Stany nagłe w psychiatrii Michał Jarkiewicz

Czym się dzisiaj zajmiemy? Najczęstsze przyczyny Nawiązanie kontaktu z pacjentem Wykluczenie etiologii somatycznej Rozpoznanie wstępne Wybór metody leczenia

Kiedy potrzebny jest psychiatra? Ryzyko samobójstwa Zachowanie niebezpieczne dla otoczenia Chaotyczne zachowanie Lęk

Epidemiologia stanów nagłych 1/3 chorób somatycznych przebiega z objawami psychicznymi 20% pacjentów ma myśli, tendencje samobójcze 10% pacjentów jest agresywnych 40% pacjentów wymaga hospitalizacji Najbardziej pracowite są noce Nie znaleziono zależności między częstością hospitalizacji lub wizyt w izbie, a pełnią Księżyca, czy okresem świątecznym

Zadania psychiatry Zachować bezpieczeństwo w miejscu pracy Określić nagłość stanu pacjenta Wyeliminować podłoże organiczne zaburzenia

Somatyczne czy psychiczne? Choroby tarczycy Infekcje ośrodkowego układu nerwowego Uraz głowy Ostry zespól wieńcowy Zatorowość płucna Zaburzenia elektrolitowe Encefalopatia wątrobowa Ostre zapalenie trzustki Psychozy steroidowe Zaburzenia afektywne Zaburzenia świadomości Napad paniki Schizofrenia

Gdzie jest problem?

Nawiązać kontakt z pacjentem Empatia Autentyczność Akceptacja Unikanie osądzania Cierpliwość i spokój Aktywność i zdecydowanie

Informacje wskazujące na somatyczne podłoże stanu pacjenta: Ostry początek z objawami zwiastunowymi Pierwsze tego typu zachowanie pacjenta Wiek geriatryczny Świeży uraz lub inna choroba somatyczna Nadużycie substancji psychoaktywnej Inne niż słuchowe zaburzenia spostrzegania Objawy neurologiczne Objawy wskazujące na zaburzenia świadomości Apraksja konstrukcyjna – niemożność narysowania zegara

Badanie psychiatryczne Wywiad (dokumentacja medyczna Aktualny stan psychiczny: o     Orientacja autopsychiczna i allopsychiczna o     Nastrój i napęd psychoruchowy o     Zaburzenia spostrzegania (złudzenia, omamy) o     Zaburzenia myślenia (urojenia) o     Pamięć o     Krytycyzm o     Myśli i tendencje samobójcze

Ostre zaburzenia psychiczne Myśli, tendencje i zamachy samobójcze Zachowania agresywne i gwałtowne Zaburzenia spostrzegania, urojenia Zaburzenia lękowe

Myśli, tendencje i zamachy samobójcze Etiologia: Zaburzenia afektywne Zaburzenia lękowe Schizofrenia Choroba alkoholowa Zażywanie substancji psychoaktywnych

Myśli, tendencje i zamachy samobójcze Epidemiologia: 15/100.000 w Polsce Pacjenci psychiatryczni Płeć męska Wiek > 45 lat Separacja, rozwód, wdowieństwo Wcześniejsze próby samobójcze Używanie substancji psychoaktywnych Brak oparcia społecznego Opracowany plan samobójczy Chęć popełnienia samobójstwa w przyszłości

Myśli, tendencje i zamachy samobójcze Wywiad: Czy ma pani/pan wrażenie, że życie jest nic nie warte ? Czy ma pan/pani myśli o odebraniu sobie życia? Czy ma pani/pan plan popełnienia samobójstwa? Jeśli tak to jaki? Czy kiedykolwiek miał/a pani/pan myśli samobójcze? Czy kiedykolwiek próbował/a pani/pan odebrać sobie życie? Proszę o tym opowiedzieć.

Myśli, tendencje i zamachy samobójcze Postępowanie: Hospitalizacja Odebranie „niebezpiecznych przedmiotów” Leki antydepresyjne, stabilizatory nastroju Neuroleptyki Elektrowstrząsy Częsta ocena ryzyka samobójstwa Kontakt telefoniczny Psychoedukacja rodziny

Agresja - etiologia Nadużywanie substancji psychoaktywnych Przemoc w rodzinie Zaburzenia osobowości Niski status socjoekonomiczny Urojenia Otępienie

Wywiad z agresywnym pacjentem Chronić siebie i innych! Czy kiedykolwiek myślał/a pani/pan o skrzywdzeniu kogoś? Czy kiedykolwiek pani/pan użył wobec kogoś przemocy fizycznej? Jaka była najbardziej agresywna rzecz jaka kiedykolwiek pani/pan zrobił?

