Nahas Z, Burns C, Foust MJ, et al. Vagus nerve stimulation (VNS) for depression: what do we know now and what should be done next? Curr Psychiatry Rep. 2006 Dec;8(6):445-51. Nahas Z, Teneback C, Chae JH, et al. Serial vagus nerve stimulation functional MRI in treatment-resistant depression. Neuropsychopharmacology. 2007;32:1649-1660. Shuchman M Approving the Vagus- Nerve Stimulation for Depression NEJM 356;16.