Maria Brejnak OSOBOWOŚĆ DYSOCJACYJNA (ROZDWOJONA , WIELORAKA) (Dissociative Identity Disorder, DID) Na podstawie artykułu „A New Model of Dissociative Identity Disorder” Dell PF PhD The Psychiatric Clinics of North America 29 (2006) 1 26

3 modele opisujące DID: klasyczny, oparty na DSM-IV subiektywno-fenomenologiczny (Dell’a) socjologiczno-poznawczy

Udokumentowane symptomy u osób, u których stwierdzono DID: Typowo dysocjacyjne: zaniki pamięci, amnezja (32) konwersje (28) głosy (22) depersonalizacja (utrata poczucia własnej realności) (20) stan transu (17) poczucie nie bycia sobą, lecz kimś innym, własnej obcości (16) poczucie odrealnienia (utrata poczucia realności świata zewnętrznego) (14) świadomość obecności kogoś innego (10) pomieszanie/niestabilność tożsamości (10) „napady wspomnień”, retrospekcji (8)

Symptomy dysocjacyjne – psychotyczne: omamy słuchowe (13) omamy wzrokowe (11) symptomy Schneiderian’a pierwszego stopnia (14) ‘nakazane’ czynności (6) słyszenie głosów kłócących się (5) słyszenie głosów komentujących czynności pacjenta (4) ‘nakazane’ odczucia (3) poczucie wycofania własnych myśli (odebrania ich pacjentowi przez kogoś) (2) poczucie wkładania myśli (obcych, należących do kogoś innego) (2) ‘nakazane’ impulsy (1)

Kryteria diagnostyczne uwzględniane przez DSM-IV-TR (DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS, FOURTH EDITION-TEXT REVISION) amnezja zamiana osobowości Kryteria pomocnicze: słuchowe „napady wspomnień” wzrokowe „napady wspomnień” głosy Mogą pojawić się: konwersje „napady wspomnień”

Kryteria uwzględniane przez SCID-D-R (Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders Revised) amnezja depersonalizacja odrealnienie pomieszanie/niestabilność tożsamości poczucie nie bycia sobą

Niedocenione „intruzje” 11 z 13 nieuwzględnianych przez DSM-IV symptomów ma swoją przyczynę w powtarzających się „intruzjach” pojawiających się na każdym poziomie funkcjonowania pacjenta i mających wpływ na jego postrzeganie samego siebie poprzez obecność i ingerencję innych tożsamości → „intruzje” mają charakter dysocjacyjny symptomy te nie mają charakteru psychotycznego (są przez pacjenta dostrzegane, ale nie przypisuje on im błędnego znaczenia, fałszywych intencji, itp.)

Model subiektywno-fenomenologiczny Dysocjacyjne „intruzje” mogą mieć wpływ na każdy aspekt świadomego funkcjonowania jednostki i docierające do niej bodźce zmysłowe (jej ciało, umysł, odbieranie siebie, działanie, intencje, myślenie, wiarę, postrzeganie, rozpoznawanie, zapamiętywanie, uczucia, wolę, mówienie, widzenie, słyszenie, czucie smaku i zapachu oraz dotyku). W zjawisku dysocjacji osobowości zdecydowanie przeważają objawy subiektywne i niewidoczne nad obiektywnymi i widocznymi.

Istnieją 2 główne typy patologicznej dysocjacji osobowości: z objawami dysocjacji częściowo uświadamianymi („intruzje”) z objawami dysocjacji całkowicie oderwanymi od świadomości (amnezje) Większość objawów dysocjacyjnych nie jest całkowicie oderwana od świadomości. Z wyjątkiem amnezji pacjenci są przynajmniej częściowo świadomi wpływających na nich zjawisk dysocjacyjnych. Tomasz Sętowski „Kiedy rozum śpi”

