CUKRZYCA A CIĄŻA II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Aneta Malinowska-Polubiec II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii

GOSPODARKA WĘGLOWODANOWA W CIĄŻY – ROLA ŁOŻYSKA łożysko dziecko HCG P HPL E receptory insulinowe kortyzol PRL aminokwasy glukoza ketony insulina, przeciwciała matka

CIĄŻA - I POŁOWA Estrogeny i Progesteron (przerost wysp trzustkowych) wydzielanie insuliny poposiłkowe podstawowe glikemia po posiłkach glikemia na czczo wchłanianie w jelitach tolerancja glukozy – „przyspieszone głodowanie” odkładanie tkanki tłuszczowej

CIĄŻA - II POŁOWA Estrogeny i Progesteron HPL oporności tkanek na działanie insuliny glikemii po posiłkach wydzielania insuliny glukoneogenezy w wątrobie odkładania i zużycia tkanki tłuszczowej

CIĄŻA - DOBOWE ZMIANY GLIKEMII 8 13 18 24 godziny doby 70 80 90 100 110 120 130 glukoza (mg%) nieciężarne ciężarne posiłek

INSULINOOPORNOŚĆ W CIĄŻY na poziomie wątroby – zmniejszenie hamującego wpływu insuliny na przemianę glukozy w glikogen:  glikogenolizy obwodowa - hamowanie zużywania glukozy przez tkanki obwodowe (głównie mięśnie szkieletowe) insulinooporność postreceptorowa hormony o działaniu przeciwstawnym do insuliny  utleniania WKT i związków ketonowych TNF-α leptyna

GDM insulinooporności wydzielania insuliny zapotrzebowania nieadekwatny do GDM zapotrzebowania

ROLA UKŁADU MOCZOWEGO NERKA GFR przesączu pierwotnego glukozy w moczu 180 mg% NERKA przesączu pierwotnego 150 mg% glukozy w moczu progu nerkowego dla glukozy

CUKRZYCA I. cukrzyca typu 1 Destrukcja komórek β zwykle wiodąca do bezwzględnego niedoboru insuliny II. cukrzyca typu 2 Od dominującej insulinooporności ze względnym niedoborem insuliny do dominującego defektu wydzielania z insulinoopornością III. inne określone typy Defekty genetyczne czynności komórek β, defekty genetyczne działania insuliny, choroby zewnątrzwydzielniczej części trzustki, endokrynopatie, wywołana przez leki, zakażenia, procesy immunologiczne, zespoły genetyczne IV. cukrzyca ciężarnych

cukrzyca przedciążowa RODZAJE CUKRZYCY U CIĘŻARNYCH PGDM cukrzyca przedciążowa GDM cukrzyca ciężarnych typ 2 typ 1 inne 90 – 95% 4 -5% ciąż w Polsce 5 – 10% 0,2 – 0,3% ciąż

CUKRZYCA CIĄŻOWA Względny niedobór insuliny Wzrost wydzielania insuliny nieadekwatny do potrzeb wzrost zapotrzebowania na insulinę insulinooporność przed- i poreceptorowa wzrost hormonów działających antagonistycznie do insuliny działanie insulinazowe łożyska

dowolnego stopnia zaburzenia tolerancji glukozy, CUKRZYCA CIĘŻARNYCH (GDM) dowolnego stopnia zaburzenia tolerancji glukozy, które po raz pierwszy wystąpiły, bądź zostały rozpoznane w przebiegu ciąży

CUKRZYCA CIĄŻOWA (GDM) Klasyfikacja w zależności od zastosowanej terapii = maksymalnego “nasilenia” zaburzeń G1 - wystarczające leczenie tylko przy pomocy diety i wysiłku fizycznego G2 - leczenie dietą i wysiłkiem fizycznym nie przynosi efektu - konieczne podawanie insuliny (10 – 20%)

obciążony wywiad położniczy makrosomia u dziecka GDM w wywiadzie CZYNNIKI RYZYKA GDM otyłość (BMI > 27) wiek (> 25 rż) cukrzyca w rodzinie obciążony wywiad położniczy makrosomia u dziecka GDM w wywiadzie rodność genotyp HLA DR3, HLA DR4 obecne brak