Agresję można zmierzyć Agresja słowna Agresja fizyczna skierowana przeciw przedmiotom Agresja fizyczna skierowana przeciw sobie Agresja fizyczna skierowana przeciw innym

„O czym nie można mówić o tym trzeba . . .” Ludwig Wittgenstein

Zastosowanie przymusu bezpośredniego Art. 18. 1. Przymus bezpośredni wobec osób z zaburzeniami psychicznymi można stosować tylko wtedy, gdy osoby te dopuszczają się zamachu przeciwko życiu lub zdrowiu własnemu, życiu lub zdrowiu innej osoby, bezpieczeństwu powszechnemu bądź w sposób gwałtowny niszczą przedmioty znajdujące się w ich otoczeniu.

Zastosowanie przymusu bezpośredniego Przytrzymanie Unieruchomienie Izolacja Przymusowe podanie leków

Zastosowanie przymusu bezpośredniego Przygotować dostateczną liczbę osób i środków Przemyśleć plan działania (demonstracja siły, zaskoczenie) Zachowanie osób biorących udział w unieruchomieniu nie może mieć cech agresji, czy odwetu Podać leki uspokajające Należy pacjentowi wyjaśnić motywy działania Poinformować pacjenta o aktualnie wykonywanych czynnościach Przez cały czas unieruchomienia zapewni pacjentowi opiekę Unieruchomienie powinno trwać najkrócej jak to możliwe

Zaburzenia spostrzegania, myślenia - etiologia Środki psychoaktywne - intoksykacja - zespoły abstynencyjne Spektrum schizofrenii Zaburzenie urojeniowe Zaburzenia afektywne

Wywiad Czy zdarzało się pani/panu słyszeć głosy, gdy nikogo nie było w pobliżu? Czy zdarzało się widzieć niezwykłe rzeczy, których istnienia nie sposób wyjaśnić? Nie wdawać się w spory na temat urojeń Nie osądzać zachowania Poznaj treść urojeń i halucynacji Jeśli pacjent zapyta czy mu wierzymy: - Wierzę, że wszystko co pan/pani mówi rzeczywiście pan/pani przeżył/a i że mówi pan szczerze i zgodnie z własnymi przekonaniami. - Nawet jeśli ja osobiście nie wierzę, w niektóre z wypowiedzi to jednocześnie jestem przekonany, że pani/pan tego faktycznie doświadczył/a.

Sedacja - co 30 – 60 min 1. Haloperidol i.m. Lub p.o. 2,5 – 5 mg - podawać do sedacji lub dawki 20 – 30 mg 2. Promazyna i.m. 50 – 100 mg - co 60 min. - sedacja lub 200 – 300 mg Jeśli pacjent do tej pory nie był leczony neuroleptykiem do każdej dawki ‘klasycznego’ neuroleptyku należy dodać lek antycholinergiczny np.: benzatropinę 0,5 mg – 2 mg p.o.

Sedacja - co 60 min. - co 30 – 60 min - co 2 – 4 h 1. Rysperydon p.o. 0,5 mg – 2 mg - co 60 min. - sedacja lub 6 – 10 mg/24h 2. Zyprasydon p.o. lub i.m. 10 – 20 mg - co 2 – 4 h - sedacja lub 40mg/24h 3. Lorazepam p.o. lub i.m. 0,5 – 2 mg - co 30 – 60 min - sedacja lub 10 - 15 mg

Zaburzenia lękowe - etiologia Atak paniki Zespól stresu pourazowego Ostra reakcja na stres Przyjmowanie substancji psychoaktywnych Lęk może towarzyszyć innym chorobom psychicznym

Zaburzenia lękowe Objawy somatyczne: objawy wegetatywne(zaczerwienienie bladość, tachykardia, potliwość), bóle, zawroty głowy, parestezje, wzmożone odruchy, trudności połykania, hiperwentylacja Objawy psychiczne: bezsenność, rozpraszalność uwagi, zamartwianie się

Leczenie 1) Doraźnie : benzodiazepiny: - alprazolam: 0,25 - 1mg p.o. 3x24h - lorazepam: 0,5 – 2mg p.o.3x24h 2) Przyczynowe: - SSRI - trójcykliczne antydepresanty - psychoterapia

Podsumowanie Chronić siebie i innych Prawidłowe zastosowanie środków przymusu bezpośredniego Nie lekceważyć możliwości samobójstwa

Nancy C. Andreasen, „ Introductory textbook of psychiatry ” Bibliografia: Nancy C. Andreasen, „ Introductory textbook of psychiatry ” Bilikiewicz A., „Psychiatria” Grzesiuk L., „Psychoterapia” Jorge R. Petit, „Psychiatria ratunkowa” Sadock Benjamin J., „Kaplan’s and Sadock’s Synopsis of Psychiatry”

Dziękuję za uwagę