Symptomy główne (4 z 6): problemy z pamięcią depersonalizacja odrealnienie pourazowe „napady wspomnień” objawy somatyczne trans

Doświadczenia częściowo uświadamianych „intruzji” innej tożsamości (i Doświadczenia częściowo uświadamianych „intruzji” innej tożsamości (i.t.): Obserwacje lekarza przeprowadzającego wywiad z kimś, kto twierdzi (lub wydaje się) być inną osobą niż pacjent podświadome zdawanie sobie sprawy przez pacjenta z czynności i.t. pamiętanie przez pacjenta co i.t. mówiła i robiła doświadczanie i.t. jako obcej

Doświadczenia częściowo uświadamianych „intruzji” innej tożsamości (i Doświadczenia częściowo uświadamianych „intruzji” innej tożsamości (i.t.): Symptomy „intruzji” częściowo zdysocjowanej tożsamości (6 z 11): głosy dziecka wewnętrzna walka, rozmowa lub sprzeczanie się prześladowcze głosy surowo komentujące, grożące lub nakazujące czynności autodestrukcyjne wstawki słowne (niezamierzone lub z obcą wymową) „wkładanie” lub „zabieranie” myśli „nakazane” lub uporczywe uczucia i emocje „nakazane” lub uporczywe impulsy „nakazane” lub uporczywe czynności tymczasowa utrata dobrze opanowanej wiedzy lub umiejętności niepokojące doświadczenia poczucia własnej obcości poczucie zmieszania, konsternacji, zagubienia

Doświadczenia w pełni nieuświadamianych „intruzji” i.t.: Obserwacje lekarza przeprowadzającego wywiad z kimś, kto twierdzi (lub wydaje się) być inną osobą niż pacjent z następującą amnezją pacjenta dotyczącą okresu wywiadu z i.t. Powtarzająca się amnezja stwierdzana przez pacjenta wielokrotnie w postaci (przynajmniej 2 z poniższych): „utrata” czasu „dochodzenie” fuga dysocjacyjna (ucieczkowe działanie impulsywne) mówienie przez kogoś o czynnościach pacjenta nie pamiętanych przez niego znajdowanie przez pacjenta rzeczy nie należących wcześniej do niego znajdowanie dowodów niedawnych działań pacjenta

Wielowymiarowy wykaz zaburzeń dysocjacyjnych (Multidimensional Inventory of Dissociation, MID) wysoka korelacja zgodności z 4 innymi kwestionariuszami: - SCID-D - DES (Dissociative Experiences Scale) - QED (Questionnaire of Experiences of Dissociation) - SDQ (Somatoform Dissociation Questionnaire)

posiada 218 zapytań (168 pozycji mogących stwierdzić zaburzenia dysocjacyjne, 50 sprawdzających wiarygodność) ma 2 systemy oceny punktowej: przeciętny i dla poważnych zaburzeń dysocjacyjnych na jego podstawie stworzono 23 diagnostyczne skale dysocjacji (każda ma 3-12 pozycji w kwestionariuszu) oraz 5 skali oceniających wiarygodność 220 pacjentów objętych badaniem miało średnio 90% (20.2) objawów dysocjacyjnych mierzonych przez MID

Dlaczego MID? badania pokazały, że wyniki MID różnią się w sposób znaczący dla 4 grup: DID, DDNOS (Dissociative Disorder Not Otherwise Specified), pacjenci psychiatryczni z różnymi zaburzeniami, dorośli nieleczeni psychiatrycznie szczególnie wysoką wartość diagnostyczną stwierdzono dla osób z głównymi zaburzeniami dysocjacyjnymi (DID oraz DDNOS)