DEFINICJA I KRYTERIA ROZPONAWANIA CUKRZYCY W CIĄŻY ADA – 1997 → 2004 WHO – 1999 PTD - 2005 2007 →

DEFINICJA I KRYTERIA ROZPONAWANIA CUKRZYCY W CIĄŻY World Health Organisation. Diabetes Mellitus: Report of a WHO Study Group. Geneva: WHO, 1985. Technical Report Series 727. Zalecenia Zespołu Ekspertów do sprawy wczesnego rozpoznania cukrzycy w ciąży powołanego przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Diabetologia Polska 1994, 1, 1, 80. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes care 1997 Jul 20, 7, 1183. Alberti K.G.M.M., Zimmet PZ. for the WHO Consultation. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Provisional Report of a WHO Consultation. Diabet. Med. 1998, 15, 539. American Diabetes Association: Clinical practice recommendations. Diabetes Care 2005; 28 (supl. 1).

DIAGNOSTYKA CUKRZYCY CIĘŻARNYCH Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego Ginekologia po Dyplomie, wydanie specjalne, grudzień 2005 Aktualne stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego Medycyna Praktyczna – Ginekologia i Położnictwo, 2006, 4, s.50 http://www.cukrzyca.info.pl/lekarz/standardy/article/1597.html

DIAGNOSTYKA GDM pierwsza wizyta - cukier na czczo

test obciążenia glukozą w 24 – 28 tc DIAGNOSTYKA GDM pierwsza wizyta - cukier na czczo < 100 mg/dl < 5,6 mmol/l test obciążenia glukozą w 24 – 28 tc

DIAGNOSTYKA GDM pierwsza wizyta - cukier na czczo < 100 mg/dl < 5,6 mmol/l + czynniki ryzyka test diagnostyczny 75 g

GDM / PGDM DIAGNOSTYKA GDM pierwsza wizyta - cukier na czczo < 100 mg/dl < 5,6 mmol/l 100 - 125 mg/dl 5,6 – 6,9 mmol/l + czynniki ryzyka test diagnostyczny 75 g nieprawidłowy prawidłowy GDM / PGDM test obciążenia glukozą w 24 – 28 tc

GDM / PGDM DIAGNOSTYKA GDM pierwsza wizyta - cukier na czczo < 100 mg/dl < 5,6 mmol/l  126 mg/dl  7,0 mmol/l 100 - 125 mg/dl 5,6 – 6,9 mmol/l + czynniki ryzyka powtórzyć badanie!!! test diagnostyczny 75 g GDM / PGDM

24 – 28 tc - test przesiewowy DIAGNOSTYKA GDM test doustnego obciążenia 50 g glukozy (GCT) nie musi być wykonywany na czczo 50 g glukozy rozpuszczonej w 250 – 300 ml wody, wypitej w ciągu 5 min; oznaczenie glikemii 1h po obciążeniu NA WYNIK TESTU MOGĄ MIEĆ WPŁYW PRZYJMOWANE LEKI

DIAGNOSTYKA GDM test przesiewowy 50 g glukozy (GCT) - 24-28 tc <140 mg/dl < 7,8 mmol/l

DIAGNOSTYKA GDM test przesiewowy 50 g glukozy (GCT) - 24-28 tc <140 mg/dl < 7,8 mmol/l ≥ 140 < 200mg/dl ≥ 7,8 < 11,1 mmol/l test diagnostyczny 75 g powtórzyć w 32 tc

GDM DIAGNOSTYKA GDM test przesiewowy 50 g glukozy (GCT) - 24-28 tc <140 mg/dl < 7,8 mmol/l ≥ 140 < 200mg/dl ≥ 7,8 < 11,1 mmol/l  200 mg/dl  11,1 mmol/l GDM test diagnostyczny 75 g powtórzyć w 32 tc

DIAGNOSTYKA GDM test diagnostyczy 75 g glukozy (OGTT) na czczo poprzedzony trzydniową dietą, zawierającą co najmniej 150 g węglowodanów 75 g glukozy rozpuszczonej w 250 – 300 ml wody, wypitej w ciągu 5 min; oznaczenie glikemii na czczo 1h po obciążeniu ??? 2h po obciążeniu NA WYNIK TESTU MOGĄ MIEĆ WPŁYW PRZYJMOWANE LEKI

