Światowe Towarzystwo Medyczne - Sydney 1968 „Śmierć jest stopniowym procesem na poziomie komórkowym. Zainteresowanie kliniczne nie skupia się na stanie zachowania pojedynczych komórek, ale na losie osoby. Moment śmierci poszczególnych komórek i narządów nie jest tak istotny jak pewność, że proces stał się nieodwracalny, niezależnie od rodzaju zastosowanych technik resuscytacyjnych”

Klasyczna definicja śmierci Śmierć wskutek ustania krążenia Nieodwracalne ustanie krążenia krwi oznacza śmierć człowieka jako całości. Niekoniecznie oznacza ono natychmiastową śmierć wszystkich komórek ciała.

Nowa, zmodyfikowana definicja śmierci Śmierć pnia mózgu (śmierć mózgu jako całości) Nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu oznacza śmierć mózgu jako całości. Niekoniecznie oznacza to natychmiastowa śmierć wszystkich komórek mózgu. Czynnikiem kwalifikującym jest śmierć pnia mózgu. Jej stwierdzenie jest warunkiem koniecznym, ale i wystarczającym, aby uznać śmierć mózgu jako całości, a tym samym śmierć człowieka.

Mechanizmy umierania mózgu Uszkodzenie Obrzęk Wzrost objętości Wzrost ciśnienia śródczaszkowego Zatrzymanie krążenia mózgowego Śmierć mózgu

Śmierć mózgu Rozpoznanie śmierci pnia mózgu nie wymaga wykonania dodatkowych badań - poza próbami klinicznymi, w większości przypadków- przy prawidłowo przeprowadzonych stwierdzeniach i wykluczeniach

Procedura rozpoznania śmierci mózgu Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dn. 17 VII 2007r. w sprawie kryteriów i sposobów stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu ETAP 1: Wysunięcie podejrzenia (stwierdzenia i wykluczenia) ETAP 2: Badania potwierdzające (badanie odruchów pniowych i badanie bezdechu)

ETAP 1: STWIERDZENIA Chory jest w śpiączce sztucznie wentylowany rozpoznano przyczynę śpiączki wystąpiło uszkodzenie mózgu-pierwotne lub wtórne uszkodzenie mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu

ETAP 1: WYKLUCZENIA Chorych w stanie hipotermii <35oC (temp. powierzchniowa) z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi z drgawkami i prężeniami noworodki poniżej 7 dnia życia chorzy zatruci i pod wpływem niektórych środków farmakologicznych takich jak: narkotyki, neuroleptyki, środki nasenne, zwiotczające (badania toksykologiczne)

Etap II obejmuje 2-krotne wykonanie przez ordynatora lub upoważnioną osobę następujących badań stwierdzających:

ETAP 2: nieobecność odruchów pniowych 1. Brak reakcji źrenic na światło (30 sek. Zamknięte powieki odsłonić równocześnie obie źrenice i oświetlać je przez 5 sek. Powtórzyć 3 razy co 30 sek) 2. Brak odruchu rogówkowego (dotknąć rogówki obustronnie, 3 razy w ok.. 5-sek odstępach sterylnym wacikiem i obserwować powieki)

Badania odruchów pniowych cd. 3. Brak ruchów gałek ocznych spontanicznych 4. Brak ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej po sprawdzeniu drożności przewodów słuchowych zewnętrznych skierować strumień z 20 ml zimnej (3-10oC) wody na błonę bębenkową i obserwować zachowanie się gałek ocznych) 5. Brak reakcji bólowych w zakresie nerwów czaszkowych (nacisk opuszką palca na okolicę wyjścia nerwu nadoczodołowego i podoczodołowego obustronnie, w zakresie nerwów obwodowych: ucisk płytki paznokciowej w okolicy wzrostowej krawędzią paznokcia obustronnie)

Badanie odruchów pniowych cd. 5. Brak odruchu wymiotnego i kaszlowego (ruchy osiowe zgłębnika wprowadzonego do gardła i początkowego odcinka przełyku, ruchy osiowe zgłębnika wprowadzonego do tchawicy i oskrzeli) 6. Brak odruchu oczno-mózgowego (po odsłonięciu gałek ocznych obrócić głowę badanego na jedna stronę i zatrzymać przez 3-5 sek., potem obrócić głowę w druga stronę i zatrzymać przez 3-5 sek.)