Model socjologiczno-poznawczy DID jest konstrukcja społeczną powstałą na skutek: nieuważnego sugerowania przez terapeutę możliwej obecności „obcych” tożsamości, wpływu mediów (np. poprzez film „Sybil” z 1976 roku) oraz szerzej rozumianych społeczno-kulturowych wyobrażeń na temat obrazów klinicznych DID obraz ten jest łudząco podobny do tego, jaki kreowany jest przez kryteria diagnostyczne DSM-IV: wielokrotność osobowości + nagłe przemiany + amnezja model ten pomija objawy niewidoczne, dostępne jedynie poprzez doświadczenie (15 z 23 symptomów opisanych w modelu Dell’a), które są obecne u 83-95% pacjentów z DID, jednakże są one nieznane mediom, opinii społecznej, ani też ogromnej części osób związanych ze służbą zdrowia

DYSOCJACJA NORMATYWNA Na podstawie artykułu „Normative Dissociation” Butler LD, PhD The Psychiatric Clinics of North America 29 (2006) 45 62

DYSOCJACJA NORMATYWNA niepatologiczny stan dysocjacyjny polega na zmianie stanu świadomości wywołanym nieorganicznie i nie będącym częścią zaburzeń psychiatrycznych, mającym jednak cechy tymczasowego rozdzielenia czy też rozszczepienia tego, co normalnie doświadczamy jako zintegrowane procesy psychiczne do niepatologicznych stanów dysocjacyjnych (=dysocjacji normatywnej) zaliczamy: zaabsorbowanie się w codzienne czynności, „śnienie na jawie”, fantazjowanie, marzenia senne Rafał Olbiński „Trzeci wymiar czasu”

uwaga a zaabsorbowanie Uwaga jest zjawiskiem, w którym obiekt jest przedmiotem naszej „obserwacji”, jednak nie jesteśmy oderwani od otoczenia, a obiekt naszej uwagi ulega zmianie zależnie od naszej woli Zaabsorbowanie polega na bardziej skoncentrowanym, stabilnym zaangażowaniu i skupieniu się na obiekcie, podczas gdy otoczenie i własne sprawy, potrzeby mają zdecydowanie mniejsze znaczenie lub w ogóle o nich zapominamy (włączając wyższe procesy poznawcze, jak autorefleksja, czy wola)

zaabsorbowanie c.d.: stan „całkowitej uwagi”, w którym wzrasta „realność” obserwowanego obiektu, spada zdolność odbioru zazwyczaj rozpraszających zdarzeń oraz zmienia się ogólne poczucie realności, a w szczególności własnej osoby stan ten jest powiązany z większą podatnością na hipnozę, a w szczególności powiązany jest z dysocjacją, fantazjowaniem i „śnieniem na jawie” by Zdzisław Beksiński

codzienne czynności (1) zaabsorbowanie w codzienne czynności, t.j. oglądanie filmu, sztuki teatralnej, czytanie, słuchanie muzyki, można określić jako zamierzone zaangażowanie się w doświadczenia o charakterze dysocjacyjnym pozytywne doświadczenia o charakterze dysocjacyjnym (Pica i Beere) towarzyszą często zdarzeniom i działaniom o dużym znaczeniu osobistym (sport, seks, hobby, modlitwa, oczekiwanie/otrzymywanie dobrych wieści, kontakt z naturą, słuchanie/tworzenie muzyki) takie zdarzenia obejmują zaangażowanie się i zmianę w doświadczaniu własnego „ja”, swojego ciała, czy też świata zewnętrznego; przypominają one doświadczenie depersonalizacji i odrealnienia, ale w ich pozytywnym aspekcie

codzienne czynności (2) pozytywne doświadczenia o charakterze dysocjacyjnym są bardzo bliskie stanom psychicznym potocznie określanym jako odpłynięcie lub też szczytowanie, opisywanym jako dynamiczną grę między wyzwaniami i umiejętnościami danej osoby, z założeniem, że wyzwania te nie przekraczają, ani też nie są poniżej możliwości oraz posiadanych umiejętności osoby; osiągnięcie wyżej wymienionych stanów implikuje takie stopienie się ze sobą świadomości i działania, że zanika świadoma autorefleksja, a odbiór czasu ulega zniekształceniu wg Csikszentmihalyi „ćwiczenie dobrowolnego skupiania uwagi ma istotną wartość ewolucyjną (zwiększającą szansę przeżycia) i dlatego poprzez efekt pozytywnego wzmacniania zostało powiązane z przyjemnymi czynnościami”

