Czy zawsze dobrze diagnozujemy celiakię? Krystyna Karczewska  z I Katedry Pediatrii Kliniki Gastroenterologii, Alergologii i Zaburzeń Rozwoju Wieku Dziecięcego w Zabrzu Śląskie Centrum Pediatrii w Zabrzu

Pytania, na które pragnę odpowiedzieć! Jak aktualnie można przeoczyć rozpoznanie celiakii? Czy i kiedy może dojść do błędnego rozpoznania choroby, czyli do nadrozpoznawalności?

Czym grozi nierozpoznanie celiakii? zaburzeniem rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży trudnościami w nauce i koncentracji zaburzeniami dojrzewania płciowego depresją osteoporozą

ujawnieniem się innych schorzeń autoimmunologicznych oporną na leczenie anemią u dorosłych bezpłodnością, trudnościami w utrzymaniu ciąży ryzykiem choroby nowotworowej w późno rozpoznanej lub nieleczonej celiakii (rak jelita cienkiego, chłoniak nieziarniczy, rak wątroby i/lub dróg żółciowych)

Czym może skutkować błędne rozpoznanie choroby u dziecka i jego rodziców utrudnieniem codziennego życia obarczeniem go poczuciem choroby i stresem przy wyjazdach, wycieczkach, spotkaniach towarzyskich narażeniem pacjenta i rodziny na restrykcyjną i kosztowną dietę przez całe życie

Czy obecne kryteria diagnostyczne są wystarczające? Są to : kryteria ESPGAN z 1990 roku Polskie Standardy postępowania w celiakii z 2002 roku wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia celiakii North American Society for Pediatric Gastroenterology z 2005 roku Jednoznacznie określają one definicję choroby i jej postacie.

Rozpoznanie klasycznej pełnej postaci choroby wymaga obecności typowych objawów klinicznych, zaniku kosmków jelita cienkiego w stopniu III a,b,c lub IV wg Marsha oraz obecności dwu serologicznych markerów celiakii.

W postaci niemej czyli ukrytej (Silent coeliac disease) objawy kliniczne są bardzo skąpe, markery serologiczne obecne a w obrazie śluzówki jelita cienkiego stwierdza się II lub III stopień wg Marsha.

Jeszcze trudniej rozpoznać postać latentną (latent coeliac disease). U chorego z tą postacią objawy kliniczne nie występują, markery serologiczne są obecne lub stwierdza się ich brak. W obrazie błony śluzowej jelita cienkiego stwierdza się Io wg Marsha, tzn. zwiększoną liczbę limfocytów śródnabłonkowych i nieznacznie wydłużone krypty.

Które kryteria i w jakim stopniu w codziennej praktyce są najtrudniejsze do oceny i interpretacji? objawy choroby markery serologiczne obraz histopatologiczny śluzówki jelita cienkiego

Objawy choroby u małych dzieci Od najwcześniejszych: - brak przyrostu masy ciała i wysokości (załamanie krzywych na siatce centylowej - brak łaknienia - anemia - powiększenie obwodu brzucha - osłabienie siły mięśniowej - hyperaminotransaminazemia - obfity stolec – nie zawsze biegunka

W okresie szkolnym i młodzieńczym niski przyrost i niedobór masy ciała opóźnienie dojrzewania uporczywe afty w jamie ustnej trudności w nauce nieprawidłowe wypróżnienia (zaparcia lub biegunka) nietolerancja laktozy uporczywa anemia

U osób dorosłych objawy mogą pojawić się nawet w wieku 40-70 lat - jakie objawy budzą podejrzanie celiakii uporczywe afty BMI <18 depresja brak miesiączek, poronienia u kobiet osteopenia lub osteoporoza anemia inne choroby autoimmunologiczne (nadczynność tarczycy, autoimmunologiczne zapalenie wątroby, schorzenia tkanki łącznej)

Jakie markery serologiczne są czułe i specyficzne? przeciwciała przeciwendomysialne – EMA czyli IgAEmA i IgGEmA w ocenie ilościowej!!! przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej –tTG z rekombinowanym ludzkim antygenem w klasie A i G w ocenie ilościowej przeciwciała antygliadynowe AGA są mało specyficzne i czułe – chociaż najtańsze Oznaczenie przeciwciał typu IgAEmA lub IgGEmA tylko jakościowo (+) (-) jest błędem, to samo dotyczy przeciwciał tTG.