KRYTERIA ROZPOZNAWANIA ZABURZEŃ GOSPODARKI WĘGLOWODANOWEJ stężenie glukozy w osoczu mg/dl (mmol/l) PRAWIDŁOWY WYNIK na czczo w 2-h po obciążeniu < 100 (5,6) < 140 (7,8) IFT ≥100 (5,6) <126 (7,0) <140 (7,8) IGT <126 (7,0) ≥140 (7,8) <200 (11,1) DM ≥126 (7,0) ≥200 (11,1)

KRYTERIA ROZPOZNAWANIA ZABURZEŃ GOSPODARKI WĘGLOWODANOWEJ stężenie glukozy w osoczu mg/dl (mmol/l) PRAWIDŁOWY WYNIK na czczo w 2-h po obciążeniu < 100 (6,1) < 140 (7,8) IFT ≥100 (6,1) <126 (7,0) <140 (7,8) IGT <126 (7,0) ≥140 (7,8) <200 (11,1) DM ≥126 (7,0) ≥200 (11,1)

KRYTERIA ROZPOZNAWANIA GDM stężenie glukozy we krwi włośniczkowej / osoczu krwi pełnej mg/dl (mmol/l) na czczo ≥ 100 (5,6) 1 h* ≥ 180 (10,0) 2 h ≥ 140 (7,8)

W ciąży nie wyróżnia się stanów pośrednich, takich jak IGT lub IFG. DIAGNOSTYKA GDM W ciąży nie wyróżnia się stanów pośrednich, takich jak IGT lub IFG. Dla rozpoznania cukrzycy ciążowej wystarczy, gdy jeden z wyników przekracza normę.

test przesiewowy czy diagnostyczny??? DIAGNOSTYKA GDM test przesiewowy czy diagnostyczny??? schemat dwu-, czy jednostopniowy??? czy u wszystkich ciężarnych??? ilość glukozy???

GDM prawidłowy <100 mg/dl ≥ 100 < 126 mg/dl nieprawidłowa glikemia na czczo w czasie pierwszej wizyty prawidłowy <100 mg/dl ≥ 100 < 126 mg/dl nieprawidłowa ≥ 126 mg/dl GDM nieprawidłowy ≥ 140 mg/dl GCT 24 – 28 tc OGTT prawidłowy <140 mg/dl nieprawidłowy ≥ 200 mg/dl wątpliwy ≥ 140 < 200 mg/dl prawidłowy nieprawidłowy ≥ 140 mg/dl OGTT powtórzyć w 32 tc

DIAGNOSTYKA GDM W procesie diagnostycznym cukrzycy ciążowej można pominąć wykonanie testu przesiewowego

GDM nieprawidłowy ≥ 140 mg/dl OGTT 24 – 28 tc nieprawidłowy prawidłowy

CUKRZYCA PRZEDCIĄŻOWA - PGDM Klasyfikacja White w zależności od czasu trwania cukrzycy i/lub obecności powikłań B po 20 r.ż. lub < 10 lat C 10-20 r.ż. lub 10-20 lat D przed 10 r.ż. lub > 20 lat lub ret. prosta lub NT F nefropatia cukrzycowa R retinopatia proliferacyjna H choroba niedokrwienna serca / kardiomiopatia T po transplantacji nerki

wpływ ciąży na przebieg cukrzycy??? wpływ cukrzycy na przebieg ciąży???

