Nadciśnienie tętnicze hormonalne

Pierwotny hiperaldosteronizm (Zespół Conna) Definicja: Nadmierne autonomiczne wydzielanie aldosteronu u chorych z pierwotną chorobą kory nadnerczy, wywołaną najczęściej gruczolakiem lub jej obustronnym przerostem.

Pierwotny hiperaldosteronizm (Zespół Conna) Częstość występowania: 0.1 - 2 % populacji chorych z nadciśnieniem tętniczym.

Podział pierwotnego hiperaldosteronizmu (najczęstsze przyczyny autonomicznej sekrecji aldosteronu) 1. Gruczolak 2. Przerost kory nadnerczy 3.Hiperaldosteronizm poddający się leczeniu glikokortykosteroidami gen CYP11B1/CYP11B2 4. Rak kory nadnercza 5. Ektopowe wytwarzanie aldosteronu (guzy nerek lub jajnika)

Objawy kliniczne sugerujące pierwotny hiperaldosteronizm Ciężkie, oporne nadciśnienie tętnicze, Osłabienie mięśniowe Bóle głowy Poliuria Polidypsja Nykturia Parestezje, bolesne kurcze mięśni, Kołatanie serca

Badania wizualizacyjne usg C.T. MRI Scyntygrafia (19-jodocholesterol)

Badania biochemiczne sugerujące rozpoznanie Hipokaliemia < 3.5 mmol/l Dobowe wydalanie potasu z moczem > 50 mmol/24h

Przyczyny hipokaliemii Diuretyki i inne leki: steroidy, amfoterycyna, Wymioty, biegunki kwasica cukrzycowa ketonowa zasadowica metaboliczna choroby nerek (zespół Barttera i Liddle’a) zespół Cushinga wtórny hiperaldosteronizm

Badania potwierdzające rozpoznanie Podwyższone stężenie aldosteronu we krwi Zwiększone wydalanie aldosteronu z moczem Niska aktywność reninowa osocza podwyższony wskaźnik aldosteronowo-reninowy

Wartości referencyjne oznaczeń hormonalnych Aldosteron w surowicy 3.0 – 15 ng/dl Aldosteron w moczu 3.0 – 12 ug/24h ARO 0.3 – 4.0 ng/ml/h

Leczenie pierwotnego hiperaldosteronizmu Gruczolak - leczenie operacyjne Idiopatyczny obustronny przerost kory nadnerczy - farmakoterapia: - spironolakton 100 - 400 mg/24h - amilorid 5 - 20 mg/24h - triamteren 100 - 200 mg/24h Obecność genu hybrydowego CYP11B1/CYP11B2 - deksametazon

Najczęstsze objawy niepożądane związane z przewlekłym leczeniem spironolaktonem Ginekomastia Zaburzenia potencji Zaburzenia miesiączkowania Osłabienie libido

Stany kliniczne związane ze zwiększoną ARO: Ograniczenie podaży sodu Nadmierna utrata płynów ustrojowych Zmniejszenie efektywnej objętości osocza: (pionizacja, zespół nerczycowy, marskość wątroby, niewydolność serca) Zmniejszenie ciśnienia perfuzyjnego w nerkach (NNN, nadciśnienie złośliwe, reninoma) Wzrost aktywacji współczulnej (pheochromocytoma, stres, uraz, wysiłek, nadcz. tarczycy) Hipokaliemia (niezależnie od przyczyny

Stany kliniczne związane ze zmniejszoną ARO: Zespół Conna Zespół Cushinga Pierwotna retencja sodu (zesp. Liddle’a, Gordona) Nadmierna podaż sodu Zahamowanie ukł. współczulnego (neuropatia współczulna, betaadrenolityki) Hiperkalemia Zmniejszenie objętości czynnego miąższu nerek

Guz chromochłonny (pheochromocytoma) Definicja: Guzy wywodzące się z utkania chromochłonnego (najczęściej z rdzenia nadnerczy) 0.1 – 0.5 % populacji hipertensyjnej

Guz chromochłonny (pheochromocytoma) 10% guz występuje obustronnie 10% guz występuje pozanadnerczowo 10% ma charakter złośliwy 10% występuje rodzinnie 10% zachorowania u dzieci 10% przebieg bez nadciśnienia tętniczego

Guz chromochłonny (pheochromocytoma) Lokalizacja: Pojedynczy guz nadnercza Obustronny guz nadnercza Miednica mała Okolica aorty – przestrzeń zaotrzewnowa Wnęka wątroby Pęcherz moczowy Powrózek nasienny Serce

Guz chromochłonny (pheochromocytoma) Nie rozpoznany zawsze obarczony jest złym rokowaniem!

Guz chromochłonny (objawy kliniczne – częste!) Nadciśnienie tętnicze (90%) Hipotonia ortostatyczna (10-50%) Ból głowy (40-80%) Bladość (40-70%) Poty (40-70%) Lęk, niepokój (20-60%) Tachykardia (45-70%) Chudnięcie (60-80%) Retinopatia (50-70%)

Guz chromochłonny (objawy kliniczne – mniej częste!) Drżenie Ból brzucha Ból w klp Zespół Reynauda Uderzenia gorąca Duszność Omdlenia Drgawki Obrzmienie tarczycy

Guz chromochłonny (częściej występujące choroby towarzyszące) Kamica pęcherzyka żółciowego Cukrzyca Neurofibromatoza Hiperkalcemia Policytemia Rabdomioliza Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Nadczynność kory nadnerczy

Guz chromochłonny (stany kliniczne imitujące pheochromocytoma) labilne nadciśnienie tętnicze Odstawienie klonidyny Napad paniki, nerwica Tyreotoksykoza Menopauza Niedocukrzenie

Guz chromochłonny (badania wizualizacyjne) USG CT MRI Scyntygrafia MIBG

Guz chromochłonny (diagnostyka laboratoryjna) Metoksykatecholaminy (1000 ug/24h) DZM Noradrenalina (40 ug/24h) Adrenalina (9 ug/24h) DOPA wg metody

Guz chromochłonny (Sekrecja peptydów endogennych) Opioidy Endotelina Neuropeptyd Y Erytropoetyna Adrenomedulina Białko PTH-podobne Chromogranina A IL-6

Guz chromochłonny (Substancje wywołujące napady choroby) Opioidy Histamina Adrenokortykotropina Saralazyna Glukagon Kontrasty radiologiczne Środki anestezyjne Betaadrenolityki

Guz chromochłonny (Leczenie) Leczenie operacyjne z wyboru! Przygotowanie farmakologiczne: Fenoksybenzamina Fentolamina Prazosyna Doksazosyna Amlodypina

Guz chromochłonny (Stany zagrożenia we wczesnym okresie pooperacyjnym) Hipoglikemia Hipotonia

Guz chromochłonny (Diagnostyka – leki interferujące z oznaczeniem metoksykatecholami) Labetalol Metoklopramid Tetracykliny Makrolidy Benzodiazepiny Neuroleptyki

Zespoły rodzinne MEN typu 1 (zespół Wermera) guz przysadki, wysp trzustki, przytarczyc, rakowiak, gastrinoma, pheo, MEN typu 2A (zespół Sipple’a) rak rdzeniasty tarczycy, gruczolak przytarczyc, pheochromocytoma, MEN typu 2B – rak rdzeniasty tarczycy, pheochromocytoma, nerwiaki śluzówki jelit, wygląd marfanoidalny, defekty szkiletu Choroba von Hippla-Lindaua – naczyniaki siatkówki, naczyniaki płodowe móżdżku, torbiele nerek i trzustki, pheochromocytoma