ETAP 2: Badanie bezdechu wykazuje brak reaktywności ośrodka oddechowego Wentylujemy płuca badanego przez 10 min 100% tlenem w układzie bezzwrotnym, tak aby zawartość Pa CO2 ustabilizowała się na poziomie 40 mmHg odłączyć respirator i wprowadzić zgłębnik do tchawicy rozpoczynając insuflację tlenu 6 l/min przez 10 min obserwować mięśnie kl. p. i nadbrzusza po 10 min. pobrać krew z tętnicy i podłączyć badanego do respiratora Wynik próby bezdechu jest dodatni, gdy wyjściowa Pa CO2 40 mm Hg wzrasta po zakończeniu próby o co najmniej 20 mmHg Brak efektywnych ruchów oddechowych świadczy o trwałości bezdechu

Objawy, które nie wykluczają rozpoznania śmierci pnia mózgu Pochodzą z rdzenia kręgowego lub nerwów obwodowych: subtelne okresowe i rytmiczne ruchy mięśni twarzy zgięciowe ruchy palców dłoni toniczne odruchy szyjne-ruchy szyi, złożone ruchy kończyn inne niż patologiczne zgięcie lub wyprost zgięcie tułowia, powolny obrót głowy oraz przywodzenie w stawach ramiennych ze zgięciem w stawach łokciowych- objaw Łazarza

Objawy, które nie wykluczają rozpoznania śmierci pnia mózgu c.d. asymetryczne ustawienie tułowia z odgięciem głowy do tyłu, zachowane odruchy głębokie i powierzchowne skórne brzuszne odruchy ścięgniste: objaw trójzgięcia (w stawie biodrowym, kolanowym i skokowym) np. podczas wywoływania odruchu Babińskiego

Objawy, które nie wykluczają rozpoznania śmierci pnia mózgu c.d. naprzemienne ruchy zgięciowe i wyprostne palców stóp (objaw falujących palców) lub zgięcie palców stóp po opukiwaniu stopy, dodatni objaw Babińskiego odruch polegający na nawróceniu i wyproście kończyny górnej

Śmierć mózgu Ustawodawca nakazuje oddalenie wniosku w razie jakiejkolwiek wątpliwości co do stanu śmierci pnia mózgu Cel rozpoznania śmierci mózgu: Zaprzestanie dalszej niecelowej terapii Pobranie ze zwłok narządów w celu przeszczepienia

CZAS OBSERWACJI WSTĘPNEJ przed rozpoczęciem procedury orzekania Pierwotne uszkodzenia mózgu – min. 6 godzin Wtórne uszkodzenia – niedotlenienie, udar niedokrwienny,NZK, hipoglikemia, inne min. 12 godzin

BADANIA INSTRUMENTALNE Kiedy? ROZLEGŁE URAZY TWARZOCZASZKI USZKODZENIA PODNAMIOTOWE MÓZGU NIETYPOWE ODRUCHY NIEKTÓRE ŚRODKI TRUJĄCE LUB FARMAKOLOGICZNE W sytuacjach kiedy badania kliniczne nie mogą być wykonane lub interpretowane jednoznacznie

BADANIA INSTRUMENTALNE Jakie? EEG Multimodalne potencjały wywołane: słuchowe, somatosensoryczne Ocena krążenia mózgowego: przezczaszkowa ultrasonografia Dopplera scyntygrafia perfuzyjna angiografia mózgowa

Pierwotne nadnamiotowe uszkodzenie mózgu 1/ dwukrotne badania kliniczne w odstępie 6 godzin 2/ dwukrotne badanie kliniczne i jedno z badań potwierdzających odstęp między badaniami może być skrócony do 3 godzin

Pierwotne podnamiotowe uszkodzenie mózgu Śmierć mózgu musi być potwierdzona co najmniej jednym z badań: wykazującym linię izoelektryczną w badaniu EEG lub wykazującym brak przepływu w naczyniach mózgu Badanie potencjałów wywołanych nie ma zastosowania w diagnostyce śmierci mózgu spowodowanej uszkodzeniem podnamiotowym !!

Wtórne uszkodzenie mózgu Dwukrotne badania wykonane w odstępie 24 godzin Dwukrotne badania i jedno potwierdzające- okres między badaniami można skrócić do 3 godzin

Dziękuję