„śnienie na jawie” (ang. daydreaming) i fantazjowanie (1) różnią się od zaabsorbowania w codzienne czynności tym, że „dzieją się” we własnym, prywatnym świecie fantazji i wyobrażeń „śnienie na jawie” zazwyczaj rozpoczyna się spontanicznie i doświadczane jest jako ciągnąca się seria krótkich, powiązanych ze sobą myśli lub obrazów, wywołana przez wewnętrzne lub zewnętrzne bodźce i sygnały; najczęściej myśli te dotyczą trosk życia codziennego fantazjowanie może być celową rozrywką, jest ono bardziej szczegółowe, a strumień myśli ciągły, nieprzerwany; główną rolę pełni w nim czysta wyobraźnia (nie np. pamięć) i ma ono na celu rozbawienie się, przyjemność, rozproszenie się czy też ucieczkę oba terminy są jednak często używane zamiennie, a określenie „śnienie na jawie” obejmuje też zazwyczaj fantazjowanie i stan bycia rozproszonym, roztargnionym (ang. mindwandering)

„śnienie na jawie” (ang. daydreaming) i fantazjowanie (2) w przypadku „śnienia na jawie” stan zaabsorbowania może umożliwić trafniejszą ocenę własnych zasobów poznawczych poprzez mniejsze obciążenie presją rzeczywistości, krytyczną i logiczną oceną umysłu oraz ograniczającymi zwyczajami; być może zatem jest ono uzupełnieniem strategii rutynowych, świadomych procesów poznawczych w rozwiązywaniu problemów Jacek Yerka „Droga”

„śnienie na jawie” (ang. daydreaming) i fantazjowanie (3) badania Wilsona i Barbera wskazały na istnienie grupy podatnych-na-fantazjowanie osobowości (ok. 4% populacji) charakteryzujących się fantazjowaniem przez znaczną część czasu (często więcej niż 50%), a wiele spośród ich fantazji miało charakter omamów, często trudnych do odróżnienia od rzeczywistości kobiety biorące udział w badaniu były dobrze wyedukowane i w większości „przystosowane”, praktycznie wszystkie zgłaszały również inne, mniej rozpowszechnione doświadczenia o charakterze dysocjacyjnym, jak np. intensywne fantazje wpływające na ich stan psychiczny, żywe obrazy hipnagogiczne, przeżywanie na nowo przeszłości, wspomnień, doświadczenia wyjścia poza ciało (out-of-body experience, OBE), automatyczne pisanie, czy też przekonanie o własnych właściwościach psychicznych, takich jak przeżycie religijnej wizji lub posiadanie mocy uzdrawiania grupa ta zdaje się stanowić brakujące ogniwo pomiędzy normatywną a patologiczną dysocjacją osobowości

marzenia senne, śnienie czym różnią się od „śnienia na jawie”? dlaczego mają charakter dysocjacyjny? istnieją przypuszczenia, że „śnienie na jawie” i nocne śnienie to procesy do siebie podobne w formie, w swojej istocie oraz w celu, jakiemu służą, a różnią się przede wszystkim charakterystyką stanu, w jakim się pojawiają są doświadczeniem dysocjacyjnym, ponieważ nie są pod kontrolą „woli” i nie należą do puli wspomnień dostępnych człowiekowi podczas jego normalnego stanu czuwania (Kihlstrom)

funkcje dysocjacji normatywnej automatyzacja zachowań oszczędność i wydajność wysiłku rozwiązywanie konfliktów ucieczka od ograniczeń rzeczywistości odizolowanie się od doświadczeń traumatycznych „oczyszczające” rozładowanie uczuć, emocji wzmocnienie poczucia przynależności do „stada” wg Ludwig’a