Interpretacja wycinków z błony śluzowej XII-cy musi być dokonana przez doświadczonego patomorfologa. Opis musi zawierać : głębokość krypt wysokość kosmków nacieki limfocytarne (ilościowo na 100 enterocytów)

wg skali Marsha Typ O - stopień przednaciekowy (prawidłowy) Typ I - zmiany naciekowe – niewielki wzrost limfocytów śródnabłonkowych Typ II – zmiany przerostowe – hyperplazja krypt + zmiany naciekowe Typ III – zmiany destrukcyjne i zaniki kosmków:„a” częściowy zanik „b” prawie całkowity zanik „c” całkowity zanik kosmków

Najczęstsze błędy przy nierozpoznawaniu celiakii u dzieci zważenie i zmierzenie dziecka w poradni D i nie sprawdzanie danych na siatkach centylowych - najczęstszy błąd !!! leczenie opornej anemii bez wyjaśnienia przyczyny wykonanie tylko testu AGA (mało specyficzny) włączenie bez badań diety bezglutenowej badanie poziomu EMA czy tTG po kilku lub kilkunastu dniach diety.

wykonanie badań EMA czy tTG tylko w jednej klasie wykonanie badań markerów serologicznych tylko jakościowo (±) – większość niereferencyjnych pracowni tak wykonuje. mało wiarygodny opis bioptatu śluzówki jelita cienkiego rozpoznanie tylko na podstawie testu serologicznego ( ± )

Najczęstsze błędy przy przeoczeniu rozpoznania u dorosłych („maski” innych chorób) niezebranie dokładnego wywiadu w kierunku celiakii (przyrost masy ciała w dzieciństwie, anemia w wywiadzie, nawracające biegunki) lekceważenie spadku masy ciała i depresji bezskuteczne leczenie anemii, depresji i osteoporozy brak diagnostyki nawracających aft w jamie ustnej

nieprzebadanie w kierunku celiakii kobiet po poronieniach i gwałtownych spadkach masy ciała po porodzie przy tężyczce, nadczynności tarczycy, chorobie Addisona opornej na leczenie należy myśleć o celiakii cukrzyca, reumatoidalne zapalenie stawów nieswoiste zapalenie jelit mogą łączyć się z celiakią.

Nadrozpoznawalność celiakii – istnieje i występuje gdy: (przykłady z codziennego życia) na podstawie wyników jakościowych markerów „+” i Io wg Marsha w błonie śluzowej zleci się dietę bezglutenową gdy opis bioptatu błony śluzowej jest błędny – mało doświadczony patomorfolog („0” lub Io opisze jako IIIo) gdy badanie serologicznych markerów wykona się po włączeniu (nawet kilkudniowym diety) gdy włączy się dietę bez żadnych badań „na próbę”

Jak postąpić gdy nie ma zgodności między opisem bioptatu błony śluzowej jelita a obecnością markerów? gdy nie stwierdza się zaniku kosmków a występują przeciwciała - dać preparat do innej fachowej oceny gdy występuje zanik kosmków a nie stwierdza się obecności przeciwciał – należy pacjenta obciążyć dodatkowo glutenem i ponownie oznaczyć przeciwciała

Czy słusznie poszukujemy nietypowych postaci celiakii? W Europie i USA celiakia występuje u 3 – 13 na 1000 czyli 1:300 – 1-800 dzieci w wieku 2,5 – 15 roku życia. Badania u dorosłych wskazują na występowanie CD u 1% populacji (1:100) Badania te dotyczą dużych populacji np. krwiodawców, studentów, całych regionów w kraju (testy przesiewowe).