~ 50% ZAPOTRZEBOWANIE NA INSULINĘ GDM ~ 10% 8 – 17 tc 24 – 28 tc poród PGDM GDM ~ 10% ~ 50% 8 – 17 tc 24 – 28 tc nudności wymioty poród

WPŁYW CIĄŻY NA PRZEBIEG CUKRZYCY rzadko izolowany rodzaj powikłania retinopatia nefropatia chns, kardiomiopatia neuropatia (autonomiczna, obwodowa) Zmiany fizjologiczne dla ciąży mogą nasilać dolegliwości poprzez 1. Obciążenie narządu 2. Podobieństwo objawów

RETINOPATIA nasilenie zmian zależy od wyrównania cukrzycy aktywna proliferacja bez proliferacji + nadcisnienie tętnicze!!! czasowa progresja brak długoterminowego wpływu pogorszenie zmian brak wyraźnego wpływu nasilenie zmian zależy od wyrównania cukrzycy ocena dna oka w pierwszym trymestrze – skrining badania kontrolne w ciąży i po porodzie laseroterapia – bezpieczna w ciąży Gabbe. Diabetes Mellitus in Pregnancy. Obstet Gyneco 2003

NEFROPATIA zespół nerczycowy stan przedrzucawkowy PIH hipotrofia płodu mikroalbuminuria >30mg/dobę albuminuria >300 mg/dobę białkomocz >3g/dobę kreatynina <1,5 mg% kreatynina 1,5 do 3 mg% kreatynina > 3 mg% przyspieszenie niewydolności ? brak wyraźnego wpływu ciąży czasowe pogorszenie funkcji zespół nerczycowy stan przedrzucawkowy hipotrofia płodu PIH 62% porody przedwczesne 90% 42% stany przedrzucawkowe 64% Walkinshaw SA. Type 1 nad type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstet Gynaec 2004

matka płód matka płód hipoglikemia hiperglikemia WPŁYW CUKRZYCY NA PRZEBIEG CIĄŻY Liczba i nasilenie powikłań jest proporcjonalna do stopnia kontroli metabolicznej cukrzycy matka płód matka płód hipoglikemia hiperglikemia ketonemia hiperinsulinemia płodowa

WPŁYW CUKRZYCY NA PRZEBIEG CIĄŻY Liczba i nasilenie powikłań jest proporcjonalna do stopnia kontroli metabolicznej cukrzycy PGDM PPH (10%) nadciśnienie tętnicze PIH (20%) zakażenia: pochwy, sromu, ZUM (około 12%) kwasica metaboliczna PROM poronienie (13 – 30%; DM typ 1) poród przedwczesny nieprawidłowy wzrost wewnątrzmaciczny GDM makrosomia płodu kardiomegalia powikłania okołoporodowe skutki odległe

WPŁYW CUKRZYCY NA PRZEBIEG CIĄŻY GDM n=1796 PGDM n=132 materiał własny 2000 - 2004

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE / PGDM ciśnienie skurczowe 120 – 130 mmHg ciśnienie rozkurczowe 70 – 80 mmHg Leki: α-metyldopa, nifedypina, β-blokery, dihydralazyna Ryzyko stanu przedrzucawkowego – 12% profilaktyka – aspiryna ??? Walkinshaw SA. Type 1 and type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstetrics & Gynaecology. 2004,

WPŁYW CUKRZYCY NA PRZEBIEG CIĄŻY tydzień porodu materiał własny 2000 - 2004

WPŁYW CUKRZYCY NA PRZEBIEG CIĄŻY METODA PORODU PGDM GDM materiał własny 2000 - 2004 piśmiennictwo: ~50% c.c planowe – 25 - 40% c.c. ze wskazań nagłych – 10 - 20%

nieprawidłowa masa ciała wady zgony okołoporodowe POWIKŁANIA U DZIECI nieprawidłowa masa ciała wady zgony okołoporodowe nieprawidłowy stan metaboliczny po porodzie

ciężarne z cukrzycą MASA URODZENIOWA DZIECI zdrowe ciężarne < 10 pc 10% 10% AGA normosomia SGA - hipotrofia LGA - hipertrofia < 10 pc > 90 pc ciężarne z cukrzycą SGA około 5% LGA 20 do ponad 40% FR GDM nadciśnienie "niedobór" insuliny białkomocz glikemia ponad 120 – 140 mg/dl Glikemia na czczo > 105 mg/dl "przedawkowanie" insuliny

POWIKŁANIA U DZIECI

MAKROSOMIA organomegalia ↑ masy mięśniowej ↑ tkanki tłuszczowej zaburzone proporcje tkanki miękkie/kości Czynniki matczyne: hiperglikemia otyłość poziom IGF-1, IGF-2 Czynniki płodowe hiperinsulinemia ↑ stężenia insuliny, peptydu C, leptyny w pępowinie Inne czynniki ????? Krytyczny czas: koniec II-go trymestru Walkinshaw SA. Type 1 and type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstetrics & Gynaecology. 2004, 14, 375-386.