Przyczyny zaburzeń takich jak: ciężkie i długotrwałe objawy dysocjacyjne, amnezja i fuga dysocjacyjna, DID i w niektórych przypadkach PTSD (Posttraumatic Stress Disorder) nie leżą w samym fakcie obecności dysocjacji, ani nawet nie są strategią radzenia sobie z traumami w celu przeżycia. Tworzą się one raczej przy nieobecności prawidłowej adaptacji do pewnych zdarzeń. Sam proces adaptacyjny, jeśli jest źle ukierunkowany, może zatem przerodzić się w zaburzenie. Wojciech Siudmak „Podwojne oblicze duszy”

patologiczne „odpowiedniki” dysocjacji normatywnej „śnienie na jawie” i śnienie => poznawcze zaabsorbowanie, fantazje => pozytywne doświadczenia o charakterze dysocjacyjnym, => „odpłynięcie” niepożądane myśli (intruzje), „napady wspomnień”, koszmary (z ponownym przeżywaniem traumy) amnezja dysocjacyjna, wytworzenie innej tożsamości, (także cięcie się, napadowe objadanie się) depersonalizacja, odrealnienie, wytworzenie innej (nieświadomej traumy) tożsamości

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

Pola Broadmana Area 7 - Somatosensory Association Cortex Area 18,19 - Visual Association Cortex (V2, V3) Area 38 - Temporopolar area Area 39 - Angular gyrus, part of Wernicke's area Area 40 - Supramarginal gyrus part of Wernicke‘s

Neurobiology of Dissociation Frewen PA, Lanius RA. Artykuł przeglądowy The Psychiatric Clinics of North America 29 (2006) 113 128

Metody Werbalne przywoływanie traumy skrypty audio fMRI , PET, analiza subtrakcyjna Pacjenci z PTSD, DD, DID Odpowiednie grupy kontrolne Inne badania (review)

Primary dissociation Ponowne przeżywanie wydarzeń jakby działy się w danym momencie Fragmenty wspomnień zakłócają świadomość Odczucia zmysłowe, nie werbalne Wizualne, węchowe, słuchowe, kinestetyczne Fale uczuć Przyspieszony HR, zmiany przewodnictwa skóry Objaw PTSD – 70% pacjentów ma takie reakcje

Aktywność mózgowia SPADEK WZROST ACC Przednia kora obręczy (BA 24 i 32) mPFC Przyśrodkowa kora przedczołowa (BA 9 i 10) Wzgórze WZROST Amygadala Nadwrażliwość Rozproszona aktywacja kory prawej półkuli

Interpretacja ACC – świadoma kontrola uwagi, kontrola reakcji emocjonalnej mPFC – aktywna w stanie świadomego relaksu, nieaktywna w stanie nasilonej koncentracji na zadaniu Ciało migdałowate – strach, automatyczna koncentracja uwagi na zagrożeniu zewnętrznym Wzgórze-kora : impulsy ze wzgórza przywołują wyobrażenia kory do rzeczywistości, przy ich braku „percepcja” kory czerpie z pamięci

Secondary dissociation Wyjście poza ciało, obserwacja z zewnątrz Rodzaj znieczulenia Odcina umysł od emocji, bólu związanego z traumą Objaw DD (Depersonalisation Disorder)

Aktywność mózgowia SPADEK WZROST Górny i środkowy zakręt skroniowy (BA 38 i 39) Prawy przedklinek (BA 7) Lewy klinek (BA 19) WZROST Prawa ACC Prawa mPFC Brak przyśpieszenia HR

Interpretacja Nasilona aktywność ACC i mPFC – supresja układu limbicznego, emocji Nasilona aktywność w płacie skroniowym – podobieństwo do padaczki skroniowej

