Leczenie schizofrenii Neuroleptyki D. Wołyńczyk S. Niemcewicz

Rozmieszczenie receptorów dopaminergicznych w OUN:  Układ limbiczny - zakręt obręczy, hipokamp, ciało migdałowate, kora przedczołowa, jądro półleżące, przegroda, jądro przednie wzgórza  Układ guzkowo-lejkowy przysadki  Prążkowie

Neuroleptyki – leki przeciwpsychotyczne  Chlorpromazyna (Fenactil) pierwszy neuroleptyk, wprowadzona do leczenia w 1952r.  Mechanizm działanie związany jest głównie z hamowaniem transmisji dopaminergicznej  Siła działania neuroleptycznego zależy od powinowactwa leku do receptorów D2

Podział neuroleptyków:  ze względu na siłę działania: na silne, średnio silnie działające i słabo działające (w zależności od stosowanej dawki leku)  ze względu na właściwości: tłumiące (sedatywne), aktywizujące, p/depresyjne, antyautystyczne, depresjogenne, cholinolityczne  w zależności od sposobu podawania: tabletki, iniekcje: postaci o krótkim i przedłużonym działaniu – depot  na klasyczne i atypowe

Klasyczne neuroleptyki 1000 (2500)mg mg/die mg/dieThioridazinTioridazyna Pochodne fenotiazyn z grupą piperydynową Max 20 mg Max 72 mg Max 800 mg Max 40 mg 5-10 mg/die mg/die mg/die mg/die MirenilTrilafonPernazinTrifluoroperazine FlufenazynaPerfenazynaPerazynaTrifluoroperazyna Pochodne fenotiazyn z grupą piperazynową Max 1000mg Max 600 mg Max 1000 mg mg/die mg/die FenactilTisercinPromazinChlorpromazynaLewomepromazynaPromazyna Pochodne fenotiazyn z łańcuchem alifatycznym Uwagi Zakres dawek PreparatNazwa

Stare neuroleptyki cd mg mg/die mg/dieKlozapolKlozapina Pochodna dibenzepiny Max 30 mg 5-10 mg/die HaloperidolHaloperidol Pochodne butyrofenonu Max 600mg Max 40mg Max mg mg/die 3-10 mg/die mg/die ChlorprotixenFluanxolClopixol ChlorprotiksenFlupentixolZuklopentiksol Pochodne tioksantenu Uwagi(Kostowski) Zakres dawek PreparatNazwa Leki stosowane w schizofrenii lekoopornej

Risperidon  Mechanizm działania: blokowanie receptorów D 2 i 5- HT 2  Skuteczny zarówno w pierwszym epizodzie psychozy, jak i w leczeniu podtrzymującym  Skuteczny w leczeniu objawów pozytywnych i negatywnych oraz powodujacy poprawę w zakresie funkcji poznawczych, przewyższając znacznie neuroleptyki klasyczne - haloperidol  Zależne od dawki obj. pozapiramidowe oraz obj. hiperprolaktynemii

Olanzapina  Działanie na receptory D 1-5, 5-HT 2A/C, 5-HT 3, 5-HT 6, M 1- 6, α-1 oraz H 1  Skuteczny w leczeniu objawów schizofrenii zarówno pozytywnych, jak i negatywnych - skuteczność porównywalna lub większa od leków klasycznych np. haloperidolu, przy znacznie mniejszym nasileniu objawów ubocznych zwłaszcza w zakresie objawów pozapiramidowych.  Stosowany również w leczeniu zaburzeń afektywnych dwbiegunowych – ma działanie normotymiczne, skuteczny w przewlekłej, opornej na leczenie bezsenności.  Działania niepożądane - częsty nawet bardzo znaczny wzrost masy ciała, zaburzenia gospodarki lipidowej oraz gospodarki glukozy, stosunkowo znaczny potencjał cholinolityczny.

Kwetiapina  Selektywny bloker receptorów D 2 i D 3 w układzie limbicznym.  Generalnie dobrze tolerowana.  Rzadko wywołująca objawy pozapiramidowe, słabo wpływa na poziom prolaktyny. (Szybko dysocjuje z wiązań z receptorem D 2 - po 12 h poziom wysycenia receptorów 0- 27%)

Neuroleptyki - działania niepożądane:  Wynikające z blokady receptorów D2 prążkowia – objawy pozapiramidowe: zespół parkinsonowski, dystonie, późne dyskinezy, akatyzja, złośliwy zespół neuroleptyczny  Wynikające z blokady receptorów D2 przysadki – hiperprolaktynemia  Cholinolityczne: zaparcia, suchość w jamie ustnej, zatrzymanie moczu, zaburzenia widzenia, zaburzenia rytmu serca  Depresjogenne  Spadki RR

Neuroleptyki - działania niepożądane cd:  Wydłużenie QT  Agranulocytoza  Zaburzenia gospodarki węglowodanowej i lipidowej  Przyrost masy ciała  Drgawki  Sedacja

Złośliwy zespół neuroleptyczny  Występuje u 1% leczonych neuroleptykami  Nieleczony w 5-20% kończy się śmiercią  Patofizjologia: Blokada aktywności dopaminergicznej podwzgórza i prążkowia  Predysponowani: młodzi mężczyźni, osoby z uszkodzeniem OUN, osoby odwodnione, osoby z zaburzeniami afektywnymi, częściej po silnych neuroleptykach

Złośliwy zespół neuroleptyczny c.d.  Objawy: zaburzenia świadomości, wzmożony tonus mięśniowy, hipertermia, zaburzenia rytmu serca, wzrost RR, zaburzenia czynności wątroby i nerek  W badaniach laboratoryjnych: leukocytoza, wzrost CPK-MM najczęściej ponad 1000jm/l, wzrost AspAT i ALAT, mioglobinuria.

Złośliwy zespół neuroleptyczny c.d.  Leczenie: odstawić neuroleptyk, monitoring RR, HR, temp, leukocytozy, CPK-MM, enzymów wątrobowych płyny dożylnie płyny dożylnie leki: Benzodiazepiny, Akineton, Bromokryptyna, Dantrolen leki: Benzodiazepiny, Akineton, Bromokryptyna, Dantrolen  Jeżeli pacjent wymaga dalszego leczenia p/psychotycznego po okresie ok. 2 tygodni włączamy klozapinę lub olanzapinę

Schemat leczenia schizofrenii (WHO 2001)   Farmakoterapia w celu opanowania objawów i zapobiegania nawrotom   Psychoedukacja pacjentów i rodzin   Rehabilitacja w celu ułatwienia powrotu do samodzielnego życia

Zasady leczenia przeciwpsychotycznego:  Pierwszy ostry epizod psychotyczny - rozpocząć leczenie jak najwcześniej, preferowane są neuroleptyki atypowe (olanzapina, risperidon, kwetiapina), podawane doustnie w najmniejszej skutecznej dawce Po ustąpieniu objawów psychotycznych leczenie profilaktyczne przez miesiące

Zasady leczenia przeciwpsychotycznego c.d.  Po kolejnym epizodzie psychotycznym profilaktyka powinna być kontynuowana przez min. 2 lata, a po trzecim epizodzie do końca życia  Ostra interwencja- pacjent pobudzony, w silnym lęku, agresywny - Haloperydol + benzodiazepiny i.m.  Schizofrenia lekooporna – klozapina (konieczne jest wykonywanie morfologii raz na tydzień przez pierwsze 18tyg. ze względu na możliwość wystąpienia agranulocytozy!), ew. łączenie neuroleptyków