MASA URODZENIOWA DZIECI materiał własny 2000 - 2004

WADY WRODZONE GDM PGDM 3,7% 9% piśmiennictwo: materiał własny 2000 - 2004 piśmiennictwo: cukrzyca 1,5 – 6,5% 2,7 – 16,8% populacja ogólna: 2 – 3%

3 – 6 tygodni po zapłodnieniu 8 tygodni ciąży WADY WRODZONE 4 – 14% 15 21 30 45 60 dni mózg serce oczy kończyny genitalia ? 3 – 6 tygodni po zapłodnieniu 8 tygodni ciąży

WADY WRODZONE CZYNNIK TERATOGENNY Hiperglikemia - niekorzystny wpływ na rozwój i różnicowanie pęcherzyka żółtkowego, system usuwania wolnych rodników → zmiany w syntezie inozytolu, PG → wzrost wolnych rodników tlenowych, gen Pax-3 (związany z zakończeniem cewy nerwowej) Hipoglikemia ??? na modelu zwierzęcym wpływa na zmiany w morfologii miocytów, poziomie kwasu mlekowego wewnątrz miocyta, bierze udział w regulacji białek i hormonów Walkinshaw SA. Type 1 and type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstetrics & Gynaecology. 2004, 14, 375-386.

WADY WRODZONE

ZGONY OKOŁOPORODOWE ostatnie 4 – 6 tygodni ciąży!!! nieprawidłowe wyrównanie cukrzycy hiperglikemia na czczo makrosomia płodu teorie: zmiany naczyniowe w łożysku (PGDM + powikłania naczyniowe) średnie utlenowanie krwi – 10 centyl (PGDM typ 1) ↑ stężenie erytropoetyny w pępowinie, ↑grubości kosmówki hiperinsulinemia zwiększa zapotrzebowanie na tlen u płodu → zmniejszone utlenowanie krwi przewlekła hipoksja płody matek z cukrzycą szybciej reagują ↓ pH i ↑ stężenia kwasów mlekowych w odpowiedzi na hipoksję nawet w 24 – 72h po prawidłowych wynikach testów wykrywających hipoksję Walkinshaw SA. Type 1 nad type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstetrics & Gynaecology. 2004, 14, 375-386.

ZGONY OKOŁOPORODOWE ZGONY PRZEDPORODOWE / liczba dzieci żywo i martwo urodzonych GDM PGDM DM (-) dane własne 2000-2004 0,2% 5,4% 0,5% piśmiennictwo 1,7 – 4,4% 2– 6,3% 0,15 – 1,4% ZGONY POPORODOWE / liczba dzieci żywo urodzonych GDM PGDM DM (-) dane własne 2000-2004 0,5% 1,2% 0,7% piśmiennictwo 1 – 4% 0,5 – 2,5%

INNE POWIKŁANIA U DZIECI hipoglikemia hiperbilirubinemia hipokalcemia, hipomagnezemia policytemia zaburzenia oddychania zakażenia powikłania odległe

POWIKŁANIA NEONATOLOGICZNE PGDM n=132 GDM n=1853 materiał własny 2000 - 2004

POWIKŁANIA NEONATOLOGICZNE GDM PGDM dystocja barkowa materiał własny piśmiennictwo ? 5 - 14% urazy okołoporodowe materiał własny 3% 7% piśmiennictwo ? 30%

POWIKŁANIA NEONATOLOGICZNE RDS – respiratory distress syndrome adaptacyjne zaburzenia oddychania hiperglikemia i hiperinsulinemia – wpływają na opóźnienie dojrzewania płuc płodu płody matek, u których występowały epizody ostrej hipoglikemii w ciąży mają „bardziej dojrzałe” płuca w 32 – 34 tygodniu ciąży Walkinshaw SA. Type 1 nad type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstetrics & Gynaecology. 2004, 14, 375-386.