Model zwierzęcy Freezing – w momencie zauważenia drapieżnika -> fight or flight Stan aktywny, stan podwyższona czujność Freezing – w momencie spodziewanego ataku Stan bierny, automatyczne znieczulenie Odporność na ból

Badania osób z DD Osoby z DD nie rozróżniają emocjonalnie bodźców (obrazków) prezentujących zagrożenie od neutralnych – choć wiedzą, że powinni czuć strach lub odrazę U osób z DD niższy globalny przepływ mózgowy przy bodźcach awersyjnych niż przy neutralnych Grupa kontrolna odwrotnie Niższa aktywność: lewa wyspa, obustronnie zakręt obręczy (24 , 32), 19, górne zakręty skroniowe, lewy dolny płacik ciemieniowy (40)

Interpretacja Stłumienie reakcji emocjonalnej Rozdzielenie poczucia umysłu (lewa półkula, język, rozumowanie) i poczucia ciała (prawa półkula, układ limbiczny) Źródło DD (hipoteza): długotrwałe dręczenie w dzieciństwie i obrona przez „freezing”

Tertiary dissociation Rozwój niezależnych stanów ego z różnymi wzorcami poznawczymi, emocjonalnymi i zachowaniami Objaw DID (Dissociative Identity Disorder)

Badanie 11 kobiet, DID, PET Trauma audio skrypt Przełączały się dowolnie pomiędzy osobowością neutralną NPS a urazową TPS podczas słuchania obojętnych – ale osobistych i traumatycznych wspomnień

Aktywność mózgowia Skrypt obojętny– brak różnic TPS/NPS NPS i skrypt obojętny/traumatyczny – brak różnic TPS przy traumie zwiększona (do NPS) aktywacja: lewe wieczko ciemieniowe i lewa wyspa , zmniejszona (do NPS) prawe mPFC (10), obustronnie środkowy zakręt czołowy (6), obustronnie 7 i 40 – bruzda śródciemieniowa , obustronnie bruzda potyliczno-ciemieniowa (18) i przedklinek

Sighted & Blind in One Person Patient with (DID) who after 15 years of diagnosed cortical blindness gradually regained sight during psychotherapy. At first only a few personality states regained vision, whereas others remained blind. This was confirmed by electrophysiological measurement, in which visual evoked potentials (VEP) were absent in the blind personality states but normal and stable in the seeing states. Sighted and blind in one person: a case report and conclusions on the psychoneurobiology of vision. Waldvogel B, Ullrich A, Strasburger H. Nervenarzt. 2007 Nov;78(11):1303-9.

Hypocampal & Amygdalar Volume /DID Smaller hippocampal volume has been reported in several stress-related psychiatric disorders, including PTSD, borderline personality disorder with early abuse, and depression with early abuse. MRI to measure the volumes of the hippocampus and amygdala in 15 female patients with DID and 23 female subjects without any psychiatric disorder. RESULTS: Hippocampal volume was 19.2% smaller and amygdalar volume was 31.6% smaller in DID. Hippocampal and Amygdalar Volumes in Dissociative Identity Disorder Eric Vermetten, M.D., Ph.D., Christian Schmahl, M.D., et al.. Am J Psychiatry. 2006 Apr;163(4):630-6.

The intra-personal EEG variability EEG records of a MPD subject (alter 1 vs. alter 2) were more different from one another than the 2 EEG records of a single control, but less different from one another than the EEG records of 2 separate controls. Most of the EEG variability between alters involved beta activity in the frontal and temporal lobes. The intra-personal EEG variability of three women with multiple personality disorder. Lapointe AR, Crayton JW, et al.. Clin EEG Neurosci. 2006 Jul;37(3):235-42.

Uwagi dot. artykułu Sporo rozbieżności zwłaszcza DID Małe próbki – kilka osób badanych Nie zawsze jasne, która strona