POWIKŁANIA ODLEGŁE CUKRZYCY CIĄŻOWEJ cukrzyca typu 2 GDM w kolejnej ciąży otyłość cukrzyca

Brak jednolitego schematu postępowania OPIEKA POPORODOWA Brak jednolitego schematu postępowania kontrola glikemii bezpośrednio po porodzie kontrolne testy oceniające tolerancję węglowodanów kolejna ciąża

w jakim czasie po posiłku??? SAMOKONTROLA GLIKEMII jak często w ciągu dnia ??? przed, czy po posiłku??? w jakim czasie po posiłku???

LECZENIE Dieta z ograniczeniem węglowodanów prostych Tryb życia Farmakoterapia – intensywna funkcjonalna insulinoterapia pompa insulinowa

węglowodany złożone 40 – 50% białko 20% DIETA należna masa ciała 90% 120% 30 – 40 kcal/kg 30 – 35 kcal/kg 24 kcal/kg węglowodany złożone 40 – 50% białko 20% tłuszcze, gł. nienasycone 30 – 40% częste posiłki w małych ilościach

PRAWIDŁOWE WYRÓWNANIE CUKRZYCY wartości glikemii: na czczo < 5,3 mM; < 95 mg/dl przed posiłkiem < 5,6 mM; < 100 mg/dl 1 h po posiłku < 7,8 mM; < 140 mg/dl 2 h po posiłku < 6,6 mM; < 120 mg/dl glikemia nocna > 3,3 mM; > 60 mg/dl średnia dobowa glikemia (2 h po posiłku) < 118 mg/dl średnia dobowa glikemia (1 h po posiłku) < 130 mg/dl HbA1c < 6,5%

PROFIL DZIAŁANIA INSULIN krótkodziałająca Początek działania : 15 - 30 min Szczyt działania : 1 -3 godziny Średni czas działania : 6 - 8 godzin Maksymalny czas działania : 12 godzin 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Początek działania : 1 – 3 godziny Szczyt działania : 4 – 8 godzin Średni czas działania : 13 - 20 godzin o pośrednim czasie działania 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Początek działania : 3 – 4 godziny Szczyt działania : 6 – 14 godzin Średni czas działania : 24 - 28 godzin długoodziałająca 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Ś Ś O K ON INTENSYWNA INSULINOTERAPIA rano popołudnie wieczór noc działanie insuliny Ś Ś O K ON posiłki insulina krótkodziałająca insulina o przedłużonym działaniu Gabbe. Diabetes Mellitus in Pregnancy. Obstet Gyneco 2003

Ś Ś O K ON INSULINOTERAPIA W POMPIE analogi insuliny rano popołudnie wieczór noc „baza” działanie insuliny analogi insuliny północ Ś Ś O K ON posiłki „baza” - 50 – 60% dawki dobowej – 0,3 jed/kg m.c. bolusy przedposiłkowe – 40 – 50% dawki dobowej Gabbe. Diabetes Mellitus in Pregnancy. Obstet Gyneco 2003

INSULINOTERAPIA W CIĄŻY I trymestr 0,8 jed/kg m.c. II trymestr 1,0 jed/kg m.c. III trymestr 1,2 jed/kg m.c. 150 -300% zapotrzebowania sprzed ciąży 4 jednostki - o 50 mg/dl 1 jednostka - o 30 mg/dl 10 g węglowodanów (1WW) - o 30 mg/dl 1 jednostka pokrywa zapotrzebowanie na 10 g węglowodanów

Leki doustne – glibenklamid LECZENIE Leki doustne – glibenklamid 2,5 – 10 mg x 2/d GDM G2 Kremer. CJ. Duff P. Glyburide for the treatment of gestational diabetes. Am J Obstet Gynaecol 2004, 190, 1438-9 Langer O. i wsp. A comparision of glyburide and insulin in women with gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2000, 343, 1134-8 metformina w PCO – odstawić w ciąży??? kiedy????

prawidłowy rozwój psychofizyczny dziecka OPIEKA POŁOŻNICZA prawidłowy rozwój psychofizyczny dziecka dojrzałego w prawidłowym stanie metabolicznym o prawidłowej masie ciała bez wad wrodzonych ocena powikłań edukacja samokontrola ośrodek specjalistyczny rozpoznanie planowanie

OPIEKA POŁOŻNICZA zespół interdyscyplinarny położnik diabetolog pielęgniarka diabetologiczna dietetyk neonatolog

PLANOWANIE CIĄŻY w USA < 1/3 kobiet z cukrzycą planuje ciążę Gabbe. Diabetes Mellitus in Pregnancy. Obstet Gynec 2003 Szkocja - ~ 25% planująch, 58% ma HbA1c w granicach normy Walkinshaw SA. Type 1 and type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstet Gynaec 2004 Francja, Dania - ~ 50% planujących Lorenzini F. Hospital Rangueil, Toulouse, France Polska - średni tydzień objęcia opieką – 16 tc materiał własny (n=132) PGDM: ocena dna oka, ewentualnie laseroterapia przed ciążą mikroalbuminuria / cukrzyca > 10 lat klirens kreatyniny + dzm na białko chns EKG, ECHO duże ryzyko dla matki nadciśnienie tętnicze – modyfikacja leczenia przed ciążą

PLANOWANIE CIĄŻY Dwuskładnikowa antykoncepcja hormonalna o niskiej dawce hormonów / estrogenów - bezpieczna dla kobiet bez powikłań naczyniowych Mini-pills – dla kobiet z powikłaniami naczyniowymi - konieczna ścisła kontrola glikemii i poziomu lipidów Chemiczne środki antykoncepcyjne – bezpieczne w cukrzycy IUD ??? Gabbe. Diabetes Mellitus in Pregnancy. Obstet Gyneco 2003 Walkinshaw SA. Type 1 and type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstet Gynaec 2004

NADZÓR NAD MATKĄ edukacja: dieta, postępowanie w hipo-, hiperglikemii samokontrola glikemii normoglikemia / poziom HbA1c < 6,5% badanie ogólne moczu / posiew moczu badania biochemiczne ocena dna oka kontrola ciśnienia tętniczego krwi

OPIEKA PERINATALNA PGDM GDM kontrola i leczenie nadciśnienia ↑ ryzyko stanu przedrzucawkowego leczenie zagrożenia porodem przedwczesnym tokolityki / sterydoterapia??? ocena wewnątrzmacicznego wzrostu płodu ocena dobrostanu płodu makrosomia / hipotrofia makrosomia (już od 18 tc) Walkinshaw SA. Type 1 and type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstet Gynaec 2004

hiperglikemia hipoglikemia !! STANY ZWIĄZANE Z CUKRZYCĄ zbyt mała dawka insuliny leki: fenoterol, sterydy nieprawidłowa dieta ↑ ryzyka kwasicy, śpiączki, zmian zakrzepowych hipoglikemia !! nieprawidłowa technika iniekcji, złe miejsce podania przedawkowanie insuliny nieprawidłowa dieta spadek zapotrzebowania na insulinę inne powikłania: wymioty poród, połóg ↑ ilości epizodów często „bezobjawowa” ↑ ryzyka kwasicy ketonowej

MONITOROWANIE STANU PŁODU liczenie ruchów płodu (od 28 – 32 tc) KTG (od 28 – 32 tc) USG ocena wielkości i rozwoju płodu (co 4 tygodnie) profil biofizyczny lokalizacja łożyska przepływy naczyniowe (od 24 tc) ECHOKARDIOGRAFIA PŁODOWA intensywny nadzór i leczenie noworodków

indukcja porodu WYBÓR TERMINU PORODU zgon wewnątrzmaciczny dojrzałość płodu prawidłowa masa urodzeniowa indukcja porodu

szacowana masa ciała ≥ 4200g różnica AC/HC ≥ 4 cm WYBÓR DROGI PORODU wskazania do c.c.: typowo położnicze makrosomia płodu szacowana masa ciała ≥ 4200g różnica AC/HC ≥ 4 cm nieskuteczna indukcja porodu położenie miednicowe płodu inne: okulistyczne, internistyczne, ortopedyczne

Gdańsk Olsztyn Białystok Szczecin Poznań Warszawa I Bydgoszcz Toruń Warszawa II Łodź Kraków Rzeszów Zabrze Wrocław Lublin